經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)的護(hù)理1

重醫(yī)附二院消化內(nèi)科馬又嘉經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）的護(hù)理教學(xué)目標(biāo)了解TIPS的血管解剖結(jié)構(gòu)熟悉TIPS的手術(shù)方法及原理熟悉TIPS的適應(yīng)癥、禁忌癥及術(shù)后并發(fā)癥掌握TIPS的護(hù)理教學(xué)目標(biāo)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)

——原理、結(jié)構(gòu)原理采用特殊的介入治療器械，在X線透視導(dǎo)引下，經(jīng)頸靜脈入路，建立肝內(nèi)的位于肝靜脈及門靜脈主要分支之間的人工分流通道，并以金屬內(nèi)支架維持其永久性通暢，達(dá)到降低門脈高壓后控制和預(yù)防食道胃底靜脈曲張破裂出血，促進(jìn)腹水吸收。TIPSS:transjugularintrahepaticportosystemstent-shunt.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——原理、結(jié)構(gòu)Hepaticvein肝靜脈

Shunt分流器

Portalvein門靜脈Liver肝臟Spleen脾臟選擇肝靜脈與門靜脈主干中距離最近的兩支，一般肝右或肝中與門脈右支，穿刺成功后將導(dǎo)絲插入球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，將通道擴(kuò)張至8～12mm，置入網(wǎng)狀支架，要求支架能覆蓋全通道。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——效果、優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)經(jīng)過4～7天后，部分肝硬化患者肝功能得到改善，腹水減輕或消失，內(nèi)鏡檢查食管胃底靜脈曲張大為減輕或消失。技術(shù)可行、療效確切、創(chuàng)傷小、分流和斷流并舉的優(yōu)點(diǎn)。肝硬化肝內(nèi)網(wǎng)狀支架易脫落，建立的通道也易于阻塞，反復(fù)肝穿易導(dǎo)致肝內(nèi)動-靜脈瘺門脈系統(tǒng)血栓形成，繼發(fā)腹腔大出血等并發(fā)癥缺點(diǎn)。優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)效果適應(yīng)癥食管、胃底靜脈曲張破裂大出血，經(jīng)保守治療效果不佳者；中-度食管、胃底靜脈曲張，隨時(shí)有破裂出血危險(xiǎn)者；門脈高壓所致的頑固性腹水；肝硬化并發(fā)腎功能不良者。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——適應(yīng)癥及擴(kuò)展適應(yīng)證擴(kuò)展不必考慮有無硬化治療的病史；難治性腹水如腎功能尚可,TIPS后可獲90%的療效；等待肝移植期間；小兒門脈高壓(優(yōu)于內(nèi)窺鏡治療)；門脈高壓合并脾功能亢進(jìn)。禁忌癥肝功能不全，嚴(yán)重黃疸(血清膽紅質(zhì)>855p．mol/L)不適宜行肝移植者；肝性腦病在Ⅰ級以上；心肺功能不全；凝血機(jī)制障礙；頸內(nèi)靜脈、腔靜脈血栓性閉塞，門靜脈海綿竇樣形成；肝動脈灌注不足或有明顯的腹腔動脈干及肝動脈狹窄或阻塞者；肝內(nèi)大血管周圍的腫瘤。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——禁忌癥經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——操作步驟步驟1頸靜脈穿刺步驟2選擇性肝靜脈插管步驟3肝內(nèi)門靜脈穿刺并建立操作通道步驟4測定門靜脈壓力和分流通道的安全性步驟5分流通道的擴(kuò)張及內(nèi)支架置入步驟6門靜脈測壓造影及調(diào)整內(nèi)支架經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——操作過程經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——操作步驟球囊擴(kuò)張分流道調(diào)整內(nèi)支架經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——分流前后對比經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——病例經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——護(hù)理措施（術(shù)前護(hù)理）術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理

飲食護(hù)理

注意休息，增強(qiáng)體抗力

維護(hù)肝功能

根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)協(xié)助完善各項(xiàng)檢查

術(shù)前3-5天加強(qiáng)患者呼吸和床上排便的訓(xùn)練

術(shù)前禁食、禁水6-8h

術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備高熱量、高維生素、適量脂肪、優(yōu)質(zhì)蛋白、易消化為主，以含有各種氨基酸且產(chǎn)氨相對少的牛奶、蛋、魚等動物蛋白食物為佳，肝功能異常者或血氨偏高者需低蛋白飲食，有腹水者應(yīng)限制水、鈉的攝入。行肝臟多普勒及CT檢查，了解肝內(nèi)血管解剖、血流及周圍關(guān)系，備皮、沐浴、更衣、造影劑、局部麻醉藥等的皮試試驗(yàn)、定血型、配血、建立左側(cè)肢體的靜脈通道（優(yōu)先選擇左下肢）、導(dǎo)尿、備齊術(shù)中所用藥物等。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——護(hù)理措施（術(shù)中護(hù)理）術(shù)中護(hù)理體位準(zhǔn)備：患者采用去枕仰臥位，頭偏向左側(cè)，肩下墊軟枕，充分手術(shù)部位；檢查頸部及腹股溝的備皮情況連接心電監(jiān)護(hù)儀熟練配合醫(yī)生操作，嚴(yán)密觀察術(shù)中病情變化，有異常及時(shí)配合處理和搶救。TIPS的技術(shù)難點(diǎn)？經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——護(hù)理措施（術(shù)后護(hù)理）術(shù)后護(hù)理

穿刺部位的觀察及護(hù)理術(shù)后體位飲食管理病情觀察

加強(qiáng)心理指導(dǎo)

保持大便通暢，遵醫(yī)囑予緩瀉藥物口服

做好基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理抗凝治療保持正常體位對手術(shù)的成功非常重要，取平臥位，絕對臥床休息24h，48h內(nèi)限制活動，穿刺側(cè)肢體制動。術(shù)后禁食6h，酌情給予高熱量、高碳水化合物、清淡、易消化少渣流質(zhì)飲食，限制蛋白攝入，1周內(nèi)禁止高蛋白飲食。這是Tipss手術(shù)成功的關(guān)鍵，目的是預(yù)防分流通道血栓的形成，通常半支肝素+0.9%生理鹽水48ml以4ml/h微量泵入?？诜鼓幬锬c溶阿司匹林100mg/日，6個(gè)月左右。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理血氨升高及肝性腦病出血膽血癥發(fā)熱分流道狹窄或阻塞肝功能損害分流道血栓形成經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——出院指導(dǎo)定期到醫(yī)院檢查分流通道通暢情況，如出現(xiàn)嘔血、黑便、腹脹等情況立即到醫(yī)院就診；強(qiáng)調(diào)勿暴飲