癌癥相關(guān)靜脈血栓NCCN指南中文版2021v2

NCCN腫瘤臨床實踐指南(NCCN指南?)癌癥相關(guān)靜脈血栓栓塞性疾病NCCN.org版本2.2021—2021年8月16日繼續(xù)本指南由邱立新醫(yī)生團隊編譯僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有Version2.2021,8/16/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.醫(yī)生團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2021癌癥相關(guān)靜脈血栓腫瘤治療新技術(shù)新方法日新月異，瞬間手里的資料已被更新或再版?！皢未颡毝贰钡臅r代已經(jīng)過去，靠個人去收集最新資料，著實困難。為了給廣大醫(yī)生同行節(jié)約寶貴時間。我們幾位醫(yī)生為大家搜集了眾多腫瘤相關(guān)資料，合成“腫瘤資料庫”。資料庫涵蓋了2021各大版本指南及最新解讀、最新各大瘤種專家共識、規(guī)范、PD1免疫治療相關(guān)最新資料及不良反應(yīng)處理共識、NCCN指南 (中英文)、ASCO、ESMO精品幻燈、眾多優(yōu)秀專家講課的精品幻燈等，并且在陸續(xù)更新中。希望能幫助到大家。大家一起學(xué)習(xí)，掌握新知識、新方案，更好的為腫瘤患者服務(wù)?！蔼殬窐?，不如眾樂樂”，也請大家?guī)娃D(zhuǎn)發(fā)給更多需要這些資料的同行朋友?！氨娙耸安窕鹧娓摺保蚕Ｍ嗟尼t(yī)生朋友人加入我們，分享新資料，努力保持資料庫更新。做到在這里總能找到你需要的資料。腫腫瘤醫(yī)生同行互幫互助群行50000+歡迎各位醫(yī)生同道掃碼入群和大家一起討論腫瘤相關(guān)問題！腫瘤醫(yī)生同行互幫互助群內(nèi)利用AI技術(shù)，24小時在線自動派發(fā)指南共識，最新NCCN指南(中英文版)、各版本指南思維導(dǎo)圖版、萬份腫瘤PPT庫等。掃描或長按識別下方二維碼或添加復(fù)旦腫瘤邱立新醫(yī)生微信號qiuyisheng333請入群Version5.2021，06/15/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)，Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.醫(yī)生團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2021癌癥相關(guān)靜脈血栓栓塞疾病*MichaelB.Streiff,醫(yī)學(xué)博士/主席?約翰霍普金斯大學(xué)SidneyKimmel綜合癌癥中心BjornHolmstrom,醫(yī)學(xué)博士/副主席Moffitt癌癥中心DanaAngelini,醫(yī)學(xué)博士?病例綜合癌癥中心/學(xué)醫(yī)院西癌癥研究所AneelAshrani,醫(yī)學(xué)博士,外科碩士?梅奧醫(yī)學(xué)中心癌癥中心AmroElshoury,醫(yī)學(xué)博士?RoswellPark綜合癌癥中心JohnFanikos，RPH，工商管理學(xué)碩士ΣDana-Farber/BrighamandWomen’s癌癥中心KleberYotsumotoFertrin,醫(yī)學(xué)博士,博士學(xué)位?FredHutchinson癌癥研究中心/西雅圖癌癥治療聯(lián)盟心ShuweiGao,醫(yī)學(xué)博士德克薩斯大學(xué)MD癌癥中心SamuelZ.Goldhaber,醫(yī)學(xué)博士Dana-Farber/BrighamandWomen’s癌癥中心NCCN指南專家組披露KrishnaGundabolu,醫(yī)學(xué)博士?Fred&PamelaBuffett癌癥中心IbrahimIbrahim,醫(yī)學(xué)博士?德克薩斯大學(xué)西南Simmons綜合癌癥中心EricKraut,MD?俄亥俄州立大學(xué)綜合癌癥中心-James癌癥醫(yī)院和Solove研究所AndrewDLeavitt,醫(yī)學(xué)博士?UCSFHelenDiller家庭綜合癌癥AlfredLee,醫(yī)學(xué)博士,博士學(xué)位?耶魯癌癥中心/Smilow癌癥醫(yī)院JasonT.Lee,醫(yī)學(xué)博士?斯坦福癌癥研究所MingLim,醫(yī)學(xué)博士?猶他大學(xué)Huntsman癌癥研究所JanelleMann,藥學(xué)博士ΣBarnes-Jewish醫(yī)院和華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究中心癌癥中心KarlynMartin,醫(yī)學(xué)博士?西北大學(xué)RobertH.Lurie綜合癌癥中心BrandonMcMahon,醫(yī)學(xué)博士?科羅拉多大學(xué)癌癥中心JohnMoriarty,醫(yī)學(xué)博士∩加州大學(xué)洛杉磯分校Jonsson綜合癌癥中心續(xù)ColleenMorton,醫(yī)學(xué)博士?Vanderbilt-Ingram癌癥中心ThomasL.Ortel,醫(yī)學(xué)博士,博士學(xué)位?杜克癌癥研究所RitaPaschal,醫(yī)學(xué)博士?UAB的O’Neal綜合癌癥中心JordanSchaefer,醫(yī)學(xué)博士??密歇根大學(xué)羅杰爾癌癥中心SanfordShattil,醫(yī)學(xué)博士?加州大學(xué)圣地亞哥分校摩爾癌癥中心TanyaSiddiqi,醫(yī)學(xué)博士?希望之城國家醫(yī)療中心DeepakSudheendra,醫(yī)學(xué)博士,RVPI∩Abramson癌癥中心在賓夕法尼亞大學(xué)癌癥中心NNCCNMaiNguyen,PhDLizHollinger，BSN，RN學(xué)科￥患者宣傳?手術(shù)/腫瘤外科*討論部分撰寫成員Version2.2021,8/16/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.臨床試驗：NCCN認(rèn)為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗中得到最佳處理，因此特別鼓勵腫瘤患者參加臨床試驗選擇免費的最先進(jìn)的靶向治療或免疫治療臨床試驗項目利器，全國臨床試驗：NCCN認(rèn)為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗中得到最佳處理，因此特別鼓勵腫瘤患者參加臨床試驗選擇免費的最先進(jìn)的靶向治療或免疫治療臨床試驗項目利器，全國在線查找臨床試驗，請單擊此/RCTS。或掃碼下方二維碼：NCCN證據(jù)和共識類別：除非特別指出，否則所有建議均為2A類共識。參見NCCN優(yōu)先類別：所有建議均被視為適當(dāng)。參見NCCN推薦類別。NCCNGuidelinesVersion2.2021癌癥相關(guān)靜脈血栓栓塞疾病NCCN癌癥相關(guān)靜脈血栓栓塞性疾病專家組成員指南更新摘要靜脈血栓栓塞(VTE)預(yù)防?住院患者靜脈血栓栓塞的預(yù)防(VTE-1)?高危非臥床癌癥患者和出院患者的VTE預(yù)防(VTE-2)?VTE預(yù)防的禁忌癥(VTE-A)?VTE預(yù)防方案(VTE-B)?門診癌癥患者的VTE風(fēng)險評估(VTE-C)VTE的檢查和治療?急性淺靜脈血栓形成(SVT-1)?急性深靜脈血栓形成(DVT-1)?急性肺栓塞(PE-1)?靜脈血栓栓塞的治療性抗凝治療(VTE-D)?治療性抗凝的禁忌癥(VTE-E)?化療誘導(dǎo)的血小板減少癥患者的VTE抗凝治療管理(VTE-F)?治療性抗凝失敗(VTE-G)?溶栓劑和機械血栓切除器械(VTE-H)?溶栓禁忌癥和溶栓適應(yīng)癥(VTE-I)?決定不治療時需要考慮的因素(VTE-J)?逆轉(zhuǎn)抗凝作用(VTE-K)圍手術(shù)期管理?抗凝和抗血栓治療的圍手術(shù)期管理(PMA-1)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥?出血風(fēng)險評估表(PMA-A)?HIT的處理和管理(HIT-1)?動脈和靜脈血栓栓塞的血栓栓塞風(fēng)險評估(PMA-B)?HIT預(yù)測模型(HIT-A)?圍手術(shù)期抗凝治療管理指南(PMA-C)·HIT的治療選擇(HIT-B)NCCN觀點的證據(jù)聲明和共識。任何尋求應(yīng)用或咨詢NCCN指南的臨床醫(yī)生預(yù)期將在個體臨床情況的背景下使用任何患者的護(hù)理或治療。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)?(NCCN?)對其內(nèi)容、使用或應(yīng)用不作任何聲明或保證，并對其以任何方式的應(yīng)。NCCN指南版權(quán)歸NationalComprehensiveCancerNetwork?所有。保留所有權(quán)利。未經(jīng)NCCN明確書面許可，不得以任何NCCN。?2021版權(quán)所有。Version2.2021,8/16/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.UPDATESVersion2.2021,8/16/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.醫(yī)生團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2021癌癥相關(guān)靜脈血栓栓塞疾病NCCN脈血栓栓塞性疾病指南版本2.2021(版本1.2021)的更新內(nèi)容包括：VTE的預(yù)防VTE-2.高危人群內(nèi)科腫瘤患者路徑：刪除第1行：接受免疫調(diào)節(jié)藥物(IMid)的多發(fā)性骨髓瘤患者。修訂第2行：關(guān)于接受多發(fā)性骨髓瘤治療患者的VTE管理，參考NCCN多發(fā)性骨髓瘤指南。見NCCN多發(fā)性骨髓瘤指南。修訂第3行：其他癌癥患者(不包括多發(fā)性骨髓瘤)接受/開始癌癥的系統(tǒng)性全身治療：VTE風(fēng)險……–最后一列:項目1，刪除的子項目符號：阿哌沙班和利伐沙班。?刪除腳注：關(guān)于特定藥物特的禁忌癥，參考抗凝藥物的選擇：禁忌癥和警告(VTE-D，3/4)。VTE-3.接受IMIDs治療的多發(fā)性骨髓瘤患者的VTE風(fēng)險評估模型和預(yù)防。刪除頁面。(另見VTE-4)。VTE-B(1/5).腫瘤內(nèi)科住院患者的VTE預(yù)防方案。?修訂腳注c：僅限于無數(shù)據(jù)支持給藥計量建議。推薦劑量來自非腫瘤人群。(同樣適用于VTE-B，3/5)VTE-B(2/5).非臥床腫瘤內(nèi)科患者的VTE預(yù)防方案。利伐沙班：修訂了腎功能相關(guān)的用藥劑量：當(dāng)時避免用藥如果<15mL/min，則避免用藥。?新達(dá)肝素鈉：標(biāo)準(zhǔn)劑量：200單位/kgSC每日一次×1個月，然后150單位/kgSC每日一次×2個月。修訂腎功能相關(guān)的用藥劑量：如果CrCl<30mL/min，避免使用。其他劑量調(diào)整：如果血小板計數(shù)<50,000/μL，避免使用；如果體重<40kg時，避免使用。?新增依諾肝素：標(biāo)準(zhǔn)劑量：1mg/kgSC每日一次×3個月，然后40mgSC每日一次；修訂腎功能相關(guān)的用藥劑量：如果CrCl<30mL/min，則避免使用；修訂其他劑量調(diào)整：如果血小板計數(shù)為50,000-75,000/μL，將劑量減至0.5mg/kgSC每日一次。如果血小板計數(shù)<50,000/μL，避免使用。?修訂腳注e：...多發(fā)性骨髓瘤患者。參見NCCN多發(fā)性骨髓瘤指南2至VTE-，?增加腳注h：數(shù)據(jù)支持對晚期不可切除和轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者預(yù)防性使用達(dá)肝素和依諾肝素(MaraveyasA.EurJcancer2012；PelzerU.etal.JClinOncol2015.)。VTE-B(3/5).腫瘤外科住院患者的VTE預(yù)防方案?達(dá)肝素：...修訂標(biāo)準(zhǔn)劑量：術(shù)前1-2小時2,500USC，...12小時和后…。修訂肥胖患者用藥劑量：5,000USC每12小時SC每日一次或從術(shù)后第1天開始。?依諾肝素：修訂標(biāo)準(zhǔn)劑量：術(shù)前：40mgSC，術(shù)前10-12小時；術(shù)后：40mg……腎功能相關(guān)的用藥劑量：推薦30mg....?普通肝素：修訂標(biāo)準(zhǔn)劑量：術(shù)前5,000單位…術(shù)后…5000單位…8小時至術(shù)后第1天。?新增阿哌沙班：修訂標(biāo)準(zhǔn)劑量：術(shù)前30min至術(shù)后第1天UFH5,000USC，然后阿哌沙班2.5mgPO，每12小時一次；修訂腎功能相關(guān)用藥劑量：如果CrCl<30mL/min，避免使用；修訂肥胖劑量：無劑量調(diào)整。?修訂腳注k：局限于無有效的數(shù)據(jù)支持，且建議基于非腫瘤人群。僅適用于婦科腫時間為28天。(同樣適用于VTE-B4/5)VTE-B(4/5)?外科腫瘤患者VTE預(yù)防的拓展選擇。?新增阿哌沙班：修訂標(biāo)準(zhǔn)劑量：2.5mgPO，每12小時一次X28天；修訂腎功能相關(guān)用藥劑量：如果CrCl<30mL/min，避免使用。VTE-B(5/5)?住院患者的VTE預(yù)防方案?新參考文獻(xiàn)：MaraveyasA,WatersJ,RoyR,etal.Gemcitabineversusgemcitabineplusdalteparinthromboprophylaxisinpancreaticcancer.EurJCancer2012;48:1283-1292.續(xù)醫(yī)生團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2021癌癥相關(guān)靜脈血栓栓塞疾病NCCN脈血栓栓塞性疾病指南版本2.2021(版本1.2021)的更新內(nèi)容包括：VTE-B(5/5)續(xù)PelzerU,OpitzB,DeutschinoffG,etal.Efficacyofprophylacticlow-molecularweightheparinforambulatorypatientswithadvancedpancreaticcancer:OutcomesfromtheCONKO-004Trial.JClinOncol2015;33:2028-2034.CollinsR,ScrimgeourA,YusufS,PetoR.Reductioninfatalpulmonaryembolismandvenousthrombosisbyperioperativeadministrationofsubcutaneousheparin.Overviewofresultsofrandomizedtrialsingeneral,orthopedic,andurologicsurgery.NEnglJMed1988;318:1162-1173.GuntupalliSR,BrenneckeA,BehbakhtK,etal.SafetyandEfficacyofapixabanvsenoxaparinforpreventingpostoperativevenousthromboembolisminwomenundergoingsurgeryforgynecologicmalignantneoplasm:Arandomizedclinicaltrial.JAMANetwOpen2020;3:e207410.PE-2?急性肺栓塞。?對頁面進(jìn)行了廣泛修訂。VTE-D(1/4)?靜脈血栓栓塞的治療性抗凝?一般原則?子項目2，第三項修改：對于有癥狀的導(dǎo)管相關(guān)DVT血栓形成，考慮抗凝治療至少3個月或持續(xù)到拔除導(dǎo)管。VTE-D(2/4)?靜脈血栓栓塞的治療性抗凝?新增腳注b：對于胃或胃食管病變患者，使用阿哌沙班治療可能比使用依度沙班或利伐沙班更安全。(2B類)VTE-D(3/4)?抗凝劑選擇：禁忌癥和警告。?DOACs：在禁忌癥下子項目2，如果CrCl<15mL/min，應(yīng)該避免使用達(dá)比加群、依度沙班和利伐沙班：，若CrCl<30mL/min，應(yīng)避免使用利伐沙班。VTE-K(1/8)?標(biāo)題變更：危及生命的出血或急診手術(shù)事件中逆轉(zhuǎn)抗凝治療。(同樣適用于VTE-K(2/8)?逆轉(zhuǎn)抗凝治療：INR異常的管理?變更標(biāo)題：逆轉(zhuǎn)抗凝治療：INR異常的管理。VTE-K(3/8)?逆轉(zhuǎn)抗凝危及生命的出血。在“注意事項”章節(jié)下，修訂項目3：四因素PCCs與給藥后30天內(nèi)發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險相關(guān)。VTE-K(6/8)?利伐沙班：在注意事項/其他注意事項下。?項目3，刪除：rhFVIIa與血栓栓塞事件相關(guān)。(也適用于依度沙班)?修訂項目4：aPCC和4因子PCC與血栓栓塞風(fēng)險…?依度沙班：逆轉(zhuǎn)抗凝下。?項目3，子項目3刪除了rhFvIIa20-120mcg/kg/IV。PMA-1?抗凝和抗血栓治療的圍手術(shù)期管理。?修訂腳注a：參考在發(fā)生危及生命的出血或急診手術(shù)時逆轉(zhuǎn)抗凝。(VTE-K)PMA-C(1/8)?圍手術(shù)期抗凝治療指南。修訂項目1：一般而言，我們更傾向于推遲不可逆抗凝劑治療的重新啟動，(如阿哌沙班、依度沙班、磺達(dá)肝癸鈉和利伐沙班)，直至建立可逆抗凝劑的耐受后。專家小逆轉(zhuǎn)的抗凝劑，尤其是具有高出血風(fēng)險的手術(shù)或關(guān)鍵部位的手術(shù)(例如中樞神經(jīng)系統(tǒng))的手術(shù)。如果確實發(fā)生出血，可在指南第VTE-K1-8頁找到逆轉(zhuǎn)方案。UPDATESVersion2Version2.2021,8/16/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.醫(yī)生團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2021癌癥相關(guān)靜脈血栓栓塞疾病NCCN脈血栓栓塞性疾病指南版本1.2021(版本1.2020)的更新內(nèi)容包括：總體?在整個指南中，將BID改為每12小時一次。?將VTE-A中癌癥患者的風(fēng)險因素移至討論部分。VTE預(yù)防治療VTE-2?出院后患者和高危門診癌癥患者的VTE預(yù)防?腫瘤內(nèi)科患者；其他癌癥患者；中危或高危VTE患者(Khorana評分≥2)–修訂第1項：如果風(fēng)險持續(xù)存在，考慮口服抗凝劑預(yù)防長達(dá)6個月或更長時間(具體計量見VTE-B)––修訂子項目1：阿哌沙班––修訂子項目2：利伐沙班–VTE-3?接受IMiDs治療的多發(fā)性骨髓瘤患者的VTE風(fēng)險評估模型和預(yù)防?高風(fēng)險增加第4項：阿哌沙班2.5mgPO，每12小時一次(同樣適用于VTE-4)?腳注修訂腳注m：考慮將阿哌沙班作為高危多發(fā)性骨髓瘤患者VTE預(yù)防的可選治療方案。StorrarNPF,etal.BrJHaematol2019;185:142-144.阿哌沙班在胃、近端小腸和結(jié)腸吸收。接受過這部分腸道大部分切除的患者可能存在吸收不良的風(fēng)險。VTE-4?腳注?修訂腳注m：StorrarNPF,etal.BrJHaematol2019;185:142-144.阿哌沙班在胃、近端小腸和結(jié)腸被吸收。接受過這部分腸道大部分切除的患者可能存在吸收不良的風(fēng)險。VTE-A?VTE藥物抗凝治療的禁忌癥?修訂第2項：血小板減少癥(血小板計數(shù)<30,00050,000/μL或臨床診斷)?機械預(yù)防的禁忌癥?絕對禁忌癥：增加子項目1：急性DVT(除非正在接受抗凝治療)。?相對禁忌癥：刪除子項目3：血小板減少癥(血小板<20,000μL.?腳注：L防性抗凝治療。(參考VTE的抗凝治療管理……)VTE-B?對頁面進(jìn)行了廣泛修訂。急性淺靜脈血栓形成(SVT)SVT-1?對頁面進(jìn)行了廣泛修訂。急性深靜脈血栓形成(DVT)DVT-1?附加的影像學(xué)檢查：靜脈影像學(xué)檢查：?新增第4項：考慮靜脈造影術(shù)，可能需要取栓或溶栓治療DVT-2?修訂DVT位置：?下肢近端?下肢遠(yuǎn)端修訂項目1：小腿、腓骨?上肢/胸部修訂子項目：上肢；頭臂，鎖骨下，腋窩，頸內(nèi)，肱。UPDATESVersion2.2021,8/16/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.醫(yī)生團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2021癌癥相關(guān)靜脈血栓栓塞疾病NCCN癌癥相關(guān)靜脈血栓栓塞性疾病指南版本1.2021(版本1.2020)急性深靜脈血栓形成(DVT)(續(xù))DVT-2.DVT的治療?下肢近端，無抗凝禁忌癥。修訂第2項：在適當(dāng)?shù)幕颊咧锌紤]導(dǎo)管導(dǎo)向治療(藥物溶栓或機械取栓)。.上肢/胸部?無抗凝禁忌癥修訂第2項：在適當(dāng)?shù)幕颊咧锌紤]導(dǎo)管導(dǎo)向治療(藥物溶栓或機械取栓)。.腳注?修訂腳注f：應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的專業(yè)知識/偏好，結(jié)合介入放射學(xué)或血管外科醫(yī)生的意見選擇治療方案。參考溶栓劑(VTE-H)。適當(dāng)?shù)幕颊呖赡馨鼓委煙o效的患者、有截肢風(fēng)險的患者、髂靜脈壓迫綜合征患者和重度難治性近端血栓形成患者。這些患者的出血風(fēng)險必須較低。適當(dāng)?shù)幕颊呖赡馨ǎ捍嬖诮刂L(fēng)險的患者(如，股青腫)，盡管接受了抗凝治療仍顯示出中心血栓蔓延的患者，以及存在中度至重度癥狀的近端DVT的患者。高出血風(fēng)險的患者或纖維蛋白溶解禁忌癥的患者可選擇經(jīng)皮機械取栓。(同樣適用于DVT-3)DVT-3.通過檢查/影像學(xué)確診DVT。?無抗凝禁忌癥修訂第3項：在適當(dāng)?shù)幕颊咧锌紤]導(dǎo)管導(dǎo)向治療(藥物溶栓或機械取栓)。?有抗凝禁忌修訂建議：取出導(dǎo)管或持續(xù)影像學(xué)隨訪。?腳注新增腳注I：參考機械取栓(VTE-H，2/2)(同樣適用于PE-2，SPVT-2)急性肺栓塞(PE)PE-1?腳注?新增腳注c：如果計劃進(jìn)行CTA，可能無需進(jìn)行胸部x線檢查。PE-2?PE：治療?中或高風(fēng)險項目2，新增子項目3：對于血流動力學(xué)受損的患者，考慮VA-ECMO。?腳注?新增腳注s：PasrijaC,etal.AnnThoracSurg2018;105:498-504內(nèi)臟靜脈血栓形成(SPVT)治療SPVT-2?急性肝靜脈血栓形成和急性門靜脈、腸系膜和/或脾靜脈血栓形成，無抗凝治療禁忌癥。?第3項：考慮導(dǎo)管導(dǎo)向藥物溶栓+/-經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(TIPS)。?腳注?新增腳注e：考慮將TIPS作為SPVT和門靜脈高壓癥患者的可選治療方案。如果沒有溶栓的專業(yè)知識，考慮咨詢?nèi)夅t(yī)療中心。VTE-D(1/4)?一般原則?新增第6項：直接口服抗凝劑(DOAC)、LMWH和華法林均已用于治療SPVT患者。盡管已發(fā)表的使用DOACs治療SPVT的經(jīng)驗有限，但結(jié)果似乎與LMWH和華法林相當(dāng)。因此，我們建議推薦劑量的DOACs可用于適當(dāng)?shù)腟PVT患者長期治療。在無禁忌癥的情況下，NCCN建議可考慮使用DOAC、LMWH和華法林治療SPVT。在癌癥患者中，DOAC和LMWH優(yōu)于華法林。VTE-D(1/4)醫(yī)生團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,IncVTE-D(1/4)NCCNGuidelinesVersion2.2021癌癥相關(guān)靜脈血栓栓塞疾病NCCN癌癥相關(guān)靜脈血栓栓塞性疾病指南版本1.2021(版本1.2020)的更新內(nèi)容包括：?靜脈血栓栓塞的治療性抗凝?新增第7項：DOAC主要在胃和近端小腸吸收(部分在結(jié)腸吸收的阿哌沙班除外)，因此在有這些腸道大部切除手術(shù)史的患者中可能不適用。VTE-D(3/4)?抗凝劑選擇：禁忌癥和警告?DOACs：禁忌癥IV/V期慢性腎?。酣C修訂子項目1：阿哌沙班：CrCl<2530mL/min。VTE-D(4/4)?增加參考文獻(xiàn)?AgnelliG、BecattiniC、MeyerG,etal.Apixabanforthetreatmentofvenousthromboembolismassociatedwithcancer.NEnglJMed2020;382:1599-1607.?AgenoW,VedovatiMC,CohenA,etal.Bleedingwithapixabananddalteparininpatientswithcancer-associatedvenousthromboembolism:ResultsfromtheCaravaggioStudy.ThrombHaemost2020.VTE-E?化療相關(guān)血小板減少癥患者的VTE抗凝治療管理?頁面內(nèi)容發(fā)生了很大變化。VTE-H(1/2)?新增第2項：脾靜脈血栓形成?新增子項目1：導(dǎo)管導(dǎo)向的溶栓治療僅限于病例報告和小樣本量研究。遵循當(dāng)?shù)貦C構(gòu)相關(guān)規(guī)定。?肺栓塞：?新增子項目3：瑞替普酶10U靜脈推注，30min后第二次10U靜脈推注，兩次給藥時間均應(yīng)超過2min。?腳注?新增腳注6：TebbeU,GrafA,KamkeW,etal.Hemodynamiceffectsofdoublebolusreteplaseversusalteplaseinfusioninmassivepulmonaryembolism.AmHeartJ1999;138:39-44.LiuZ,WangJ.Theuseofreteplaseinpatientswithpulmonaryembolismreteplaseafterhaemodynamicchanges.Heart2012;98(Suppl2):E281–2.VTE-H(2/2)?新表格：機械取栓、抽吸取栓和超聲輔助設(shè)備肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥(HIT)HIT-1?低HIT風(fēng)險(4T評分<4，HEP評分<3或CPB評分<2)?修訂：計算HIT檢測前風(fēng)險(4T)評分、HIT專家風(fēng)險(HEP)評分或體外循環(huán)(CPB)后HIT風(fēng)險評分(僅針對心胸患者)?中/高HIT風(fēng)險(4T評分≥4，HEP評分≥3或CPB評分≥2)?低HIT風(fēng)險路徑：?如果HIT抗體陽性，則估計HIT概率為1.5%?如果HIT抗體陰性，則估計HIT概率為0%，繼續(xù)UFH/LMWH治療并監(jiān)測臨床狀態(tài)?中-高HIT風(fēng)險路徑：?如果HIT抗體陰性且4T評分居中，則估計HIT概率為0.6%?如果HIT抗體陰性且4T/HEP/CPB評分較高，則估計HIT概率為6.6%?如果HIT抗體陽性且4T評分居中或較高，或HEP/CBS評分較高，則估計HIT概率分別為54%或93%。?建議血清素釋放試驗(SRA)檢測或P-選擇素表達(dá)試驗(PEA)檢測。?將整頁的SRA“變更為SRA/PEA”。?HIT-A(2/3)?新增表格：HIT專家風(fēng)險(HEP)評分。HIT-A(3/3)?新增表格和圖：既往接受過心肺復(fù)蘇術(shù)(CPB)的患者的評分。藥物抗凝治療c(1類證據(jù))參考預(yù)防性抗凝(VTE-B)對于高風(fēng)險手術(shù)[例如，腹部/盆腔]的患者考慮術(shù)前給予普通肝素[UFH]或低分子量肝素[LMWH]±器械的間歇性充氣加壓(IPC)d,e,f藥物抗凝治療c(1類證據(jù))參考預(yù)防性抗凝(VTE-B)對于高風(fēng)險手術(shù)[例如，腹部/盆腔]的患者考慮術(shù)前給予普通肝素[UFH]或低分子量肝素[LMWH]±器械的間歇性充氣加壓(IPC)d,e,f?病史和體格檢查?全血細(xì)胞計數(shù)(CBC)與?凝血酶原時間(PT)?活化部分凝血活酶時?肝腎功能檢查?VTE風(fēng)險評估否NCCNGuidelinesVersion2.2021癌癥相關(guān)靜脈血栓栓塞疾病住院患者靜脈血栓栓塞預(yù)防治療防治療?成年內(nèi)科或外科患者?癌癥診斷或臨床疑似癌癥鼓勵醫(yī)生VTE險因素、VTE預(yù)防的風(fēng)險及ee是aNCCN脈血栓栓塞性疾病指南專家小組建議對所有住院癌癥患者進(jìn)行VTE預(yù)防。盡管已經(jīng)為住院內(nèi)科和外科患者開發(fā)了多種風(fēng)險評估模型(RAMs)，但這些RAMs均未在住院癌癥患者中進(jìn)行的前瞻性管證。bVTE預(yù)防禁忌癥(VTE-A)。cVTE療以及藥物和機械VTE預(yù)防的風(fēng)險/獲益。建議對患者進(jìn)行系統(tǒng)性風(fēng)險評估。強烈建議機構(gòu)實施最佳實踐計劃，以監(jiān)測提供者和患者對VTE預(yù)防的依從性。dGCSIPC深靜脈血栓形成(DVT)，并降低了皮膚并發(fā)癥風(fēng)險并發(fā)癥。(DennisM,etal.Lancet2013;382:516-524;andCLOTSTrialsCollaboration,etal.Lancet2009;373:1958-1965.)e術(shù)或卒中患者；這是對醫(yī)療人群的推斷。參考VTE機械預(yù)防禁忌癥(VTE-A)。f一項隨機試驗的結(jié)果(包括有限數(shù)量的癌癥患者)表明，在重癥患者的藥物預(yù)防基礎(chǔ)上增加機械預(yù)防可能不會降低DVT的發(fā)生率。(ArabiYM,etal.NEnglJMed2019;380:1305-1315.)注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認(rèn)為對任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。尤其鼓勵參與臨床試驗。Version2.2021,8/16/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.醫(yī)生團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2021癌癥相關(guān)靜脈血栓栓塞疾病出院后VTE預(yù)防和高危人群中的非臥床癌癥患者成人內(nèi)科或外科癥診斷?患者在住院期間接受VTE預(yù)防治療擬出院的癌癥住門診高?；颊?鼓勵醫(yī)生討論VTE風(fēng)險因素、出血風(fēng)險因素、VTE預(yù)防的風(fēng)險和獲益，以及患者遵守護(hù)理計性科患者科患者建議在術(shù)后4周內(nèi)進(jìn)行院外初始VTE防g腫瘤外科門診患者的預(yù)防性療方案(VTE-B)進(jìn)行治療的多發(fā)性骨髓瘤患ENCCN多發(fā)性骨髓瘤指南接受/開始癌癥全身治療的癌癥患者 括多發(fā)性骨髓瘤)：基于Khorana評分模型的VTE風(fēng)險評估 中危或高危VTE(Khorana評分≥2)?如果風(fēng)險持續(xù)存在，考慮口服抗凝劑預(yù)防長達(dá)6個月或更長時間b(具體給VTEB低危VTE(Khorana評分<2)?無常規(guī)VTE預(yù)防治療bVTE預(yù)防禁忌癥(VTE-A)。注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。尤其鼓勵參加臨床試驗。VTE-2Version2.2021,8/16/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.醫(yī)生團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2021癌癥相關(guān)靜脈血栓栓塞疾病VTE預(yù)防禁忌癥1治療的禁忌癥預(yù)防的禁忌癥活動性出血忌癥?血小板減少(血小板計數(shù)<50,000/μL或臨床診斷)2DVT正在接受抗凝治療)?潛在出血風(fēng)險的凝血功能障礙(例如，不包括狼瘡抑制劑/抗凝劑的PT重度動脈供血不足(僅對于漸進(jìn)式加壓襪[GCS])或aPTT異常)或無替代治療的已知出血性疾病(例如，血友病、血管忌癥?留置椎管內(nèi)導(dǎo)管(阿哌沙班、達(dá)比加群、依度沙班、磺達(dá)肝癸鈉、利傷6伐沙班或依諾肝素劑量超過每日40mg的禁忌癥)輕度動脈供血不足(僅對于GCS)?椎管內(nèi)麻醉/腰椎穿刺3,4周圍神經(jīng)病變(僅對于GCS)?脊柱和疼痛介入治療5123456使血小板計數(shù)低至25,000/μL，也可能適合藥物抗凝治療。參考化療誘導(dǎo)的血小板減少癥患者的VTE抗凝治療管理(VTE-F)。參考機構(gòu)特定的麻醉實踐指南(如適用)。椎管內(nèi)麻醉可使用每日兩次預(yù)防劑量UFH(5000U，每12h一次)和每日一次LMWH(例如依諾肝素40mg，每日一次)。椎管內(nèi)麻醉時，應(yīng)極其謹(jǐn)慎使用每日兩次預(yù)防劑量的LMWH(例如，依諾肝素30mg，每12h一次)、預(yù)防劑量的磺達(dá)肝癸鈉(每日2.5mg)和治療劑量的抗凝治療。每日三次預(yù)防劑量UFH聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉的安全性尚未確定。(HorlockerTT,WedelDJ,RowlingsonJCetal.Regionalanesthesiainthepatientreceivingantithromboticorthrombolytictherapy:AmericanSocietyofRegionalAnesthesiaandPainMedicineEvidence-BasedGuidelines[ThirdEdition].RegAnesthLMWH藥時間：對于使用預(yù)防劑量LMWH(例如：用于預(yù)防DVT)的患者，留置或拔除椎管內(nèi)導(dǎo)管的時間應(yīng)在用藥12h后。對于使用治療劑量LMWH的患者，應(yīng)考慮延遲更長時間(24h后)。術(shù)后LMWH給藥通常應(yīng)在導(dǎo)管拔除4小時后。(FDADrugSafetyCommunication.Updatedrecommendationstodecreaseriskofspinalcolumnbleedingandparalysisinpatientsonlowmolecularweightheparins.November6,2013:/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM373735.pdf.)在所有病例中，獲益-風(fēng)險評估應(yīng)考慮手術(shù)背景下的血栓形成風(fēng)險和出血風(fēng)險以及患者風(fēng)險因素。NarouzeSBenzonHTProvenzanoDAetalInterventionalspineandpainproceduresinpatientsonantiplateletandanticoagulantmedications:guidelinesfromtheAmericanSocietyofRegionalAnesthesiaandPainMedicine,theEuropeanSocietyofRegionalAnaesthesiaandPainTherapy,theAmericanAcademyofPainMedicine,theInternationalNeuromodulationSociety,theNorthAmericanNeuromodulationSociety,andtheWorldInstituteofPain.RegAnesthPainMed2015;40:182-212.GCS瘍和傷口更常見。VTE-A注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。尤其鼓勵參加臨床試驗。Version2.2021,8/16/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.B醫(yī)生團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerBNCCNGuidelinesVersion2.2021癌癥相關(guān)靜脈血栓栓塞疾病住院腫瘤內(nèi)科患者的VTE預(yù)防治療選擇(VTE-1)量a,b肥胖患者劑量(BMI≥40kg/m2)c達(dá)肝素鈉1,2,3,45,000USC，每日一次(1類證據(jù))CrClmL/min，避免使用0USC，每日一次或00USC，每12小時一次或75U/kgSC，每日一次肝素3,4,5,640mgSC，每日一次(1類證據(jù))mgSC，每12小時一次或mg/kgSC，每日一次磺達(dá)肝素4,7,8,102.5mgSC，每日一次(1類證據(jù))CrCl49mL/min，應(yīng)謹(jǐn)慎使用CrCl0mL/min，應(yīng)避免使用慮5mgSC，每日一次普通肝素9,10(UFH)5,000USC，每8-12小時一次(1類證7,500USC，每8小時CrCl=肌酐清除率估計值；SC=皮下a患者的建議(住院>6天、不能活動/臥床>3天、年齡≥40歲，加上VTE其他風(fēng)險因素)c據(jù)支持建議。推薦劑量來自非腫瘤人群。注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。尤其鼓勵參加臨床試驗。Version2.2021,8/16/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.B2/5醫(yī)生團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerB2/5NCCNGuidelinesVersion2.2021癌癥相關(guān)靜脈血栓栓塞疾病門診腫瘤患者的VTE預(yù)防治療方案(VTE-2)d,e整mgPO每日兩次CrClmLmin，避<40KG，避免使用班g,12素鈉h,13200U/kgSC，每日一次×1個月，然后UkgSC×2個月CrClmLmin，避<40KG，避免使用h14mgkgSC次×3個月，然后mgSC每日一次CrClmLmin，避血小板計數(shù)為50,000-75,000/μL時，將劑量減至0.5mg/kgSC，每日一次如果血小板計數(shù)<50,000/μL，避免使用CrCl=估計肌酐清除率；SC=皮下；PO=口服d來自血栓形成高危門診癌癥患者(>18歲，KhoranaVTE風(fēng)險評分>2，開始新的化療療程)臨床試驗的建議，不包括在產(chǎn)品說明書中。如果風(fēng)險持續(xù)存在，預(yù)防性治療持續(xù)時間應(yīng)為6個月或更長時間。e瘤患者血栓預(yù)防的建議參考NCCN多發(fā)性骨髓瘤指南。f胃、近端小腸和結(jié)腸吸收。這些腸道大部切除的患者可能存在吸收不良的風(fēng)險。gDOACs胃和近端小腸吸收，因此可能不適用于這些腸道大部切除的患者。h數(shù)據(jù)支持對于晚期不可切除和轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者預(yù)防性使用達(dá)肝素和依諾肝素(MaraveyasA.EurJcancer2012；PelzerU.etal.JClinOncol2015.)。注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。尤其鼓勵參加臨床試驗。Version2.2021,8/16/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.醫(yī)生團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2021癌癥相關(guān)靜脈血栓栓塞疾病住院手術(shù)腫瘤患者的VTE預(yù)防治療方案(VTE-1)j者劑量(BMI≥40kg/m2)c肝素1,2,3,4SC或00USC，每日一次或CrClmL/min，避免使用0USC每日一次或00USC，每12小時一次或75U/kgSC，每日一次肝素3,4,5,612小時40mgSC，然后40mgSC，每或40mgSC，每日一次，同時術(shù)后6-12小時首CrClmL/min，建議30mgSCmgSC，每12小時一次磺達(dá)肝素3,4,6,7,8術(shù)后6-8小時后開始，2.5mgSC，每日一次CrCl49mL/min，應(yīng)謹(jǐn)慎使用CrCl0mL/min，應(yīng)避免使用mgSC，每日一次UFH13,14,15每8小時一次，直至術(shù)后第1天7,500USC，術(shù)后開始每8小UFH5,000USC，每8小時一次，從術(shù)前30min到術(shù)后第1天開始阿哌沙班2.5mgPO每12小時CrCl0mL/min，應(yīng)避免使用調(diào)整CrCl=肌酐清除率估計值；SC=皮下；PO=口服c據(jù)支持建議。推薦劑量來自非腫瘤人群。f胃、近端小腸和結(jié)腸吸收。這些腸道大部切除的患者可能存在吸收不良的風(fēng)險。I瘤接受計劃性、擇期、開腹或盆腔手術(shù)的患者(手術(shù)時間>45分鐘，年齡>40歲)。k僅適用于婦科腫瘤患者。一旦拔除硬膜外麻醉導(dǎo)管，根據(jù)研究者的判斷開始阿哌沙班治療。預(yù)防持續(xù)時間為28天。注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。尤其鼓勵參加臨床試驗。Version2.2021,8/16/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.VTE-B3/5B4/5醫(yī)生團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerB4/5NCCNGuidelinesVersion2.2021癌癥相關(guān)靜脈血栓栓塞疾病腫瘤手術(shù)患者的延長VTE預(yù)防治療選擇(VTE-2)25mgPO，每12小時一次，持續(xù)28天如果CrCl<30mL/min，避免使用達(dá)肝素I,14,17,18000USC，每日一次，持續(xù)28天CrClmL/min，避免使用依諾肝素I,15,17,19,2040mgSC，每日一次，持續(xù)28天CrClmL/min，避免使用CrCl=肌酐清除率估計值，SC=皮下，PO=口服f胃、近端小腸和結(jié)腸吸收。這些腸道大部切除的患者可能存在吸收不良的風(fēng)險。i受計劃性、擇期、開腹或盆腔手術(shù)的患者(手術(shù)時間>45分鐘，年齡>40歲)。k僅適用于婦科腫瘤患者。一旦拔除硬膜外麻醉導(dǎo)管，根據(jù)研究者的判斷開始阿哌沙班治療。預(yù)防持續(xù)時間為28天。l在高危腹部和盆腔手術(shù)患者(既往VTE、臥床≥4天、手術(shù)時間>2小時、疾病晚期或年齡≥60)中，建議進(jìn)行血栓預(yù)防持續(xù)時間為4周。1517注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。尤其鼓勵參加臨床試驗。Version2.2021,8/16/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.醫(yī)生團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2021癌癥相關(guān)靜脈血栓栓塞疾病患者VTE預(yù)防治療1Prescribinginformation:Dalteparinsodiuminjection,forsubcutaneoususe;2020.Availableat:/drugsatfda_docs/label/2020/020287Orig1s076lbl.pdf2KucherN,LeizoroviczA,VaitkusPT,etal.Efficacyandsafetyoffixedlow-dosedalteparininpreventingvenousthromboembolismamongobeseorelderly3hospitalizedpatients:asubgroupanalysisofthePREVENTtrial.ArchInternMed2005;165:341-345.NutescuEA,SpinlerSA,WittkowskyA,DagerWE.Low-molecular-weightheparinsinrenalimpairmentandobesity:Availableevidenceandclinicalpractice4recommendationsacrossmedicalandsurgicalsettings.AnnPharmacother2009;43:1064-1083.5FreemanAL,PendeltonRC,RondinaMT.PreventionofVTEinobesity.ExpertRevCardiovascTher2010;8:1711-1721.Prescribinginformation:Enoxaparinsodiuminjection,forsubcutaneoususe;2018.Availableat:/drugsatfda_docs/label/2018/020164s116lbl.pdf6AbildgaardA,MadsenS,HvasAM.Dosageofanticoagulantsinobesity:Recommendationsbasedonasystemicreview.SeminThrombHemost2020;46:932-969.7Prescribinginformation:Fondaparinuxsodiumsolutionforsubcutaneousinjection;2020.Availableat:/drugsatfda_docs/8label/2020/021345Orig1s043lbl.pdf.MartinezL,BurnettA,BorregoM,etal.Effectoffondaparinuxprophylaxisonanti-factorXaconcentrationsinpatientswithmorbidobesity.AmJHealthSystPharm.2011;68:1716-1722./drugsatfda_docs/label/2020/021345Orig1s043lbl.pdf.9DentaliF,DouketisJD,GianniM,etal.Meta-analysis:anticoagulantprophylaxistopreventsymptomaticvenousthromboembolisminhospitalizedmedicalpatients.10AnnInternMed2007;146:278-288.KahnSR,LimW,DunnAS,etal.PreventionofVTEinnonsurgicalpatients:PracticeGuidelinesChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalThrombosis,9thed.11Chest2012;141;e195S-e226S.12CarrierM,Abou-NassarK,MallickR,etal.ApixabantopreventVTEinpatientswithcancer.NEnglJMed2019;380:711-719.13KhoranaAA,KakkarAK,Vadhan-RajH,etal.Rivaroxabanforthromboprophylaxisinhigh-riskambulatorypatientswithcancer.NEnglJMed2019;380:720-728.MaraveyasA,WatersJ,RoyR,etal.Gemcitabineversusgemcitabineplusdalteparinthromboprophylaxisinpancreaticcancer.EurJCancer2012;48:1283-1292.14PelzerU,OpitzB,DeutschinoffG,etal.Efficacyofprophylacticlow-molecularweightheparinforambulatorypatientswithadvancedpancreaticcancer:OutcomesfromtheCONKO-004Trial.JClinOncol2015;33:2028-2034.15CollinsR,ScrimgeourA,YusufS,PetoR.Reductioninfatalpulmonaryembolismandvenousthrombosisbyperioperativeadministrationofsubcutaneousheparin.Overviewofresultsofrandomizedtrialsingeneral,orthopedic,andurologicsurgery.NEnglJMed1988;318:1162-1173.16GuntupalliSR,BrenneckeA,BehbakhtK,etal.Safetyandefficacyofapixabanvsenoxaparinforpreventingpostoperativevenousthromboembolisminwomenundergoingsurgeryforgynecologicmalignantneoplasm:Arandomizedclinicaltrial.JAMANetwOpen2020;3:e207410.17GouldMA,GarciaDA,WrenSM,etal.PreventionofVTEinnonorthopedicsurgicalpatients:antithrombotictherapyandpreventionofthrombosis,9thed:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines.Chest2012;141:e227S-277S.18RasmussenMS,JorgensenLN,Wille-JorgensenP,etal.Prolongedprophylaxiswithdalteparintopreventlatethromboemboliccomplications