醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案

河北省優(yōu)撫醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案（目錄）TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"一、實施依據(jù) 1\o"CurrentDocument"二、指導(dǎo)思想 1\o"CurrentDocument"三、管理體系 1\o"CurrentDocument"四、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容 6五、住院患者十大安全目標(biāo) 9\o"CurrentDocument"目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。 9目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。.......9\o"CurrentDocument"目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤。 9\o"CurrentDocument"目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。 10\o"CurrentDocument"目標(biāo)五：提高用藥安全。 10\o"CurrentDocument"目標(biāo)六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度。 11\o"CurrentDocument"目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。 11\o"CurrentDocument"目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。 11\o"CurrentDocument"目標(biāo)九：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。 11\o"CurrentDocument"目標(biāo)十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全。 12六、醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo) 12\o"CurrentDocument"七、科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 191、內(nèi)/外科系統(tǒng)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn) 192、急診科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn) 263、麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn) 294、檢驗科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn) 325、藥劑科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn) 356、血液凈化質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn) 387、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn) 408、輸血質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn) 439、病理專業(yè)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn) 45八、考核方法和獎懲制度 .47九、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 47十、質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)控制辦法： 51河北省優(yōu)撫醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特制定全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案，以求正確有效地實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。一、實施依據(jù)1、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》2、衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則（2012年版）》3、衛(wèi)生部《2008--2009年”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案》4、上級醫(yī)政管理部門管理文件要求二、指導(dǎo)思想（一）實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度、搶救制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。三、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。(一)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門主任及各科科主任組成，院長任主任，業(yè)務(wù)副院長任副主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、院感辦、藥劑科、輸血科等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門，其職責(zé)分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé)(1)教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。(2)審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。(3)掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況.及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。(4)對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。(5)定期向全院通報重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。(6)對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修訂進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。2、醫(yī)務(wù)科等職能部門職責(zé)(1)醫(yī)務(wù)科等質(zhì)量控制部門接受主管業(yè)務(wù)院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。(2)定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。(3)抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管業(yè)務(wù)院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他中級以上職稱相關(guān)人員3-5人組成。（2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。（3）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。（4）參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨(dú)立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1、門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專科就診；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按專科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。2、病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解、胸片和其它所需的?？茩z查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3、病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診或遠(yuǎn)程專家會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。（8）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4、病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房1—2次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù);②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請院外會診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。四、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2、人力資源管理：按照二級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。3、服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室、總務(wù)科、設(shè)備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅持下送下收。4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實現(xiàn)同時進(jìn)行，很難對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。科主任、護(hù)士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。⑴抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。⑵抓好查對工作。⑶做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。⑸抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。⑺做好病歷書寫和管理，及時客觀準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。⑻做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。⑼、實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。⑩持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。(11)抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。?在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。?病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。(三)終末醫(yī)療質(zhì)量管理：1、單病種管理：(1)確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。(2)規(guī)范診療方案。(3)制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。(4)分析與評價：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問題，進(jìn)行分析、評價，每季度1次，并督促整改。2、質(zhì)量指標(biāo)管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院科分別統(tǒng)計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進(jìn)行管理，定期分析評價，特別是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報告率”等重點(diǎn)考核內(nèi)容。五、住院患者十大安全目標(biāo)目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。1、進(jìn)一步落實各項診療活動的查對制度，在抽血、給藥、或輸血時，至少同時使用兩種患者識別方法，不得僅以房號作為識別依據(jù)。開展請病人說出自己名字，后再次核對確認(rèn)病人姓名的方法。2、在實施任何介入或有創(chuàng)高危診療活動前，責(zé)任者都要主動與患者或家屬溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以保證正確的患者，實施正確的操作。3、完善關(guān)鍵流程識別措施，即在關(guān)鍵的流程中，均有患者識別準(zhǔn)確的具體措施，交接程序與記錄文件。4、建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)識制度，在診療活動中使用“腕帶”，作為各項診療操作前辯識病人的一種手段。目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。正確執(zhí)行醫(yī)囑，一般不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑。只有在對危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時醫(yī)囑、護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查。接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范，完整地記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤。建立與實施手術(shù)前確認(rèn)制度與程序，有交接核查表，以確認(rèn)手術(shù)必須的文件資料與物品（如病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）均以備妥。建立術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作標(biāo)識的制度與規(guī)范,并主動邀請患者參與認(rèn)定，避免錯誤的部位、錯誤的病人、實施錯誤的手術(shù)。目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。制定并落實醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，培植有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施。為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必要的保障。制定并落實醫(yī)護(hù)人員手術(shù)操作過程中使用無菌醫(yī)療器械規(guī)范，手術(shù)后的廢棄物應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。目標(biāo)五：提高用藥安全。1、建立病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制度；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規(guī)要求。2、病房存放高危藥品有規(guī)范，不得與其他藥物混合存放，高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鉀等）肌肉松弛劑與細(xì)胞毒等高危藥品必須單獨(dú)存放，有醒目標(biāo)志。3、病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥嚴(yán)格分開放置，有菌無菌物品嚴(yán)格分類存放，輸液處置用品備用物品、皮膚消毒劑與空氣消毒劑、物品消毒劑嚴(yán)格分類分室存放管理。4、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時，都有嚴(yán)格的二人核對、簽名程序，認(rèn)真遵循。5、在下達(dá)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。6、病房建立重點(diǎn)藥物用藥后的觀察制度與程序，醫(yī)師、護(hù)師須知曉這些觀察制度和程序，并能執(zhí)行。對于新藥特殊藥品要建立用藥前的學(xué)習(xí)制度。7、藥師應(yīng)為門診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的服務(wù)指導(dǎo)。8、進(jìn)一步完善輸液安全管理制度，嚴(yán)把藥物配伍禁忌關(guān)，控制靜脈輸液流速，執(zhí)行對輸液病人最高滴數(shù)限定告知程序，預(yù)防輸液反應(yīng)。目標(biāo)六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度?！拔＜敝怠表椖可婕暗目剖抑辽賾?yīng)包括有：檢驗科、放射科、B超室、ECG室、CT室、MRI室、內(nèi)窺鏡室等?！拔＜敝怠眻蟾嬷攸c(diǎn)對象是急診科、手術(shù)室，各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急、危重癥患者。對屬“危急值”報告的項目實行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定。目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。對體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、攙扶、請人幫助或警示標(biāo)識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生。認(rèn)真實施跌倒防范制度并建立跌倒報告與傷情認(rèn)定制度。做好基礎(chǔ)護(hù)理，要配好用好護(hù)理人力資源，開放床位與病房，上崗護(hù)士配比為1:0.4。如果人力配備不足，管理者應(yīng)及時進(jìn)行人力危機(jī)值報告制度。目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。1、認(rèn)真實施有效的壓瘡防范制度與措施。2、落實壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實施措施。目標(biāo)九：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。醫(yī)療不良時間報告對于發(fā)現(xiàn)不良因素、防范醫(yī)療事故、保證醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益是有益的；可有效的避免醫(yī)療缺陷；可增加醫(yī)療水平和服務(wù)的透明度。1、 醫(yī)院要倡導(dǎo)主動報告不良事件。有鼓勵醫(yī)務(wù)人員報告的機(jī)制。2、積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司的自愿、非處罰性的不良事件報告系統(tǒng)，為行業(yè)的醫(yī)療安全提供信息。3、形成良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的環(huán)境、有鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件的措施。醫(yī)院能夠?qū)踩畔⑴c醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系上，從運(yùn)行機(jī)制上、從規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院每年至少有兩件系統(tǒng)改進(jìn)方案。目標(biāo)十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全。主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)、介入或有創(chuàng)操作前告知其目的和風(fēng)險，并請患者參與手術(shù)部位的確認(rèn)。藥物治療時，告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)，邀請患者參與用藥時的查對。告知患者提供真實病情和真實信息的重要性。護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理和心理服務(wù)時，應(yīng)告知如何配合及配合治療的重要性。六、醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)（一）臨床醫(yī)療.病床使用率）93%.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)）25次/年.平均住院日010天.住院藥品比例045%.入院病人三日確診率）90%.擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日03天.入出院診斷符合率）95%.手術(shù)前后診斷符合率）95%.臨床主要診斷、病理診斷符合率）60%.符合重癥評估患者）30%.急危重癥搶救成功率）85%.疑難病癥好轉(zhuǎn)率）90%.住院病人死亡率01.5%.出院病人一周內(nèi)電話隨訪率100%.三級以上手術(shù)率）30%.無菌手術(shù)切口甲級愈合率）97%.甲級病案率）90%（無丙級病案）.無發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故.三級、四級醫(yī)療事故發(fā)生率00.1/%。.醫(yī)療事故爭議協(xié)商解決，進(jìn)行補(bǔ)賠償（含減免、法院判決），每年不超過業(yè)務(wù)收入的3%.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%.不良事件報告率）20件/百床/年.院內(nèi)急會診到位時間W30分鐘.同一病例同一病種一周內(nèi)再住院率（檢查時確定病種，同級醫(yī)院比較，處于同級醫(yī)院較低水平）.單病種治愈好轉(zhuǎn)率（達(dá)衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)）在同級醫(yī)院中處于較高水平.單病種死亡率、單病種術(shù)后十日內(nèi)死亡率（低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)）低于同級醫(yī)院平均值.單病種治療費(fèi)用控制不高于當(dāng)?shù)刂委煹钠骄M(fèi)用.手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%.臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗履行患者告知率100%.法定傳染病報告率100%.社區(qū)轉(zhuǎn)診病人比例）20%.本地患者復(fù)診預(yù)約比例）50%.住院病人滿意度）90%.職工對行政職能部門滿意度）90%.投訴按時反饋率）90%.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率）90%.“住院病歷首頁”各項信息的正確率）90%（二）急診.急救物品完好率100%.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率）70%.急診留觀時間W72小時.需急診會診患者，30分鐘內(nèi)獲得會診率）70%（三）門診.處方合格率）95%.門診病歷書寫格式合格率）90%.門診與出院診斷符合率）90%.門診基本藥物使用比例）40%.普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例）60%.掛號、候診、劃價、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時間W10分鐘.門診病人滿意度）90%（四）護(hù)理.臨床一線護(hù)士占護(hù)士總數(shù)）95%.靜脈輸液、吸氧、無菌技術(shù)、吸痰、引流管護(hù)理、背部護(hù)理、心肺復(fù)蘇等護(hù)理技術(shù)操作合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分））95%;基礎(chǔ)護(hù)理合格率）90%（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）.危重患者（特護(hù)、一級護(hù)理）護(hù)理合格率）90%（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）.護(hù)理人員對所管患者病情知曉率）90%.病人對護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度）90%.健康教育覆蓋率達(dá)到100%;陪護(hù)率W5%.護(hù)理文件質(zhì)量管理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分））95%.一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到100%.醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100%.無護(hù)理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）.每百張床年護(hù)理嚴(yán)重差錯發(fā)生次數(shù)W0.5.年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為零.新護(hù)士上崗前培訓(xùn)率100%;護(hù)士、護(hù)師規(guī)范化培訓(xùn)率70%;主管護(hù)師以上繼教覆蓋率）80%.技術(shù)操作考核，護(hù)師以下職稱每年一次、主管護(hù)師每3年一次，參與率）95%;護(hù)理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率）95%.病房床位與病房護(hù)士比例1：0.4.重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)床比）2.5:1.手術(shù)室手術(shù)間與護(hù)士比）3:1.責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)病人數(shù)W8.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率）50%.護(hù)士每年離職率010%.護(hù)理人員行為規(guī)范質(zhì)量管理合格率100%（五）醫(yī)院感染.手衛(wèi)生依從性）60%.洗手正確率）90%.醫(yī)院感染率010%.手術(shù)相關(guān)感染人數(shù)01.5%.醫(yī)院感染漏報率010%.無菌手術(shù)切口感染率00.5%.醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100%.一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達(dá)100%（六）醫(yī)技共性質(zhì)量目標(biāo)（包括其他輔助科室）：.醫(yī)技科室檢查報告科學(xué)性和準(zhǔn)確率）95%.檢查報告誤診率03%.報告及時性）95%.大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間048小時.檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢驗檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間，急診W30分鐘；平診02小時；特殊檢查出報告（細(xì)菌培養(yǎng)、染色體檢查除外）24-48小時.B超檢查預(yù)約時間024小時.胃腸鏡預(yù)約時間W48小時.B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報告.B超檢查陽性率）70%.B超檢查與主要診斷符合率）90%.放射科平片出報告：急診V30分鐘；平診V2小時.萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率）95%.萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時間）30小時/周.臨床主要診斷與病理診斷符合率）80%（七）放射科：.X光攝片甲片率）80%.廢片率W1%.X線診斷報告與手術(shù)病理對照符合率（診斷符合率））94%.大型*光機(jī)檢查陽性率）50%.CT檢查與主要診斷符合率）90%.CT檢查預(yù)約時間W24小時.CT檢查陽性率）60%.MRI檢查預(yù)約時間W48小時. MRI檢查陽性率）70%. MRI檢查與主要診斷符合率）90%（八）檢驗科：.臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（VISW80）. 臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項CV值，在允許誤差范圍內(nèi)達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn).血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DIW2）.細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率）80%.三大常規(guī)檢查出具結(jié)果時間030分鐘.尿沉渣鏡檢率達(dá)100%,沉渣分析儀復(fù)檢率達(dá)60%.報告單審核率達(dá)100%.成分輸血比例）85%.輸血適應(yīng)癥合格率）90%（九）藥劑科：.處方復(fù)核率達(dá)到100%.調(diào)配處方出門差錯率W1/10000. 中藥處方飲片誤差&±5%.制劑檢驗合格率達(dá)100%.無假冒偽劣藥品.藥品供應(yīng)滿足率）95%.藥品收入占總收入比例040%.門診病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例050%.出院病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例040%.采購抗菌藥物品種原則上控制在35種±15%（十）抗菌藥物管理.急診患者抗菌藥物處方比例W40%. 門診患者抗菌藥物處方比例020%.住院患者抗菌藥物使用率060%.使用限制級抗菌藥物微生物送檢率）50%.使用特殊級抗菌藥物微生物送檢率）80%.抗菌藥物使用強(qiáng)度040DDD.I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例030%. 手術(shù)預(yù)防抗菌用抗菌素0.5-2小時給藥率100%（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）.I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間024小時.住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定》85%七、科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)1、內(nèi)/外科系統(tǒng)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn)項目分值一基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分一

31.科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度,體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對質(zhì)量存在問題的改進(jìn)缺乏計劃性②缺科室質(zhì)量管理小組及制度③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動④科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)10.50.51㈠2.每月召開1次科室質(zhì)量與安①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作13全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、會議質(zhì)全過程質(zhì)量管理，有記錄②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄1量③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理1管3.科室落實“住院醫(yī)師規(guī)范化培①缺培訓(xùn)記錄1理2訓(xùn)方案”，有記錄。醫(yī)院每半年進(jìn)行抽查考核1次②抽查考核不合格，每人次扣0.5分112分4.制定全員培訓(xùn)計劃和主治醫(yī)①缺全員培訓(xùn)計劃1師以上人員的培訓(xùn)規(guī)劃,做到知②科室人員對質(zhì)量管理要求不熟悉1識不斷更新。積極引進(jìn)新技術(shù)新③無主治醫(yī)師及以上人員的知識更新0.5業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記培訓(xùn)內(nèi)容4錄和操作規(guī)程,有代表科室特色④無開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)0.5及水平的技術(shù)項目。全員參與質(zhì)⑤無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄0.5量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程和操作規(guī)程⑥缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項目0.51.有常見多發(fā)病“臨床診療指①缺“臨床診療指南”1南”及“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”，②未落實“臨床診療指南”1能熟練運(yùn)用“診療指南”和“操③缺“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”15作常規(guī)”指導(dǎo)臨床工作?；颊呤闸芪绰鋵崱搬t(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”1入住院治療應(yīng)有標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范⑤缺少“臨床診療指南”和“醫(yī)療護(hù)0.5理操作常規(guī)”內(nèi)容培訓(xùn)記錄（—二）⑥缺門診患者收入住院標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范0.5醫(yī)療規(guī)范2.有合理使用抗生素的規(guī)范,有①缺合理使用抗生素的規(guī)范或醫(yī)師對0.5合理使用抗生素的督查記錄及規(guī)范內(nèi)容不了解1處理措施②無合理使用抗生素的督查記錄及處理措施0.58分3.有合理使用血液與血液制品①缺合理使用血液與血液制品規(guī)范或0.5的規(guī)范,有合理使用血液與血液醫(yī)師對規(guī)范內(nèi)容不了解制品的督查記錄及處理措施②無合理使用血液與血液制品的督查0.52記錄及處理措施③血液與血液制品的應(yīng)用不合理或存在無明確適應(yīng)證應(yīng)用1項目分值一基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分一

1.醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理①科室人員對《條例》內(nèi)容不了解18條例》內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故立即報告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論②缺科室組織學(xué)習(xí)《條例》記錄③醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封存病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程度④未制定“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”⑤醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后的報告處理程序⑥未建立醫(yī)療差錯及事故登記本⑦醫(yī)療差錯或事故未及時報告醫(yī)務(wù)科，每漏報一次扣1分⑧未登記、討論發(fā)生的差錯事故0.51110.521（三）42.有“普通、疑難患者診療方案確認(rèn)流程”，患者病情發(fā)生變化需臨時改變診療方案時需按照“住院診療方案臨時改變時的決定程序”進(jìn)行①未按流程要求確認(rèn)診療方案②各級醫(yī)師處置時間超出流程規(guī)定時限，每人次扣0.5分③臨時改變診療方案時未按程序要求進(jìn)行211醫(yī)療安全23.對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告,增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性①科室人員對“異常醫(yī)療信息請示報告制度”不了解②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置未及時上報，每漏報1次扣0.5分1120分24.建立“危重患者管理制度”，科室應(yīng)加強(qiáng)對危重患者的管理及觀察，進(jìn)行全科討論，對科室難以處置的危重患者應(yīng)及時填寫“危重患者報告書”上報醫(yī)務(wù)科①缺“危重患者管理制度②危重患者搶救未進(jìn)行全科討論③科室對危重患者難以處置時未及時上報醫(yī)務(wù)科，每漏報一次扣0.5分0.50.5125.建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報批制度”①缺“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”②缺“新開展有創(chuàng)操作報批制度”③科室人員對制度內(nèi)容不了解或未執(zhí)行，每人次扣0.5分10.50.526.履行各項告知程序，落實診斷、治療、操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益,需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目錄，各級醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容①對告知內(nèi)容不了解，每人次扣0.5分②未落實告知程序，每例次扣0.5分③科室未列出告知項目目錄④未維護(hù)和尊重患者的權(quán)益0.50.50.50.5項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分

（四）病種質(zhì)量控制30分3考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種病例和臨床?？魄?位住院病種，重點(diǎn)考核：1.診斷與鑒別診斷。入院診斷與出院診斷相符合，有鑒別診斷內(nèi)容，確定診斷者為主治醫(yī)師及以上人員①入院診斷與出院診斷不符，每例次扣0.5分②缺鑒別診斷內(nèi)容，每例次扣0.5分③確定診斷者為非主治醫(yī)師及以下人員，每例次扣0.5分11152.治療方案的正確性。診療方案的確定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負(fù)責(zé);疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員制定;診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容;病程記錄中有診療方案及實施的內(nèi)容。對執(zhí)行診療計劃中出現(xiàn)的問題要有明確的變更或調(diào)整程序①診療方案的確定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，違背1次扣0.5分②疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師以及以上人員制定，違背1次扣0.5分③診療方案中缺避免并發(fā)癥的內(nèi)容④病程記錄中缺診療方案及實施勺內(nèi)容⑤對診療計劃變更或調(diào)整的原因與背景未進(jìn)行討論及記錄1111163.檢查與處理的適宜性（適應(yīng)證、檢查時機(jī)、適宜的間隔、是否有針對性等）醫(yī)技科室檢查項目（CT，MRI，彩超等）與診治工作要相關(guān)。有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等）項目與疾病診治要適宜①醫(yī)技科室檢查項目9「MRI,彩超等）與診治工作不相關(guān)②有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等）項目與疾病診治缺乏適宜性③對檢查、治療結(jié)果的評價意見未記在病程記錄中或未根據(jù)檢查診斷結(jié)果對診療方案進(jìn)行變更與調(diào)整22264.用藥的合理性與安全性，處方、醫(yī)囑要以本院“用藥指南”或規(guī)范為基礎(chǔ)，醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)知曉本科常用藥物的信息（適應(yīng)證、禁忌證、配伍禁忌等），重點(diǎn)是感染患者抗生素使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)證等），抗生素應(yīng)用要有細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持。細(xì)胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復(fù)用藥，對易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物，在使用前要向患者進(jìn)行交待，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。如發(fā)生不良反應(yīng)要按制度規(guī)定及時上報①抗生素應(yīng)用缺乏適應(yīng)證或長期用藥者無細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持②藥物過敏無記載③對藥物不良反應(yīng)和安全評估無處置意見④發(fā)生藥物不良反應(yīng)未按“藥物不良反應(yīng)監(jiān)察報告制度”填表上報或病歷中無記錄⑤同類藥物重復(fù)應(yīng)用⑥應(yīng)用與本病診治無關(guān)的藥物⑦對可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)與注意事項未向患者交待110.50.511185.處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。制定“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”，對預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人中能確保按時到位①缺科室處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案②科室中對處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉③未進(jìn)行模擬訓(xùn)練，出現(xiàn)應(yīng)急情況忙亂無章④缺搶救設(shè)備操作規(guī)程⑤科室人員不能熟練解怖關(guān)搶救設(shè)備⑥對急危重癥患者未按制度要求按時、按規(guī)定程序處理⑦缺人員緊急替代制度或替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通11.510.512126.療效與轉(zhuǎn)歸。有本科常見多發(fā)病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料（好轉(zhuǎn)率、治愈率、病死率）。有與院外先進(jìn)水平比較的診治項目①缺少本科常見多發(fā)病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料（好轉(zhuǎn)率、治愈率、死亡率）②無與院外先進(jìn)水平比較的診治項目11項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分

1.二級查房制度:嚴(yán)格落實查房①查房次數(shù)不足1.58制度，保證查房次數(shù)，查房前做好各項準(zhǔn)備，查房時按查房規(guī)范進(jìn)行，結(jié)合國內(nèi)外進(jìn)展，重點(diǎn)解決診療中的疑難問題，做到解決實際問題與提高診療水平相結(jié)合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談?wù)撈洳∏?，以保護(hù)醫(yī)密②查房準(zhǔn)備工作不充分③查房形式不規(guī)范④病歷中缺三級醫(yī)師查房記錄或記錄內(nèi)容不規(guī)范⑤查房內(nèi)容未能結(jié)合本學(xué)科當(dāng)前進(jìn)展⑥查房內(nèi)容對疾病的診斷治療缺乏指導(dǎo)作用⑦查房過程中泄露醫(yī)密，加重了患者思想負(fù)擔(dān)及精神壓力111.5111（五）醫(yī)療核心制72.首診負(fù)責(zé)制度：落實“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”及“專病專治”原則，按“科室流程規(guī)范”要求接診并做到合理分流患者。首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者，如患者病情屬他科疾患，應(yīng)介紹患者到他科就診，在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負(fù)責(zé)①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推誘患者現(xiàn)象③如屬他科疾病，首診醫(yī)師未安排患者轉(zhuǎn)診，或收治非本專業(yè)患者，每人次扣1分④對疑難病例，首診醫(yī)師未請示上級醫(yī)師⑤對病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室21211度30分43.死亡病例討論制度:應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員主持，并記錄于病歷中①死亡病例未討論②討論時間超過規(guī)定期限③病歷中缺討論記錄21164.疑難危重病例會診討論制度：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持,按規(guī)定時間進(jìn)行討論并記錄于病歷中。會診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師及以上人員（急會診除夕卜），在24h內(nèi)完成①未進(jìn)行科內(nèi)會診或科間會診或邀請院外專家會診②會診、討論不及時③病歷中缺會診討論記錄④會診醫(yī)師不具備會診資格，每發(fā)現(xiàn)1人次扣1分211255.晨會與值班交接班制度:醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位,有事外出要告知值班人員去向,科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班①危重患者未進(jìn)行書面及床頭雙交接班②未堅守工作崗位，出現(xiàn)脫崗③有事外出未告知值班人員去向④交接班本存在漏交或漏接情況2111項目分值一基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分一

5科室應(yīng)制定常規(guī)手術(shù)治療目錄，以規(guī)范醫(yī)師的診療行為，落實“手術(shù)審查與批準(zhǔn)制度”、“外科患者圍手術(shù)期管理制度及流程規(guī)范”，加強(qiáng)圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。每個患者的外科治療（手術(shù)、麻醉）都必須有方案1.術(shù)前討論制度:大中型手術(shù)要進(jìn)行術(shù)前討論，重大、疑難、致殘手術(shù)及新開展手術(shù)、有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)手術(shù)要填寫《手術(shù)審批報告單》報告醫(yī)務(wù)科①大中型手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論②病歷中缺討論記錄③手術(shù)治療方案討論不全面，未能充分預(yù)見手術(shù)中可能發(fā)生的意外情況④重大、疑難、致殘手術(shù)及新開展手術(shù)、外賓和有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)手術(shù)未填寫《特殊手術(shù)申請報告書》報告醫(yī)務(wù)科⑤患者手術(shù)前準(zhǔn)備不充分或必查項目未做⑥預(yù)防性應(yīng)用抗生素超出規(guī)格及時限要求11110.50.52.手術(shù)簽字知情同意制度:患者知情同意書由術(shù)者或主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字，醫(yī)患雙方應(yīng)各有二人參加。新開展手術(shù)、大型手術(shù)、特定范圍的手術(shù)由具備資格的上級醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)①非規(guī)定人員與患方進(jìn)行術(shù)前談話及簽字，每人次扣0.5分②未履行告知義務(wù)，在未征得患者、家屬或委托人同意情況下進(jìn)行手術(shù)或改變術(shù)式（特殊情況除外）③未簽訂手術(shù)麻醉同意書11（六）圍手術(shù)期管理制度20分3談話及簽字，術(shù)中意外處理及術(shù)中改變術(shù)式由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字。簽訂手術(shù)麻醉同意書。對手術(shù)目的、必要性、危險性、合并癥等應(yīng)進(jìn)行充分說明，應(yīng)使用能夠理解的語言，對患者及家屬提出的問題要予以解答143.手術(shù)醫(yī)師分級管理制度:科室根據(jù)科內(nèi)具體情況確定本科大中型手術(shù)范圍，明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，特殊情況下如需實施超權(quán)限手術(shù)要經(jīng)科主任批準(zhǔn)，中等手術(shù)由主治醫(yī)師批準(zhǔn)簽發(fā)手術(shù)通知單，新開展與大型手術(shù)由科主任批準(zhǔn)簽發(fā)手術(shù)通知單①科室未制定手術(shù)醫(yī)師分級管理辦法及各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限范圍②未明確科內(nèi)大中型手術(shù)范圍③未經(jīng)科主任批準(zhǔn)，醫(yī)師實施超權(quán)限范圍手術(shù)④醫(yī)師越權(quán)限簽發(fā)手術(shù)通知單111144.術(shù)中管理制度:科室要制定常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范，術(shù)中發(fā)生意外情況及改變術(shù)式要按規(guī)定流程進(jìn)行，落實術(shù)中查對制度，遇事要沉著、冷靜。凡手術(shù)標(biāo)本都應(yīng)實施病理診斷，對于腫瘤或懷疑腫瘤手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)中快速病理診斷。①科室未制定常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范②術(shù)中出現(xiàn)意外情況或改變術(shù)式未按規(guī)定要求進(jìn)行操作③未落實術(shù)中查對制度④手術(shù)標(biāo)本未進(jìn)行常規(guī)病理檢查或腫瘤標(biāo)本未進(jìn)行快速病理診斷111125.術(shù)后管理制度:術(shù)后要加強(qiáng)患者全身情況觀察，對并發(fā)癥要進(jìn)行早期預(yù)防，做到早期發(fā)現(xiàn)、及時處理①術(shù)后未及時隨訪②未進(jìn)行并發(fā)癥的預(yù)防控制③出現(xiàn)不應(yīng)該發(fā)生的并發(fā)癥0.50.5126.手術(shù)室出入基本標(biāo)準(zhǔn)與程序,落實病房與手術(shù)室之間檢查與交接制度①運(yùn)送患者時未進(jìn)行確認(rèn)②無識別標(biāo)志帶牌③患者交接時無記錄及簽字0.50.517.手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度：手術(shù)安全核查由術(shù)者、麻醉師、護(hù)士在手①手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估表②手術(shù)部位未標(biāo)識3110術(shù)實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前共同核對，科室應(yīng)認(rèn)真填寫手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險評估表。手術(shù)部位標(biāo)識正確、三方核查、評估、確認(rèn)后應(yīng)分別簽名。③手術(shù)部位標(biāo)識不正確④科室未認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估⑤安全核查流程不正確⑥缺三方人員簽名⑦科室人員對手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度不知曉12111備注：內(nèi)科系統(tǒng)滿分為100分，評價項目為第一項至第五項；外科系統(tǒng)滿分為130分，評價項目為第一項至第七項。

2、急診科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn)項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分（一）質(zhì)量管理26分6科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)建立與完善急診管理信息系統(tǒng)動態(tài)監(jiān)測影響醫(yī)療質(zhì)量和安全的各種因素，保持持續(xù)改進(jìn)，以提高工作效率要求傳染病漏報率410%,急診搶救成項率》85%,急診病歷甲級率》90%①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn),對質(zhì)量存在問題的改進(jìn)缺乏計劃性②缺科室質(zhì)量管理小組及制度③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動④科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)⑤未建立完善的管理信息系統(tǒng)⑥傳染病漏報率、急診搶救成功率、急診病歷甲級率達(dá)不到規(guī)定要求，每項扣0.5分1.50.50.5111.552.每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全員、全過程質(zhì)量管理，有記錄。每半年征求1次臨床、醫(yī)技科室對急診工作的意見①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理④未按規(guī)定征求臨床、醫(yī)技科室的意見1.5210.553.對員工進(jìn)行心肺復(fù)蘇等急救知識及操作培訓(xùn)，落實“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有計劃，有記錄。醫(yī)院每半年抽查考核1次①缺人員培訓(xùn)計劃②缺培訓(xùn)記錄③抽查考核不合格，每人次扣0.5分221104.制定全員質(zhì)量培訓(xùn)計劃和業(yè)務(wù)培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識不斷更新。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項目，有臨床工作統(tǒng)計資料。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程。急診科醫(yī)師應(yīng)是急診專科培訓(xùn)合格、擔(dān)任住院醫(yī)師2年以上的醫(yī)師。護(hù)師、主治醫(yī)師及以上人員心肺復(fù)蘇技能達(dá)到高級水平①缺全員質(zhì)量培訓(xùn)計劃和員工業(yè)務(wù)培訓(xùn)規(guī)戈|〕或無知識更新內(nèi)容②員工對質(zhì)量要求不熟悉③值班醫(yī)師不具備值班資格或?qū)痹\危重患者救治流程不熟悉④護(hù)師、主治醫(yī)師及以上人員心肺復(fù)蘇技能達(dá)不到規(guī)定要求，每人次扣0.5分⑤無開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)⑥無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程⑦缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項目⑧缺臨床工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料11121211

項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分（二）醫(yī)療規(guī)范24分181.有醫(yī)務(wù)科（設(shè)專人）對急診科的質(zhì)量監(jiān)控制度，有臨床、醫(yī)技科室支持制度，使重癥患者能得到醫(yī)院提供的優(yōu)先診療檢查等服務(wù)。急會診要求門診樓醫(yī)師5min、病區(qū)醫(yī)師10min內(nèi)到達(dá)。應(yīng)有急診搶救記錄與留觀病歷書寫的規(guī)范，留院觀察病程記錄每24h不得少于2次，急、危、重癥患者隨時記錄，24h內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)師查房意見①缺醫(yī)務(wù)科對急診科的質(zhì)量監(jiān)控制度②缺臨床、醫(yī)技科室支持制度③未落實臨床、醫(yī)技科室支持制度④急會診門診樓或病區(qū)醫(yī)師未按規(guī)定時限到達(dá)⑤病歷書寫與搶救記錄，不符合規(guī)范要求⑥無24h上級醫(yī)師查房記錄1.51.5211182.有急診工作流程，保持“綠色通道”暢通。從患者到分診臺到開始搶救處置的時間應(yīng)在5min內(nèi)；10min內(nèi)完成危重病人的診療處置（氣道、靜脈穿刺、呼吸機(jī)等）①缺急診工作流程②未落實急診工作流程③綠色通道不暢通，搶救延時④未在規(guī)定時間內(nèi)完成處置流程132283.有主要搶救設(shè)備與設(shè)施目錄，保持搶救設(shè)備完好齊備，有專人管理設(shè)備，每日交接班。有搶救設(shè)備操作規(guī)程及保養(yǎng)記錄，并且員工能夠熟練操作設(shè)備。有設(shè)備不足時的應(yīng)急調(diào)用方案，保證5min至。位①缺搶救設(shè)備與設(shè)施配置目錄②無專人管理搶救設(shè)施與設(shè)備③缺交接班記錄及保養(yǎng)記錄④搶救設(shè)備不齊全或存在故障⑤缺搶救設(shè)備操作規(guī)程⑥員工不能熟練操作設(shè)備⑦缺設(shè)備不足時的應(yīng)急方案⑧應(yīng)急方案落實不到位11111111（三）醫(yī)療安全30分91.醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，對發(fā)生醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論建立急危重癥病人“危重程度評分”制度，救治急危重癥病人的病歷中有“危重程度評分”的記載①員工對《條例》內(nèi)容不了解②缺科室組織學(xué)習(xí)《條例》計劃及記錄③醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封存急診病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程序④未制定“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”⑤醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后報告處理程序⑥缺醫(yī)療差錯及事故登記本⑦醫(yī)療差錯或事故后未及時報告醫(yī)務(wù)科，每漏報1次扣0.5分⑧未登記、討論發(fā)生的差錯事故⑨缺“危重程度評分”制度⑩未落實“危重程度評分”制度10.510.5111111222.對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要按規(guī)定及時請示報告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性。有安全保衛(wèi)制度①員工對“異常醫(yī)療信息、請示報告制度'不了解②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時未及時上報，每漏報一次扣0.5分③缺安全保衛(wèi)制度0.510.533.落實“危重患者管理制度”，科室要加強(qiáng)對危重患者的搶救及觀察，對“三無”或危重患者情況復(fù)雜而難以處置時，應(yīng)按規(guī)定采取相應(yīng)措施并及時報告醫(yī)務(wù)科或總值班①未落實“危重患者管理制度”內(nèi)容要求②值班人員對“三無”或危重患者處理程序不了解，存在處置過失，每發(fā)現(xiàn)1次扣0.5分12

34.履行各項告知程序，落實診斷、治療、操作告知義務(wù)，緊急情況下經(jīng)治醫(yī)師可委托本院醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目錄，各級醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容①對告知內(nèi)容不了解，每人次扣0.5分②未落實告知程序，每例次扣0.5分③科室未列出告知項目目錄④未維護(hù)和尊重患者的權(quán)益110.50.595.有處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。制定科室“急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案”，和中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預(yù)案”,并定期進(jìn)行模擬演練，提高對重大、緊急、意外事件的應(yīng)急應(yīng)變能力，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速，并有演練記錄。制定科室針對各種急危重癥患者的“診療常規(guī)”，并熟練掌握和應(yīng)用①缺“急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案”②員工對處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉③缺中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預(yù)案”④員工對中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預(yù)案”不熟悉⑤缺應(yīng)急預(yù)案演練記錄或未進(jìn)行模擬演練⑥缺針對各種急危重癥患者的“診療常規(guī)”⑦員工處置急危重癥患者時不熟悉“診療常規(guī)”內(nèi)容，治療方案混亂11.511.51.511.546.有科室“人員緊急替代制度”，科內(nèi)有各級各類人員空缺替代程序與有效的聯(lián)絡(luò)途徑（值班表備查），有對替代人員進(jìn)行急救培訓(xùn)的記錄，并保證聯(lián)系通訊工具暢通，出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人員能按時到位①缺科室“人員緊急替代制度”②替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通或不能及時到位③缺替代人員急救培訓(xùn)記錄121（四）核心醫(yī)療制度20分61.急診首診負(fù)責(zé)制度：落實“急診首診負(fù)責(zé)制”，按“科室流程規(guī)范”的要求接診并做到合理分流患者。首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者。如患者病情屬他科疾患，應(yīng)予收住相應(yīng)病區(qū)。對危重患者應(yīng)就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)入病區(qū)。在未確定接受科室前,首診醫(yī)師要對患者全面負(fù)責(zé)①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推誘患者現(xiàn)象③首診醫(yī)師將患者收住非相應(yīng)專業(yè)病區(qū)，每發(fā)現(xiàn)1人次扣0.5分④對疑難、危重病例，首診醫(yī)師未按有關(guān)規(guī)定診治或進(jìn)行會診⑤對病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室11.51.51142.晨會與值班交接制度：科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班。醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向①醫(yī)師交接班本存在漏交或漏接情況②危重患者未進(jìn)行書面及床頭雙交接班③有事外出未告知值班人員去向④未堅守工作崗位，出現(xiàn)脫崗111153.搶救工作制度：科室有搶救工作制度，并嚴(yán)格落實，保證接診工作的及時、迅速①缺搶救工作制度②未落實搶救工作制度③因搶救不及時，導(dǎo)致不良后果12254.優(yōu)先診療程序：科室有“根據(jù)病情優(yōu)先獲得診療的程序”，值班醫(yī)師對急危重癥患者或有糾紛征兆的患者等應(yīng)采取優(yōu)先診療程序，進(jìn)行優(yōu)先診治。重點(diǎn)觀察核實急性心肌梗死和各種外傷患者從進(jìn)入急診室到進(jìn)行處置的時間（min）,含必要檢查及治療項目實施時間①缺“根據(jù)病情優(yōu)先獲得診療的程序”②醫(yī)師未對急危重癥患者進(jìn)行優(yōu)先診治③醫(yī)師未對有糾紛征兆的患者進(jìn)行優(yōu)先診治④急性心肌梗死或各種外傷患者救治延時1211

3、麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn)項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分1.科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容1作，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對質(zhì)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理量存在問題的改進(jìn)缺乏計劃性4小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持②缺科室質(zhì)量管理小組及制度1續(xù)改進(jìn)③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循1環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動④科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)121.每月召開1次科室質(zhì)量與安全工①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工1（一）3作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)作會議量管理，有記錄②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄1質(zhì)量管理③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理133..建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理及評價制①缺麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評價制度1度及組織，按照評價方法及程序?qū)β棰谖唇⒙樽磲t(yī)師資質(zhì)管理評價組15醉醫(yī)師的資質(zhì)和能力進(jìn)行評價。落實織“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有記③缺麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評價記錄120分錄。醫(yī)院每半年進(jìn)行抽查考核1次④缺住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)記錄1⑤抽查不合格，每人次扣0.5分14.制定全員培訓(xùn)計劃和員工的培訓(xùn)規(guī)戈h做到知識不斷更新。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室技術(shù)水①缺全員培訓(xùn)計劃、員工的培訓(xùn)規(guī)劃或無知識更新內(nèi)容②員工對質(zhì)量管理要求不熟悉211③未開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)8平和能力的項目。有臨床工作統(tǒng)計資④無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記2料。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的錄和操作規(guī)程全過程⑤缺乏代表科室技術(shù)水平和能力1的項目⑥無科室工作統(tǒng)計資料11.有麻醉診療常規(guī)和操作規(guī)范，能熟①缺診療常規(guī)和操作規(guī)范37練運(yùn)用診療常規(guī)和操作規(guī)范指導(dǎo)臨②未落實診療常規(guī)和操作規(guī)范3床工作③缺診療常規(guī)和操作規(guī)范培訓(xùn)情況記錄132.有合理使用麻醉藥品的規(guī)范，有督①缺合理使用麻醉藥品的規(guī)范1（二）查記錄及處理措施②無合理使用麻醉藥品的督查記錄及處理措施23.有麻醉設(shè)備操作規(guī)程，員工能熟練①缺麻醉設(shè)備操作規(guī)程1醫(yī)操作麻醉設(shè)備，有使用記錄。麻醉與②員工不能熟練操作麻醉設(shè)備，抽2療7術(shù)中生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)定考每人次不合格扣1分規(guī)期保養(yǎng)，有記錄，手術(shù)藥品和器材有③缺麻醉設(shè)備、術(shù)中生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)2范適度儲備和空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)使用保養(yǎng)記錄④手術(shù)藥品器材儲備不足225分4.制定具有專業(yè)特色的醫(yī)院感染控制①缺醫(yī)院感染控制管理方案或制2管理方案或制度、重點(diǎn)措施及應(yīng)急預(yù)度、重點(diǎn)措施及應(yīng)急預(yù)案案，有對感染控制缺陷進(jìn)行整改與效②缺針對感染控制缺陷進(jìn)行整改28果再評價的制度和程序，并落實到與效果再評價的制度和程序位。對員工進(jìn)行醫(yī)院感染控制教育，有記錄③每項制度落實不到位扣1分④未對員工進(jìn)行醫(yī)院感染控制教育或缺相關(guān)記錄31

101.醫(yī)護(hù)人員熟悉＜〈醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)務(wù)科，并登記，討論①員工對《條例》內(nèi)容不了解②缺科室組織學(xué)習(xí)《條例》計劃及記錄③醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封存病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程序④未制定“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度“⑤醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后報告處理程序⑥未建立醫(yī)療差錯及事故登記本⑦醫(yī)療差錯或事故后未及時報告醫(yī)務(wù)科，每漏報1次扣0.5分⑧未登記、討論發(fā)生的差錯事故111211212.有麻醉方案確定過程和實施流程，①缺麻醉方案確定過程或?qū)嵤┝鞒?8有麻醉醫(yī)師分級管理制度，規(guī)定各級麻醉醫(yī)師權(quán)限?；颊卟∏榘l(fā)生變化需臨時改變麻醉方案時要按照“住院患者麻醉方案臨時改變時決定的程序”進(jìn)行，麻醉記錄應(yīng)在24卜內(nèi)完成②缺麻醉醫(yī)師分級管理制度③未落實麻醉方案確定過程或?qū)嵤┝鞒挞芪绰鋵嵚樽磲t(yī)師分級管理制度⑤改變麻醉方案未按規(guī)定進(jìn)行2111（三）醫(yī)療安全40分43.對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性①員工對“異常醫(yī)療信息請示報告制度”不了解②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時未及時上報，每漏報1次扣0.5分2244.建立“危重患者管理制度”對科室難以處置的危重患者應(yīng)及時填寫“危重患者報告書”上報醫(yī)務(wù)科①缺“危重患者管理制度”②科室對危重患者難以處置時未及時上報醫(yī)務(wù)科，每漏報1次扣0.5分2225.建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報批制度”①缺“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”②缺“新開展有創(chuàng)操作報批制度③員工對制度內(nèi)容不了解或未執(zhí)行，每發(fā)現(xiàn)1人次扣0.5分116.履行各項告知程序，充分尊重患者權(quán)益。知情同意書由麻醉者或上級醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽發(fā)，用易于理解的語言解釋麻醉、處置、操作的必要性和目的及利害得失等告知內(nèi)容，并記錄①對告知內(nèi)容不了解，每人次扣0.5分②未落實告知程序，每例次扣0.5分③非規(guī)定人員與患者、家屬或其委托人進(jìn)行術(shù)前談話及簽字，每人次扣0.5分1124在同意書中。術(shù)中意外處理或改變麻醉方式時由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)向患者家屬告知；對新開展的麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉由具備資質(zhì)的上級醫(yī)師或科主任負(fù)責(zé)告知談話87.處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。制定“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”，對預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。有“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以便出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人員能確保按時到位①缺科室處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案②員工對處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉。抽考每人次不合格扣0.5分，扣完為止③未進(jìn)行模擬訓(xùn)練，出現(xiàn)應(yīng)急情況忙亂無章④對急危重癥患者未按制度要求按時、按規(guī)定程序處理⑤缺人員緊急替代制度或替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通22112

131重要制度健全：具有會診制度、病例討論制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科內(nèi)員工了解并得到落實①重要制度不健全，每缺一項扣0.5分②工作中有違規(guī)表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)一人次扣0.05分③工作人員對科室重要制度內(nèi)容不了解111（四）醫(yī)療核心制度2.術(shù)前麻醉查房：接到手術(shù)通知單后，麻醉師應(yīng)按要求進(jìn)行術(shù)前訪視，通過充分的術(shù)前檢查對病情進(jìn)行評估，決定適宜的麻醉方案，并記錄于病歷，由主治醫(yī)師以上人員簽字確認(rèn)。確定麻醉方案時要考慮患者年齡、全身狀①未進(jìn)行術(shù)前麻醉查房②未簽訂手術(shù)麻醉同意書③未選擇適宜的麻醉方法和麻醉方案④麻醉方案未經(jīng)主治醫(yī)師以及上人員簽字確認(rèn)11116態(tài)，對麻醉、處置的適宜性應(yīng)進(jìn)行討論，選擇最適宜的時機(jī)與麻醉方法。與患者或家屬談話，同意后簽訂手術(shù)麻醉同意書，開出術(shù)前用藥，并準(zhǔn)備麻醉器械。落實查對制度。每個患者外科手術(shù)時必須有麻醉方案（計劃），重點(diǎn)是全麻、危重患者、新開展手術(shù)及特殊患者⑤缺術(shù)前麻醉訪視記錄⑥未執(zhí)行術(shù)前查對制度1115分23.術(shù)中管理：術(shù)中應(yīng)監(jiān)測患者生理狀態(tài)，進(jìn)行麻醉效果評定，發(fā)生意外情況及改變麻醉方式要按規(guī)定流程進(jìn)行。要由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話，落實查對制度①術(shù)中未作麻醉效果評定或未對患者者生理狀態(tài)未進(jìn)行監(jiān)測②缺術(shù)中麻醉記錄及效果評定記錄0.50.50.50.5③術(shù)中意外處理術(shù)中改變麻醉方式時未進(jìn)行談話及簽字④未落實查對制度44.術(shù)后隨訪：麻醉師對患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇階段的生理狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測，對蘇醒的判斷有具體判斷基本標(biāo)準(zhǔn)（意識狀態(tài)、血壓、呼吸狀態(tài)等）。應(yīng)按規(guī)①缺蘇醒判斷標(biāo)準(zhǔn)②未監(jiān)測患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇階段的生理狀態(tài)③未按規(guī)定時限查看患者110.5定時限去病區(qū)查看手術(shù)患者，并向貝任護(hù)士交待注意事項，防止發(fā)生麻醉并發(fā)癥，并做記錄④未向責(zé)任護(hù)士交待術(shù)后注意事項⑤缺術(shù)后隨訪記錄0.51

4、檢驗科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn)項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分1.科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容1工作，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對質(zhì)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量存在問題的改進(jìn)缺乏計劃性。量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量②缺科室質(zhì)量管理小組及制度0.54管理與持續(xù)改進(jìn)。應(yīng)有適宜的實驗③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循0.5室信息系統(tǒng)（LIS）進(jìn)行檢驗數(shù)據(jù)管環(huán)開展有效質(zhì)量管活動理，存在問題有分析、處理程序及④科室存在問題改進(jìn)力度不夠，相1改進(jìn)措施，有記錄文件同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)⑤缺完善的實驗室信息系統(tǒng)12.每月召開1次科室質(zhì)量與安全工①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工2A作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程作會議4質(zhì)量管理、有記錄②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄1（一）③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理13.制定全員培訓(xùn)計劃，全員參與質(zhì)①缺全員培訓(xùn)計劃1質(zhì)2量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程。員工②員工對質(zhì)量管理要求不熟悉1量知曉質(zhì)控要求、質(zhì)控程序及方法管4.制定專業(yè)人員繼續(xù)教育計劃，做①無專業(yè)人員的知識更新繼續(xù)教育1.5理到知識不斷更新。對特殊檢測項目內(nèi)容和新技術(shù)新業(yè)務(wù)實施準(zhǔn)入管理，有②無開展特殊檢驗項目和新技術(shù)新120分制度，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度和操作規(guī)程，有代表科室特色及水③無開展特殊檢驗項目的審批報告1平的技術(shù)項目。有本科工作統(tǒng)計數(shù)④無開展特殊檢驗項目的工作培2據(jù)資料，有與院外先進(jìn)水平比較的訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程10檢查項目⑤無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)文件1⑥無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)的1.5工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程⑦缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)1項目⑧缺本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料0.5⑨無與院外先進(jìn)水平比較的診治項0.5目1.開展臨床檢驗項目必須是經(jīng)批準(zhǔn)①缺檢查服務(wù)項目清單1的準(zhǔn)入項目，開展特殊檢查的實驗②不能提供24h急診服務(wù)2室應(yīng)有驗收、準(zhǔn)入程序。工作人員③不能滿足臨床工作需要2有上崗資格證明文件、應(yīng)建立實驗④開展的檢驗項未經(jīng)批準(zhǔn)、準(zhǔn)入程2項目臨床應(yīng)用指南或手冊，定期更序1Q新，對本院尚未開展或條件不具備⑤開展特殊檢查的實驗室未經(jīng)驗2（—二）12開展的部分檢驗項目應(yīng)有規(guī)范的外收、準(zhǔn)入程序送運(yùn)行機(jī)制，并簽訂有保障合同或⑥缺實驗項目應(yīng)用指南或手冊1工協(xié)議及委托合同或協(xié)議。有檢查服⑦缺未開展檢驗項目的完善的外送1作務(wù)項目清單，能夠提供2h急診服運(yùn)行機(jī)制規(guī)務(wù)，能夠滿足臨床工作需要⑧工作人員存在無證上崗情況，每1氾發(fā)現(xiàn)1人扣0.5分50分2.科室布局與流程合理、符后醫(yī)院①科室布局與流程不符合醫(yī)院感染250分感染控制要求，有醫(yī)院感染控制制控制要求度，有廢棄物處理程序，并落實到②缺醫(yī)院感染控制制度18位。做到“一人、一針、一管、一③缺廢棄物處理程序1片”，實驗室廢棄物、尖銳器具的處④未落實醫(yī)院感染控制制度2理應(yīng)符合醫(yī)院感染控制規(guī)范要求，⑤未落實廢棄物處理程序2具有生物危害標(biāo)志，使用正確

3.有室內(nèi)質(zhì)控制度及室內(nèi)質(zhì)控失控①缺室內(nèi)質(zhì)控制度1.515處理程序，參與衛(wèi)生部或省市臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)評，有記錄，有EQA回報不及格結(jié)果的處理程序。有工作記錄。檢測方法、儀器操作須有SOP文件，本專業(yè)組人員均知曉并執(zhí)行②缺室內(nèi)質(zhì)評記錄③缺室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序④缺對EQA回報不及格結(jié)果的處理程序⑤缺實施室內(nèi)質(zhì)控記錄⑥缺實施室間質(zhì)評記錄⑦缺實施室內(nèi)質(zhì)控失控處理記錄⑧缺實施對EQA回報不及格結(jié)果的處理記錄⑨檢測方法、儀器操作未執(zhí)行SOP文件規(guī)定12.52.51.51.51.51.51.574.有設(shè)備與試劑的國家許可證明文件資料。有設(shè)備操作規(guī)程，有設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄，有主要檢驗設(shè)備（10萬元及以上）相關(guān)資料。及時淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試齊U，有記錄資料。應(yīng)有二級以上生物安全方巨配置，和人個人防護(hù)用具（護(hù)目鏡、洗眼裝置等）①缺設(shè)備與試劑的國家許可證明文件資料②缺設(shè)備操作規(guī)程③缺設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄④缺主要檢驗設(shè)備（10萬元以上）的相關(guān)資料⑤缺及時淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑的記錄資料1221185.對檢查結(jié)果報告實行歸口管理，有報告管理與簽發(fā)制度。有為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度，有與臨床科室有定期召開聯(lián)席會議或收集意見的制度與記錄文件?？剖壹夹g(shù)人員要主動下臨床科室征求意見，有記錄資料。應(yīng)定期（半年）或不定期向臨床醫(yī)師提供抗生素藥敏種類，應(yīng)有報告時限的明文規(guī)定、公示承諾及貫徹執(zhí)行的對應(yīng)措施，平診檢驗結(jié)果日報時間：生化、臨檢《24h,免疫《48h①未對檢查結(jié)果報告實行歸口管理②缺報告管理與簽發(fā)制度和復(fù)核規(guī)定③缺為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度④缺科室技術(shù)人員下臨床科室征求意見的記錄資料1.521.52⑤缺服務(wù)承諾或未落實相應(yīng)措施1（三）醫(yī)療安全30分121.有防止意外事故的應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行演練及掌握，消防設(shè)備配置合理，標(biāo)志醒目，有緊急通道。對腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應(yīng)有專人、定位、定量保管，并有嚴(yán)格的保管與使用制度。醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生重點(diǎn)措施”，建立安全制度及安全操作規(guī)程，有專兼人員進(jìn)行督查，并有記錄文件。制定科室“差錯及事故登記本，對發(fā)生的差錯及事故要立即報告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論。新開展的檢驗項目在臨床應(yīng)用須有審批記錄文件及質(zhì)量保證文件①缺應(yīng)急預(yù)案或員工對《預(yù)案》、《條例》內(nèi)容不了解②缺科室組織學(xué)習(xí)《應(yīng)急預(yù)案》、《條例》計劃及記錄，或安全制度、措施不到位③未制定“差錯及事故報告處理制度”④醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后報告處理程序⑤未建立差錯及事故登記本⑥差錯或事故后未及時報告醫(yī)務(wù)科，每漏報1次扣0.5分⑦未登記、討論發(fā)生的差錯或事故⑧缺腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑的保管使用制度⑨腐蝕藥、易爆藥、易燃物、毒性試劑保管使用不力121111.5211.542.應(yīng)有能夠迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制度及程序，對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性①員工對“異常醫(yī)療信息請示報告制度”不了解②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置③缺迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制度及程序④不能及時提供檢查結(jié)果1111

43.履行有關(guān)告知程序，落實操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、操作項目，科室要列出目錄，各級人員應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容①對告知內(nèi)容不了解，每人次扣0.5分②未落實告知程序，每例次扣0.5分③科室未列出告知項目目錄④未維護(hù)尊重患者的權(quán)益111164.建立規(guī)范的急診實驗室和嚴(yán)格的工作制度，急診檢驗人員經(jīng)過資格認(rèn)證，開展適合本院急診工作的服務(wù)項目，急診檢驗結(jié)果回報時間：臨檢430min,生化《60min①缺急診實驗室或開展項目不能滿足臨床工作需要②急診報告時間延時③缺急診實驗室工作制度④急診檢驗人員未經(jīng)過資格認(rèn)證221145.科室工作人員要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人員能按時到位①缺人員緊急替代制度②替代人員不能及時到位或通訊工具不暢通③工作人員出現(xiàn)脫崗121

5、藥劑科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn)項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分51.在臨床用藥過程中貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)，有保證落實的重點(diǎn)措施，有效果評定與改進(jìn)措施，制定醫(yī)院“藥品目錄”，滿足臨床及醫(yī)?；颊叩挠盟幮枨螈偃狈ㄒ?guī)文件②工作人員對相關(guān)法律法規(guī)內(nèi)容不了解③缺落實法律法規(guī)的重點(diǎn)措施④缺效果評定與改進(jìn)措施記錄0.50.511（一）依法執(zhí)業(yè)15分⑤缺醫(yī)院“藥品目錄”文件或無落實“藥品目錄”的措施⑥“藥品目錄”未能得到落實或藥品供應(yīng)比例達(dá)不到要求1172.建立醫(yī)院藥事管理委員會并正常開展工作。要求人員組成符合規(guī)定，有明確職責(zé)，定期召開會議，有記錄，制定本院“臨床用藥指南”或“抗菌藥臨床應(yīng)用管理規(guī)定”，并起到規(guī)范醫(yī)院臨床用藥行為的作用。討論同意引進(jìn)新藥和刪除藥品，討論醫(yī)院用藥中存在問題，并提出干預(yù)措施，建立新藥申請制度與程序①藥事委員會未正常開展工作或開展工作無記錄②藥事委員會活動內(nèi)容不符合職責(zé)要求③未對臨床用藥及藥品引進(jìn)與刪除進(jìn)行討論與干預(yù)④藥劑科對藥事委員會討論決定的