上傳人：石***

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認(rèn)證類型：個(gè)人認(rèn)證

認(rèn)證主體：藍(lán)**（實(shí)名認(rèn)證）

IP屬地：廣東

IP屬地：廣東 上傳時(shí)間：2023-02-05 格式：PPT 頁數(shù)：33 大?。?.35MB 積分：15 舉報(bào) 版權(quán)申訴

常見疾病病因與治療方法肝豆?fàn)詈俗冃缘谝豁摚踩摚?022年，8月28日一、概述（一）概念遺傳性銅代謝障礙所致的肝硬化和以基底節(jié)為主的腦部變性疾病。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的錐體外系癥狀、肝硬化、精神癥狀、腎功能損害及角膜色素環(huán)（Kayser-Fleischerring，K-F環(huán)）第二頁，共三十三頁，2022年，8月28日（二）特點(diǎn)肝豆?fàn)詈俗冃杂蒞ilson（1912）首先報(bào)道，亦稱Wilson病（WD）患病率0.5～3/10萬，歐美罕見，我國病例較國外多見。第三頁，共三十三頁，2022年，8月28日二、病因及發(fā)病機(jī)制銅作為輔基參與多種生物酶的合成。銅從腸道吸收入血，與白蛋白疏松結(jié)合后進(jìn)入肝細(xì)胞。在肝細(xì)胞中，銅與α-2球蛋白牢固結(jié)合成銅藍(lán)蛋白（ceruloplasminCP），CP具有氧化酶的活性，呈深藍(lán)色。第四頁，共三十三頁，2022年，8月28日循環(huán)中的銅90%～95%結(jié)合在CP上，血漿中約有70%CP，其余存在血管外。剩余的銅通過膽汁、尿液和汗液排出體外。第五頁，共三十三頁，2022年，8月28日本病是常染色體隱性遺傳銅代謝障礙疾病，罕見連續(xù)兩代發(fā)病。銅不能與銅結(jié)合蛋白結(jié)合，過量銅沉積在肝、腦、腎和角膜等組織而致病。陽性家族史達(dá)25%～50%，WD基因已被定位于13q14-21。肝內(nèi)合成的前銅藍(lán)蛋白與銅結(jié)合存在障礙，是本病最基本的遺傳缺陷。膽道排銅障礙、細(xì)胞內(nèi)異常蛋白存在、溶酶體缺陷可能起一定作用。第六頁，共三十三頁，2022年，8月28日三、病理主要損害肝、腦、腎、角膜。肝臟外表及切面呈大小不等的結(jié)節(jié)或假小葉，甚者如壞死后性肝硬化，肝細(xì)胞常有脂肪變性，并含銅顆粒，線粒體變致密、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)斷裂。第七頁，共三十三頁，2022年，8月28日腦部殼核受累最明顯，其次蒼白球及尾狀核，大腦皮質(zhì)，神經(jīng)元減少或消失，膠質(zhì)細(xì)胞增生；有棕黃色的細(xì)小銅顆粒沉積，在角膜邊緣后彈力層及內(nèi)皮細(xì)胞漿內(nèi)。第八頁，共三十三頁，2022年，8月28日四、臨床表現(xiàn)（一）發(fā)病特征1、年齡：多于青少年期起病，少數(shù)為成年期，發(fā)病年齡4～50歲。以肝臟癥狀起病者平均年齡約11歲，以神經(jīng)癥狀起病者平均年齡約19歲；未經(jīng)治療會(huì)出現(xiàn)肝臟和神經(jīng)損害癥狀。第九頁，共三十三頁，2022年，8月28日2、病程：多數(shù)起病緩慢，少數(shù)因外傷、感染或其他而呈急性發(fā)病。3、首發(fā)癥狀：少數(shù)為急性溶血性貧血、鼻出血、皮下出血、關(guān)節(jié)病變、腎損害及精神障礙。第十頁，共三十三頁，2022年，8月28日（二）臨床癥狀1、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（1）錐體外系病征：肢體舞蹈樣及手足徐動(dòng)樣動(dòng)作，表情怪異，靜止性或姿勢性震顫，肌強(qiáng)直，運(yùn)動(dòng)遲緩，構(gòu)音障礙，吞咽因難，屈曲姿勢及慌張步態(tài)等。20歲之前起病常以肌張力障礙、帕金森綜合征為主，年齡更大者常表現(xiàn)震顫、舞蹈樣或投擲樣動(dòng)作。第十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日（2）皮質(zhì)功能損害：進(jìn)行性智力減退、思維遲鈍、注意力散漫，情感、行為、性格異常，常無故哭笑、不安、易激動(dòng)、對(duì)周圍環(huán)境缺乏興趣等，晚期幻覺等。（3）小腦損害：共濟(jì)失調(diào)和語言障礙。（4）錐體系損害：腱反射亢進(jìn)、病理征和假性延髓麻痹等。第十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日（5）下丘腦損害：產(chǎn)生肥胖、持續(xù)高熱及高血壓。（6）癲癇發(fā)作：少數(shù)患者可有。癥狀緩慢發(fā)展，階段性緩解或加重，年輕患者可有進(jìn)展迅速。第十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日2、眼部損害最重要體征是K-F環(huán)（95%～8%）。雙眼多見，個(gè)別見于單眼。此環(huán)由銅沉積角膜后彈力層所致，位于角膜與鞏膜交界處，在角膜的內(nèi)表面上，呈綠褐色或金褐色，寬約1.3mm，光線斜照角膜時(shí)看得最清楚，早期須用裂隙燈檢查方可發(fā)現(xiàn)。少數(shù)暗適應(yīng)下降、晶體渾濁白內(nèi)障及瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍等。第十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日3、肝臟癥狀約80%發(fā)生肝臟癥狀。（1）非特異性慢性肝?。壕氲?、無力、食欲不振、肝區(qū)疼痛、肝腫大或縮小、脾腫大及脾功能亢進(jìn)、黃疽、腹水、蜘蛛痣、食管靜脈曲張破裂出血及肝昏迷等。（2）慢性活動(dòng)性肝炎：占10%～30%。第十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日（3）無癥狀性肝、脾腫大：少數(shù)，或轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高。（4）內(nèi)分泌紊亂：肝臟損害使體內(nèi)激素代謝異常，導(dǎo)致男性乳房發(fā)育，青春期延遲、月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)等。第十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日（5）急性肝衰竭和急性溶血性貧血：極少數(shù)以此起病，多于短期內(nèi)死亡。因肝細(xì)胞內(nèi)的銅向溶酶體轉(zhuǎn)移過快，肝細(xì)胞大量壞死，銅從壞死肝細(xì)胞中大量釋放入血，造成溶血性貧血。第十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日4、其他（1）皮膚色素沉著：面部及雙小腿伸側(cè)明顯。（2）尿異常：銅離子沉積在近端腎小管和腎小球，造成腎小管重吸收障礙，出現(xiàn)腎性糖尿、磷酸鹽尿、尿酸尿、多種氨基酸尿、高鈣尿、蛋白尿等。第十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日（3）腎小管性酸中毒：少數(shù)患者發(fā)生。（4）骨異常：骨質(zhì)疏松、骨和軟骨變性等。第十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日五、輔助檢查（一）血清CP及銅氧化酶活性測定血清CP降低是診斷本病重要依據(jù)之一，CP＜0.2g/L（正常值為0.26～0.36g/L），CP氧化酶活力＜0.2光密度（正常值0.2～0.532光密度），24小時(shí)尿銅排泄增加，>200g/24小時(shí)（正常值<50g/24小時(shí)）。第二十頁，共三十三頁，2022年，8月28日（二）其他檢查1、血清銅：診斷意義較CP略低。正常人血清銅為14.7～20.5μmol/L，WD患者90%血清銅降低。血清銅與血清CP與病情、治療效果無關(guān)。原發(fā)性膽汁性肝硬化、腎病綜合征、慢性活動(dòng)性肝炎、嚴(yán)重營養(yǎng)不良也可出現(xiàn)血清銅降低。第二十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日2、肝腎功能：主要表現(xiàn)錐體外系癥狀的WD患者，早期可無肝功能異常。主要表現(xiàn)肝損害者，肝功能異常如血清總蛋白降低、γ-球蛋白增高等；以腎功能損害為主者可出現(xiàn)尿素氮、肌酐增高及蛋白尿等。第二十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日3、影像學(xué)檢查：約96%患者骨關(guān)節(jié)X線見骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)炎或骨軟化；CT示雙側(cè)豆?fàn)詈藚^(qū)低密度，大腦皮質(zhì)萎縮；MRI示T1低信號(hào)，T2高信號(hào)。第二十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日4、離體皮膚成纖維細(xì)胞培養(yǎng)：皮膚成纖維細(xì)胞經(jīng)高濃度銅培養(yǎng)液傳代孵育，胞漿內(nèi)銅/蛋白比值遠(yuǎn)高于雜合子及對(duì)照組，結(jié)果無重疊。5、基因診斷：用于癥狀前診斷及雜合子檢出。第二十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日六、診斷及鑒別診斷（一）診斷要點(diǎn)主要根據(jù)4條標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床診斷：1、肝病史或肝病征/錐體外系病征；2、血清CP顯著降低和或肝銅增高；3、角膜K-F環(huán)；4、陽性家族史。第二十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日符合1、2、3或1、2、4可確診WD；符合1、3、4很可能為典型WD；符合2、3、4很可能為癥狀前WD；如符合4條中的2條則可能是WD。（二）鑒別診斷有急、慢性肝炎，肝硬化，亨廷頓舞蹈病，小舞蹈病，扭轉(zhuǎn)痙攣，帕金森病和精神病等。第二十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日七、治療（一）基本原則1、低銅飲食避免含銅多的食物如堅(jiān)果類、豌豆、蠶豆、巧克力、玉米、香菇、貝殼類、螺類和蜜糖、各種動(dòng)物肝和血等。高氨基酸、高蛋白飲食能促進(jìn)尿銅的排泄。第二十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日2、藥物治療愈早愈好，癥狀前期也需驅(qū)銅藥物及阻止腸道對(duì)銅吸收和促進(jìn)排銅的藥物。第二十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日（1）D-青霉胺（D-Penicillamine）：首選藥物，使血液及組織中的過量游離銅從尿中排出，能與銅在肝中形成無毒的復(fù)合物，消除銅在游離狀態(tài)下的毒性。成人量每日1～1.5g，兒童為每日20mg/kg，分3次口服，需終生用藥。少數(shù)出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞減少、藥疹、肌無力、震顫等，極少數(shù)發(fā)生骨髓抑制、狼瘡樣綜合征、腎病綜合征等。首次使用應(yīng)作青霉素皮試，陰性才能使用。第二十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日（2）鋅劑：藥量以鋅元素計(jì)算，每日鋅元素50～150mg，分3～4次口服。減少銅的吸收，常用硫酸鋅、葡萄糖酸鋅、醋酸鋅、甘草鋅等，副作用輕，偶有惡心、嘔吐等消化道癥狀。（3）硫化鉀：用量20～40mg口服，每日3次。使銅在腸道形成不溶性硫化銅而排出體外，抑制銅的吸收。第三十頁，共三十三頁，2022年，8月28日（4）三乙基四胺（trietyltetramine）：是一絡(luò)合劑，療效和藥理作用與D-青霉胺基本相同。成人1.2g/日。副作用小，可用于青霉胺出現(xiàn)毒性反應(yīng)的患者；藥源困難，價(jià)格昂貴。第三十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日3、