第10章彌散性血管內(nèi)凝血

彌散性血管內(nèi)凝血disseminatedintravascularcoagulationDIC第十一章

目錄一、原因和發(fā)生機(jī)制二、影響DIC發(fā)生、發(fā)展的因素三、分期和分型四、病理臨床聯(lián)系催化作用變化的方向磷脂表面階段血纖維形成Ca2+PF3

ⅤCa2+ⅩⅡⅩⅡaⅩⅠaⅩⅠⅨaPF3

ⅧCa2+ⅦⅢⅩⅩⅩaSKPKHMWKCa2+ⅠⅠaⅠaⅠaⅠaⅠaCa2+ⅡⅡaⅩⅢⅩⅢaⅩⅠ表面激活內(nèi)凝系統(tǒng)外凝系統(tǒng)（傳統(tǒng)通路）（選擇通路）血液凝固機(jī)制凝血旁路ⅫⅫaⅫf激肽釋放酶原激肽釋放酶激肽原激肽纖溶酶原活纖溶酶原化素原活化素纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白（原）FDPC1C1aC3C3a凝血系統(tǒng)激肽系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)補(bǔ)體系統(tǒng)凝血、纖溶、補(bǔ)體和激肽系統(tǒng)之間的關(guān)系凝血抗凝血1.內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（Ⅻ因子激活開(kāi)始）2.外源性凝血系統(tǒng)（TF因子激活開(kāi)始）3.旁路途徑1.完整的血管內(nèi)皮；

2.血流速度相對(duì)較快；3.單核吞噬系統(tǒng)作用；4.生理性抗凝物質(zhì)；5.纖溶系統(tǒng)。DIC的發(fā)生是由于凝血力量超過(guò)抗凝血力量！致病因子激活凝血系統(tǒng)血液凝固性微血栓形成凝血因子血小板激活纖溶系統(tǒng)血液凝固性出血微循環(huán)障礙休克器官功能障礙微血管病性溶血性貧血DIC本質(zhì)：凝血功能異常！

血液凝固性先升高----表現(xiàn)為微血栓形成；再轉(zhuǎn)變?yōu)檠耗绦越档?---表現(xiàn)為出血。一、DIC的原因及發(fā)生機(jī)制1.急性感染細(xì)菌、病毒、立克次體、惡性瘧疾、黑熱病、重度霉菌病。

2.妊娠并發(fā)癥羊水栓塞、胎盤早期剝離、死胎滯留、感染流產(chǎn)。

3.惡性腫瘤轉(zhuǎn)移性癌、肉瘤、惡性淋巴瘤。4.血液病白血病、溶血性疾病、真性紅細(xì)胞增多癥、異常蛋白血癥。

5.大量組織損傷嚴(yán)重創(chuàng)傷（擠壓傷、燒傷、凍傷）大手術(shù)。組織嚴(yán)重破壞，大量組織因子入血，啟動(dòng)外凝系統(tǒng)原因：組織損傷釋放TFVEC損傷表達(dá)TF（感染）組織因子（TF）：是由263個(gè)氨基酸殘基構(gòu)成的跨

膜糖蛋白。血管壁、血漿蛋白、血小板中任何一個(gè)部分的改變足夠嚴(yán)重時(shí)，均有可能產(chǎn)生DIC一、DIC的原因及發(fā)生機(jī)制血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，激活Ⅻ，啟動(dòng)內(nèi)凝系統(tǒng)Ⅻ因子活化原因：異物入血，激活ⅫVEC損傷，膠原暴露，激活Ⅻ機(jī)制：

1）固相激活：因子Ⅻ與表面帶負(fù)電荷的物質(zhì)接觸，其精氨酸上的胍基構(gòu)型改變，活性部位絲氨酸殘基暴露而被激活，稱為固相激活。（例如，內(nèi)毒素的脂多糖，體外的試管壁等）

2）液相激活：液相激活又稱酶性激活，Ⅻ和Ⅻa在激肽釋放酶、纖溶酶或胰蛋白酶等可溶性蛋白水解酶作用下，生成Ⅻa和碎片Ⅻf，稱液相激活。一、DIC的原因及發(fā)生機(jī)制1.血小板被激活，血細(xì)胞大量破壞血小板在凝血過(guò)程中的作用

⑴血小板的生理特性：粘附，聚集，釋放

⑵激活的血小板提供磷脂表面、與凝血因子的結(jié)合、釋放顆粒內(nèi)容物，加速凝血過(guò)程。

原因：血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷機(jī)制：血小板激活粘附，聚集，釋放一、DIC的原因及發(fā)生機(jī)制膠原vWF血小板GpⅠb→血小板黏附并被激活表達(dá)血小板膜糖蛋白→GpⅡb/Ⅲa+纖維蛋白原+GpⅡb/Ⅲa（GpⅡb/Ⅲa)（搭橋作用，使血小板聚集）

血小板結(jié)構(gòu)血小板細(xì)胞骨架蛋白再構(gòu)筑表達(dá)“配體誘導(dǎo)的結(jié)合部位”（血小板扁平，伸展）→表面出現(xiàn)磷脂酰絲氨酸或肌醇磷脂→結(jié)合Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等（帶負(fù)電荷磷脂）→凝血因子在血小板磷脂表面被濃縮、局限→纖維蛋白網(wǎng)形成（網(wǎng)羅血細(xì)胞形成凝塊）→血塊回縮形成堅(jiān)固血栓（血小板中肌動(dòng)蛋白收縮）一、DIC的原因及發(fā)生機(jī)制TXA2ⅡaGpPLCPIP2IP3DG肌漿網(wǎng)釋放鈣Ca2+-鈣調(diào)蛋白肌動(dòng)球蛋白收縮分泌釋放PKCTXA2PGG2/PGH2AAPEPCPLA2COXTX合成酶激活劑血小板激活過(guò)程激活劑（血小板內(nèi)）

RBC大量損傷的原因：異型輸血，各種原因的溶血。

②1.紅細(xì)胞大量破壞：RBC破壞釋放ADP（血小板激活劑）→促進(jìn)血小板粘附聚集RBC膜磷脂→局限Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等→促發(fā)凝血反應(yīng)一、DIC的原因及發(fā)生機(jī)制

中性白細(xì)胞、單核細(xì)胞破壞能釋放組織凝血活酶，促進(jìn)DIC發(fā)展。

③2.白細(xì)胞破壞目前認(rèn)為中性粒C，單核C，急性早幼粒C白血病的早幼粒C內(nèi)含有豐富的促凝物質(zhì)，它們就是組織因子。如：內(nèi)毒素，IL-1，TNF誘導(dǎo)中性粒C表達(dá)TF一、DIC的原因及發(fā)生機(jī)制（四）促凝物質(zhì)入血1.蛇毒：如圓斑蝰蛇蛇毒、鋸鱗蝰蛇毒等

（Ca2+）＋ⅩⅩa，ⅤaⅡⅡa2.急性壞死性胰腺炎：有大量胰蛋白酶入血，ⅫⅫaⅡⅡaⅩⅩa

ⅧⅤ

++一、DIC的原因及發(fā)生機(jī)制1.單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損

單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)具有吞噬及清除血液中的凝血酶、纖維蛋白、其他促凝物質(zhì)，也可清除纖溶酶、纖維蛋白降解產(chǎn)物及內(nèi)毒素的作用。因此，當(dāng)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙時(shí)會(huì)促使DIC的形成。如：內(nèi)毒素休克、大劑量的應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、全身性Shwartzman反應(yīng)二、影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素2.血液凝固的調(diào)控失調(diào)

血管內(nèi)主要存在的兩種抗凝機(jī)制：⑴.蛋白酶類凝血抑制機(jī)制：蛋白C⑵.蛋白酶抑制物類抑制機(jī)制：抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）組織因子途徑抑制物（TFPI）二、影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素3.肝功能嚴(yán)重障礙

正常肝臟能合成凝血因子（Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ），也可滅活Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、等，并能合成具有抗凝和纖溶作用的物質(zhì)（PC、AT-Ⅲ、纖溶酶原）。所以重癥病毒性肝炎，嚴(yán)重肝硬變時(shí)，體內(nèi)凝血、抗凝、纖溶作用將發(fā)生嚴(yán)重紊亂。1.合成AT-Ⅲ、PC、纖溶酶原減少2.肝細(xì)胞滅活Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa能力下降3.肝炎病毒等激活凝血因子4.肝細(xì)胞大量壞死，釋放組織凝血活酶（TF）樣物質(zhì)二、影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素4.血液的高凝狀態(tài)指血液凝固性增高而抗凝功能降低的一種病理狀態(tài)。二、影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素5.微循環(huán)障礙休克→MC障礙→血液淤滯→紅細(xì)胞聚集、血小板粘附酸中毒及內(nèi)皮細(xì)胞損傷肝、腎血供↓→凝血、纖溶產(chǎn)物清除↓二、影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素6.纖溶過(guò)度抑制

纖溶蛋白溶解系統(tǒng)活性受抑→微血栓不易分解→促進(jìn)DIC的形成見(jiàn)于：不恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用EACA、PAMBA二、影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素

高凝期消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶期凝血纖溶系統(tǒng)激活，凝血酶微血栓形成凝血系統(tǒng)激活的同時(shí)纖溶系統(tǒng)也被激活；凝血因子和血小板消耗；纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激活，纖溶酶大量生成；FDP產(chǎn)生；實(shí)驗(yàn)檢查血凝固性升高降低降低凝血時(shí)間血小板粘附性血小板，F(xiàn)g凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)凝血時(shí)間延長(zhǎng)血小板，F(xiàn)g,FDP，3P試驗(yàn)陽(yáng)性凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)

急性DIC，高凝期不容易發(fā)現(xiàn)；消耗性低凝期和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期可以部分交叉。三、DIC的分期與分型FDP的檢查

w

血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)（plasmaprotaminparacoagulationtest，3P試驗(yàn)）

正常：（－）

DIC：（+）

意義：檢查FDPX片段的存在。w

D—二聚體檢查

D—二聚體（D-dimer，DD）是纖溶酶分解纖維蛋白（Fbn）的產(chǎn)物

DIC診斷的重要指標(biāo)，

是反映繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的重要指標(biāo)四、DIC的病理臨床聯(lián)系

纖維蛋白（原）纖維蛋白原

FDP纖維蛋白單體纖溶酶凝血酶（X、Y、D、E）纖維蛋白單體可溶性復(fù)合物（FM+X）硫酸魚(yú)精蛋白(或乙醇）FMX自我聚合沉淀血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)原理

DIC出血（腹主動(dòng)脈瘤）四、DIC的病理臨床聯(lián)系DIC出血的臨床特點(diǎn)：

1.廣泛、多個(gè)部位出血，不能用原發(fā)疾病解釋；

2.常伴有DIC的其它臨床表現(xiàn)，如休克等；

3.常規(guī)的止血藥無(wú)效。DIC出血的發(fā)生機(jī)制致病因素激活凝血系統(tǒng)微血栓形成消耗血小板、凝血因子出血纖溶系統(tǒng)激活纖溶酶加重血小板、凝血因子消耗FDP致病因素凝血系統(tǒng)激活出血

有效循環(huán)血量微血栓形成回心血量

心泵功能休克激肽、補(bǔ)體、纖溶系統(tǒng)激活血管擴(kuò)張、外周阻力，通透性四、DIC的病理臨床聯(lián)系3.器官功能障礙

DIC時(shí)，器官功能障礙主要由于微血栓大量形成！

肺--呼吸功