茶葉生產(chǎn)許可證申請書

1：食品生產(chǎn)許可證申請書申請食品品種類別及申證單元茶葉〔綠茶〕申請人名稱填寫企業(yè)營業(yè)執(zhí)照上的注冊名稱或預(yù)核準(zhǔn)名稱并保持全都〔蓋章〕填寫申請企業(yè)的實際生產(chǎn)場地的具體地址，要注明湖北省市(地)、區(qū)(縣)、路(街道、社區(qū)、鄉(xiāng)、鎮(zhèn))、號〔村〕等，即：湖北省××市〔地〕××〔縣〕×××鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)〕×××路〔街道〕〔必需與土地證、房產(chǎn)證或者租賃合同注明地址全都〕聯(lián)系人張××〔填寫企業(yè)負(fù)責(zé)辦理生產(chǎn)許可證工作的人員姓名〕聯(lián)系填寫有效的企業(yè)聯(lián)系，包括座機(jī)和手機(jī)電子郵件×××××××××@申請日期 ×× 年 ×× 月×× 日首次申請□ 連續(xù)換證□ □〔依據(jù)實際申請的需要在□打“√”〕留意事項填寫要實事求是，不得弄虛作假。用鋼筆填寫或打印，要求字跡清楚、工整，不得涂改。申請人署名、印章的名稱應(yīng)與工商行政治理部門預(yù)先核準(zhǔn)或登記注冊的全都〔印章復(fù)印無效〕。申請生產(chǎn)食品品種類別及申證單元依據(jù)相應(yīng)審查細(xì)則的規(guī)定填寫。一個申證單元一套申請材料，一套申請材料不得包含多個申5.一個申證單元一套申請材料，一套申請材料不得包含多個申證單元。證單元。計量單位應(yīng)使用行業(yè)通用的法定計量單位。申請人提交本申請書一式2份。8．(要求使用變更申請表，表后附上有關(guān)證明和內(nèi)容，舉例：企業(yè)名稱變更、地址名稱變更、擴(kuò)項、更址)食品生產(chǎn)許可證申請書名目申請人陳述申請人根本條件和申請生產(chǎn)食品狀況表申請人治理構(gòu)造申請人生產(chǎn)加工場全部關(guān)狀況申請人有權(quán)使用的主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表申請人有權(quán)使用的主要檢測儀器、設(shè)備一覽表申請人具有的主要治理人員、技術(shù)人員一覽表申請人各項質(zhì)量安全治理制度清單及其文本申請人陳述本申請人企業(yè)名稱已經(jīng)□預(yù)先核準(zhǔn)、□登記注冊。附有效期內(nèi)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書〔或營業(yè)執(zhí)照〕2本申請人已組成治理構(gòu)造。附構(gòu)造圖及法定代表人、負(fù)責(zé)人2本申請人已獲得必要的生產(chǎn)加工場所。附生產(chǎn)加工場全部關(guān)〔標(biāo)尺寸、面積等主要參數(shù)〕及其有權(quán)使用證明材料各2本申請人生產(chǎn)加工場所四周環(huán)境符合相關(guān)規(guī)定。附四周環(huán)境《食品企業(yè)通用衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》：4.2.3廠區(qū)要離可依據(jù)各類食品廠的特點由各類食品廠衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)另行規(guī)定?！潮旧暾埲松a(chǎn)加工場所各功能間布局符合相關(guān)規(guī)定。附各功能間布局圖2〔標(biāo)尺寸、面積等主要參數(shù)〕。本申請人生產(chǎn)加工場所已擁有必要的生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施。附設(shè)備〔〕2本申請人生產(chǎn)工藝流程示意圖22本申請人已制定必要的質(zhì)量安全治理制度。附制度文件清單及文本各2份〔其中擬執(zhí)行企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的，需供給有效備案的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)〕。2〔如速凍食品：需供給冷凍運(yùn)輸工具的租賃合同或購置憑證。食用植物油：需供給溶劑殘留工程的委檢協(xié)議。茶葉：需供給評茶員證書。白酒、乳制品等：需供給有關(guān)產(chǎn)業(yè)政策證明文件及政府有關(guān)證明文件。…〕。10、月產(chǎn)量可以到達(dá) 300㎏ 年產(chǎn)量可以到達(dá)9000。法律責(zé)任?！财髽I(yè)供給的附件均要求加蓋公章〕申請人根本條件和申請生產(chǎn)食品狀況表申請人名稱或預(yù)核準(zhǔn)名稱申 食品生產(chǎn)許可證請 編號人 生產(chǎn)場所地址基

填寫企業(yè)營業(yè)執(zhí)照上的注冊名稱或預(yù)核準(zhǔn)名稱〔應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照或預(yù)核準(zhǔn)名稱填寫嚴(yán)格全都〕〔換證申請和擴(kuò)項申請時填寫〕填寫申請企業(yè)的實際生產(chǎn)場地的具體地址，要注明湖北〔村〕本 法定代表人或負(fù)責(zé)人條件 營業(yè)執(zhí)照編號匯 〔如有時〕總 主要治理和技術(shù)人員數(shù)占地面積

〔應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照或知書全都〕冊的編號寫2

經(jīng)濟(jì)性質(zhì)企業(yè)代碼〔如已設(shè)立時〕生產(chǎn)廠房建成時間建筑面積

核準(zhǔn)上的經(jīng)濟(jì)類型按組織機(jī)構(gòu)代碼證填寫年 月 日2申證單元：茶葉(綠茶)申證單元及食品品種明細(xì) 綠茶申請生 標(biāo)準(zhǔn)號：GB/T14456.1-2023 茶葉產(chǎn) 1．標(biāo)簽2．凈含量3．感官品質(zhì)4．水分5．總灰食 分 6．水溶性灰分7．酸不溶性灰分8．水溶性灰分品 執(zhí)行食品安全標(biāo)準(zhǔn)或企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)情況

及堿度9．水浸出物10．粗纖維11．粉末，碎茶1213141516六六總量17．滴滴涕總量18.殺螟硫磷19.順式氰戊菊脂20.氟氰戊菊脂21.氟氰菊脂22.溴氰菊脂23.氯菊脂24.年設(shè)計力量

年實際產(chǎn)量9 噸〔企業(yè)已設(shè)立時〕 6 噸申請人簽名/必需手簽并蓋公章〕年 月 日申請人治理構(gòu)造職責(zé) 身份證〔明〕文件號碼法定代表人 姓〔職責(zé)〔無法定代表人的/〕 人身份證號碼負(fù)責(zé)人 姓名〔職責(zé)〕 個人身份證號碼投資人

股權(quán)人姓名〔股東單位名稱〕 個人身份證號碼〔股東單位營業(yè)執(zhí)照號碼〕注：本表需附治理構(gòu)造圖。申請人生產(chǎn)加工場全部關(guān)狀況藝、工序名稱序所在地該所在地有權(quán)使用證明材料鮮葉處理原材料車間證明殺青生產(chǎn)車間證明揉捻生產(chǎn)車間證明枯燥生產(chǎn)車間證明包裝包裝車間證明序號注：1.序號2.本表需附功能間平面布局圖示、工藝流程圖示、設(shè)備布局圖示。申請人有權(quán)使用的主要檢測儀器、設(shè)備一覽表型號序號 名 稱規(guī)格型號序號 名 稱規(guī)格精度等級數(shù)量檢定有效 使用截止期 場所生產(chǎn)廠及國別評茶室 4m×6m 1㎡1/評茶室自制2023.12125×65×干評臺 1㎝21/評茶室自制2023.12125×65×濕評臺 1㎝21/評茶室自制2023.1243.5×33.5×評茶盤 1㎝22/評茶室自制2023.123㎝國家茶葉評茶杯15ml1ml5/評茶室 2023.10質(zhì)檢中心評茶碗20ml1ml5/國家茶葉評茶室 2023.1250×34.5×2葉底盤 /52023.12質(zhì)檢中心評茶室 自制 2023.12品茶湯匙 A-863 /52023.12順不銹鋼評茶室 2023.12制品有限公司稱茶器HC.TP12A20.2g12023.12評茶室 2023.12天平廠上海中衡計時器Up773CS12023.12檢驗室 電子 2023.12電子稱ACS-A1ɡ12023.12上海中衡檢驗室 電子 2023.3分析天平TG628A1㎎12023.12上海良平檢驗室 儀器儀表 2023.12電熱恒溫枯燥箱202-004型0.5℃12023.12滬南電爐檢驗室 2023.3烘箱廠枯燥器￠250㎜/12023.12天津玻璃檢驗室 2023.1儀器廠105㎝105㎝㎜揭陽市鴻檢驗篩 1㎜×1㎜

0.1㎜2200轉(zhuǎn)

1 2023.12

自制

2023.3碎末茶測定儀

1 2023.12 檢驗室 光電/分儀器公司

2023.1申請人有權(quán)使用的主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表購置或租用安裝使用生產(chǎn)廠生產(chǎn)購置或租用安裝使用生產(chǎn)廠生產(chǎn)完好場所及國別日期狀態(tài)產(chǎn)證明或租用證明殺青設(shè)備1212月、132月、滾筒殺青機(jī)6CST-401生產(chǎn)車間浙江上洋機(jī)械2023.1完好3月設(shè)備使用修理保養(yǎng)記錄揉捻設(shè)備1212月、132月、茶葉揉捻機(jī)6CR-352生產(chǎn)車間浙江省富陽茶機(jī)總廠95.6完好3月設(shè)備使用修理保養(yǎng)記錄1212月、132月、振動理條機(jī)6CLZ60-83生產(chǎn)車間浙江上洋機(jī)械2023.7完好3月設(shè)備使用修理保養(yǎng)記錄枯燥設(shè)備1212月、132月、簸箕1.m×1m3車間自制2023.12完好3月設(shè)備使用修理保養(yǎng)記錄1212月、132月、茶葉輝鍋機(jī)YJ6CHG-22生產(chǎn)車間浙江臨海華淵機(jī)械2023.3完好3月設(shè)備使用修理保養(yǎng)記錄包裝設(shè)備1212月、132月、封口機(jī)FR-200、3001車間浙江上洋機(jī)械2023.4完好3月設(shè)備使用修理保養(yǎng)記錄電子稱ACS-A1車間上海中衡電子2023.3完好1212月、132月、3月設(shè)備使用修理保養(yǎng)記錄其他設(shè)備名優(yōu)茶鮮葉分級機(jī)

6CFJ-70

1212月、132月、1 生產(chǎn)車間 浙江上洋機(jī)械 2023.1 完好 3月設(shè)備使用修理保養(yǎng)記錄白雪冰柜 BD/C-750F 2

冷凍保江蘇白雪電器鮮庫 股份公司

1212月、132月、2023.3 完好 3月設(shè)備使用修理保養(yǎng)記錄申請人具有的主要治理人員、技術(shù)人員一覽表序號姓名身份證號性別年齡職務(wù)職稱文化程度、專業(yè)負(fù)責(zé)領(lǐng)域工序照實填寫照實填寫如如照實填寫實實〔應(yīng)包括企填填行政職務(wù)，業(yè)負(fù)責(zé)人、寫寫如總經(jīng)理、位填寫總工程師、寫人、技術(shù)負(fù)車間主任、責(zé)人、檢驗人員、操作任〔主管〕1人員〕××××××××××××等黃××××××××總經(jīng)理治理治理崗位2××××××××××××男46師張×××××××