2020版普通外科圍手術(shù)期疼痛管理上海專家共識(shí)

版普通外科圍手術(shù)期疼痛可增加病人術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，影響其術(shù)后早期活動(dòng)和康復(fù)。如在手術(shù)開始階段未對(duì)疼痛進(jìn)行有效控制，持續(xù)的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重塑，急性疼痛有可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛。實(shí)施規(guī)范化的圍手術(shù)期疼痛管理對(duì)于普通外科病人的術(shù)后康復(fù)具有重要意義。為此，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉科?？品謺?huì)和上海市醫(yī)學(xué)會(huì)普外科?？品謺?huì)組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，綜合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合上海市麻醉科和普外科醫(yī)生的臨床實(shí)踐，撰寫《普通外科圍手術(shù)期疼痛管理上海專家共識(shí)（版）》，以期為普通外科的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛管理提供參考。1

普通外科圍手術(shù)期疼痛管理的原則1.1

規(guī)范化鎮(zhèn)痛管理

普通外科手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛可納入全院的術(shù)后疼痛管理架構(gòu)中，成立全院性或以麻醉科為主的包括普通外科醫(yī)師和護(hù)士在內(nèi)的急性疼痛管理service，APS）組，可有效提高通外科圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛質(zhì)量APS小的工作范圍和目的包括：（1）治療圍手術(shù)期疼痛，評(píng)估和記錄鎮(zhèn)痛效果，處理不良反應(yīng)和鎮(zhèn)痛治療中的問(wèn)題。（2進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛必要性和相關(guān)知識(shí)的教。提高手術(shù)病人的舒適度和滿意度。）少術(shù)后疼痛相關(guān)發(fā)癥1］。1.2

預(yù)防性鎮(zhèn)痛

現(xiàn)代疼痛管理理念倡導(dǎo)預(yù)防性鎮(zhèn)痛前給予有效的麻醉或神經(jīng)阻滯，并在疼痛出現(xiàn)前給予足夠的鎮(zhèn)痛藥［如選擇性環(huán)氧合-2（COX-2）抑劑］，以減少創(chuàng)傷應(yīng)激，止中樞敏化，降低痛閾

值，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的用量和延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。1.3

多模式鎮(zhèn)痛

多模式鎮(zhèn)痛是指聯(lián)合應(yīng)用不同的鎮(zhèn)痛方法和不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物用不同的給藥途徑作用于疼痛發(fā)生的不同部位、時(shí)相和靶點(diǎn)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同的目的，減少藥物的不良反應(yīng)［2］。多模式鎮(zhèn)痛是目前較為理想的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛管理方案。目前，臨床實(shí)踐中推薦的聯(lián)合用藥方案包括阿片類藥物分別與選擇性COX-2抑制劑、非選擇性非體抗炎藥（non-steroidanti-inflammatorydrug，NSAID）和（或）對(duì)乙酰氨基酚等合用。普通外科圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛推薦在超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯或椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用多種鎮(zhèn)痛藥物。對(duì)于采用自控鎮(zhèn)痛的病人，應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛藥物結(jié)束后，建議繼續(xù)口服或靜脈使用NSAID藥物以輕術(shù)后殘余疼痛。1.4

個(gè)體化鎮(zhèn)痛

不同病人對(duì)疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的反應(yīng)存在個(gè)體差異，普通外科不同手術(shù)的疼痛強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間也存在較大差異，與手術(shù)部位、類型密切相關(guān)；應(yīng)根據(jù)病人的疼痛程度，選擇口服或靜脈給藥、硬膜外鎮(zhèn)痛、病人自控鎮(zhèn)痛patientcontrolledanalgesia等不同鎮(zhèn)痛方式體化鎮(zhèn)應(yīng)綜合考慮各種因素制定最優(yōu)化的疼痛管理方案外，個(gè)體化鎮(zhèn)痛還應(yīng)考慮病人因素，使病人應(yīng)用最小的藥物劑量即可達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果。有條件時(shí)，可檢測(cè)基因多態(tài)性，進(jìn)行疼痛程度分層管理，指導(dǎo)阿片類藥物的使用］。2

普外科圍手術(shù)期疼痛管理的藥物鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用是普通外科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛管理的基石。目前，普外科圍手

術(shù)期常用的鎮(zhèn)痛藥物包括局部麻醉藥、NSAID、乙酰氨基酚、阿片類藥物、曲馬多、氯胺酮、加巴噴丁和普瑞巴林等。普通外科常用鎮(zhèn)痛藥物用法用量、禁忌證和不良反應(yīng)等見表1，臨床醫(yī)師應(yīng)針對(duì)不同類型疼痛選擇相應(yīng)鎮(zhèn)痛藥物［4-6］。例如：炎性疼痛可選用，對(duì)于切口痛可選用阿片類藥物，內(nèi)臟痛臨床醫(yī)師應(yīng)可選用羥考酮，神經(jīng)病理性疼痛可選用加巴噴丁或普瑞巴林等［。圖片圖片3

普通外科圍手術(shù)期疼痛管理的技術(shù)3.1技術(shù)是醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病人的疼痛程度因素，預(yù)先設(shè)置鎮(zhèn)痛藥物的給藥模式，再交由病人自我管理”的一種鎮(zhèn)痛技術(shù)。其中以硬膜外病人自控鎮(zhèn)（patientcontrolledanalgesia）和靜脈病人自控鎮(zhèn)controlledintravenousanalgesia）的應(yīng)用最廣泛。3.1.1PCEA利用裝置將藥物輸入硬膜外腔，主要適用于胸背部及以下區(qū)域疼痛的鎮(zhèn)痛。局部麻醉藥復(fù)合阿片類藥物的PCEA方案中，常用的局部麻醉藥為0.1%～0.15%羅哌卡因0.1%～0.12%布比卡因，常用的阿片類藥物及其用法見表2。以0.1%布比卡+μg/mL芬太尼或0.3舒芬太尼為例用0.9%生理鹽水稀釋至250mL，

鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置為輸注速率2～5單次給藥劑量～5mL定時(shí)間10～20min。圖片3.1.2PCIAPCIA利用PCA裝置經(jīng)靜脈途徑給藥，操作簡(jiǎn)便，可供選擇的藥物較多，適用范圍較廣。但PCIA是全身性用藥，不良反應(yīng)較多，鎮(zhèn)痛效果略差于PCEA。PCIA中常用阿片類藥物的鎮(zhèn)痛方案見表3。對(duì)于非阿片類藥物耐受的病人，不推薦設(shè)定背景劑量給藥，建議采用多模式鎮(zhèn)痛。圖片3.2

椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)

椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)適用于胸及下肢術(shù)后鎮(zhèn)痛。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛可分為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外阻滯，后者還包括骶管阻滯。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的主要優(yōu)點(diǎn)是對(duì)病人的呼吸、循環(huán)等生理功能影響小，相較于全身給藥，其不良反應(yīng)發(fā)生率較低。此外，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛無(wú)明顯的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯。相較于PCIA不影響病人的意識(shí)，痛效果更好，且利于病人活動(dòng)。腹部手術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛可改善腸道血流，降低胰島素抵抗，促進(jìn)腸蠕動(dòng)和腸功能的恢復(fù)。但椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛有時(shí)會(huì)出現(xiàn)阻滯不完全，或阻滯過(guò)度引起下肢乏力、低血壓等情況。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛病人發(fā)生硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)較低，但接受抗凝或抗血

小板藥物治療的病人硬膜外血腫發(fā)生率顯著增加。嚴(yán)重肝功能障礙、凝血功能異常者禁用硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛。在拔除硬膜外導(dǎo)管前，預(yù)防性抗凝劑量的低分子肝素應(yīng)停用12h，治療劑量低分子肝素應(yīng)停用24h，普通肝素應(yīng)停用8h在國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比（internationalnormalizedratio）≤1.4后拔除硬膜外管比伐盧定或阿哌沙班的病人應(yīng)在活化部分凝血活酶時(shí)間正常后拔管。椎管內(nèi)留置導(dǎo)管期間不建議使用抗凝或抗血小板藥物。拔除硬膜外導(dǎo)管后至少4h方可恢復(fù)使用低分子肝素或普通肝素［8］。3.3

超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯技術(shù)

神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛可減少傷害性刺激的中樞傳入，不良反應(yīng)少，而且隨著超聲技術(shù)的普及，其已廣泛用于普通外科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛1,9］。穿刺部位感染、嚴(yán)重畸形、局部麻醉藥過(guò)敏是超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯的禁忌證。3.3.1

頸淺叢阻滯

頸叢阻滯能為頸部手術(shù)提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛要適用于甲狀腺、頸部血管、頸椎等手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛，也適用于部分頭顱部術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛合胸椎部神經(jīng)阻滯還適用于鎖骨、上胸部、肩部等部位的手術(shù)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛。3.3.2

前鋸肌平面阻滯

前鋸肌平面阻滯多用于胸壁胸腔以及背部手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛。如乳腺癌根治術(shù)、乳腺腔鏡手術(shù)、開胸手術(shù)、胸腔鏡手術(shù)、胸腔引流術(shù)和腋下區(qū)手術(shù)等。3.3.3

腹橫肌平面阻滯

腹橫肌平面阻滯適用于各種腹部手術(shù)和腹股溝區(qū)手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛如疝修補(bǔ)術(shù)重手術(shù)規(guī)腹腔鏡手術(shù)、闌尾切除術(shù)等。

3.3.4

腹直肌鞘阻滯

腹直肌鞘阻滯多用于經(jīng)腹直肌切口的腹部手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛，如胃腸道手術(shù)、單孔腹腔鏡手術(shù)、腹腔鏡腹股溝斜疝手術(shù)等，也可用于臍疝手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛10］。3.3.5

腰方肌阻滯

腰方肌阻滯多用于腹部和下肢手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛。如疝修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、闌尾切除術(shù)、胃部手術(shù)等。3.3.6

髂腹下神經(jīng)腹股溝神經(jīng)阻滯

髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)阻滯多用于腹股溝手術(shù)（如腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)）和盆部手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛。由于髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)進(jìn)入腹橫肌平面和穿出腹橫肌平面不一定同步，可能導(dǎo)致阻滯效果不理想?？稍谙嗤┐滩课?，即腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌之間追加5～10mL的0.5%羅哌卡因以確保兩根神經(jīng)同時(shí)被阻滯。4

不同類型普通外科手術(shù)的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案一般采用多模式鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物一般以對(duì)乙酰氨基酚和（或）NSAID為基礎(chǔ)，手術(shù)切皮前15～30min給予首次量，術(shù)后24～48h按時(shí)加給藥，但應(yīng)注意藥的禁忌證。對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)，首選對(duì)乙酰氨基酚和（或鎮(zhèn)痛，效果不佳，可按需給予阿片受體部激動(dòng)劑。對(duì)于創(chuàng)傷大，疼痛劇烈的開腹手術(shù)，可給予阿片受體激動(dòng)劑PCIA并聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定及低度局部麻醉藥復(fù)合阿片類藥物的PCEA。建議根據(jù)手術(shù)部位、類型以及麻醉科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，選擇合適的方法。4.1

頸部手術(shù)

頸部手術(shù)后疼痛一般較輕對(duì)乙酰氨基酚）鎮(zhèn)多可明顯緩解疼痛。對(duì)于創(chuàng)傷大的頸部淋巴結(jié)廣泛清掃手術(shù)，

可考慮聯(lián)合使用阿片受體部分激動(dòng)劑，甚至阿片受體激動(dòng)劑鎮(zhèn)痛。局部浸潤(rùn)或頸淺叢阻滯是頸部手術(shù)常用的術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，可根據(jù)手術(shù)方式，選擇相應(yīng)的阻滯方法。4.2

乳腺手術(shù)

乳腺手術(shù)后疼痛多為輕中度純應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚和（或NSAID鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上，可考慮聯(lián)合使用阿片部分激動(dòng)劑鎮(zhèn)痛；對(duì)于創(chuàng)傷大的乳癌根治術(shù)，可考慮采用阿片受體激動(dòng)劑鎮(zhèn)痛。建議根據(jù)手術(shù)范圍，選擇局部浸潤(rùn)或超聲引導(dǎo)前鋸肌平面阻滯作為術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。4.3

腹壁疝手術(shù)

腹壁疝手術(shù)后疼痛多為輕度對(duì)乙酰氨基酚和（或鎮(zhèn)痛即可明顯緩解疼痛可據(jù)手術(shù)范圍選擇局部麻醉藥局部浸潤(rùn)，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯、腹直肌鞘阻滯或髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)阻滯作為術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。對(duì)于巨大切口疝或其他復(fù)雜疝手術(shù)，預(yù)期疼痛達(dá)中度或重度的病人，可考慮或阿片受體激動(dòng)劑PCIA頸部手術(shù)、乳房手術(shù)及腹壁疝手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛優(yōu)先采用口服鎮(zhèn)痛藥物，選擇鎮(zhèn)痛藥物時(shí)應(yīng)注意病人有無(wú)相關(guān)禁忌證。4.4

胃腸手術(shù)

胃腸手術(shù)術(shù)后疼痛多為中度至重度。（1微創(chuàng)胃腸手術(shù)可采用阿片受體激動(dòng)劑，也可聯(lián)合使用局部麻醉藥切口浸潤(rùn)、超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯直肌鞘阻滯或腰方肌阻滯等鎮(zhèn)痛技術(shù)開放胃腸手術(shù)首選局部麻醉藥復(fù)合阿片類藥物行。此外，可選擇術(shù)前口服加巴噴丁或普瑞巴林，術(shù)中靜脈輸注利多卡因、氯胺酮、右美托咪定，術(shù)后采用阿片受體激動(dòng)劑PCIA。此外，可聯(lián)合局部麻醉藥切口浸潤(rùn)、

超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯、腹直肌鞘阻滯及腰方肌阻滯等鎮(zhèn)痛。4.5

肝膽手術(shù)

根據(jù)手術(shù)類型后疼痛程度制定鎮(zhèn)痛方案病人肝功能無(wú)明顯異常，血小板計(jì)數(shù)及其功能正常，鎮(zhèn)痛藥物可以對(duì)乙酰氨基酚和（或）NSAID為基礎(chǔ)。對(duì)于微創(chuàng)肝膽手術(shù)，病人后早期如能恢復(fù)飲食，可口服鎮(zhèn)痛藥物。鎮(zhèn)痛藥物選擇時(shí)應(yīng)注意病人肝功能狀態(tài)以及膽道是否通暢，避免藥物在體內(nèi)蓄積，誘發(fā)或加重相關(guān)不良反應(yīng)。此外，還可聯(lián)合采用局部麻醉藥切口浸潤(rùn)、超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯、腹直肌鞘阻滯及腰方肌阻滯等鎮(zhèn)痛。（2對(duì)于開放肝膽手術(shù)，首選部麻醉藥復(fù)合阿片受體激動(dòng)劑PCEA，但應(yīng)注意血小板計(jì)數(shù)及其功能，權(quán)衡硬膜外操作的安全性。還可以采用局部麻醉藥切口浸潤(rùn)、超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯、腹直肌鞘阻滯及腰方肌阻滯，聯(lián)合阿片受體激動(dòng)劑PCIA。4.6

胰腺手術(shù)

胰腺手術(shù)后疼痛多為重度疾病病人多伴有阻塞性黃疸，如病人肝功能無(wú)明顯異常，血小板計(jì)數(shù)及其功能正常，鎮(zhèn)痛藥物可以對(duì)乙酰氨基酚和（或）NSAID基礎(chǔ)。）對(duì)于微創(chuàng)胰腺手術(shù)，可采用阿片受體激動(dòng)劑PCIA。此外，還可聯(lián)合采用局部麻醉藥切口浸潤(rùn)、超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯、腹直肌鞘阻滯及腰方肌阻滯等鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛藥物選擇時(shí)應(yīng)注意病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)以及肝功能狀況，避免藥物體內(nèi)蓄積，誘發(fā)或加重相關(guān)不良反應(yīng)。（2）對(duì)于開放胰十二指腸切除術(shù)，首選局部麻醉藥復(fù)合阿片類藥物，但應(yīng)注意血小板計(jì)數(shù)及其功能。此外，還可采用局部麻醉藥切口浸潤(rùn)、超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯、腹直肌鞘阻滯及腰方肌阻滯等鎮(zhèn)痛，聯(lián)合阿片受體激動(dòng)劑PCIA。4.7

其他腹部外科手術(shù)

對(duì)于急腹癥手術(shù)診斷尚未明確時(shí)考

慮適度使用鎮(zhèn)痛藥物，但應(yīng)避免掩蓋病情，延誤診斷。診斷明確后，在積極準(zhǔn)備處理病因的同時(shí)，選擇適當(dāng)鎮(zhèn)痛藥物，減輕病人痛苦。對(duì)于手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛僅為輕中度的病人，鎮(zhèn)痛藥物可以對(duì)乙酰氨基酚和（或基礎(chǔ)。如病人疼痛視模擬評(píng)分法VAS）評(píng)分≥分可按需給予阿片部分激動(dòng)劑。術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物優(yōu)先采用口服方式，選擇鎮(zhèn)痛藥物時(shí)應(yīng)考慮病人有無(wú)相關(guān)禁忌證。還可根據(jù)手術(shù)部位選擇局部麻醉藥切口浸潤(rùn)或者超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯、腹直肌鞘阻滯及腰方肌阻滯等鎮(zhèn)痛。對(duì)于手術(shù)范圍廣、疼痛劇烈的病人，鎮(zhèn)痛藥物可以對(duì)乙酰氨基酚和（或NSAID為基。此外，可術(shù)前口服加巴噴丁或普瑞巴林，術(shù)中靜脈輸注利多卡因、氯胺酮、右美托咪定，術(shù)后采用阿片受體激動(dòng)劑PCIA。還可根據(jù)手術(shù)部位選擇局部麻醉藥復(fù)合阿片類藥物PCEA、局部麻醉藥切口浸潤(rùn)或超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯、腹直肌鞘阻滯以及腰方肌阻滯等鎮(zhèn)痛。5

圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的常見問(wèn)題及處理5.1

鎮(zhèn)痛不全

原因包括：（1對(duì)術(shù)后痛程度評(píng)估不足。（2鎮(zhèn)痛方案未遵循個(gè)體化原則（3）鎮(zhèn)痛藥劑量偏低鎮(zhèn)痛裝置故障，如硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)導(dǎo)管脫落、折疊、扭曲或堵塞PCA泵故等11。處理方法：分析原因，發(fā)現(xiàn)和排除鎮(zhèn)痛裝置的故障，對(duì)術(shù)后疼痛進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，堅(jiān)持個(gè)體化原則，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥的配方和設(shè)置，最大程度地減輕病人手術(shù)后疼痛對(duì)于VAS評(píng)＞分人可先靜脈注帕瑞

昔布40mg或氟比洛芬酯，如效果不佳，建議再分次靜脈注射芬太尼0.05mg或嗎啡2mg，并密切監(jiān)測(cè)病人呼吸。同時(shí)的劑量上調(diào)為原來(lái)的1.5倍，并繼續(xù)觀察療效和有無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。5.2

呼吸抑制

呼吸抑制是指病人通氣不足，導(dǎo)致CO2蓄積，嚴(yán)重時(shí)可伴有低氧血癥。老年病人更易發(fā)生過(guò)度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制。原因包括：（1）麻醉藥殘留、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛阻滯平面過(guò)廣等。）術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物劑量不當(dāng)、鎮(zhèn)痛泵設(shè)置錯(cuò)誤等。（3）部上腹部手術(shù)可影響呼吸功能，術(shù)后易發(fā)生限制性通氣功能障礙，肺泡通氣不足、咳嗽乏力、肺內(nèi)分泌物潴留可引起肺和肺不張等并發(fā)癥從而致肺內(nèi)通/流比例失調(diào)肺內(nèi)分流增加和低氧血癥。處理方法：1）停應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，調(diào)低痛泵的劑量設(shè)置。（2）保持呼吸道暢，對(duì)于舌后墜的病人，放置口咽通氣道，及時(shí)吸痰，清理口腔分泌物。（3術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)及吸氧，避發(fā)生潛在缺氧。對(duì)于阿片類藥物過(guò)量或殘導(dǎo)致的呼吸抑制，呼吸頻<8次/min時(shí)，可靜脈注射納洛酮5μg/kg，必要時(shí)靜脈滴注3～5（kg·h）。（5）對(duì)于阿片類藥物未過(guò)量而發(fā)生呼吸抑制者，應(yīng)懷疑導(dǎo)管是否移位至蛛網(wǎng)膜下腔，此時(shí)應(yīng)終止PCEA（6）持續(xù)密切觀察病人的呼吸和氧合指數(shù)。應(yīng)堅(jiān)持個(gè)體化和多模式鎮(zhèn)痛原則，避免阿片類藥物過(guò)量而導(dǎo)致的呼吸抑制發(fā)生。5.3

惡心嘔吐

術(shù)后心嘔吐postoperativenauseavomiting，PONV）生率高達(dá)25%。其原如下：（1）病人因

素。小兒、女性和肥胖病人P高危人群還與人術(shù)前焦慮術(shù)前禁食等因素有關(guān)。2）手術(shù)因素。婦科手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)是PONV的危因素（3麻醉因素。全身麻醉后PONV發(fā)生明顯高于局部麻醉或神經(jīng)阻滯。引起PONV的主要麻醉藥物包括阿片類藥物、吸入麻醉藥、依托咪酯、氯胺酮等。處理方法：明確有無(wú)導(dǎo)致PONV的內(nèi)外科因素，如有無(wú)脫水，是否存在腸梗阻和胃擴(kuò)張等消化道因素，有無(wú)腦水腫、顱內(nèi)壓增高，以及癌癥病人是否接受放化療等。（2）若無(wú)上述因素，應(yīng)考慮鎮(zhèn)痛藥物導(dǎo)致的PONV。研究結(jié)果顯示，某種止吐藥用藥6h內(nèi)再次應(yīng)用該藥往往無(wú)效，應(yīng)更換其他止吐藥物。建議靜脈給予昂丹司瓊0.1～0.15洛諾司瓊0.25mg瑞匹坦氧氯胺mg或小劑量氟哌利多。此外，針刺治療對(duì)PONV也有很好的療效。（3）于術(shù)后頻繁惡心嘔吐的病人應(yīng)警惕電解質(zhì)紊亂。5.4

低血壓和心動(dòng)過(guò)緩

原因包括：（1）椎管內(nèi)阻與全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用。（2）低血容量。）心血管代償能不足、伴有心動(dòng)過(guò)緩或?qū)ё铚?。?）術(shù)前應(yīng)用抗高血壓藥物或受阻滯劑。（5）突然的體位變動(dòng)可發(fā)生嚴(yán)重低血壓、心動(dòng)過(guò)緩，甚至誘發(fā)心跳驟停。（6）鎮(zhèn)用藥選擇不當(dāng)或過(guò)度鎮(zhèn)靜。處理方法：1）般治療措施，包括吸氧、抬高下肢、加快輸液等中度到重度或迅速進(jìn)展的低血壓可靜注麻黃堿～20或去氧腎上腺素40~100。（3）嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩可靜注阿托品0.5～1.0mg。嚴(yán)重低血壓和心動(dòng)過(guò)緩可靜注阿托品和麻黃堿，如無(wú)反應(yīng)

立即靜注小劑量腎上腺素（5）。）檢麻醉平面、鎮(zhèn)痛藥物及設(shè)置。（6）加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)。5.5

尿潴留

術(shù)后尿潴留是指術(shù)后8h內(nèi)病人不能自行排尿或膀胱尿>mL主要原因包括身及椎管麻醉后排尿反射受抑制阿片類藥物減弱膀胱平滑肌和括約肌張力、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激和損傷神經(jīng)，切口疼痛引起膀胱括約肌反射性痙攣，機(jī)械性梗阻以及病人不習(xí)慣床上排尿等。術(shù)后尿潴留的發(fā)生與年齡、