EKG的觀察與處理

EKG的觀察與處理

ICU張曉峰一、心電圖定義心肌細(xì)胞的電活動(dòng)→心臟的機(jī)械性收縮→體表的電位改變心電圖的記錄→心電圖+臨床資料→診斷位于中縱隔內(nèi)，2/3居于正中線(xiàn)左側(cè)，1/3居于右側(cè)。心臟解剖：心的外形一底一尖二面三緣四溝：心底：心尖：胸肋面、膈面：下緣、右緣、左緣：冠狀溝、前室間溝、后室間溝、房間溝心尖胸肋面膈面心底右冠狀動(dòng)脈/冠狀溝前室間支/溝后室間支/溝心尖切跡房室交點(diǎn)}1mm1mm}}}時(shí)間振幅深度高度二、心電圖臨床意義（一）識(shí)別各種心律失常（最有價(jià)值）（二）輔助診斷心房、心室肥大

（三）反映心肌缺血、心肌梗死（四）心電監(jiān)護(hù)

（五）了解藥物的療效及對(duì)心肌的影響（六）輔助診斷電解質(zhì)代謝紊亂

心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖竇房結(jié)結(jié)間束左右束支浦肯野氏纖維房室結(jié)希氏束三、心臟傳導(dǎo)四、標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)雙極肢體導(dǎo)聯(lián)IIIIII單極肢體導(dǎo)聯(lián)aVR

aVL

aVF單極胸前導(dǎo)聯(lián)V1V2V3V4V5V6胸前導(dǎo)聯(lián)

V4水平與腋中線(xiàn)交點(diǎn)V6V4水平與腋前線(xiàn)交點(diǎn)V5左鎖骨中線(xiàn)與5肋間隙交點(diǎn)V4V2與V4的中點(diǎn)V3胸骨左緣4肋間隙V2胸骨右緣4肋間隙V1位置導(dǎo)聯(lián)V1、V2導(dǎo)聯(lián)面對(duì)右室壁V5、V6導(dǎo)聯(lián)面對(duì)左室壁V3、V4介于兩者之間五

、心電圖各波段的組成與命名P波方向：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4~V6導(dǎo)聯(lián)直立aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，Ⅲ、aVL、V1~V3直立、雙向或倒置。形態(tài)：波頂圓鈍、光滑、有時(shí)可能有小切跡，但應(yīng)小于0.04s時(shí)間：<0.01s（嬰兒﹤0.09s，兒童﹤0.10s）。振幅：肢導(dǎo)聯(lián)＜0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)直立P波應(yīng)＜哦5mVV1導(dǎo)聯(lián)P波終末電位增高，提示左室受累、早期冠心病、左房增大。PR間期PR間期包括激動(dòng)自竇房結(jié)開(kāi)始，通過(guò)心房、房室結(jié)及房室束的全部時(shí)間PR間期正常值范圍：成人0.12-0.20s；兒童0.12-0.18s；嬰幼兒可＜0.10sQRS綜合波代表全部心室的除極波QRS波群的命名：第一個(gè)向下的波稱(chēng)為Q波第一個(gè)向上的波稱(chēng)為R波第二個(gè)向下的波稱(chēng)為S波QRS波的振幅與時(shí)間：（1）Q波：在同導(dǎo)聯(lián)中的深度＜1/4R波，寬度＜0.04s

（2）QRS時(shí)限：代表心室除極所需時(shí)間，正常0.06-0.10s。ST段代表心室除極終了到心室復(fù)極開(kāi)始的一短暫時(shí)間。正常在等電位線(xiàn)上，但也可輕度偏移。下移或稱(chēng)壓低：任何導(dǎo)聯(lián)應(yīng)＜0.05mV；上移或稱(chēng)抬高：肢導(dǎo)聯(lián)應(yīng)＜0.1mV，胸導(dǎo)聯(lián)＜0.3mVT波代表心室復(fù)極波振幅：一般在以R波為主導(dǎo)聯(lián)應(yīng)＞同導(dǎo)聯(lián)1/10R，在胸前導(dǎo)聯(lián)正?？筛哌_(dá)1.2-1.5mV，在aVL、aVF中可高達(dá)0.4-0.5mV。方向：與QRS主波一致。間期：為0.05-0.25s振幅越高，間期越長(zhǎng)。QT間期從QRS波起始至T波終末的時(shí)間。代表心室除極和復(fù)極的總時(shí)間，與心率快慢有關(guān)。六、心房肥厚左心房肥厚：心房傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)。P波增寬＞0.11s右心房肥厚：P波振幅異常，但時(shí)限正常。雙房肥厚：1）肢導(dǎo)聯(lián)P波振幅≥0.25mV，時(shí)限≥0.12s。2）PV1、V2正向部分≥0.2mV。3）PV1、V2負(fù)向部分≥0.1mV心室肥厚左心室肥厚QRS波群電壓改變QRS時(shí)間輕度延長(zhǎng)0.10-0.11s但不超過(guò)0.11sQRS電軸可左偏伴 ST-T段改變：在V5、V6、Ⅰ等導(dǎo)聯(lián)，ST段壓低，T波低平，雙向或倒置。右心室肥厚QRS波電壓改變QRS電軸右偏繼發(fā)ST段及T波的改變，V1V2的ST段下移，TV1倒置，有參考價(jià)值。雙側(cè)心室肥厚表現(xiàn)為進(jìn)似正常心電圖僅顯示一側(cè)心室肥厚的改變:表現(xiàn)為占優(yōu)勢(shì)側(cè)心室肥大圖形，另一側(cè)心室肥大常被掩蓋，一般左室肥大圖形較右側(cè)機(jī)會(huì)多。顯示雙側(cè)心室肥厚的變化。七、藥物和電解質(zhì)紊亂對(duì)心電圖的影響洋地黃作用的心電圖改變（1）ST段呈斜行下降，T波低平、雙向或倒置。（2）QT間期縮短。（3）PR間期輕度延長(zhǎng)。洋地黃中毒的心電圖改變（1）頻發(fā)室性早搏（2）竇性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速、房顫等。一度、二度、三度房室傳導(dǎo)阻滯均可發(fā)生。高鉀血癥T波高尖、兩支對(duì)稱(chēng)，基底變窄，呈“帳篷狀”。P波振幅降低，甚至可消失，呈竇-室傳導(dǎo)。QRS波時(shí)限增寬，R波降低，S波增深，呈室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。QT間期在早期縮短，晚期延長(zhǎng)?？沙霈F(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇律不齊、交界性心動(dòng)過(guò)速、室顫等心律失常。低鉀血癥T波降低，平坦或倒置。QT延長(zhǎng)ST段壓低，可達(dá)0.05mV以上。出現(xiàn)各種心律失常，以竇性心動(dòng)過(guò)速，期前收縮陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速等為常見(jiàn)。八、竇性心律的心電圖特征1、有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波，且P波形態(tài)表明激動(dòng)來(lái)自竇房結(jié)（即P波在II、III、aVF直立，在aVR倒置）；2、P-R間期>0.12s；3、正常竇性心律的頻率一般規(guī)定為60～100次/min。同一導(dǎo)聯(lián)中P-P間期差值應(yīng)小于0.16s。正常竇性心律九、常見(jiàn)的心律失常凡各種原因引起心臟沖動(dòng)起源或沖動(dòng)傳導(dǎo)的異常均可引起心臟活動(dòng)的規(guī)律發(fā)生紊亂,稱(chēng)為心律失常分為：

1）竇性心律失常

2）期前收縮

3）陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速

4）撲動(dòng)和顫動(dòng)

5）房室傳導(dǎo)阻滯（一）竇性心律失常:心臟的正常起搏點(diǎn)位于竇房結(jié),其沖動(dòng)產(chǎn)生的頻率60-100次/分,產(chǎn)生心律稱(chēng)為竇性心律竇性心動(dòng)過(guò)速:100-140次/分(不超過(guò)160次/分)大多屬生理現(xiàn)象,常見(jiàn)于吸煙飲用含咖啡因的飲料劇烈運(yùn)動(dòng)情緒激動(dòng)發(fā)熱貧血等,其心電圖特征:竇性P波規(guī)律出現(xiàn)>100次/分,無(wú)需治療.1）竇性心動(dòng)過(guò)速2）竇性心動(dòng)過(guò)緩:P<60次/分,多為迷走神經(jīng)張力增高所致,見(jiàn)于健康的青年人運(yùn)動(dòng)員老年人,病理情況下可見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高,洋地黃過(guò)量器質(zhì)性心臟病,其心電圖特征:竇性P波規(guī)律出現(xiàn)<60次/分.3）竇性心律不齊:P:60-100次/分,快慢不規(guī)則（二）期前收縮異位起搏點(diǎn)興奮性增高,過(guò)早發(fā)生沖動(dòng)引起的心臟搏動(dòng),根據(jù)異位起搏點(diǎn)的不同,分為房性、交界性和室性期收縮

1）房性早搏提前出現(xiàn)一個(gè)變異的P’波，QRS波一般不變形，P’-R>0.12s，代償間歇常不完全。部分早搏P波之后無(wú)QRS波，且與前面的T波相融合而不易辨認(rèn)，稱(chēng)為房性早搏未下傳，P’-R可以延長(zhǎng)，P’波所引起的QRS波有時(shí)也會(huì)增寬變形，稱(chēng)房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。

房性早搏

2）房室交界性早搏

QRS波與竇性者相同或略有變異。交界區(qū)的激動(dòng)也能同時(shí)逆行上傳達(dá)心房，產(chǎn)生一個(gè)逆行P’波（II、III、aVF的P’直立），P’波可以出現(xiàn)在QRS波之中、之后，也可在其前，但P’-R<0.12s，R-P’<0.20s。不能上傳者可以無(wú)P’波。交界性早搏往往有完全性代償間歇。

房室交界性早搏3）室性早搏

提早出現(xiàn)一個(gè)增寬變形的QRS-T波群，QRS時(shí)限常>0.12s，T波方向多與主波相反。有完全性代償間歇（早搏前后兩個(gè)竇性P波之間的間隔等于正常P-P間隔的二倍），早搏的QRS波前無(wú)P波，竇性P波可巧合于早搏波的任意位置。

室性早搏治療：如每一竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)期前收縮稱(chēng)為二聯(lián)律，每?jī)蓚€(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)期前收縮稱(chēng)為三聯(lián)律，每一個(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)兩個(gè)期前收縮稱(chēng)為成對(duì)期前收縮，期前收縮起源于一個(gè)異位起搏點(diǎn)，稱(chēng)為單源性，起源于多個(gè)異位起搏點(diǎn)，稱(chēng)多源性。偶發(fā)期前收縮無(wú)重要臨床意義，大多無(wú)癥狀，可有心悸或感到一次心跳加重或心跳暫停感，一般無(wú)需治療。對(duì)反復(fù)發(fā)生呈聯(lián)律的期前收縮需應(yīng)用抗心律失常藥物，如頻發(fā)房性、交界性期前收縮常選用異搏定、胺碘酮。室性期前收縮首選利多因。（三）陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速定義：指陣發(fā)性快速而規(guī)則的異位心律,分為房性、交界性、室性。房性和交界性統(tǒng)稱(chēng)為室上性心動(dòng)過(guò)速.1）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速:連續(xù)三次或以上快而規(guī)則的房性或交界性期前收縮(QRS波群正常)頻率150-250次/分,P波不易分辨房性交界性2）陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速連續(xù)三次或三次以上室性期前收縮.治療:陣發(fā)性室上速發(fā)作時(shí)間短暫,可自行停止者一般不需治療,選用藥物有西地蘭.室速發(fā)作時(shí)首選利多卡因,其他藥物有胺碘酮、心律平,如用藥無(wú)效出現(xiàn)低血壓休克時(shí),可用同步直流電復(fù)律(洋地黃中毒引起的不宜用).（四）撲動(dòng)和顫動(dòng)

當(dāng)異位搏動(dòng)的頻率超過(guò)陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速的范圍時(shí)稱(chēng)為撲動(dòng)和顫動(dòng)。分為:1）房撲

2）房顫

3）室撲

4）室顫1）房撲:

心電圖特點(diǎn)是：無(wú)正常P波，代之連續(xù)的大鋸齒狀F波（撲動(dòng)波），波幅大小一致，間隔規(guī)則，頻率為250～350次/分，QRS波群正常2）房顫心電圖特點(diǎn)是各導(dǎo)聯(lián)無(wú)正常P波，代之以大小不等形狀各異的f波（纖顫波），心房f波的頻率為350～600次/分，心室律絕對(duì)不規(guī)則。QRS波群形態(tài)正常,R-R間隔完全不規(guī)則.

房顫治療:急性期首選電復(fù)律治療,心室率不快發(fā)作時(shí)間短暫無(wú)需治療,治療藥物可應(yīng)用洋地黃.3）室撲室撲的心電圖特點(diǎn)是無(wú)正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)，頻率達(dá)200～250次分，心臟失去排血功能。

室撲常不能持久，不是很快恢復(fù)，便會(huì)轉(zhuǎn)為室顫而死亡。往往是心臟停跳前的短暫征象。心電圖上QRS-T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波，頻率達(dá)200～500次分。4）室顫

QRS與T波消失,呈形狀頻率振幅高低各異,完全無(wú)規(guī)則的波浪狀曲線(xiàn).

治療:一旦發(fā)生應(yīng)立即非同步直流電除顫,同時(shí)配合胸外心臟按壓,藥物復(fù)蘇.（五）房室傳導(dǎo)阻滯

沖動(dòng)從心房傳至心室的過(guò)程發(fā)生障礙,沖動(dòng)傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo),分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度