課件：2015版抗菌藥物指導(dǎo)原則培訓(xùn)

2015版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則藥劑科劉啟迪

2015.12.112主要內(nèi)容

抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理

抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用2015版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則治療性應(yīng)用的基本原則

抗菌藥物在特殊病理生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則3國(guó)家相關(guān)管理文件2004年原衛(wèi)生部頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

2005年版《關(guān)于建立抗菌藥物臨床應(yīng)用及細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的通知》

2008版《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》2009版《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》

2011年開始，為期3年的抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)2012版《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》

4國(guó)家相關(guān)管理文件2012年《國(guó)家抗微生物治療指南》

2013《關(guān)于進(jìn)一步開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作》

2014《關(guān)于做好2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》2015年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》

2015年《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》5一抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系要求：《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》管理辦法：科學(xué)化，規(guī)范化，常態(tài)化目的：促進(jìn)抗菌藥物合理使用，減少和遏制細(xì)菌耐藥，安全有效經(jīng)濟(jì)的治療患者。6抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)和信息化管理1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系設(shè)立抗菌藥物管理小組建設(shè)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)制定抗菌藥物供應(yīng)目錄和處方集制定感染性疾病診治指南7Step1Step2Step3抗菌藥物分級(jí)管理非限制使用級(jí)，限制使用級(jí)，特殊使用級(jí)

抗菌藥物分級(jí)管理目錄的確定

醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)省衛(wèi)計(jì)委制定的抗菌藥物目錄，結(jié)合機(jī)構(gòu)情況，制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄。

處方權(quán)限和臨床應(yīng)用

2抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理83病原微生物檢測(cè)加強(qiáng)病原微生物監(jiān)測(cè)工作，提高病原學(xué)診斷水平細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)94注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院感染（與醫(yī)院感染管理科密切合作）手衛(wèi)生，無菌操作，消毒隔離，耐藥菌防控，縮短術(shù)前住院時(shí)間，控制基礎(chǔ)疾病，糾正營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白血癥，控制病人血糖水平等。105培訓(xùn)，評(píng)估和監(jiān)督加強(qiáng)各級(jí)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理培訓(xùn)評(píng)估抗菌藥物使用合理性（處方點(diǎn)評(píng)）反饋和干預(yù)加強(qiáng)監(jiān)督檢查11制定抗菌治療方案二抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則感染指征感染病原抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療選擇用藥121診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)臨床表現(xiàn)（寒戰(zhàn)發(fā)熱，咳膿性痰，尿路刺激征，心臟雜音等），血尿常規(guī)（白細(xì)胞數(shù)量升高），C-反應(yīng)蛋白（升高），降鈣素原（升高），影像學(xué)檢查等綜合判斷是否為細(xì)菌感染。13多種疾病易誤診為細(xì)菌感染發(fā)熱是細(xì)菌感染的最常見癥狀，但發(fā)熱不一定就存在感染?！鞍l(fā)熱待查”患者的常見病因：1/3為感染如肺外結(jié)核，傷寒，心內(nèi)膜炎，肝膿腫等；1/3非感染如藥物熱，血管炎；1/3腫瘤如淋巴瘤。142盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物送檢標(biāo)本：應(yīng)用抗菌藥物前標(biāo)本選擇：痰，膿液注意：增加無菌部位的標(biāo)本送檢率（血液，胸水，腹水等）。15抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)督察要求提高微生物送檢率的要求（2012年）接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物標(biāo)本送檢率不低于30%。接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物標(biāo)本送檢率不低于50%。接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物標(biāo)本送檢率不低于80%。16

細(xì)菌性感染取標(biāo)本培養(yǎng)無法取標(biāo)本經(jīng)驗(yàn)治療陽(yáng)性結(jié)果治療反應(yīng)陰性結(jié)果+調(diào)整方案感染部位基礎(chǔ)疾病發(fā)病情況發(fā)病場(chǎng)所既往抗菌藥用藥史及其治療反應(yīng)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)3抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療前提：未獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前；無法獲取培養(yǎng)標(biāo)本17抗菌藥物的病原治療：根據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)選擇藥物；理想選藥：需要更少的藥物（不許聯(lián)合用藥）選擇窄譜抗菌藥物選擇價(jià)廉，安全的抗菌藥物有準(zhǔn)確劑量和療程。184按照藥物的抗菌作用及體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇抗菌藥物根據(jù)各種抗菌藥物的藥效/藥動(dòng)學(xué)（PK-PD）特點(diǎn)，按照臨床適應(yīng)癥正確選擇抗菌藥物。195制定抗菌治療方案5.1品種選擇有病原學(xué)檢查結(jié)果：盡可能選擇針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬?。?jīng)驗(yàn)治療者：根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。

重癥病人盡可能選擇廣譜抗生素。205.2給藥劑量重癥感染（血流感染，感染性心內(nèi)膜炎）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位感染（中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療范圍上限）。單純性下尿路感染，選擇較小劑量（治療范圍下限）。215.3給藥途徑對(duì)于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療。僅在下列情況下可先予以注射給藥：不能口服或不能耐受口服病情影響口服吸收抗菌譜合適但無口服劑型需迅速達(dá)到高藥物濃度感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需緊急治療患者對(duì)治療的依從性差225.4給藥次數(shù)（PK-PD）一日多次：青霉素類，頭孢菌素類，紅霉素，克林霉素等時(shí)間依賴性。一日一次：氟喹諾酮類，氨基糖苷類等濃度依賴性。235.5療程一般用至體溫正常，癥狀消退后72-96小時(shí)。血流感染，感染性心內(nèi)膜炎，化膿性腦膜炎，傷寒，骨髓炎，結(jié)核病等需較長(zhǎng)療程方能徹底治愈。246聯(lián)合應(yīng)用6.1病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染6.2單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染6.3需長(zhǎng)時(shí)間治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性感染，或病原菌含有不同生長(zhǎng)特點(diǎn)的菌群，需要應(yīng)用不同抗菌機(jī)制的藥物聯(lián)合應(yīng)用。6.4毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量適當(dāng)減少。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)發(fā)生率增加。25社區(qū)與醫(yī)院獲得性肺炎的病原菌兩者的病原構(gòu)成迥異：社區(qū)獲得性肺炎病原體：肺炎鏈球菌（30%-50%）流感嗜血桿菌肺炎支原體，衣原體，嗜肺軍團(tuán)菌肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌，銅綠假單胞菌，金葡菌等。醫(yī)院獲得性肺炎主要病原體：肺炎克雷伯菌，陰溝腸桿菌等腸桿菌科細(xì)菌；銅綠假單胞菌，不動(dòng)桿菌屬，嗜麥芽等糖不發(fā)酵G-菌；金葡菌（MRSA為主）兩者相同病原菌（如肺炎克雷伯菌，金葡菌）的耐藥程度迥異。26重癥肺炎首選2728抗菌藥物在特殊病理，生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則腎功能減退肝功能減退老年患者，新生兒，小兒患者，妊娠及哺乳婦女。29腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用許多抗菌藥物在人體內(nèi)主要經(jīng)腎排出，某些抗菌藥物具有腎毒性，腎功能減退的感染患者應(yīng)用抗菌藥物的原則如下：1盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，卻有應(yīng)用指征時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能情況；2根據(jù)感染的嚴(yán)重的程度，病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選擇無腎毒性或腎毒性較低的抗菌藥物；3使用主要經(jīng)腎排泄的藥物，須根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)清除途徑調(diào)整給藥劑量與方法。3031肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用32老年患者抗菌藥物的應(yīng)用（生理退行性變，免疫功能下降）老年人腎功能呈生理性減退，接受主要經(jīng)腎排泄的抗菌藥物，按輕度腎功能減退給藥。青霉素類，頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬于此品種。老年人選用毒性較低并具殺菌作用的抗菌藥物，無用藥禁忌首選青霉素類，頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。氨基糖苷類避免使用，（去甲）萬(wàn)古霉素慎用，必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。33新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用1.新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差，因此避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素（血藥濃度監(jiān)測(cè)）。

2.新生兒期避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物。可影響新生兒生長(zhǎng)發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類禁用，可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥避免用。3.新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用。4.新生兒使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按體重，日齡調(diào)整給藥方案。34

小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用

1.氨基糖苷類抗生素：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用（血藥濃度監(jiān)測(cè)）。

2.萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素：腎、耳毒性，在治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，個(gè)體化給藥。3.四環(huán)素類抗生素：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。4.喹諾酮類抗菌藥：由于對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。35妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用--抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類（2015版）哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。氨基糖苷類：聽力減退氯霉素：骨髓抑制磺胺甲噁唑：黃疸，溶血性貧血四環(huán)素：乳齒黃染青霉素類：過敏反應(yīng)暫停哺乳！36三、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則㈠非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則

用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；適應(yīng)證和藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；預(yù)防針對(duì)一種或二種最可能細(xì)菌，不宜盲目選用廣譜或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染；限于針對(duì)某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥；37

以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。

門急診病毒性上呼吸道感染不使用抗生素。38㈡

圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防用藥目的-----包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染。不包括與手術(shù)無直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。Why?39給藥方案

-給藥途徑：大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。給藥時(shí)機(jī)（藥物的半衰期和組織濃度）：靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥萬(wàn)古霉素/氟喹諾酮類需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，在手術(shù)前1～2小時(shí)開始給藥每日7點(diǎn)前預(yù)防性抗生素直接配送至手術(shù)室。When40抗生素的選擇-目標(biāo)細(xì)菌的組成--藥敏試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)細(xì)菌的耐藥情況抗菌藥物特點(diǎn)--組織分布和半衰期患者情況--特殊人群Which41抗菌藥物品種選擇原則根據(jù)手術(shù)具體情況綜合考慮選用有效、針對(duì)性強(qiáng)、安全、使用方便、價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用頭孢過敏者：G+菌可用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素或克林霉素；

G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類針對(duì)MARS選用萬(wàn)古霉素預(yù)防感染時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥4243圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則感染發(fā)生機(jī)會(huì)、后果嚴(yán)重程度預(yù)防效果循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估手術(shù)切口類別手術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)部位污染機(jī)會(huì)和程度可能的污染細(xì)菌種類手術(shù)持續(xù)時(shí)間不用用抗菌藥物預(yù)防不能代替無菌操作！抗菌藥物不能替代嚴(yán)格的消毒，滅菌技術(shù)等感控措施！抗菌藥物預(yù)防不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施！44手術(shù)切口類別切口類別定義Ⅰ類切口（清潔手術(shù)）

手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官Ⅱ類切口（清潔－污染手術(shù)）

上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等Ⅲ類切口（污染手術(shù)）

造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)；無菌技術(shù)有明顯缺陷如開胸心臟按壓者Ⅳ類切口（污穢－感染手術(shù)）

有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)45清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：1手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；2手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；3異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；4有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。乳腺、甲狀腺、腹股溝疝和白內(nèi)障等手術(shù)46預(yù)防用藥適應(yīng)證清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染，需預(yù)防用抗菌藥物。污染手術(shù)（Ⅲ類切口）：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染，需預(yù)防用抗菌藥物。治療性用藥污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。扁桃體切除術(shù)47手術(shù)部位感染的預(yù)防措施圍術(shù)期合理選擇預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物；盡量縮短術(shù)前住院時(shí)間（待手術(shù)時(shí)間）無菌操作，洗手患者，醫(yī)護(hù)人員帶菌者的去定植糾正患者高血糖，低蛋白血癥，低氧血癥，心功能等。

48給藥時(shí)間-維持時(shí)間：覆蓋時(shí)間包括手術(shù)全過程手術(shù)時(shí)間較短（＜2小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次。手術(shù)時(shí)間＞3小時(shí)或超過所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)預(yù)防用藥不超過24小時(shí)，心臟，顱腦手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48小時(shí)。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。

延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。How49聯(lián)合用藥--病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染-單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染-需長(zhǎng)時(shí)間治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性感染，或病原菌含有不同生長(zhǎng)特點(diǎn)的菌群，需要應(yīng)用不同抗菌機(jī)制的藥物聯(lián)合應(yīng)用。-毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量適當(dāng)減少。Which50手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇頭頸部手術(shù)（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜）

Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳房成形術(shù)，有植入物如乳房重建術(shù)）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)

ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素/頭孢曲松[3]±[5]甲硝唑，

或頭霉素類

胃、十二指腸、小腸手術(shù)ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)第一、二代頭孢菌素[3]，或頭霉素類結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)

ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，

或頭孢曲松±[5]甲硝唑51常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇神經(jīng)外科手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇腦外科手術(shù)（清潔，無植入物）

Ⅰ

金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f(wàn)古霉素腦外科手術(shù)（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)）

Ⅱ

金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術(shù)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f(wàn)古霉素脊髓手術(shù)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]52手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇胸外科手術(shù)(食管、肺)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]

心血管手術(shù)(腹主動(dòng)脈重建、下肢手術(shù)切口涉及腹股溝、任何血管手術(shù)植入人工假體或異物，心臟手術(shù)、安裝永久性心臟起搏器)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f(wàn)古霉素胸外科53手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇頭頸部手術(shù)（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜）

Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳房成形術(shù)，有植入物如乳房重建術(shù)）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)

ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素/頭孢曲松[3]±[5]甲硝唑，

或頭霉素類

胃、十二指腸、小腸手術(shù)ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)第一、二代頭孢菌素[3]，或頭霉素類結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)

ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，

或頭孢曲松±[5]甲硝唑普外科54手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（游離或帶蒂）或植皮術(shù)

Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌第一、二代頭孢菌素[3]

關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)（應(yīng)用或不用植入物、內(nèi)固定物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f(wàn)古霉素外固定架植入術(shù)

Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]截肢術(shù)ⅠⅡ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]

±[5]甲硝唑開放骨折內(nèi)固定術(shù)

Ⅱ骨科55手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇眼科手術(shù)（如白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷）ⅠⅡ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌局部應(yīng)用妥布霉素或左氧氟沙星等頭頸部手術(shù)(經(jīng)口咽部黏膜）Ⅱ金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素頜面外科（下頜骨折切開復(fù)位或內(nèi)固定，面部整形術(shù)有移植物手術(shù)，正頜手術(shù)）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]耳鼻喉科（復(fù)雜性鼻中隔鼻成形術(shù)，包括移植）Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]眼、耳鼻喉、口腔科56白內(nèi)障等眼科手術(shù)抗菌藥物全身預(yù)防用藥文獻(xiàn)查詢結(jié)果缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)Perioperativeantibiotics+cataract+veinPerioperativeantibiotics+cataract+venousPerioperativeantibiotics+cataract+vesselPerioperativeantibiotics+cataract+injection存在血眼屏障：血房水屏障，血視網(wǎng)膜屏障多數(shù)眼部局部給藥更合適！57手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇經(jīng)直腸前列腺活檢

Ⅱ革蘭陰性桿菌氟喹諾酮類[4]

泌尿外科手術(shù)：進(jìn)入泌尿道或經(jīng)陰道的手術(shù)（經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術(shù)、異體植入及取出，切開造口、支架的植入及取出）及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)

Ⅱ革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]，或氟喹諾酮類[4]

泌尿外科手術(shù)：涉及腸道的手術(shù)

Ⅱ革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]，或氨基糖苷類+甲硝唑有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術(shù)

Ⅱ葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]+氨基糖苷類，或萬(wàn)古霉素泌尿外科58手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]（經(jīng)陰道加用甲硝唑），或頭霉素類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（使用舉宮器） Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑人工流產(chǎn)-刮宮術(shù)引產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或多西環(huán)素

會(huì)陰撕裂修補(bǔ)術(shù)

ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌[3]

±[5]甲硝唑婦產(chǎn)科59圖標(biāo)注解：[1]所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時(shí)使用。[2]胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。[3]有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。[4]我國(guó)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制。

[5]表中“±”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用，或可不聯(lián)合應(yīng)用。

60用特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物血管（包括冠狀動(dòng)脈）造影術(shù)、成形術(shù)、支架植入術(shù)及導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)不推薦常規(guī)預(yù)防用藥。對(duì)于7天內(nèi)再次行血管介入手術(shù)者、需要留置導(dǎo)管或?qū)Ч芮食^24小時(shí)者，則應(yīng)預(yù)防用藥第一代頭孢菌素主動(dòng)脈內(nèi)支架