第十一節(jié)腹瀉

第十一節(jié)腹瀉鄭祖平一、概述正常人一般每天排便1～2次，為黃褐色成形軟便，不含異常成分。腹瀉指排便次數(shù)增多，糞便稀薄，或帶有粘液、膿血或未消化的食物。常由腸蠕動過快，腸粘膜的分泌與吸收功能異常導(dǎo)致。腹瀉分為急性腹瀉和慢性腹瀉兩大類。發(fā)生機(jī)制分泌性腹瀉滲透性腹瀉吸收不良性腹瀉腸蠕動增加性腹瀉滲出性腹瀉分泌性腹瀉

胃腸黏膜分泌過多的液體所引起腸黏膜組織學(xué)基本正常腸液與血漿的滲透壓相同糞呈水樣、量大、無膿血禁食不減輕或加重腹瀉滲透性腹瀉

高滲性藥物、高滲性食物由腸內(nèi)容物滲透壓增高，阻礙腸內(nèi)水分與電解質(zhì)的吸收而引起禁食或停藥后腹瀉停止腸腔內(nèi)滲透壓超過血漿滲透壓糞便中含有大量未經(jīng)消化或吸收的食物或藥物吸收不良性腹瀉

彌漫性腸黏膜損傷和功能改變由腸黏膜的吸收面積減少或吸收障礙所引起禁食可減輕腹瀉腸內(nèi)容物由未吸收的電解質(zhì)和食物成分組成，滲透壓較高滲出性腹瀉由黏膜炎癥、潰瘍、浸潤性病變致血漿、粘液膿血滲出糞便含有滲出液和血腹瀉和全身癥狀、體征的嚴(yán)重程度取決于腸受損程度腸蠕動增加性腹瀉腸蠕動加快，腸內(nèi)容物過快通過腸腔糞便稀爛或水樣，無滲出物腹瀉伴有腸鳴音亢進(jìn)和腹痛二、病因

（一）急性腹瀉1.急性腸道感染各種細(xì)菌、病毒、寄生蟲等引起的感染，如細(xì)菌性腸炎、病毒性腸炎、霍亂、急性細(xì)菌性痢疾、急性阿米巴痢疾等。2.細(xì)菌性食物中毒服食被沙門菌、金黃色葡萄球菌等污染的食物而引起。3.急性中毒服食毒蕈、河豚、魚膽、發(fā)芽馬鈴薯、桐油、有機(jī)磷農(nóng)藥、砷、汞等。4.全身性感染如敗血癥、傷寒、鉤端螺旋體病等。5.其他飲食不當(dāng)，進(jìn)食生冷、油膩食物引起腹瀉；過敏性腸炎、腹型過敏性紫癜；藥物副作用，如利血平、新斯的明等。二、病因(二)慢性腹瀉1.消化系統(tǒng)疾?。?）腸道感染是慢性腹瀉的主要病因。見于腸結(jié)核、慢性細(xì)菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、血吸蟲病等。（2）胃部疾病因胃酸及胃蛋白酶缺乏造成消化不良，見于慢性萎縮性胃炎、胃大部切除術(shù)后、胃酸缺乏等。（3）腸道腫瘤如結(jié)腸癌、直腸癌、小腸惡性淋巴瘤等。（4）腸道非感染性疾病局限性腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、吸收不良綜合征等。（5）胰腺疾病因胰腺分泌的消化液減少造成消化不良，見于慢性胰腺炎、胰腺癌等。（6）肝膽疾病與脂肪吸收障礙有關(guān)，見于肝硬化、慢性膽囊炎、膽汁淤積性黃疸等。二、病因(二)慢性腹瀉1.消化系統(tǒng)疾病2.全身性疾?。?）內(nèi)分泌代謝障礙疾病見于甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、尿毒癥、糖尿病性腸病等。（2）藥源性腹瀉如利血平、甲狀腺素、洋地黃類藥物等。（3）神經(jīng)功能紊亂神經(jīng)功能性腹瀉、腸易激綜合征等。（4）其他如尿毒癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、放射性腸炎等。在上述病因中，腸道感染是腹瀉最常見的原因。三、臨床表現(xiàn)

1.急性腹瀉起病急驟，排便次數(shù)多(每天可達(dá)10次以上)，糞便稀薄，常含致病性微生物、紅細(xì)胞、膿細(xì)胞、脫落的上皮細(xì)胞、粘液等病理成分；腹瀉時常伴有腸鳴音、腸絞痛或里急后重；大量腹瀉可引起脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒。病程較短，多為感染或食物中毒。三、臨床表現(xiàn)

2.慢性腹瀉起病緩慢，病程超過2個月；每日排便數(shù)次，也可為腹瀉與便秘交替，可為稀薄糞便，亦可含粘液、膿細(xì)胞、紅細(xì)胞等病理成分；長期腹瀉導(dǎo)致營養(yǎng)障礙，體重減輕，甚至營養(yǎng)不良性水腫；慢性腹瀉急性發(fā)作時表現(xiàn)特點(diǎn)與急性腹瀉基本相同。。三、臨床表現(xiàn)

3.腹瀉與糞便腹瀉時糞便的性狀對病因的診斷很有幫助，如:細(xì)菌性食物中毒糞便呈糊狀或水樣；急性細(xì)菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎糞便呈膿血樣；霍亂或副霍亂糞便呈米泔樣；阿米巴痢疾糞便呈果醬樣且有特殊腥臭味；急性出血壞死性小腸炎，糞便呈洗肉水樣且有特殊腥臭味；胰腺炎或吸收不良綜合征糞便量多、含大量脂肪及泡沫、氣多而臭；腸易激綜合征糞便帶粘液而無病理成分。三、臨床表現(xiàn)

4.腹瀉與腹痛急性腹瀉常伴有腹痛，尤其是感染性腹瀉；小腸疾病腹痛多在臍周，排便后腹痛無明顯緩解；結(jié)腸疾病腹痛多在下腹部，排便后腹痛常可緩解；分泌性腹瀉多無明顯腹痛。四、伴隨癥狀1．發(fā)熱可見于急性細(xì)菌性痢疾、傷寒或副傷寒、腸結(jié)核、腸道惡性淋巴瘤、潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作期、敗血癥等。2．里急后重見于結(jié)腸、直腸病變?yōu)橹髡?，如急性菌痢、直腸炎癥或腫瘤等。3．消瘦多見于小腸病變?yōu)橹髡撸缥改c道惡性腫瘤、腸結(jié)核及吸收不良綜合征。4．皮疹或皮下出血見于敗血癥、傷寒或副傷寒、麻疹、過敏性紫癜等。5．腹部包塊見于胃腸惡性腫瘤、腸結(jié)核等。6．重度失水常見于分泌性腹瀉，如霍亂、細(xì)菌性食物中毒或尿毒癥等。7．關(guān)節(jié)痛或腫脹見于潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腸結(jié)核等。模擬測試題

1.慢性腹瀉是指病程超過A.2周B.3周C.1月D.2月E.3月2.男性，27歲，腹瀉半天，嘔吐3次。腹瀉為淘米水樣，半天已10余次，無腹痛，感口渴、泛力，糞檢：WBC2～5個/HP，余(－)。該腹瀉的主要發(fā)生機(jī)制是：

A.滲出性腹瀉B.滲透性腹瀉C.分泌性腹瀉

D.吸收不良性腹瀉E.腸動力增強(qiáng)性腹瀉模擬測試題

3..女性，34歲，腹瀉便秘交替3個月，伴發(fā)熱。體溫午后升高，夜間盜汗。1年前曾患肺結(jié)核。體檢：輕度貧血，心肺聽診無異常，腹平軟，右下腹輕度壓痛，糞檢(－)。最可能的診斷是：

A.腸結(jié)核B.結(jié)腸易激綜合征C.慢性闌尾炎

D.結(jié)核性腹膜炎E.慢性結(jié)腸炎4.男性，32歲，腹瀉3年余，每日3-5次，為粘液血