CRRT與抗菌藥物應(yīng)用

CRRT治療與抗菌藥物應(yīng)用藥劑科2016.3.8主要內(nèi)容一、CRRT簡(jiǎn)介二、CRRT治療時(shí)影響抗菌藥物療效的因素三、CRRT治療時(shí)抗菌藥物劑量調(diào)整CRRT的概念ContinuousRenalReplacementTherapy連續(xù)腎臟替代治療：是指任何一種旨在替代受損的腎臟功能而進(jìn)行的持續(xù)至少24小時(shí)的體外血液凈化治療技術(shù)。

(血液凈化方法：腎臟替代治療RRT、血漿置換、免疫吸附等)

RRT用途：急、慢性腎衰(上世紀(jì)70年代)近30年危重癥救治：

全身過度炎癥反應(yīng)(如嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥急性胰腺炎等)、

膿毒血癥、中毒和多臟器功能衰竭、

嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、過高熱等。基本模式及原理?血液透析（hemodialysis，HD）彌散機(jī)制清除物質(zhì)，小分子物質(zhì)清除效率較高?血液濾過（hemofiltration，HF）對(duì)流機(jī)制清除溶質(zhì)和水分，對(duì)炎癥介質(zhì)等中分子物質(zhì)的清除效率優(yōu)于透析?血液透析濾過（hemodiafiltration，HDF）HDF可通過彌散和對(duì)流兩種機(jī)制清除溶質(zhì)另外，濾過膜的吸附作用可清除部分溶質(zhì)。CRRT的不同模式CAVH(continuous

arteriovenous

hemofiltration)

連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過CAVHD(continuous

arteriovenous

hemodialysis)連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析CVVH(continuous

venovenous

hemofiltration)連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過CVVHD(continuous

venovenous

hemodialysis)連續(xù)靜脈-靜脈血液透析CVVHDF(continuous

venovenous

hemodiafiltration)連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過等等CVVHDF連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過Accessline：流出病人血液

Returnline：輸回病人血液

血液濾過器置換液濾出液主要內(nèi)容一、CRRT簡(jiǎn)介二、CRRT治療時(shí)影響抗菌藥物療效的因素三、CRRT治療時(shí)抗菌藥物劑量調(diào)整CRRT需要考慮的問題345治療對(duì)藥物劑量的影響可能并發(fā)癥需要清除的溶質(zhì)量置換液或透析液的類型營(yíng)養(yǎng)相關(guān)內(nèi)容CRRT12影響抗菌藥物療效的因素

機(jī)體藥物CRRT物理因素對(duì)藥物的影響方面，CRRT不同于常規(guī)的血液透析（HD）一、藥物相關(guān)因素藥物理化性質(zhì)藥物的清除途徑藥物的分布容積蛋白結(jié)合率藥物分子量藥物電荷藥物相關(guān)因素1-清除途徑代謝途徑：是影響藥物清除（通常為腎臟清除、腎外器官清除和體外清除的總和）的關(guān)鍵。急性腎衰竭（ARF）患者中，CRRT治療主要影響通過腎小球?yàn)V過清除的藥物。腎功能正常并接受CRRT治療的患者可能需增加藥量以達(dá)到理想的血藥濃度。藥物相關(guān)因素2-分布容積(Vd)Vd(L/kg)=藥物劑量(mg/kg)/藥物血漿濃度(mg/L)其大小可以反映出該藥物的分布特性。分布容積大提示分布廣或組織攝取多。水溶性、極性大-不易進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)或脂肪組織中，血藥濃度高，Vd小。親脂性藥物，血液中濃度較低，Vd通常較大。表觀分布容積(Vd)與CRRT治療清除成反比。藥物相關(guān)因素3-蛋白結(jié)合率藥物的蛋白結(jié)合率越高，越不易被CRRT清除。一般情況下，只有游離藥物才能被清除，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的低蛋白血癥時(shí)，藥物游離增多，清除也增多藥物相關(guān)因素4-分子量多數(shù)藥物的分子量小于500Da,很少大于1500Da對(duì)于分子量較小、易透過的藥物HD：一般會(huì)推薦在透析后給藥，按ccr＜10ml/min劑量如在透析前給藥，應(yīng)在透析后補(bǔ)充一次劑量?CRRT:一般可按正常或中度腎功能損害的劑量給藥對(duì)于分子量較大、不易透過的藥物HD：一般按ccr＜10ml/min劑量給藥CRRT：模式不同會(huì)有不同的劑量，一般可按重度或中度腎功能損害的劑量給藥藥物相關(guān)因素5-藥物電荷帶負(fù)電荷的藥物容易被清除，而帶正電荷的藥物則較難清除。慶大霉素，蛋白結(jié)合率低、Vd小、分子質(zhì)量小，CRRT治療時(shí)似乎容易被清除，但結(jié)果恰恰相反。其主要原因可能與慶大霉素帶正電荷有關(guān)。二、物理因素3液流速：血液、置換液、透析液1CRRT方式：CVVHDF＞CVVHD＞CVVH2濾器膜的孔徑、超濾系數(shù)、表面積、吸附能力三、患者相關(guān)因素危重癥患者特點(diǎn)：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、臟器功能不穩(wěn)定、營(yíng)養(yǎng)障礙、代謝紊亂、氧合低下、免疫功能低下等。藥物半衰期改變、血漿蛋白結(jié)合率改變、表觀分布容積改變等。主要內(nèi)容一、CRRT簡(jiǎn)介二、CRRT治療時(shí)影響抗菌藥物療效的因素三、CRRT治療時(shí)抗菌藥物劑量調(diào)整CRRT時(shí)抗菌藥物劑量調(diào)整根據(jù)患者特征（年齡、體重、原發(fā)病、肝腎功能）、藥物PK/PD特征、以及CRRT（濾過膜材料、表面積、模式、超濾速度、透析速度等）調(diào)整劑量進(jìn)行藥物濃度監(jiān)測(cè)，進(jìn)一步調(diào)整劑量。案例分析患者男，89歲，因“膽囊引流術(shù)后1月，腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱一天入院”。2月22日因“急性腎功能、心功能不全”轉(zhuǎn)入ICU。入院后抗感染治療方案比阿培南0.6gq12h（2.2213:00)4天后改為0.3gq8h，三天后改為頭孢哌酮舒巴坦3gq12h替考拉寧400mgq12h前三劑，之后400mgq48h3.3加用卡泊芬凈50mgqd2.2323:00第一次床旁血液濾過治療血流速150ml/min、后稀釋量500ml/h、超濾量500ml/h輔助檢查:2.23白蛋白29.5g/L、肌酐653.8umol/L、尿素氮30.1mmol/L肌酐清除率CCr(ml/min)=（140-年齡）*理想體重（kg）/0.818*血肌酐（umol/L）=6.68ml/min血液濾過器型號(hào)HF1200，膜材料為無甘油聚砜膜。膜孔大小65,000道爾頓上述信息來源：說明書、《熱病》40版等。比阿培南0.6gq12h（