CEA并發(fā)癥的預防

如何有效預防頸動脈內膜

剝脫術并發(fā)癥及圍術期處理

首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院血管外科陳忠ANZHENHOSPITAL約30%的缺血性腦卒中是由顱外段頸動脈狹窄病變引起動脈粥樣硬化：90%患者就診時間晚，但應看到近年狹窄的檢出時間在提前多數(shù)為有癥狀頸動脈病變患者接受治療，無癥狀者較難有癥狀頸動脈病變患者中有不少為頸內動脈完全閉塞者ANZHENHOSPITAL中國頸動脈狹窄患者特點符偉國,王利新,王玉琦等.顱外段頸動脈狹窄治療指南.中國實用外科雜志,2008,28(11):913-915趙冬.我國人群腦卒中發(fā)病率、死亡率的流行病學研究.中華流行病學雜志,2002,23(9):49-53頸動脈內膜剝脫術（CEA）能夠有效預防中風；降低死亡率多適用于不穩(wěn)定斑塊、嚴重鈣化病變、重度狹窄閉塞對麻醉、術者、圍術期監(jiān)護等要求較高要合理應用術中轉流管、補片、術中心腦監(jiān)護汪忠鎬院士最早在國內報道并展CEA（1985年）頸動脈內膜切除術在中國逐步推廣并正廣泛開展ANZHENHOSPITAL*汪忠鎬，譚銘勛．顱外阻塞性腦血管病的診斷及外科治療(附一例報

道)[J]．中華老年醫(yī)學雜志，1985,4(3)：158-159．中國腦卒中和CEA的費用腦血管病:200億元/年缺血性腦卒中：108億元/年CEA平均住院時間：26±20天CEA手術費用：13,389±4,937元/例CEA住院費用：24,151±2,557元/例ANZHENHOSPITAL張勤奕等.頸動脈內膜剝脫術在中國的實踐與探索.中華老年心腦血管病雜志.200911(3):233-234無創(chuàng)檢查顯示狹窄程度>70%、造影顯示>50%的有癥狀患者：治療中心的中風/死亡率為<

6％（ACC/AHA2011指南）狹窄程度>50%、預期至少為3-5年的無癥狀患者：治療中心的中風/死亡率為<

=3％（SVS2011指南）我院血管科CEA中風/死亡率為5.74％，近五年為3.1%，近兩年為1.2%。ANZHENHOSPITAL國外指南中對CEA治療機構的要求ANZHENHOSPITALCEA的主要并發(fā)癥血腫腦卒中心梗血栓形成高灌注綜合癥神經損傷喉頭水腫再狹窄有效預防CEA并發(fā)癥及圍術期處理選擇合適治療時機和部位麻醉方式的選擇術中腦血流監(jiān)測內膜剝脫術的操作技巧合理運用頸動脈轉流管和補片圍手術期藥物的合理運用ANZHENHOSPITAL10%腦卒中發(fā)生在TIA后1年；以后的3年內每年約有9%的患者復發(fā)缺血性腦卒中30天的復發(fā)率為3.3％,90天的復發(fā)率7.4%,1年的復發(fā)率14％.早期實施CEA可及早去除病灶，可以降低近期和遠期卒中發(fā)生風險.ANZHENHOSPITALTIA和急性腦卒中的CEA治療時機1.SaccoRL,etal:Survivalandrecurrencefollowingstroke:TheFraminghamStudy.Stroke.1982,13:290-2952.RothwellPM,etal.Endarterectomyforsymptomaticcarotidstenosisinrelationtoclinicalsubgroupsandtimingofsurgery.Lancet,2004,363:915-924.3.RossNaylorA.Knownknowns,knownunknownsandunknownunknowns:a2010updateoncarotidarterydisease.Surgeon.2010Apr;8(2):79-86.一般認為缺血性腦卒中急性期行CEA手術易導致轉變?yōu)槌鲅阅X卒中，增加死亡風險，所以此期間藥物的合理選擇尤為重要急性缺血性腦卒中在發(fā)病至少6周后手術較為安全TIA發(fā)作后2周內手術為佳對于近期出現(xiàn)癥狀發(fā)作,影像學檢查提示為不穩(wěn)定斑塊時可推薦選擇于2周內手術ANHENHOSPITAL1.RothwellPM,etal.Endarterectomyforsymptomaticcarotidstenosisinrelationtoclinicalsubgroupsandtimingofsurgery.Lancet,2004,363:915-924.2.RossNaylorA.Knownknowns,knownunknownsandunknownunknowns:a2010updateoncarotidarterydisease.Surgeon.2010Apr;8(2):79-86.TIA和急性腦卒中的CEA治療時機如為雙側病變，兩側手術間隔至少2周，

狹窄嚴重和(或)有癥狀側優(yōu)先手術;頸動脈完全、長段閉塞者不推薦手術。對于頸動脈短段閉塞是否需要手術有爭議常見重度狹窄病變短期內轉變?yōu)殚]塞病變閉塞時間短、閉塞段不長、特別是對側病

變也較重者建議先行開通閉塞側病變對于雙側頸動脈病變及全堵病變的治療選擇有效預防CEA并發(fā)癥及圍術期處理選擇合適治療時機和部位麻醉方式的選擇術中腦血流監(jiān)測內膜剝脫術的操作技巧合理運用頸動脈轉流管和補片圍手術期藥物的合理運用ANZHENHOSPITALANZHENHOSPITAL麻醉方式的選擇

全麻患者安靜，不存在配合問題血壓容易控制術中監(jiān)測重要

局麻（頸叢N阻滯）術中可與病人交流可及時評價腦供血問題無氣管插管，不影響呼吸ANZHENHOSPITAL麻醉方式的選擇General

AnaestheticversusLocalAnaesthetic

forcarotidsurgery3526例患者,95個中心,24個國家兩種方式在術后并發(fā)癥（心梗、中風、死亡）方面無顯著差異在不同年齡段人群中的并發(fā)癥無顯著差異局麻更適合于對側頸動脈閉塞的患者N=310一期并發(fā)癥10%（15/150）GAvs5%(8/160)LA有效預防CEA并發(fā)癥及圍術期處理選擇合適治療時機和部位麻醉方式的選擇術中腦血流監(jiān)測內膜剝脫術的操作技巧合理運用頸動脈轉流管和補片圍手術期藥物的合理運用ANZHENHOSPITALANZHENHOSPITAL術中腦血流、血壓及頸內動脈返流壓監(jiān)測TCD監(jiān)測顱內大腦中動脈灌注壓更重要直接反映腦內血流灌注是否充分如阻斷后血流下降﹤50%，術中測返流壓＞40mmHg可以不用術中轉流管阻斷前后適時升降血壓解除阻斷時，如血流升高不超過正常的1.5倍時多不會引發(fā)過度灌注，否則應適當降低血壓并緩慢開放頸動脈阻斷。有效預防CEA并發(fā)癥及圍術期處理選擇合適治療時機和部位麻醉方式的選擇術中腦血流監(jiān)測內膜剝脫術的操作技巧合理運用頸動脈轉流管和補片圍手術期藥物的合理運用ANZHENHOSPITALANZHENHOSPITAL內膜剝脫術的操作技巧合理選擇切口；有效適量應用肝素合理選擇內膜剝脫術式減少并發(fā)癥：外翻式內膜切除術縱切式內膜切除術頸動脈竇無需切開需要切開再狹窄低高頸動脈過長可以同時截短不能處理頸動脈遠端鈣化不適合適合遠心端內膜不易固定易于固定頸動脈分叉高不適合適合ANZHENHOSPITAL內膜剝脫術的操作技巧注意保護神經：舌下神經、喉上神經和迷走神經動脈縫合要點：徹底固定游離內膜片；注意排氣；先開放頸外動脈，再開放頸總，最后開放頸內動脈內膜剝脫術的操作技巧內膜剝離：選對層、動作輕、操作細、鹽水沖傷口徹底止血引流的合理運用：用引流管而不用引流片有效預防CEA并發(fā)癥及圍術期處理選擇合適治療時機和部位麻醉方式的選擇術中腦血流監(jiān)測內膜剝脫術的操作技巧合理運用頸動脈轉流管和補片圍手術期藥物的合理運用ANZHENHOSPITAL頸動脈轉流管和補片的運用優(yōu)點：

保證頸A阻斷過程中同

側大腦血供（轉流管）預防再狹窄（補片）缺點可能引發(fā)栓塞導致內膜損傷/夾層血栓形成增加手術時間ANZHENHOSPITALLiapisCDetal.ESVSguidelines.Invasivetreatmentforcarotidstenosis:indications,techniques.EurJVascEndovascSurg.2009Apr;37(4Suppl):1-19.

轉流管應用指征：

影像學證據(jù)提示術前有卒中對側頸內動脈完全閉塞

頸動脈返流壓<40mmHg術中不能耐受頸動脈阻斷試驗術中TCD檢查顯示阻斷后腦血

流減少＞50%，顱內Willis環(huán)

代償不全者。ANZHENHOSPITAL頸動脈轉流管和補片的運用符偉國,王利新,王玉琦等.顱外段頸動脈狹窄治療指南.中國實用外科雜志,2008,28(11):913-915補片應用指征:

頸動脈內徑<4mm；CEA術后再次狹窄行2次手術者ANZHENHOSPITAL頸動脈轉流管和補片的運用符偉國,王利新,王玉琦等.顱外段頸動脈狹窄治療指南.中國實用外科雜志,2008,28(11):913-915有效預防CEA并發(fā)癥及圍術期處理選擇合適治療時機和部位麻醉方式的選擇術中腦血流監(jiān)測內膜剝脫術的操作技巧合理運用頸動脈轉流管和補片圍手術期藥物的合理運用ANZHENHOSPITAL圍手術期藥物的合理運用圍手術期藥物的合理應用抗血小板：阿司匹林(75－325mg)、氯吡格雷降脂藥：他汀類藥物抗凝：動脈切開前0.6-0.8mg/kg普通肝素，監(jiān)測ACT，術后根據(jù)病情和合并癥應用肝素有效控制血壓減輕過度灌注的