常見疾病與治療癃閉

常見疾病與治療癃閉第一頁，共五十五頁，2022年，8月28日目錄：☆概述☆病因病機(jī)☆診察要點(diǎn)☆辨證論治☆預(yù)防調(diào)護(hù)☆結(jié)語☆臨證備要第二頁，共五十五頁，2022年，8月28日概述一、定義二、文獻(xiàn)摘要三、討論范圍第三頁，共五十五頁，2022年，8月28日一、定義：

癃閉是以小便量少，排尿困難，甚則小便閉塞不通為主癥的一種病癥。癃——小便不暢，點(diǎn)滴而短少，病勢較緩。閉——小便閉塞，點(diǎn)滴不通，病勢較急。由此可見，二者只是程度之差別，因此多合稱癃閉。第四頁，共五十五頁，2022年，8月28日二．文獻(xiàn)摘要1．病名：《內(nèi)經(jīng)》癃閉閉癃《傷寒論》淋病《金匱要略》小便不利2．病因病機(jī)：《素問·五常政大論》“其病癃閉，邪傷腎也。”

——外邪傷腎《靈樞·五味》“酸走筋，多食之，令人癃?！?/p>

——飲食不節(jié)《素問·宣明五氣》“膀胱不利為癃，不約為遺溺?！薄端貑枴け据敗贰?/p>

三焦，實(shí)則閉癃，虛則遺溺?！?/p>

——病機(jī)為膀胱及三焦第五頁，共五十五頁，2022年，8月28日《金匱要略》小便不利膀胱氣化不利，水濕互結(jié)、瘀血挾熱及脾腎兩虛。《景岳全書·癃閉》開始將癃閉與淋證分開論治，并將癃閉的病因病機(jī)歸為4個(gè)方面，即熱結(jié)膀胱，熱閉氣化;熱居肝腎，敗精槁血，阻塞水道；真陽下竭，氣虛不化；肝強(qiáng)氣逆，氣實(shí)而閉。《證治匯補(bǔ)·癃閉》肺氣不能宣布者居多，宜清金降氣為主。第六頁，共五十五頁，2022年，8月28日3．治療：《金匱要略》氣機(jī)不利—五苓散水熱互結(jié)—豬苓湯瘀血夾熱—蒲灰散或滑石白魚散脾腎兩虛夾濕—茯苓戎鹽湯

《千金要方》治小便不通方劑13首。書中載有導(dǎo)尿術(shù)治小便不通，這是世界上最早關(guān)于導(dǎo)尿術(shù)的記載。

《外臺(tái)秘要》小便不通方劑十三首；小便不利方劑九首；用鹽及艾灸等外治法

《丹溪心法》探吐法第七頁，共五十五頁，2022年，8月28日《景岳全書·癃閉》

當(dāng)辨其臟氣之寒熱，若素?zé)o

內(nèi)熱之氣者，是必陽虛無疑也，或病未至甚，需常用左歸、右歸、六味、八味等湯丸，或壯水以分清，或益火

以化氣，隨宜用之。對真陰敗絕而致的癃閉—化陰煎、

滋腎丸。

第八頁，共五十五頁，2022年，8月28日三．討論范圍4．與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的聯(lián)系：類似于西醫(yī)學(xué)中各種原因引起的尿潴留及無尿癥，如神經(jīng)性尿閉、膀胱括約肌痙攣、尿道結(jié)石、尿路腫瘤、尿道損傷、尿道狹窄、前列腺增生癥、脊髓炎等病所出現(xiàn)的尿潴留腎功能不全引起的少尿、無尿癥?？蓞⒖急竟?jié)內(nèi)容辨證論治。第九頁，共五十五頁，2022年，8月28日第十頁，共五十五頁，2022年，8月28日泌尿系統(tǒng)第十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日第十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日第十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日第十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日

輸尿管尿道腎膀胱排出體外少尿、無尿癃、閉尿第十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日【病因病機(jī)】

《素問》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出焉?！卑螂椎臍饣瑸槟I氣所主第十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日一．病因病機(jī)1．外邪侵襲：（外因：肺、膀胱）

下陰不潔，濕熱穢濁→膀胱氣化不利→濕熱毒邪犯肺→熱邪壅滯，

肺氣閉塞→水道通調(diào)失司不能下輸膀胱→燥熱犯肺，肺燥津傷→水源枯竭→2．飲食不節(jié)：（內(nèi)因，脾胃）

久嗜肥甘、醇酒、辛辣→脾胃運(yùn)化失?！鷿駸嶙铚谥小伦螂住?/p>

飲食不足、饑飽失調(diào)→脾胃氣虛，中氣下陷，無以氣化→

第十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日3．情志內(nèi)傷（內(nèi)因，肝）

驚恐、憂思、郁怒、緊張→肝氣郁結(jié)，疏泄失司→影響三焦水液運(yùn)送及氣化→水道通調(diào)受阻→4．瘀濁內(nèi)停：

（病理致病產(chǎn)物）

瘀血敗精

痰瘀積塊→尿路阻塞→小便難以排出

砂石內(nèi)生

5．體虛久?。?/p>

（內(nèi)因）

年老體弱久病體虛

久病、熱病→傷津→腎陰不足→水府枯竭→

（無陰則陽無以化）→腎陽不足，命門火衰→膀胱氣化無權(quán)→溺不得生→（無陽則陰無以生）病因病機(jī)第十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日三．小結(jié)①病因：

外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、痰濁內(nèi)停、體虛久?、诨静±碜兓喊螂讱饣δ苁д{(diào)，③病位：主要在膀胱與腎。與肺、脾、腎、肝密切相關(guān)。人體小便的通暢，有賴于三焦氣化的正常，而三焦氣化主要依靠肺的通調(diào)，脾的轉(zhuǎn)輸，腎的氣化來維持，又需要肝的疏泄來協(xié)調(diào)。故肺、脾、腎、肝功能失調(diào)，亦可致癃閉。第十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日④病理性質(zhì)：有虛實(shí)之分。

實(shí)證：膀胱濕熱

肺熱氣壅

肝郁氣滯

尿路阻塞虛證：脾氣不升

腎陽衰憊虛實(shí)夾雜證：肝郁氣滯→化火傷陰。

濕熱久戀→灼傷腎陰。

肺熱壅盛→損津耗液嚴(yán)重→水液無以下注膀胱。

脾腎虛損日久→氣虛無力運(yùn)化而兼氣滯血瘀?！掳螂讱饣焕??！鷮?dǎo)致膀胱氣化無權(quán)。第二十頁，共五十五頁，2022年，8月28日⑤癃閉的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸：取決于病情的輕重和是否及時(shí)有效的治療。1、病輕邪不盛，正氣未大傷

→尿量↑→好轉(zhuǎn)→愈

救治及時(shí)

2、病重正衰邪盛→由“癃”而“閉”，→變證，主要變證有：尿閉不通，水氣內(nèi)?！狭栊姆巍C，心悸。水液潴留體內(nèi)，溢于肌膚→水腫濕濁上犯于胃→嘔吐脾腎衰敗，氣化不利，濕濁內(nèi)壅→關(guān)格（預(yù)后差?。?/p>

第二十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日【診查要點(diǎn)】一、診斷依據(jù)（要求學(xué)生掌握）1．起病急驟或逐漸加重，主癥為小便不利，點(diǎn)滴不暢，甚或小便閉塞，點(diǎn)滴全無，每日尿量明顯減少。2．觸叩小腹部可發(fā)現(xiàn)膀胱明顯膨隆等水蓄膀胱證候，或查膀胱內(nèi)無尿液，甚或伴有水腫、頭暈、喘促等腎元衰竭證候。3．多見于老年男性或產(chǎn)后婦女及腹部手術(shù)后患者，或患有水腫、淋證、消渴等病，遷延日久不愈之病人。第二十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日二、病證鑒別

病癥相同點(diǎn)尿道刺痛尿量癃閉排尿困難，點(diǎn)滴不暢無

少于正常，甚或無尿淋證有正常1．癃閉與淋證第二十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日2．癃閉與水腫共同點(diǎn)水腫水蓄膀胱癃閉小便不利小便量少多無有，有的小腹脹滿膨隆，小便難出。

水腫有，頭面、眼瞼、四肢浮腫，甚者伴有胸、腹水。無第二十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日

3．癃閉與關(guān)格

共同點(diǎn)嘔吐水蓄膀胱轉(zhuǎn)化癃閉小便量少或閉塞不通無有癃閉進(jìn)一步惡化→關(guān)格關(guān)格并見，常有皮膚瘙癢，口中尿味、四肢抽搐或昏迷

少數(shù)可有水腫、淋證、癃閉發(fā)展而來。第二十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日

有尿路阻塞者：肛指檢查前列腺B超尿道及膀胱造影X線攝片前列腺Ca特異性抗原無尿路阻塞者：脊髓炎？神經(jīng)性膀胱？判斷有否尿潴留（體檢、膀胱B超）無查血肌酐、BUN、血常規(guī)、B超↓是急性腎衰？慢性腎衰？癃閉三、相關(guān)檢查尿流動(dòng)學(xué)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查查尿比重、尿滲透壓、尿鈉濃度第二十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日第二十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日辨證論治一、辨證要點(diǎn)：①當(dāng)辨虛實(shí)（參照前述病因病機(jī)）實(shí)證辨：濕熱、濁瘀、肺熱、肝郁虛證辨：脾、腎陰、陽②辨緩急、輕重急病→水蓄膀胱，小便閉塞不通緩證→小便量少，但點(diǎn)滴能出，無水蓄膀胱者病勢加重癃閉病勢減輕第二十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日二、治療原則“腑以通為用”——通利為原則。實(shí)證——清邪熱，利氣機(jī)，散瘀結(jié)。虛證——補(bǔ)脾腎，助氣化。對于水蓄膀胱急癥，應(yīng)配合針灸、取嚏、探吐、導(dǎo)尿等法。

第二十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日

三、證治分類

1．膀胱濕熱證[癥狀]：小便點(diǎn)滴不通，或量極少而短赤灼熱，小腹脹滿，口苦口黏，或口渴不欲飲，或大便不暢，[舌脈]：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)。[證候分析]：為癃閉的特征+膀胱濕熱的證候特點(diǎn)。[證機(jī)概要]濕熱壅結(jié)下焦，膀胱氣化不利。[治法]：清利濕熱，通利小便。[代表方]：八正散加減。[常用藥]：黃柏、山梔、大黃、滑石——清熱利濕。

瞿表、篇蓄、茯苓、澤瀉、車前子——通利小便。

第三十頁，共五十五頁，2022年，8月28日加減舌苔厚膩——加蒼術(shù)、黃柏（二妙散義）若兼心煩、口舌生瘡糜爛者——合導(dǎo)赤散濕熱久戀下焦→腎陰灼傷——滋腎通關(guān)丸+生地、牛膝、車前子濕熱蘊(yùn)結(jié)三焦，氣化不利，尿極少或無——黃連溫膽湯加味第三十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日

2．肺熱壅盛證

[癥狀]：小便不暢或點(diǎn)滴不通，咽干，煩渴欲飲，呼吸急促，或有咳嗽，[舌脈]：舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。[證機(jī)概要]：肺熱壅盛，失于肅降，不能通調(diào)水道，無以下輸膀胱。[治法]:清泄肺熱，通利水道。[代表方]清肺飲加減。[常用藥]:黃芩、桑白皮、魚腥草——清泄肺熱。麥冬、蘆根、天花粉、地骨皮——清肺生津養(yǎng)陰。車前子、茯苓、澤瀉、豬苓——通利小便。第三十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日加減:有鼻塞、頭痛、脈?。ū碜C）——加薄荷、桔梗

肺陰不足——加沙參、黃精、石斛。

大便不通者——加大黃、杏仁

心煩，舌尖紅——加黃連、竹葉

尿赤灼熱，小腹脹滿——合八正散上下并治。第三十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日

3．肝郁氣滯證[癥狀舌脈]小便不通或通而不爽，情志抑郁，或多煩善怒，脅腹脹滿，舌紅，苔薄黃，脈弦。[證候分析]癃閉特征+肝郁氣滯證特點(diǎn)。[證機(jī)概要]肝氣失于疏泄，三焦氣機(jī)失宣，膀胱氣化不利。[治法]疏利氣機(jī)，通利小便。[代表方]沉香散加減。[常用藥]沉香、橘皮、柴胡、青皮、烏藥——疏肝理氣；當(dāng)歸、王不留行，郁金——行下焦氣血。石韋、車前子、冬葵子、茯苓——通利小便。第三十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日[加減法]肝郁氣滯癥狀嚴(yán)重者——合六磨湯。

氣郁化火——加丹、梔。第三十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日

4．濁瘀阻塞證[癥狀]小便點(diǎn)滴而下，或尿如細(xì)線，甚則阻塞不通，小腹脹滿疼痛，［舌脈］舌緊暗，或有瘀點(diǎn)，脈澀。[證機(jī)概要]瘀血敗精，阻塞尿路，水道不通。[治法]行瘀散結(jié)，通利水道。[代表方]代抵當(dāng)丸加減。[常用藥]當(dāng)歸尾、山甲片、桃仁、莪術(shù)——活血化瘀；大黃、芒硝、郁金——通瘀散結(jié)；肉桂、桂枝助膀胱氣化。第三十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日[加減法]瘀血現(xiàn)象較重——加紅花、川牛膝。病久氣血兩虛，面色不華——加黃芪、丹參、當(dāng)歸。若尿路有結(jié)石，加金錢草、海金砂、冬葵子、瞿麥、石韋。若一時(shí)性小便不通，脹閉難忍，可加麝香0.09～0.15克裝膠囊吞服，以急通小便。第三十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日

5．脾氣不升證[癥狀舌脈]小腹墜脹，時(shí)欲小便而不得出，或量少而不暢，神疲乏力，食欲不振，氣短而語聲低微，舌淡，苔薄脈細(xì)。[證機(jī)概要]脾虛運(yùn)化無力，升清降濁失職。[治法]升清降濁，化氣行水。[代表方]補(bǔ)中益氣湯合春澤湯加減。前方益氣升清，用于中氣下陷所致諸??；后方益氣通陽利水，用于氣陽虛損，不能化水，口渴而小便不利之證。二方合用益氣升清，通陽利水，適用于中氣下陷之癃閉。[常用藥]人參、黨參、黃芪、白術(shù)——益氣健脾。桂枝、肉桂——通陽以助膀胱氣化。升麻、柴胡——升提中氣。茯苓、豬苓、澤瀉、車前子利水滲濕。

第三十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日[加減法]氣虛及陰，脾陰不足，清氣不升，氣陰兩虛，證見舌紅苔少——改用參苓白術(shù)散。若脾虛及腎，——合濟(jì)生腎氣丸以溫補(bǔ)脾腎，化氣利水。第三十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日

6．腎陽衰憊證

[癥狀]小便不通或點(diǎn)滴不爽，排出無力，面色白，神氣怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸軟無力，[舌脈]舌淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)或弱。[證機(jī)概要]腎中陽氣虛衰，氣化不及州都。[治法]溫補(bǔ)腎陽，化氣利水。[代表方]濟(jì)生腎氣丸加減。[常用藥]附子、肉桂、桂枝——溫腎通陽；地黃、山藥、山茱萸——補(bǔ)腎滋陰；車前子、茯苓、澤瀉——利尿。第四十頁，共五十五頁，2022年，8月28日[加減法]

形神萎頓，腰背酸痛，為精血俱虧，病及督脈，多見于老人，——香茸丸補(bǔ)養(yǎng)精血，助陽通竅；腎陽衰憊，命火式微，致三焦氣化無權(quán)，濁陰內(nèi)蘊(yùn)，小便量少，甚至無尿、嘔吐、煩躁、神昏者，——千金溫脾湯合吳茱萸湯。第四十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日證型主證兼證舌脈治法方藥膀胱濕熱小便點(diǎn)滴不通，或量極少而短赤灼熱，小腹脹滿，口苦口黏，或口渴不欲飲，或大便不暢，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)。清利濕熱，通利小便八正散加減肺熱壅盛肝郁氣滯濁瘀阻塞脾氣不升腎陽衰憊辯證論治簡表第四十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日【預(yù)防與調(diào)護(hù)】

1．鍛煉身體，起居有時(shí)，2．保持心情舒暢，消除緊張情緒，切忌憂思惱怒。3．消除外邪入侵和濕熱內(nèi)生的有關(guān)因素，4．老年人盡量減少使用抗膽堿類藥，如阿托品、顛茄等，以免癃閉的發(fā)生。5．早期治療淋證、水腫、尿路腫塊、結(jié)石等疾患。對疫斑熱患者，要及時(shí)補(bǔ)充體液，維持體內(nèi)液體的平衡。6．尿潴留需進(jìn)行導(dǎo)尿患者，必須嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范操作，避免外毒帶入膀胱內(nèi)。7．保留導(dǎo)尿管病人，應(yīng)經(jīng)常保持會(huì)陰部衛(wèi)生，鼓勵(lì)病人多飲水，保證病人每日尿量在2500毫升以上。宜每4小時(shí)開放一次。當(dāng)病人能自動(dòng)解出小便時(shí)，盡快拔除導(dǎo)尿管，切忌持續(xù)引流。第四十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日【結(jié)語】

概念：癃閉是指小便量少，排尿困難，甚則小便閉塞不通為主癥的病證?；静±碜兓喊螂讱饣δ苁д{(diào)，病位：主要為腎與膀胱，且與肺、脾、腎、肝、三焦有密切關(guān)系。病性：有虛有實(shí)膀胱濕熱、肺熱壅盛、肝郁氣滯、濁瘀阻塞所致膀胱氣化不利者屬實(shí)證；中氣下陷、腎陽虛衰而致膀胱氣化無權(quán)者屬虛證，治療原則：通利第四十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日屬實(shí)證：當(dāng)清濕熱、利氣機(jī)、散瘀結(jié)，以通水道；屬虛證宜補(bǔ)脾腎，助氣化，氣化則水行；對虛實(shí)夾雜者，應(yīng)標(biāo)本同治，切忌一味利尿。對水蓄膀胱之急癥，內(nèi)服藥緩不濟(jì)急，應(yīng)速用導(dǎo)尿、針灸等各種外治法急通小便。癃閉病機(jī)轉(zhuǎn)化迅速，病情稍有延誤，常易并發(fā)水腫、喘促、心悸甚或關(guān)格等危重病證，臨證應(yīng)正確、及時(shí)診治，以防變證的發(fā)生。第四十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日思考題1．癃閉證的定義。2．癃閉一證涉及哪些臟腑，其病因病機(jī)是什么？3．簡述癃閉一證的診斷依據(jù)。4．癃閉應(yīng)與哪幾個(gè)病證相鑒別，如何鑒別？5．盡己所知簡單說一下癃閉證應(yīng)做哪些相關(guān)檢查？6．癃閉證的辨證要點(diǎn)是什么？7．癃閉證的治病原則是什么？8．癃閉證分哪幾個(gè)證型？各證型的證候特點(diǎn)、治法、代表方有哪些？9．簡述提壺揭蓋法及在癃閉治療上的應(yīng)用。

第四十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日【臨證備要】

1．急則治其標(biāo)，緩則治其本：癃閉為臨床最為急重的病證之一。治標(biāo)之法有二：①對水蓄膀胱之證，內(nèi)服藥緩不濟(jì)急，可急用導(dǎo)尿、針灸、少腹及會(huì)陰部熱敷等法，急通小便。②對膀胱無尿之危證，可用中藥灌腸方[生大黃30g（后下），生牡蠣30g（先下），六月雪30g，丹參30g，濃煎藥120ml]，高位保留灌腸，2小時(shí)后清潔灌腸1/日，10日為一個(gè)療程。2．下病上治，欲降先升：當(dāng)急性尿潴留時(shí)，小便涓滴不下時(shí)，常在原方基礎(chǔ)上稍加開宣肺氣、升提中氣之桔梗、杏仁、紫菀、升麻、柴胡等。3．謹(jǐn)防中藥的腎毒性：關(guān)木通、術(shù)防已、益母草等，對馬兜鈴酸腎病做一簡單介紹。4．了解水蓄膀胱急癥處理。第四十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日關(guān)格概念：關(guān)格是以脾腎虛衰，氣化不利，濁邪壅塞三焦，而致小便不通與嘔吐并見為臨床特征的危重病證。小便不通——關(guān)嘔吐時(shí)作——格多見于水腫、淋證、癃閉的晚期。

第四十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日病因病機(jī)

多種疾病反復(fù)不愈，遷延日久→脾腎衰憊，氣化不利，濕濁毒邪內(nèi)蘊(yùn)三焦→關(guān)格（病因）（病理變化）病理性質(zhì)：本虛標(biāo)實(shí)，脾腎虛衰為本，濕濁毒邪為標(biāo)。第四十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日轉(zhuǎn)歸：初起時(shí)，病在脾腎，病至后期可損及多個(gè)臟器。腎陽衰竭，寒水上犯，凌心射肺，久則轉(zhuǎn)變?yōu)樾募?、胸痹；陽損及陰，腎陰虧耗，肝陽上亢，內(nèi)風(fēng)自生，則可有眩暈、中風(fēng)；濁邪內(nèi)盛，內(nèi)陷心包，而成昏迷、譫妄。

第五十頁，共五十五頁，2022年，8月28日關(guān)格的治療：攻補(bǔ)