急救技能培訓課件

如何發(fā)現(xiàn)病情突變

---評判性思維的應用病情突變患者極少會出現(xiàn)突然惡化，即使我們認為這種惡化是突然的。正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是潛藏著惡化的早期征兆。不少病情突變－源于我們的疏忽一定要全面仔細觀察病人的臨床表現(xiàn)，不放過任何蛛絲馬跡，要為不典型表現(xiàn)尋找合理的解釋，當我們的診斷不能解釋患者的臨床表現(xiàn)，治療效果不佳，要重新審視我們的治療及護理措施。

——評判性思維差錯事故發(fā)生的瑞士奶酪理論一些事件的組合引起了事故追本溯源-可能存在的問題觀察不到位輕視病情麻痹麻木熟視無睹基本理論不牢人員配置不夠，“我很忙盲目的輕信“傳聲筒、呼叫鈴”提高醫(yī)護的評判性思維——即提高發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，解決問題的能力。要善于從病情變化的過程及救治效果中找規(guī)律，并將規(guī)律性與不同患者的個體有機結合。應善于自我提問，學會問“為什么”，警惕以下患者---高?；颊呒痹\入院（信息受限）高齡（儲備能力受限）嚴重的慢性疾?。▋淠芰κ芟?，治療觀念受限）嚴重的生理異常（儲備能力受限，治療耐受）需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術，尤其是急診手術。嚴重的出血或需要大量輸血。惡化或沒有改善免疫不全觀察項目生命體征神志尿量瞳孔皮膚黏膜心電監(jiān)測CVP等等生命體征vitalsigns生命體征是標志生命活動存在與質(zhì)量的重要征象，是體格檢查必須檢查的項目之一，其內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸和血壓，現(xiàn)在也有人把疼痛、還有把脈氧飽和度看作是第五個生命體征。體溫（bodytemperature）

正常范圍體溫低于35℃或突然升高達40℃以上如何正確識別發(fā)熱：（熱程、程度、熱型）把握合理尺度——什么時候需要處理？脈搏（pulse）

脈率、脈律（正常節(jié)律是跳動均勻、間隔時間相等）、脈搏的強弱等。脈搏＜60次/min或＞140次/min呼吸（respiration）

觀察胸廓起伏的情況。注意頻率、深度和節(jié)律。呼吸困難需要慎重處置血壓（Bloodpressure）血壓指血管內(nèi)的血液對于單位面積血管壁的側壓力，即壓強。血壓過低過高都會造成嚴重后果，血壓消失是死亡的前兆。無創(chuàng)血壓有“正常化趨勢”。警惕交感興奮所致的血壓“正?！?。脈搏血氧飽和度的監(jiān)測監(jiān)測的意義:反應患者氧合以及心率情況如何解讀脈搏血氧飽和度的監(jiān)測數(shù)值影響脈搏血氧飽和度的因素

急慢性患者處置不同既不能盲目相信，也不可全然不顧心電監(jiān)測心電監(jiān)測的意義主要的觀察指標常見的心律失常有哪幾種影響心電監(jiān)測的因素如何提高心電監(jiān)測的準確性神志

正常神志清楚、對答如流

休克早期：病人煩躁、緊張不安；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應）、中度昏迷（無應答反應）與深昏迷（無肢體反應）三種程度。尿量正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。皮膚黏膜皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。2023/2/52011年全院急救技能培訓班19心肺復蘇術

（CardioPulmonaryResuscitation，CPR）2023/2/52011年全院急救技能培訓班20

時間就是生命心搏驟停的嚴重后果以秒計算

5～10秒—意識喪失，突然倒地。

30秒—可出現(xiàn)全身抽搐。

60秒—瞳孔散大，自主呼吸逐漸停止。

3分鐘—開始出現(xiàn)腦水腫。

4分鐘—開始出現(xiàn)腦細胞死亡。

8分鐘—“腦死亡”“植物狀態(tài)”。2023/2/52011年全院急救技能培訓班21SuddenCardiacArrest(SCA)Approximately400,000SCA/YRinUSApproximately544,000SCA/YRinChinaAvg1490SCA/dayinChina2023/2/52011年全院急救技能培訓班222023/2/52011年全院急救技能培訓班23基礎生命支持(現(xiàn)場心肺復蘇)地點：現(xiàn)場人員：最初目擊者---第一反應人技術內(nèi)涵：CAB1、人工循環(huán)(C：Compressions)2、開放氣道(A：Airway)3、人工呼吸(B：Breathing)

早起動早CPR早除顫早ALS2023/2/52011年全院急救技能培訓班25心臟驟停的表現(xiàn)發(fā)病前，大多無特異表現(xiàn)突然意識喪失或伴有短陣抽搐呼吸減慢或斷續(xù)或停止大動脈（頸動脈或股動脈）搏動消失

整個判斷心臟驟停時間<10″2023/2/52011年全院急救技能培訓班26

判定意識

輕輕拍打或輕輕搖動病人的雙肩，分別湊近病人的兩側耳邊呼喊：“你怎么樣？”無反應，則確定為意識喪失。2023/2/52011年全院急救技能培訓班27注意：呼喚病人時，不要抱著病人的身體猛烈搖晃，以防脊椎損傷的病人脊髓損傷加重而導致癱瘓。

判定意識2023/2/52011年全院急救技能培訓班28

體位要求呼救的同時，應迅速將病人擺放成仰臥位。身體平直，無扭曲。擺放的地點：地面或硬板床。2023/2/52011年全院急救技能培訓班29

體位轉動翻身時整體轉動，保護頸部。將病人的頭、肩、軀干沿其軀體縱軸整體同時移動而不要將之扭曲

2023/2/52011年全院急救技能培訓班302023/2/52011年全院急救技能培訓班31C：Compressions

（胸外心臟按壓）

胸外心臟按壓形成人工循環(huán)是心搏驟停后最首選、快速、簡便、有效的方法2023/2/52011年全院急救技能培訓班32

按壓定位兩乳頭連線的中點2023/2/52011年全院急救技能培訓班33

按壓定位

把一只手掌根部放在兩乳頭連線中點的胸骨下段2023/2/52011年全院急救技能培訓班34

按壓定位

第二只手重疊在第一只手上，手指交叉、掌根緊貼胸骨

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按壓姿勢地上采用跪姿，左膝平病人右肩床旁應站立于踏腳板，雙膝平病人軀干雙臂繃直，與胸部垂直不得彎曲以髖關節(jié)為支點，腰部挺直，用上半身重量往下壓手掌根部始終緊貼胸部，放松不離位2023/2/52011年全院急救技能培訓班36

按壓姿勢2023/2/52011年全院急救技能培訓班37

按壓深度胸骨下陷至少5公分有效標準：能觸摸到頸或股動脈搏動2023/2/52011年全院急救技能培訓班38

按壓頻率胸外按壓的頻率至少100次/分

按壓、松弛的時間比一般為1：1需勤加練習2023/2/52011年全院急救技能培訓班39多按壓、少通氣一旦為患者建立了可靠的通氣道，則應立即進行持續(xù)胸部按壓，不應中斷按壓來進行通氣。動物實驗和人類研究均已證明，在CPR的最初數(shù)分鐘，不間斷的單純胸部按壓是常規(guī)CPR的替代方法，其優(yōu)勢在于促使不愿做口對口通氣的非醫(yī)務人員參與其中。即使在最佳狀況下，CPR產(chǎn)生的心輸出量也小于正常值的20%，且每次正壓通氣時的心、腦血流量立即減少。2023/2/52011年全院急救技能培訓班40胸外按壓機制胸泵理論：胸內(nèi)壓升高心泵理論：在胸骨與脊柱間擠壓心臟的機械效應瓣膜系統(tǒng)：使血液向一個方向流動形成血流2023/2/52011年全院急救技能培訓班41

按壓與吹氣比例成人CPR無論雙人或單人法：

按壓/吹氣均為30：2連續(xù)五個輪回30次2次2023/2/52011年全院急救技能培訓班42胸外按壓注意事項盡可能減少胸外按壓的中斷時間（10秒鐘以內(nèi)）一位以上急救人員現(xiàn)場CPR時,每隔2分鐘（或5個按壓-通氣比為30：2的周期）應相互輪換按壓。輪換按壓應在5秒鐘以內(nèi)完成。每次按壓后，手放松應充分，讓胸廓完全回復胸外按壓用力不能過大、過猛按壓部位要準確?。?！2023/2/52011年全院急救技能培訓班43

錯誤按壓2023/2/52011年全院急救技能培訓班44

錯誤按壓2023/2/52011年全院急救技能培訓班45

錯誤按壓2023/2/52011年全院急救技能培訓班462023/2/52011年全院急救技能培訓班47A：Airway（開放氣道）觀察口腔是否有異物，如有則要先清理口腔，將其頭偏向一側，用手指探入口腔，清除異物。2023/2/52011年全院急救技能培訓班48

昏迷病人：舌和會厭阻塞上呼吸道2023/2/52011年全院急救技能培訓班49仰頭抬頦法開放氣道

徒手開放氣道安全有效方法一手掌壓前額，另一手中示食指向上向前抬高下頜，兩手合力頭后仰，牙齒對合頭后仰程度為：下頜、耳垂的聯(lián)線與地面垂直2023/2/52011年全院急救技能培訓班50B：Breathing（人工呼吸）口對口人工呼吸迅速、簡便、有效空氣：氧含量20.94％，二氧化碳含量0.04％呼出氣：氧含量16％，二氧化碳含量4％自主呼吸停止后的首選方法2023/2/52011年全院急救技能培訓班51

人工呼吸保持呼吸道通暢捏住病人鼻前庭用正常呼吸時的吸氣量每次送氣1秒使病人胸廓起伏—金標準

吹氣后，復蘇者松開捏鼻孔的手

2023/2/52011年全院急救技能培訓班52人工呼吸注意事項吹氣時不能漏氣須使胸廓抬起避免多次吹氣或吹入氣量過大，每次吹氣量500～600ml不是“吹蠟燭”第一次吹氣后如果病人的胸廓沒抬起，應再應用仰頭抬頦法開放氣道，然后吹第二次氣

2023/2/52011年全院急救技能培訓班53錯誤人工呼吸要點持續(xù)吹氣1秒，保證有足夠量的氣體進入并使胸廓有明顯抬高按壓/通氣比

30:2，單純通氣頻率10～12次／min以見到胸部起伏為適，避免迅速而強力的人工呼吸，導致過度通氣或進入消化道復蘇期間應提供高濃度氧球囊面罩（選擇適合面罩）體位：仰臥,頭后仰體位搶救者位于患者頭頂端。手法：EC手法固定面罩

1、C法—左手拇指和食指將面罩緊扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩密閉無漏氣。

2、E法—中指,無名指和小指放在病人下頜角處,向前上托起下頜，保持氣道通暢。

3、用右手擠壓氣囊1L球囊的1/2—2/3,胸廓擴張，超過1s,有心跳時：10~12次/分鐘（間隔5～6秒鐘）電擊除顫（defibrillationD

）除顫時機:室顫\無脈性室速以往連續(xù)3次單相電除顫（360J）

2010版新指南:僅1次單相360J或雙相200J電擊除顫電除顫后立即CPR,連續(xù)做5組,約2分鐘。

2分鐘后再次判斷心律

判斷病人意識變化心電圖提示為室顫

快速備齊用物，推除顫儀至床邊

病人平臥，取下金屬物品、充分暴露除顫部位

電極板涂導電膏或?qū)Ⅺ}水紗布置于除顫部位（導電膏涂抹要均勻、鹽水紗布濕度要適宜）

打開除顫儀選擇適宜的除顫方式和電功率充電（起始200J，最大360J）

電極板放置位置準確，電極板與病人皮膚密切接觸

APPEX：左鎖骨中線第五肋間（心尖部）

STERNUM：胸骨右緣第二肋間（心底部）放電

放電時，操作者及其他醫(yī)務人員身體避開床緣

觀察病人的心電圖變化

整理用物，合理安置病人除顫成功隨時間延誤而降低，每延誤一分鐘，存活率降低7~10%，心室顫動常在幾分鐘內(nèi)轉為心跳停止早期除顫（1分鐘內(nèi)）成功率97%2023/2/52011年全院急救技能培訓班70電擊前后不間斷胸部按壓非常重要。除顫前：胸部按壓1.5～3分鐘，有助于將血液注入心臟泵內(nèi)，從而增加除顫恢復自主循環(huán)的可能。除顫后：即刻胸部按壓1～2分鐘，有助于預防除顫電擊后常見的低血壓和心搏停止。2023/2/52011年全院急救技能培訓班71Chicago'sO'HareAirportIfyougotoChicago~~stayintheairport2023/2/52011年全院急救技能培訓班72AED或除顫器快拿來\快使用備用好\馬上用對于有心電監(jiān)護的患者，從心室顫動到給予電擊的時間不應超過3分鐘，并且應在等待除顫器就緒時進行心肺復蘇院內(nèi)目標：在倒下后<3min內(nèi)給予電擊除顫前后均要進行心肺復蘇嬰兒（1歲以下）：建議使用手動除顫器，次選兒科型劑量衰減AED，最后選普通AED。1至8歲兒童：選擇兒科型劑量衰減AED，次選普通AED2023/2/52011年全院急救技能培訓班73心前區(qū)捶擊不應該用于無目擊者的院外心臟驟停有目擊者、監(jiān)護下的不穩(wěn)定型室性心動過速（包括無脈性室速）患者可進行胸前捶擊，但不應因此延誤給予心肺復蘇和電擊原因：心室顫動病例中進行胸前捶擊不能恢復自主循環(huán)并發(fā)癥：包括胸骨骨折、骨髓炎、中風以及誘發(fā)成人和兒童的惡性心律失常重新評價:單人：5個按壓/通氣周期（約2min）后，再次檢查和評價，如仍無循環(huán)體征，立即重新進行CPR。雙人：一人行胸部按壓，另一人保持患者氣道通暢，并進行人工通氣，同時監(jiān)測頸動脈搏動，評價按壓效果。如果有2名或更多急救者在場，應每2min應更換按壓者，避免因勞累降低按壓效果。何時停止CPR（院前）

①病人已恢復自主呼吸和心跳。

病人轉移到其他醫(yī)護人員或醫(yī)院環(huán)境安全危及到施救者②確定病人已死亡（心電圖、致死性傷害、疾病終末期、死亡已久）。③心肺復蘇進行30分鐘以上，檢查病人仍無反應、無呼吸、無脈搏、瞳孔無回縮。原則上院前不停止CPR何時停止CPR（院內(nèi)）經(jīng)高級生命支持后仍無循環(huán)、呼吸致死性損傷或疾病、經(jīng)各種救治措施無效終末性疾?。喊┌Y晚期、重要器官慢性功能衰竭、高齡生命終結有合法遺囑或家庭成員堅決拒絕并簽字為證不宜CPR者禁忌證

胸壁開放性損傷肋骨骨折胸廓畸形心包填塞可選擇不施救者疾病終末期患者（心、肺、腦等重要器官功能衰竭無法逆轉者及晚期癌癥患者）BLS成功標志—自主循環(huán)恢復進入第二階段CPR第二階段——第二個ABCD

（高級心血管生命支持ACLS）A：氣管內(nèi)插管：（時機）可靠、吸痰、給藥、省人力B：確認氣管位置、固定，正壓通氣8~10次/分C：繼續(xù)胸外心臟按壓、建立靜脈通道、心電監(jiān)護、心律/脈搏/血壓的判斷、藥物的應用D：可逆性病因的鑒別診斷高級生命支持流程有關心肺復蘇的藥物應用腎上腺素1mg靜注，每3~5分鐘重復一次仍是首選，不推薦大劑量使用腎上腺素血管加壓素作為CPR一線藥物，對難治性室顫比腎上腺素效果好40U的血管加壓素+1mg腎上腺素，優(yōu)于1mg腎上腺素效果（早，替代第一劑或第二劑腎上腺素）阿托品新指南不建議在心肺復蘇過程中應用于無脈電活動及心跳停止的患者。

胺碘酮首選抗心律失常藥（房性、室性）首劑300mg2023/2/52011年全院急救技能培訓班83抗心律失常藥胺碘酮：當前考慮胺碘酮為首選。序貫應用CPR→電擊→CPR→血管收縮藥治療卻無法取得療效的室顫或無脈室性心動過速患者，可靜脈注射150～300mg胺碘酮。上述建議依據(jù)有限的臨床研究而提出，其結果表明，胺碘酮較安慰劑或利多卡因能降低患者住院率，但出院率無明確升高。利多卡因：雖然缺乏明確數(shù)據(jù)，但心臟驟停患者也可靜脈應用利多卡因（初始劑量為1～1.5mg/kg）。其它措施積極補液，維持水電平衡糾正酸中毒NaHCO3血氣分析監(jiān)護、評估第三階段——延續(xù)生命支持心臟功能監(jiān)護呼吸功能監(jiān)護酸堿及水電平衡腎功能不全的防治腦復蘇2023/2/52011年全院急救技能培訓班86心肺復蘇有效的指標面色、口唇由蒼白、紫紺轉為紅潤。恢復可以探知的脈搏搏動、自主呼吸。雙側瞳孔縮小、對光反應恢復。眼球能活動，手腳抽動、呻吟。2023/2/52011年全院急救技能培訓班87幾個核心數(shù)字的變化按壓頻率：改為“至少100次/min”按壓深度：成人---“至少5cm”；兒童---大約5cm；嬰兒---大約4cm；兒童及嬰兒---至少達到胸廓前后徑的3分之1按壓與呼吸比：成人無論單、雙人，均為30：2

兒童及嬰兒單人30：2；雙人15：2如已建立高級氣道，人工呼吸頻率為6-8秒1次，吹氣1秒鐘，有明顯的胸廓起伏，每分鐘8-10次，不需停止心臟按壓2023/2/52011年全院急救技能培訓班88幾個核心數(shù)字的變化強烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR（HANDS-ONLYTMCPR

），弱化人工呼吸的作用，對普通目擊者要求對ABC改變?yōu)椤癈AB”即胸外按壓、氣道和呼吸除顫能量不變（單相電流360焦耳；雙向電流200焦耳），但更強調(diào)CPR2023/2/52011年全院急救技能培訓班89低溫治療降低腦代謝改善氧供需平衡減少酸中毒抑制氧自由基過氧化反應減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓改善腦灌注降低體溫/腦溫減少腦細胞死亡實戰(zhàn)演練2023/2/52011年全院急救技能培訓班90病例1主訴：胸骨后壓榨樣疼痛5小時。

病史：患者男性，60歲，有高血壓、高脂血癥史多年，于5小時前突發(fā)胸骨后壓榨疼痛，伴出汗，有瀕死感，含服硝酸甘油片無緩解。

查體：煩躁不安，雙肺呼吸音清，心率105次/分，律齊，心音低。

既往有心絞痛病史。

2023/2/52011年全院急救技能培訓班91初步診斷：急性心肌梗塞。

鑒別診斷：心絞痛；急性心包炎；主動脈夾層；急性肺動脈栓賽；急腹癥。

主要診療措施：

1、臥床休息、吸氧；

2、急診心電圖檢查和監(jiān)護；

3、止痛：嗎啡、硝酸甘油；

3、急診檢驗；

4、腸溶阿司匹林、氯比格雷；

5、溶栓：無禁忌證患者尿激酶150～200萬U30分鐘滴注（再灌注療法）；

6、介入治療（再灌注療法）；

7、手術治療（再灌注療法）；

8、其他藥物治療：β受體阻滯劑、ACEI、ARB、他丁類、低分子肝素等；

9、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。2023/2/52011年全院急救技能培訓班92病例2主訴：突發(fā)神志不清、抽搐和呼吸停頓。

病史：患者女性，32歲，因病毒性心肌炎服用抗心律失常藥物，曾發(fā)生暈厥、氣促。

查體：意識不清，呼吸停頓，未脈搏，聽診心音消失，血壓測不到。

輔助檢查：ECG:波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無法辨認QRS波群、ST段與T波。

2023/2/52011年全院急救技能培訓班93初步診斷：心室顫動。鑒別診斷：1、腦血管意外；2、血管迷走性暈厥；3、病態(tài)竇房結綜合征；

1、識別判斷：10秒鐘內(nèi)完成；

2、胸外按壓；

3、開放氣道和建立靜脈通道；

4、人工呼吸

5、除顫和復律；

6、氣管插管后用氣囊或呼吸機通氣；

7、藥物治療：利多卡因1～1.5mg/kg靜脈注射，無效，3～5分鐘重復一次，總量達3mg/kg仍不能成功，可給予胺碘酮300mg緩慢靜脈注射（大于10分鐘），無效，可重復總量達150mg；

8、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。

2023/2/52011年全院急救技能培訓班94病例3病史：患者，女，62歲，有Ⅰ型糖尿病史。

查體發(fā)現(xiàn)：T38.5℃，P98次/分，BP100/60mmHg，皮膚潮紅，呼吸深快，呼氣爛蘋果味。

2023/2/52011年全院急救技能培訓班95

初步診斷：糖尿病酮癥酸中毒。

鑒別診斷：高滲性非酮癥糖尿病昏迷，感染性休克，乳酸性酸中毒，低血糖昏迷，腦卒中。

主要診療措施：

1、監(jiān)護：監(jiān)測血糖變化，細致觀察神志、瞳孔、血壓、呼吸變化、心率和出入水量；

2、輸液：血糖降至13.9mmol/L時，改輸５％葡萄糖液；

3、胰島素治療：小劑量（速效）胰島素治療方案，每小時公斤體重用0.1U；

4、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：嚴重酸中毒補堿（碳酸氫鈉）；及時糾正低鉀等；

5、處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥，包括：休克、嚴重感染、心力衰竭等；

6、按時清潔口腔、皮膚，預防褥瘡和繼發(fā)感染；

7、向家屬交待病情及診治措施，并請其簽字。2023/2/52011年全院急救技能培訓班96病例4試題8：過敏性休克

病史：診斷“支氣管炎”，靜脈滴注阿莫西林過程中。

主訴：突發(fā)性風團伴頭暈、憋氣、大汗淋漓1分鐘。

查體發(fā)現(xiàn)：未查。

2023/2/52011年全院急救技能培訓班97初步診斷：過敏性休克。

鑒別診斷：迷走血管性暈厥、遺傳性血管性水腫、低血糖反應、支氣管哮喘、心源性休克。

主要診療措施：

1、立即停止輸液；

2、0.1％腎上腺素，0.3－0.5ml注射，隔15－20分鐘可重復；

3、保持呼吸道通暢，面罩或鼻導管給氧；

4、有明顯支氣管痙攣、噴霧吸入0.5％沙丁胺醇液0.5ml；

5、必要時氣管插管；

6、糖皮質(zhì)激素：地塞米松10－20mg或甲基強的松龍120－240mg靜滴；

7、補液：生理鹽水平衡液；

8、必要時去甲腎上腺素、間羥胺等維持血壓穩(wěn)定；

9、抗過敏：撲爾敏10mg或異丙嗪25－50mg肌注。2023