糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)

關(guān)于糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)第一頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)容正常的葡萄糖代謝1DM診斷、分型、發(fā)病機(jī)制2糖尿病急、慢性并發(fā)癥3糖尿病常用實(shí)驗(yàn)室檢查4第二頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日正常的葡萄糖代謝血糖王海燕主編.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)教材《內(nèi)科學(xué)》.北京大學(xué)出版社.P1108食物攝?。?）肝糖原分解（+）其它營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)化（+）外周組織氧化分解（-）肝糖原合成（-）轉(zhuǎn)化成其它營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（-）激素調(diào)節(jié)來(lái)源去路第三頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日調(diào)節(jié)糖代謝的激素胰島素皮質(zhì)醇腎上腺素胰高糖素生長(zhǎng)激素糖皮質(zhì)激素兒茶酚胺甲狀腺激素作用最突出降血糖激素升血糖激素廖二元主編，《內(nèi)分泌學(xué)》2004，1383-1410。第四頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日正常血糖調(diào)節(jié)簡(jiǎn)圖(-)潘長(zhǎng)玉主譯，《Joslin糖尿病學(xué)》，2007，149-150。第五頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日

胰島素的生理作用胰島素是一種促進(jìn)合成代謝的激素

促進(jìn)：葡萄糖氧化，葡萄糖代謝，降低血糖氨基酸、脂肪酸、K+

、Mg++進(jìn)入細(xì)胞肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白質(zhì)合成

抑制糖原分解糖異生脂肪或蛋白質(zhì)分解酮體產(chǎn)生第六頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日生理性胰島素分泌的節(jié)律24h追加分泌基礎(chǔ)分泌基礎(chǔ)分泌量：24U，

進(jìn)餐刺激：24U《糖尿病學(xué)》許曼音,2004；64－65第七頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日胰島素的雙時(shí)相分泌模式快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰,位于刺激后30分鐘左右0204060801000306090Time(mins)第一時(shí)相第二時(shí)相時(shí)間(分鐘)血漿胰島素mU/L靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌《糖尿病學(xué)》許曼音,2004；64－65第一時(shí)相：快速分泌相細(xì)胞接受葡萄糖刺激,在分鐘的潛伏期后,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后下降第二時(shí)相：延遲分泌相第八頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日第一時(shí)相（早相）胰島素分泌的生理意義

抑制肝臟葡萄糖產(chǎn)生,減少肝糖輸出迅速激活外周組織對(duì)葡萄糖的攝取抑制胰高血糖素分泌減少脂肪分解和游離脂肪酸釋放減小餐后血糖升高幅度縮短血糖升高持續(xù)時(shí)間抑制后期高胰島素血癥第九頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)容正常的葡萄糖代謝1DM診斷、分型、發(fā)病機(jī)制2糖尿病急、慢性并發(fā)癥3糖尿病常用實(shí)驗(yàn)室檢查4第十頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日什么是糖尿病？

糖尿病是胰島素分泌的缺陷或/和胰島素作用障礙，導(dǎo)致的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。慢性高血糖可導(dǎo)致多種組織，特別是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管的長(zhǎng)期損傷、功能缺陷和衰竭。β細(xì)胞胰島素分泌缺陷外周組織胰島素抵抗血糖升高血糖調(diào)節(jié)？？？遺傳+環(huán)境潘長(zhǎng)玉主譯，《Joslin糖尿病學(xué)》，2007，338。第十一頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日高血糖的癥狀“三多，一少”第十二頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病的其他癥狀瘙癢第十三頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO1999）診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平/mmol/L*1）典型糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體重下降）加上隨機(jī)血糖檢測(cè)≥11.1

或2）空腹血糖（FPG）≥7.0

或3）葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)（2h）血糖≥11.1無(wú)糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒(méi)有進(jìn)食熱量，隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間;一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來(lái)診斷IFG或IGT；《2013版中國(guó)2型糖尿病防治指南（征求意見(jiàn)稿）》第十四頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病前期--糖調(diào)節(jié)受損DIABETESCARE,VOLUME31,SUPPLEMENT1,JANUARY2008糖調(diào)節(jié)受損（ImpairedGlucoseRegulation,IGR）指介于正常糖耐量和糖尿病之間的狀態(tài)空腹血糖受損(ImpairedFastingGlucose,IFG)空腹血糖介于6.1—7.0mmol/l之間糖耐量減低(ImpairedGlucoseTolerance,IGT)OGTT2小時(shí)血糖介于7.8—11.1mmol/l之間第十五頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日糖代謝狀態(tài)（WHO1999）糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FBG）糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖（2hPBG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1-7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.07.8-11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）《2013版中國(guó)2型糖尿病防治指南（征求意見(jiàn)稿）》第十六頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病分型臨床分型特點(diǎn)1型糖尿病(約占5%)β細(xì)胞數(shù)量減少或消失，胰島素分泌顯著下降或缺失2型糖尿病(占90%以上)胰島素分泌減少（或）胰島素抵抗妊娠糖尿病在妊娠期間被診斷特殊類型糖尿病β細(xì)胞功能基因缺陷胰島素作用遺傳性缺陷胰腺外分泌疾病內(nèi)分泌病藥物或化學(xué)品所致的糖尿病感染不常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)性糖尿病其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征第十七頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日1型糖尿病發(fā)病機(jī)制遺傳環(huán)境胰島素缺乏1型糖尿病自身免疫性抗體產(chǎn)生

?細(xì)胞破壞廖二元等.《內(nèi)分泌學(xué)》,2004,1436-1438第十八頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日1型糖尿病的特征起病急，易發(fā)生酮癥酸中毒典型病例見(jiàn)于小兒及青少年，但任何年齡均可發(fā)病血漿胰島素水平低必須依賴胰島素治療自身抗體多為陽(yáng)性第十九頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日遺傳（

?

細(xì)胞缺陷）2型糖尿病發(fā)病機(jī)制環(huán)境因素（肥胖、生活方式等）2型糖尿病胰島素抵抗胰島素分泌不足胰島素相對(duì)缺乏廖二元等.《內(nèi)分泌學(xué)》,2004,1438-1446第二十頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日2型糖尿病的特征多于成年尤其是45歲以上起病多數(shù)起病緩慢，隱匿血漿胰島素相對(duì)性降低胰島素的敏感性降低可伴全身肥胖及體脂分布異常（腹型肥胖）常有家族史，但遺傳因素復(fù)雜第二十一頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日1型與2型糖尿病的比較特點(diǎn)1型2型患病率(DM%)約0.5%(＜10）2-5%(＞90)發(fā)病年齡多＜30歲,高峰12-14歲多＞40歲,高峰60-65歲起病體重正常或消瘦60%~80%超重或肥胖起病情況多數(shù)起病急，癥狀典型起病緩，可長(zhǎng)時(shí)間無(wú)自覺(jué)癥狀急性代謝紊亂并發(fā)癥酮癥傾向大，易發(fā)生酮癥酸中毒酮癥傾向小，50歲以上易發(fā)生高糖高滲綜合征胰島素/C肽低下或缺乏正?；蛏撸尫欧逯笛舆t治療依賴胰島素治療飲食+運(yùn)動(dòng)+OAD→胰島素劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1254第二十二頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病的自然病程環(huán)境因素病毒感染自身免疫遺傳因素環(huán)境因素肥胖營(yíng)養(yǎng)衛(wèi)生體力活動(dòng)糖尿病起病高血糖及相關(guān)臨床表現(xiàn)并發(fā)癥及相關(guān)表現(xiàn)視網(wǎng)膜病變腎病變動(dòng)脈粥樣硬化神經(jīng)病變失明腎功能衰竭心肌梗死卒中截肢（死亡）致殘劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1221，圖31-11型糖尿病2型糖尿?。ㄍ砥冢┨悄虿∏捌谔悄虿∑谔悄虿〔l(fā)癥期糖尿病致死或致殘期第二十三頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)容正常的葡萄糖代謝1DM診斷、分型、發(fā)病機(jī)制2糖尿病急、慢性并發(fā)癥3糖尿病常用實(shí)驗(yàn)室檢查4第二十四頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日高血糖酮癥酸中毒高血糖高滲綜合征乳酸性酸中毒糖尿病急性并發(fā)癥第二十五頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病酮癥酸中毒（DKA）糖尿病患者在各種誘因作用下，胰島素嚴(yán)重不足，升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，最終導(dǎo)致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂，并伴有代謝性酸中毒DKA是常見(jiàn)的一種糖尿病急性并發(fā)癥劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1388第二十六頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病酮癥酸中毒的誘因1型糖尿病有發(fā)生DKA的傾向2型糖尿病亦可發(fā)生常見(jiàn)的誘因急性感染胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療飲食不當(dāng)胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩精神刺激等2013版《中國(guó)2型糖尿病防治指南（征求意見(jiàn)稿）》第二十七頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病機(jī)理激素異常

胰島素水平降低（絕對(duì)或相對(duì)）拮抗激素增加（絕對(duì)或相對(duì)）代謝紊亂嚴(yán)重脫水電解質(zhì)代謝紊亂代謝性酸中毒多臟器病變第二十八頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日分類輕度：僅有酮癥而無(wú)酸中毒（糖尿病酮癥）中度：除酮癥外，還有輕至中度酸中毒（DKA）重度：酸中毒伴意識(shí)障礙（DKA昏迷）或雖無(wú)意識(shí)障礙，但二氧化碳結(jié)合力低于10mmol/L主要癥狀多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重;體重下降；疲乏無(wú)力；視力模糊；呼吸深大；腹痛、惡心、嘔吐；小腿肌肉痙攣實(shí)驗(yàn)室檢查血糖明顯升高（16.7~33.3mmol/L）；代謝性酸中毒；尿糖、尿酮陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性；血酮體增高（>4.8mmol/L）糖尿病酮癥酸中毒（DKA）第二十九頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病高血糖高滲狀態(tài)本癥特征為嚴(yán)重高血糖、脫水和血漿滲透壓增高而無(wú)明顯的酮癥酸中毒；患者常有意識(shí)障礙或昏迷HHS意識(shí)障礙與血漿滲透壓增高明顯相關(guān)劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1400糖尿病高血糖高滲狀態(tài)（HyperosmolarHyperglycemicState，HHS）第三十頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病高血糖高滲狀態(tài)的誘發(fā)原因感染藥物如利尿劑，受體阻滯劑，糖皮質(zhì)激素、環(huán)胞霉素、西咪替丁、噻嗪衍生物等飲用過(guò)多的含葡萄糖飲料醫(yī)源性第三十一頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日主要癥狀嚴(yán)重失水癥狀體征神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征實(shí)驗(yàn)室檢查嚴(yán)重高血糖，血漿有效滲透壓升高，尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，可無(wú)明顯酮癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）血糖≥33.3mmol/L（2）有效血漿滲透壓≥320mOsm/L（3）血清碳酸氫根≥18mmol/L，或動(dòng)脈血pH≥7.30（4）尿糖呈強(qiáng)陽(yáng)性，而尿酮陰性或?yàn)槿蹶?yáng)性治療原則積極補(bǔ)液，糾正脫水小劑量胰島素經(jīng)脈輸注控制血糖糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡處理誘發(fā)因素和并發(fā)癥高血糖高滲透壓狀態(tài)（HHS）2013版《中國(guó)2型糖尿病防治指南（征求意見(jiàn)稿）》第三十二頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病乳酸性酸中毒主要是體內(nèi)無(wú)氧酵解的糖代謝產(chǎn)物乳酸大量堆積，導(dǎo)致高乳酸血癥，進(jìn)一步出現(xiàn)血pH降低，即為乳酸性酸中毒。糖尿病合并乳酸性酸中毒的發(fā)生率較低，但死亡率很高大多發(fā)生在伴有肝、腎功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，主要見(jiàn)于服用苯乙雙胍者2013版《中國(guó)2型糖尿病防治指南（征求意見(jiàn)稿）》第三十三頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日主要癥狀疲乏無(wú)力，厭食、惡心或嘔吐，呼吸深大，嗜睡等實(shí)驗(yàn)室檢查明顯酸中毒，但血、尿酮體不升高，血乳酸水平升高治療原則補(bǔ)液，擴(kuò)容，糾正脫水、休克補(bǔ)堿應(yīng)盡早且充分去除誘發(fā)因素預(yù)防嚴(yán)格掌握雙胍類藥物的適應(yīng)證對(duì)伴有肝、腎功能不全，慢性缺氧性心肺疾病及一般情況差的患者忌用雙胍類降糖藥使用雙胍類藥物患者在遇到急性危重疾病時(shí)，應(yīng)改用胰島素治療糖尿病乳酸性酸中毒2013版《中國(guó)2型糖尿病防治指南（征求意見(jiàn)稿）》第三十四頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病低血糖癥糖尿病低血糖是糖尿病患者在藥物治療過(guò)程中發(fā)生的血糖過(guò)低的現(xiàn)象，可導(dǎo)致患者不適甚至生命危險(xiǎn)，也是血糖達(dá)標(biāo)的主要障礙。低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)非糖尿病患者＜2.8mmol/L接受藥物治療糖尿病患者≤3.9mmol/L2013版《中國(guó)2型糖尿病防治指南（征求意見(jiàn)稿）》第三十五頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)生低血糖的原因胰島素治療后口服降糖藥其他藥物治療后進(jìn)食減少或吸收不良運(yùn)動(dòng)過(guò)度飲酒肝、腎功能不全早期2型糖尿病的遲發(fā)性餐后低血糖合并其他疾病或狀況胡紹文主編.實(shí)用糖尿病學(xué)(第二版).人民軍醫(yī)出版社.P251-252第三十六頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日低血糖分類嚴(yán)重低血糖需要旁人幫助，常有意識(shí)障礙癥狀性低血糖血糖≤3.9mmol/L，且有低血糖癥狀無(wú)癥狀性低血糖血糖≤3.9mmol/L，但無(wú)低血糖癥狀可疑癥狀性低血糖出現(xiàn)低血糖癥狀，但沒(méi)有檢測(cè)血糖低血糖分類2013版《中國(guó)2型糖尿病防治指南（征求意見(jiàn)稿）》第三十七頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日交感神經(jīng)興奮中樞神經(jīng)癥狀心悸神志改變焦慮認(rèn)知障礙出汗抽搐饑餓感昏迷低血糖的臨床表現(xiàn)老年患者發(fā)生低血糖時(shí)?？杀憩F(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀夜間低血糖常因難以發(fā)現(xiàn)而得不到及時(shí)處理屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無(wú)先兆癥狀的低血糖昏迷2013版《中國(guó)2型糖尿病防治指南（征求意見(jiàn)稿）》第三十八頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日急性低血糖癥的治療劉新民主編，《實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)》，人民軍醫(yī)出版社.P1528-29無(wú)意識(shí)障礙有意識(shí)障礙進(jìn)食口服葡萄糖20-30g口服蔗糖靜脈推注50%葡萄糖50-100ml胰高糖素1mg肌注或皮下注射每15-20分鐘監(jiān)測(cè)一次血糖水平，確定低血糖恢復(fù)情況低血糖未恢復(fù)低血糖已恢復(fù)了解低血糖發(fā)生的原因教育患者有關(guān)低血糖的知識(shí)避免低血糖的再次發(fā)生靜脈滴注5%或10%的葡萄糖液有必要時(shí)加用腎上腺皮質(zhì)激素第三十九頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病腎?。―iabetesNephropathy,DN）糖尿病視網(wǎng)膜病變（DiabetesRetinopathy,DR）糖尿病神經(jīng)病變（DiabeticNeuropathy）糖尿病心腦血管病變糖尿病足（DiabeticFoot）糖尿病胃腸動(dòng)力紊亂糖尿病皮膚病變

……第四十頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)容正常的葡萄糖代謝1DM診斷、分型、發(fā)病機(jī)制2糖尿病急、慢性并發(fā)癥3糖尿病常用實(shí)驗(yàn)室檢查4第四十一頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病常用臨床檢驗(yàn)血糖了解血糖水平

OGTT診斷糖尿病或IGR尿糖測(cè)定

可間接反映血糖水平

HbA1c反映8~12周前體內(nèi)血糖的平均水平

血尿酮體測(cè)定

診斷DKA和酮癥

血乳酸測(cè)定

①診斷乳酸酸中毒②用于雙胍類藥物的治療監(jiān)測(cè)血漿胰島素濃度測(cè)定

判斷胰島β細(xì)胞功能血C肽測(cè)定

判斷胰島β細(xì)胞功能胰島自身抗體輔助判斷分型尿白蛋白定量判斷糖尿病腎病廖二元等.《內(nèi)分泌學(xué)》,2004,1411-1434第四十二頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日HbA1c糖化血紅蛋白葡萄糖和血紅蛋白長(zhǎng)期接觸形成合成速率為動(dòng)態(tài)平衡，與紅細(xì)胞所處環(huán)境中糖的濃度成正比，積累并持續(xù)于紅細(xì)胞120天生命期中血液中HbA1c水平反應(yīng)測(cè)定前6-8周的平均血糖水平與空腹及餐后血糖有很好的相關(guān)性HbA1c的達(dá)標(biāo)值A(chǔ)CE(1)達(dá)標(biāo)值：<6.5%ADA(2)達(dá)標(biāo)值：<7.0%ACE:AmericanCollegeofEndocrinologyADA:AmericanDiabetesAssociation第四十三頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日HbA1c和平均血漿血糖值的線性關(guān)系HbA1c每升降1％，MPG約升降2mmol/LCurtLR,etal.

DiabetesCare25:275-278,2002DiabetesCare30:S4-41,2007平均血糖（MPG）mg/dlmmol/l61357.571709.5820511.5924013.51027515.51131017.51234519.5A1C(%)第四十四頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)（OGTT）75gOGTT：方法：一般在上午7-9時(shí)進(jìn)行，禁食8-10小時(shí)，試驗(yàn)前休息半小時(shí)，將溶于300毫升水中的75克無(wú)水葡萄糖液在5分鐘內(nèi)飲完。然后在0、30、60、120、180分鐘分別測(cè)血糖/胰島素。通常將空腹及餐后2h血糖作為糖尿病診斷指標(biāo)。第四十五頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病患者診治流程第一步問(wèn)診檢查診斷設(shè)定治療目標(biāo)問(wèn)診：主訴、現(xiàn)病史、既往史檢查：一般體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查診斷：制定治療方案選擇治療藥物第二步第三步第四步個(gè)體化治療目標(biāo)近期目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo)口服藥基礎(chǔ)胰島素+口服藥基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素預(yù)混胰島素?zé)o論哪種方案，均有不同的藥物選擇產(chǎn)品熟悉度、品牌信賴度可操作性：有效、簡(jiǎn)單、易學(xué)、易教、易掌握安全性（低血糖風(fēng)險(xiǎn)）最新的一些“好”藥患者認(rèn)知能力及費(fèi)用獲益大?。航堤墙堤侵猓ㄑ鼙Ｗo(hù)）藥物品牌代言人認(rèn)可度第四十六頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病的治療目標(biāo)第四十七頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日各種指南推薦血糖控制達(dá)標(biāo)值1.IDFClinicalGuidelinesTaskForce2012.GlobalguidelineforType2diabetes

2.AmericaDiabetesAssociation.DiabetesCare2014,37(suppl1):S14-S803.AACEDiabetesCarePlanGuideline,EndocrPact,2011;17(Suppl2):1-534.中國(guó)糖尿病防治指南（征求意見(jiàn)稿），2013組織機(jī)構(gòu)HbA1c餐前血糖餐后血糖IDF201217.0%<6.5mmol/L（<115mg/dl）<9.0mmol/L（<160mg/dl）餐后ADA20142<7.0%3.9~7.2mmol/L（70~130mg/dl）<10.0mmol/L（<180mg/dl）餐后血糖峰值A(chǔ)ACE201136.5%<6.1mmol/L（<110mg/dl）<7.8mmol/L（<140mg/dl）餐后2小時(shí)中國(guó)20134<7.0%4.4~7.0mmol/L（空腹）<10mmol/L非空腹第四十八頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日中國(guó)2型糖尿病的控制目標(biāo)中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版項(xiàng)目目標(biāo)值血糖（mmol/L）*空腹4.4–7.0非空腹<10.0HbA1C（%）

<7.0血壓（mmHg）

<140/80HDL-C（mmol/l）男性>1.0女性>1.3TG（mmol/l）

<1.5LDL-C（mmol/l）未合并冠心病<2.6合并冠心病<1.8體重指數(shù)(BMI，kg/m2)

<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性<2.5(22mg/g)女性<3.5(31mg/g)或尿白蛋白排泄率

<20μg/min(30mg/d)主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周）

≥150*毛細(xì)血管血糖2013版《中國(guó)2型糖尿病防治指南（征求意見(jiàn)稿）》第四十九頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日控制目標(biāo)的個(gè)體化設(shè)定糖尿病個(gè)體化治療1,2根據(jù)患者個(gè)體的病理病生缺陷及臨床特征從以下三個(gè)方面來(lái)設(shè)定HbA1c的控制目標(biāo)?；颊哐强刂剖找娉霈F(xiàn)低血糖事件風(fēng)險(xiǎn)低血糖事件引發(fā)的后果EldorandRazRevDiabetStud,2009,6(1):6-12)S.DelPrato;J.LaSalle;S.Matthaei;C.J.BaileyIntJClinPract.

2010;64(3):295-304.

?

2010

第五十頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日設(shè)定個(gè)體化治療目標(biāo)更嚴(yán)格的血糖控制適應(yīng)人群：糖尿病病程短，可預(yù)見(jiàn)的生存期長(zhǎng)，無(wú)嚴(yán)重冠心病控制目標(biāo)：HbA1C<7%,如果無(wú)明顯低血糖發(fā)生，可以控制更低更寬松的血糖控制適應(yīng)人群：嚴(yán)重低血糖發(fā)生史；可預(yù)見(jiàn)的生存期有限的；嚴(yán)重的微血管或大血管并發(fā)癥；合并多種疾病；糖尿病病程長(zhǎng)控制目標(biāo)：比HbA1C<7%要寬松的血糖控制目標(biāo)特殊人群的血糖控制StandardsofMedicalCareinDiabetes—2009.ADA.DIABETESCARE,VOLUME32,SUPPLEMENT1,JANUARY2009.第五十一頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病患者診治流程第一步問(wèn)診檢查診斷設(shè)定治療目標(biāo)問(wèn)診：主訴、現(xiàn)病史、既往史檢查：一般體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查診斷：制定治療方案選擇治療藥物第二步第三步第四步個(gè)體化治療目標(biāo)近期目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo)口服藥基礎(chǔ)胰島素+口服藥基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素預(yù)混胰島素?zé)o論哪種方案，均有不同的藥物選擇產(chǎn)品熟悉度、品牌信賴度可操作性：有效、簡(jiǎn)單、易學(xué)、易教、易掌握安全性（低血糖風(fēng)險(xiǎn)）最新的一些“好”藥患者認(rèn)知能力及費(fèi)用獲益大?。航堤墙堤侵猓ㄑ鼙Ｗo(hù)）藥物品牌代言人認(rèn)可度第五十二頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病治療五架馬車(chē)第五十三頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病治療的綜合策略2013版《中國(guó)2型糖尿病防治指南（征求意見(jiàn)稿）》第五十四頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日2型糖尿病——進(jìn)展性疾病HolmanR.DiabResClinPract1998;40(Suppl.)S21-25第五十五頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日隨著β細(xì)胞功能減退要不斷調(diào)整治療方案Beta細(xì)胞功能時(shí)間(年)診斷生活方式干預(yù)口服降糖藥物基礎(chǔ)胰島素每日二次胰島素基礎(chǔ)－餐時(shí)胰島素預(yù)混胰島素或第五十六頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日2013年《中國(guó)2型糖尿病防治指南（征求意見(jiàn)稿）》治療路徑第五十七頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病的飲食方案每日總熱量的估計(jì)

（身高-110）×30（中等體力勞動(dòng)水平）/千卡三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)分配碳水化合物55-65%

蛋白質(zhì)10-20%

脂肪20-25%三餐分配

1/3：1/3：1/31/5：2/5：2/5朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué)。上海:復(fù)旦大學(xué)出版社.7:176-177第五十八頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病運(yùn)動(dòng)治療中國(guó)2型糖尿病防治指南（征求意見(jiàn)稿）2013年中國(guó)2型糖尿病防治指南2009科普版頻率和時(shí)間每周至少150分鐘，分5天，每次30分鐘左右運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)從餐后1小時(shí)開(kāi)始，推薦晚餐后餐前鍛煉可因未進(jìn)食而低血糖或未服藥而高血糖餐后立即運(yùn)動(dòng)易影響消化系統(tǒng)功能測(cè)算方法運(yùn)動(dòng)后心率：(220－年齡)×(50－70%)簡(jiǎn)單的自身感覺(jué)：周身發(fā)熱、出汗，但不是大汗淋漓或氣喘吁吁，能說(shuō)話，但不能唱歌第五十九頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日血糖監(jiān)測(cè)第六十頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日血糖自我監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)第六十一頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病患者診治流程第一步問(wèn)診檢查診斷設(shè)定治療目標(biāo)問(wèn)診：主訴、現(xiàn)病史、既往史檢查：一般體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查診斷：制定治療方案選擇治療藥物第二步第三步第四步個(gè)體化治療目標(biāo)近期目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo)口服藥基礎(chǔ)胰島素+口服藥基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素預(yù)混胰島素?zé)o論哪種方案，均有不同的藥物選擇產(chǎn)品熟悉度、品牌信賴度可操作性：有效、簡(jiǎn)單、易學(xué)、易教、易掌握安全性（低血糖風(fēng)險(xiǎn)）最新的一些“好”藥患者認(rèn)知能力及費(fèi)用獲益大?。航堤墙堤侵猓ㄑ鼙Ｗo(hù)）藥物品牌代言人認(rèn)可度第六十二頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)容糖尿病口服藥治療1糖尿病胰島素治療2第六十三頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日口服降糖藥分類雙胍類磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑--格列奈類α-葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類基于腸促胰素的治療第六十四頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥2013版《中國(guó)2型糖尿病防治指南（征求意見(jiàn)稿）》雙胍類作用機(jī)制減少肝臟葡萄糖的輸出改善外周胰島素抵抗降糖效力HbA1c下降1%-1.5%低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖；與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性其他作用減少肥胖患者心血管事件和死亡率；降低體重不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)乳酸性酸中毒（罕見(jiàn)）主要種類二甲雙胍第六十五頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日雙胍類藥物不良反應(yīng)消化道反應(yīng)金屬味、厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉乳酸性酸中毒多發(fā)生于老年人、缺氧、心肺/肝/腎功能不全的患者服用苯乙雙胍的患者相對(duì)多見(jiàn)長(zhǎng)期使用二甲雙胍的糖尿病患者30%存在葉酸和維生素B12吸收不良Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:722第六十六頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日雙胍類藥物使用注意事項(xiàng)2013版《中國(guó)2型糖尿病防治指南（征求意見(jiàn)稿）》

禁忌癥

-腎功能不全（血肌酐水平男性>1.5mg/dl,女性>1.4mg/dl或腎小球?yàn)V過(guò)率<45ml·min-1）

-肝功能不全

-嚴(yán)重感染

-缺氧

-接受大手術(shù)的患者作造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍第六十七頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日口服降糖藥分類雙胍類磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑--格列奈類α-葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類基于腸促胰素的治療第六十八頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日磺脲類藥物的通用名及商品名格列本脲（優(yōu)降糖?）格列齊特（達(dá)美康?）格列吡嗪（美吡噠?、瑞易寧?為控釋片）格列喹酮（糖適平?）格列美脲（亞莫力?、萬(wàn)蘇平?）第六十九頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日磺脲類藥物的不良反應(yīng)磺脲類主要不良反應(yīng)為低血糖老年人慎用，個(gè)體差異較大體重增加（高胰島素血癥）5%的胃腸道反應(yīng)皮膚瘙癢、斑丘疹少數(shù)血液學(xué)反應(yīng)，血小板減少、粒細(xì)胞缺乏等朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué).上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2000.7:195.第七十頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日磺脲類藥物失效

原發(fā)性失效：

約10%的糖尿病患者在開(kāi)始使用磺脲類藥物

治療時(shí)，血糖不能控制

繼發(fā)性失效：有些患者在初始治療時(shí)反應(yīng)良好，但經(jīng)過(guò)數(shù)月或數(shù)年后療效減弱或消失楊文英等.中華內(nèi)分泌代謝雜志2004;20(4):附錄.第七十一頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日作用機(jī)制刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素降糖效力HbA1c下降1%-1.5%低血糖風(fēng)險(xiǎn)使用不當(dāng)可以導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者其他作用增加體重中國(guó)2型糖尿病防治指南（征求意見(jiàn)稿）（2013年)磺脲類作用特點(diǎn)第七十二頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日口服降糖藥分類雙胍類磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑--格列奈類α-葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類基于腸促胰素的治療第七十三頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日格列奈類瑞格列奈（諾和龍?；孚來(lái)迪?）那格列奈（唐力?）第七十四頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日格列奈類作用特點(diǎn)中國(guó)2型糖尿病防治指南（征求意見(jiàn)稿）（2013年)作用特點(diǎn)：吸收快、起效快和作用時(shí)間短需在餐前即刻服用低血糖的風(fēng)險(xiǎn)和程度較磺脲類藥物輕可單獨(dú)使用或與其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用（磺脲類除外）

格列奈類藥物可以在腎功能不全的患者中使用作用機(jī)制刺激胰島素的早期分泌降糖效力HbA1c下降0.5%-1.5%低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加其他作用體重增加第七十五頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日口服降糖藥分類雙胍類磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑--格列奈類α-葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類基于腸促胰素的治療第七十六頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日α-葡萄糖苷酶抑制劑

阿卡波糖（拜糖蘋(píng)?、卡博平?）伏格列波糖（倍欣?）米格列醇第七十七頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日α-葡萄糖苷酶抑制劑的特點(diǎn)中國(guó)2型糖尿病防治指南2013征求意見(jiàn)稿葉任高主編.內(nèi)科學(xué).第6版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.804.能降低HbA1C0.5%-1.4%適用于以碳水化合物為主要食物、餐后血糖升高的2型糖尿病患者單獨(dú)使用不發(fā)生低血糖若出現(xiàn)低血糖，必須使用葡萄糖或蜂蜜糾正不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)：腹部不適、脹氣、腹瀉第七十八頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日α-葡萄糖苷酶抑制劑的禁忌證朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué).上海:復(fù)旦大學(xué)出版社.2000.200.明顯消化吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂者肝、腎功能損害者妊娠期和哺乳期對(duì)此藥呈過(guò)敏反應(yīng)者18歲以下糖尿病患者慎用嚴(yán)重貧血及嚴(yán)重造血系統(tǒng)功能障礙第七十九頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日口服降糖藥分類雙胍類磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑--格列奈類α-葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類基于腸促胰素的治療第八十頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日噻唑烷二酮類

羅格列酮（文迪雅?）吡格列酮（艾可拓?、艾汀?）第八十一頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日噻唑烷二酮類藥物的不良反應(yīng)與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖部分患者的體重增加可加重水鈉瀦留可增加心臟負(fù)荷－心功能不全患者禁忌使用可引起貧血和紅細(xì)胞減少Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:726StevenE,etal.NEnglJMed2007;356:1-152007-2010針對(duì)羅格列酮爭(zhēng)論熱點(diǎn)：

潛在的不良缺血性心血管事件結(jié)果：羅格列酮撤市風(fēng)波

第八十二頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日Actos(吡格列酮)事件及EMA建議基于一項(xiàng)在法國(guó)做的回顧性研究：服用吡格列酮的患者與服用其它降糖藥的患者相比，膀胱癌的患病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加2011年6月法國(guó)宣布：暫停使用含吡格列酮的藥物德國(guó)宣布：不建議在新診斷的糖尿病人中使用含吡格列酮的藥物EMA表示會(huì)繼續(xù)關(guān)注含其藥物安全性第八十三頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日口服降糖藥分類雙胍類磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑--格列奈類α-葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類基于腸促胰素的治療第八十四頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日釋放腸促胰島激素腸道Endocrinology.2004;145:2653–2659;Lancet.2002;359:824–830;CurrDiabRep.2003;3:365–372;DiabetesMetabResRev.2002;18:430–441;CurrMedChem.2003;10:2471–2483;DiabetesCare.1996;19:580–586;DiabetesCare.2003;26:2929–2940.CurrMedResOpin.2009;25(10):2507–2514.數(shù)分鐘內(nèi)GLP-1和GIP失活DPP-4酶肌肉脂肪糖攝取↑肝臟糖輸出↓降血糖

葡萄糖依賴性胰島素b細(xì)胞a細(xì)胞胰島

胰高血糖素葡萄糖依賴性活性GLP-1

和GIPIncretin(腸促胰素)DPP-抑制劑第八十五頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日基于腸促胰素治療的家族基于腸促胰素的治療DPP4抑制劑GLP-1受體激動(dòng)劑基于Exendin-4的骨架人GLP-1類似物第八十六頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日什么是GLP-1?一種由31個(gè)氨基酸組成的肽鏈由胃腸道L-細(xì)胞分泌通過(guò)進(jìn)食反應(yīng)分泌

(直接腔內(nèi)刺激和間接神經(jīng)刺激)腸促胰素家族成員之一

腸促胰素是天然葡萄糖調(diào)節(jié)肽GIP是另一種腸促胰素LysHisAlaThrThrSerPheGluGlyAspValSerSerTyrLeuGluGlyAlaAlaGlnLysPheGluIleAlaTrpLeuGlyValGlyArg第八十七頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日肝臟:

胰高糖素水平下降減少肝糖輸出胃:

幫助調(diào)節(jié)胃排空α細(xì)胞:抑制餐后胰高糖素分泌AdaptedfromFlintA,etal.JClinInvest.1998;101:515-520;AdaptedfromLarssonH,etal.ActaPhysiolScand.1997;160:413-422;AdaptedfromNauckMA,etal.Diabetologia.1996;39:1546-1553;AdaptedfromDruckerDJ.Diabetes.

1998;47:159-169.細(xì)胞:

增強(qiáng)葡萄糖依賴的胰島素分泌進(jìn)食促進(jìn)GLP-1分泌促進(jìn)飽脹感降低食欲GLP-1調(diào)節(jié)血糖的作用機(jī)制第八十八頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日T2DM患者存在GLP-1分泌及作用受損Toft-Nielsenetal.JClinEndocrinolMetab2001;86:3717–23

Naucketal.Diabetologia1986;29:46–521)GLP-1分泌減少05101520060120180240

********p<0.052型糖尿病vs.健康人群時(shí)間

(分)健康人群2型糖尿病葡萄糖耐量受損血漿

GLP-1

(pM)進(jìn)餐口服葡萄糖負(fù)荷靜脈輸注葡萄糖2)GLP-1效應(yīng)減退血漿胰島素

(mU/L)0806040健康人群2型糖尿病患者20**********080604020時(shí)間

(分)010260120180時(shí)間

(分)010260120180第八十九頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日GLP-1受體激動(dòng)劑Liraglutide利拉魯肽（諾和力?）Exenatide艾塞那肽（百泌達(dá)?）第九十頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日利拉魯肽：每日注射一次的GLP-1類似物Knudsenetal.JMedChem2000;43:1664–9;Degnetal.Diabetes2004;53:1187–94第九十一頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日基于腸促胰素治療的家族基于腸促胰素的治療DPP4抑制劑GLP-1受體激動(dòng)劑基于Exendin-4的骨架人GLP-1類似物第九十二頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日新型降糖藥物：DPP—IV抑制劑DPP—IV：可裂解GLP-1，導(dǎo)致GLP-1迅速水解GLP-1DPP—IVGLP-1無(wú)活性產(chǎn)物DPP—IV抑制劑目前常見(jiàn)：–捷諾維?（磷酸西格列?。┄C佳維樂(lè)?（維格列汀)–安立澤?（沙格列?。┄C歐唐寧?（利格列汀）第九十三頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日GLP-1受體激動(dòng)劑vsDPP-4抑制劑GLP-1受體激動(dòng)劑DPP-4抑制劑GLP-1水平藥理水平的GLP-1不受內(nèi)源性分泌的限制生理水平范圍內(nèi)的GLP-1水平升高受內(nèi)源性分泌的限制對(duì)胰島素及胰高糖素的效果-進(jìn)食相關(guān)的胰島素釋放1ˉ胰高糖素釋放1-進(jìn)食相關(guān)的胰島素釋放1ˉ胰高糖素釋放1胃腸道效應(yīng)ˉ食物攝取1ˉ胃排空1沒(méi)有明顯的胃腸道效應(yīng)1耐受性一過(guò)性胃腸道反應(yīng)1低血糖發(fā)生率低2

低血糖發(fā)生率低1使用方法皮下注射口服1.Kendalletal.EurJInternMed2009;20:S329–322.Whiteetal.JAPhA2009;49(Suppl.1):S30–40第九十四頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)容糖尿病口服藥治療1糖尿病胰島素治療2第九十五頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日胰島素的發(fā)現(xiàn)1921年——從狗的胰臟提取了胰島素并用于臨床為紀(jì)念他們?yōu)樘悄虿≈委熥龀龅慕艹鲐暙I(xiàn)將班廷（Banting）醫(yī)生的生日（11月14日）定為世界糖尿病日第九十六頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病胰島素治療胰島素的分類

胰島素的臨床應(yīng)用第九十七頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日胰島素的發(fā)展史1920193019401950196019701980199020001923動(dòng)物胰島素1973單組分胰島素1987人胰島素1996胰島素類似物1946NPH胰島素1953長(zhǎng)效胰島素第九十八頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日目前市場(chǎng)上的胰島素公司胰島素種類諾和諾德公司人胰島素諾和靈?R、N、30R、50R胰島素類似物諾和銳?、諾和銳?

30、諾和銳?

50諾和平?禮來(lái)公司人胰島素優(yōu)泌林?

R、N、70/30胰島素類似物優(yōu)泌樂(lè)?、優(yōu)泌樂(lè)?25/75、優(yōu)泌樂(lè)?50通化東寶人胰島素甘舒霖?R、N、30R賽諾菲-安萬(wàn)特胰島素類似物來(lái)得時(shí)?甘李公司胰島素類似物長(zhǎng)秀霖?、速秀霖?拜爾-安徽生科人胰島素（生物仿制品)重和林R、N、M70/30第九十九頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日胰島素分類第一百頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日按作用特點(diǎn)分類餐時(shí)胰島素基礎(chǔ)胰島素預(yù)混胰島素第一百零一頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日胰島素發(fā)展史上的兩次飛躍第一百零二頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日動(dòng)物胰島素的副作用

免疫反應(yīng)胰島素耐藥血糖不穩(wěn)定注射部位皮下脂肪萎縮或增生胰島素過(guò)敏反應(yīng)水腫（水鈉潴留）第一百零三頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日人胰島素動(dòng)物胰島素

解決免疫原性問(wèn)題人胰島素：胰島素治療史上的第一次飛躍第一百零四頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日諾和靈?系列諾和靈?R諾和靈?N諾和靈?30R諾和靈?50R第一百零五頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日人胰島素制劑的不足作用時(shí)間與生理性胰島素分泌曲線不匹配5004003000100200血漿胰島素濃度（pmol/L）10234時(shí)間（小時(shí)）第一百零六頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日中效人胰島素的缺陷為結(jié)晶體，注射前需要重懸，吸收不穩(wěn)定有峰值，易發(fā)生低血糖第一百零七頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)混人胰島素結(jié)合了短效和中效胰島素的優(yōu)點(diǎn)：同時(shí)提供餐時(shí)胰島素和基礎(chǔ)胰島素減少每天注射次數(shù)對(duì)于有一定胰島功能的2型糖尿病患者提供了一個(gè)方便的胰島素注射途徑也具備兩者的缺點(diǎn)：作用時(shí)間與進(jìn)餐的配合低血糖第一百零八頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日人胰島素胰島素類似物

解決模擬生理的問(wèn)題胰島素類似物：胰島素治療史上的第二次飛躍第一百零九頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日臨床常見(jiàn)胰島素類似物的種類速效胰島素類似物諾和銳?（門(mén)冬胰島素）優(yōu)泌樂(lè)?（賴脯胰島素）長(zhǎng)效胰島素類似物諾和平?（地特胰島素）來(lái)得時(shí)?（甘精胰島素）預(yù)混胰島素類似物諾和銳?30,諾和銳?50優(yōu)泌樂(lè)?25/75,優(yōu)泌樂(lè)?50/50第一百一十頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日諾和諾德胰島素類似物門(mén)冬胰島素（諾和銳?）門(mén)冬胰島素30（諾和銳?30）地特胰島素（諾和平?）第一百一十一頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysProAsp速效胰島素類似物：諾和銳以門(mén)冬氨酸替代人胰島素B28的脯氨酸第一百一十二頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日常規(guī)人胰島素諾和銳迅速解離諾和銳(門(mén)冬胰島素）達(dá)峰時(shí)間:

90–150分鐘達(dá)峰時(shí)間:40–60分鐘毛細(xì)血管壁皮下組織諾和銳產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)諾和靈?R產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)第一百一十三頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)混胰島素類似物--諾和銳?3030%諾和銳30精蛋白門(mén)冬胰島素門(mén)冬胰島素30%人胰島素30R可溶性人胰島素中效胰島素(NPH)雙相混懸:第一百一十四頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日115不同比例的可溶性門(mén)冬胰島素以滿足患者對(duì)于不同比例預(yù)混胰島素的需求50%50%70%30%

速效胰島素門(mén)冬胰島素中效魚(yú)精蛋白晶體化的門(mén)冬胰島素預(yù)混混懸物預(yù)混胰島素類似物--諾和銳?50第一百一十五頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日長(zhǎng)效胰島素類似物諾和平?__地特胰島素來(lái)得時(shí)?__甘精胰島素第一百一十六頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日胰島素的分類胰島素的臨床應(yīng)用概述起始治療強(qiáng)化治療特殊情況下胰島素的使用糖尿病胰島素治療第一百一十七頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日胰島素的給藥方式皮下注射靜脈注射吸入（目前已停止研究）口服胰島素（尚在研發(fā)）第一百一十八頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日注射部位-皮下腹部-吸收最快上臂大腿臀部-吸收最慢注意經(jīng)常更換注射部位第一百一十九頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日正確的注射方法正確選取注射器材清潔雙手正確選取注射部位，并給予消毒（從內(nèi)向外）輕捏皮膚，以45°—90°角刺入注射完畢后等待10秒鐘拔針目前主張的注射方法為針與皮膚呈90°角刺入，較瘦患者或兒童患者可適量減少注射角度刺入皮膚與拔針宜快，可減少疼痛第一百二十頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日注射胰島素可能會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)不良反應(yīng)預(yù)防方法低血糖加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，對(duì)患者實(shí)施糖尿病教育,攜帶糖尿病急救卡過(guò)敏反應(yīng)和耐受性使用高純度的胰島素皮下脂肪萎縮或增生注射部位輪換，避免重復(fù)使用針頭，使用高純度的胰島素屈光變化控制病情后恢復(fù)體重增加使用地特胰島素可減少體重增加中國(guó)2型糖尿病防治指南（征求意見(jiàn)稿）2013年版K.Hermansenetal.DiabetesCare2006;29(6):1269-74.廖二元，超楚生主編《內(nèi)分泌學(xué)》人民衛(wèi)生出版社p1476-7.第一百二十一頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日2013年版中國(guó)2型糖尿病防治指南（征求意見(jiàn)稿）2013版CDS指南的胰島素治療路徑第一百二十二頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日胰島素的分類胰島素的臨床應(yīng)用概述起始治療強(qiáng)化治療特殊情況下胰島素的使用糖尿病胰島素治療第一百二十三頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日胰島素起始治療的時(shí)機(jī)第一百二十四頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日起始胰島素治療方案方案可用胰島素舉例預(yù)混胰島素（每日一次）治療方案預(yù)混人胰島素預(yù)混胰島素類似物預(yù)混人胰島素30R/50R預(yù)混胰島素（每日兩次）治療方案雙時(shí)相門(mén)冬胰島素30雙時(shí)相門(mén)冬胰島素50基礎(chǔ)胰島素+口服藥治療方案中效人胰島素NPH長(zhǎng)效胰島素類似物地特胰島素甘精胰島素中國(guó)2型糖尿病防治指南（征求意見(jiàn)稿）(2013年）第一百二十五頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日起始預(yù)混胰島素治療的方案中國(guó)2型糖尿病防治指南（征求意見(jiàn)稿）(2013年）第一百二十六頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)混胰島素每日1次注射方案起始劑量：

0.2U/(kg·d)注射時(shí)間：晚餐前劑量調(diào)整：根據(jù)患者的空腹血糖水平調(diào)整劑量

3-5天調(diào)整一次，每次調(diào)整的劑量為1-4單位，直到空腹血糖達(dá)標(biāo)示意圖中國(guó)2型糖尿病防治指南（征求意見(jiàn)稿）(2013年）胰島素濃度曲線上午下午傍晚睡時(shí)早餐宵夜午餐晚餐第一百二十七頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)混胰島素每日兩次注射方案起始劑量：

0.2-0.4U/(kg·d)劑量分配：早餐前

劑量≈1/2日劑量晚餐前

劑量≈1/2日劑量劑量調(diào)整：根據(jù)患者的空腹、早餐后和晚餐前后血糖水平調(diào)整劑量

3-5天調(diào)整一次，每次調(diào)整的劑量為1-4單位，直到血糖達(dá)標(biāo)胰島素濃度曲線上午下午傍晚睡時(shí)早餐宵夜午餐晚餐示意圖中國(guó)2型糖尿病防治指南（征求意見(jiàn)稿）(2013年）第一百二十八頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日方案舉例：諾和銳?

30每日兩次注射方案未使用過(guò)胰島素治療的患者起始劑量：（口服藥治療不達(dá)標(biāo)和新診斷糖尿病患者）以早、晚餐前各注射6單位起步起始，1:1早晚分配并根據(jù)餐前血糖水平逐步調(diào)整劑量劑量調(diào)整：Raskin,etal.DiabetesCare.2005;28:260-65Yangwenyingetal.DiabetesCare2008;31:852-856空腹/餐前血糖(mmol/l)胰島素劑量調(diào)整(單位)<4.4-24.4~6.1保持當(dāng)前劑量6.2~7.8+27.9~10+4>10+6早餐午餐晚餐雙時(shí)相門(mén)冬胰島素30

雙時(shí)相門(mén)冬胰島素30

胰島素水平諾和銳?30胰島素濃度曲線示意圖第一百二十九頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日起始胰島素治療方案方案可用胰島素舉例預(yù)混胰島素（每日一次）治療方案預(yù)混人胰島素預(yù)混胰島素類似物預(yù)混人胰島素30R/50R預(yù)混胰島素（每日兩次）治療方案雙時(shí)相門(mén)冬胰島素30雙時(shí)相門(mén)冬胰島素50基礎(chǔ)胰島素+口服藥治療方案中效人胰島素NPH長(zhǎng)效胰島素類似物地特胰島素甘精胰島素中國(guó)2型糖尿病防治指南（征求意見(jiàn)稿）(2013年）第一百三十頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日基礎(chǔ)胰島素+OADs治療方案中國(guó)2型糖尿病防治指南（征求意見(jiàn)稿）(2013年）第一百三十一頁(yè)，共一百四十八頁(yè)，2022年，8月28日基礎(chǔ)胰島素+OADs治療方案

睡前注射基礎(chǔ)胰島素能夠減少夜間肝糖原的產(chǎn)生和降低空腹血糖口服降糖藥控制餐后血