人民醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度

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為了加強(qiáng)我院抗菌藥物的治理，保證抗菌藥物的合理應(yīng)用，特制定如下治理制度：

1、成立“合理使用抗菌藥物專家詢問(wèn)小組“，由主管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)部、院感科、臨床抗感染專家、藥劑科、檢驗(yàn)科等組成。

2、制訂和實(shí)行抗菌藥物分級(jí)治理和審批制度，執(zhí)行狀況必需在病程記錄上表達(dá)。

3、嚴(yán)格限制無(wú)指征的抗菌藥物使用，對(duì)于非感染性疾病、病毒性感染和發(fā)熱緣由不明者，不要輕易應(yīng)用抗菌藥；同時(shí)要嚴(yán)格掌握或盡量避開抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用和局部應(yīng)用，預(yù)防用藥僅適用于外科圍手術(shù)期及符合預(yù)防用藥指征的非手術(shù)病人，局部應(yīng)用只有在全身用藥局部感染灶難以到達(dá)有效濃度時(shí)才予以考慮。

4、在保證抗菌藥物有效、安全、合理、經(jīng)濟(jì)使用的根底上，門診醫(yī)生以使用非限制級(jí)抗菌藥物為主，盡量避開特別使用級(jí)抗菌藥物的使用。門診處方抗菌藥以單用為主，原則上不超過(guò)三天量，最多不超過(guò)7天，嚴(yán)格掌握聯(lián)用，三聯(lián)用藥原則上禁用（抗結(jié)核藥物除外）。

5、臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物時(shí)要遵循“有效、安全、合理、經(jīng)濟(jì)“的原則，確立診斷，在抗菌藥物進(jìn)入人體以前力求采好標(biāo)本，進(jìn)展病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)，做到有樣必采，住院病人有樣可采送檢率必需到達(dá)60%以上。依據(jù)抗菌藥物的藥理學(xué)和藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，選擇有效藥物和適宜的給藥方法。

6、培育與藥敏試驗(yàn)結(jié)果還須結(jié)合臨床表現(xiàn)評(píng)價(jià)其意義。應(yīng)排解污染菌、正確菌群和寄殖菌所致的陽(yáng)性培育結(jié)果。

7、閱歷性使用抗菌藥物時(shí)，必需參照本院的細(xì)菌分布狀況及其耐藥性狀況，合理選用抗菌藥物。

8、選擇抗菌藥物時(shí)，應(yīng)做到：能用窄譜的，就不用廣譜，能用根本藥物就不用新型昂貴藥，能用單一用藥就不聯(lián)合用藥，實(shí)行抗菌藥物分線使用并有規(guī)劃地對(duì)同代藥物輪換使用。

9、對(duì)醫(yī)院感染、嚴(yán)峻感染、難治性感染應(yīng)依據(jù)臨床表現(xiàn)及感染部位，推斷可能的病原菌及其耐藥狀況，選用掩蓋面廣、抗菌活性強(qiáng)的殺菌劑并建議聯(lián)合用藥。

10、對(duì)（去甲）萬(wàn)古霉素、第三、四代頭孢菌素、新型β一內(nèi)酰胺類、兩性毒素B、惡唑烷酮類等及其它價(jià)格昂貴、毒性大或較易產(chǎn)生耐藥性的品種應(yīng)嚴(yán)格審批制度，掌握使用。

11、抗菌藥物的使用、停用、更改均要在病歷上具體分析、記載。

12、抗結(jié)核藥物由?？漆t(yī)生開具。

13、醫(yī)院感染治理科定期統(tǒng)計(jì)和分析全院抗菌藥物使用率等，以便隨時(shí)把握特別現(xiàn)象；并會(huì)同檢驗(yàn)科定期公布全院常見病原菌分布及耐藥狀況。

14、醫(yī)院藥劑科應(yīng)對(duì)各類抗菌藥物的使用狀況進(jìn)展動(dòng)態(tài)監(jiān)控，發(fā)覺特別狀況，馬上報(bào)告“合理使用抗菌藥物專家詢問(wèn)小組“，詢問(wèn)小組準(zhǔn)時(shí)進(jìn)展調(diào)查和整頓。

附件：

1、合理使用抗菌藥物專家詢問(wèn)小組

2、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用實(shí)施細(xì)則

3、病房抗菌藥物使用治理

4、門診科室抗菌藥物使用治理

5、合理使用抗菌藥物專家詢問(wèn)小組（見醫(yī)院相關(guān)文件）

6、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用實(shí)施細(xì)則

一、抗菌藥物分級(jí)原則：

依據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)，即：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特別使用級(jí)，詳細(xì)劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：

（一）非限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。

（二）限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，但與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比擬，在安全性、療效、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性的抗菌藥物，不宜作為非限制級(jí)藥物使用。

（三）特別使用級(jí)抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：

1．具有明顯或者嚴(yán)峻不良反響，不宜隨便使用的抗菌藥物；

2．需要嚴(yán)格掌握使用，避開細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；

3．療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；

4．新上市，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的抗菌藥物；

5．價(jià)格昂貴的抗菌藥物。

3、病房抗菌藥物使用治理

（1）第一線藥物（非限制使用）：全部臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師可依據(jù)臨床需要，在明確診斷的前提下，選擇合理的抗菌藥物，但也要力爭(zhēng)采集標(biāo)本，進(jìn)展病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)。

（2）其次線藥物（限制使用）：依據(jù)患者病情，認(rèn)為需要二線藥物治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)有藥敏試驗(yàn)結(jié)果證明；若無(wú)，應(yīng)由醫(yī)教科指定醫(yī)生或高級(jí)職稱醫(yī)師或科室主任的查房記錄，并簽名。

（3）第三線藥物（特別使用）：依據(jù)患者病情，的確需要三線藥物治療時(shí)，使用前必需按規(guī)定提出申請(qǐng)，由具高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的三級(jí)醫(yī)生（或醫(yī)院專家小組）查房或會(huì)診同意后才能使用，三級(jí)醫(yī)生應(yīng)在病程錄上簽名。三級(jí)醫(yī)生外出期間，需報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科指定相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師會(huì)診后才能使用，并應(yīng)有會(huì)診記錄。

（4）以下狀況可直接使用一線以上藥物進(jìn)展治療，但若培育及藥敏證明第一線藥物有效時(shí)應(yīng)盡可能改為第一線藥物。

A、感染病情嚴(yán)峻者如：（a）敗血癥、膿毒血癥（Sepsis）等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；（b）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；（c）臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；（d）感染性心內(nèi)膜炎、化膿性包炎等；（e）嚴(yán)峻的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；（f）重度燒傷、嚴(yán)峻復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；（g）有混合感染可能的患者。

B、免疫功能低下患者發(fā)生感染時(shí)，包括（a）承受免疫抑制劑治療；（b）承受抗腫瘤化學(xué)療法；（c）承受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者；（d）血WBC＜

1*109/L或中性粒細(xì)胞＜0.5*109/L；（e）脾切除后不明緣由的發(fā)熱者；（f）愛滋?。唬╣）先天性免疫功能缺陷者；（h）65歲以上的老年患者。

4、門診科室抗菌藥物使用治理

（1）第一線藥物（非限制使用）：全部臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師可依據(jù)臨床需要，在明確診斷的前提下，選擇合理的抗菌藥物，但也要力爭(zhēng)采集標(biāo)本，進(jìn)展病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)。

（2）其次線藥物（限制使用）：依據(jù)患者病情，認(rèn)為需要二線藥物治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)有藥敏試驗(yàn)結(jié)果證明，如無(wú)，應(yīng)由已在醫(yī)務(wù)科審批備案的有資質(zhì)的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)生會(huì)診后，才能使用，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)簽名，假如病情的確危重，可以越權(quán)開取一天量的藥物（指抗菌藥物），但需在病歷上記載清晰。

（3）第三線藥物或三聯(lián)以上（含三聯(lián)）抗菌藥物原則上不得使用。

（4）門診處方抗菌藥：靜脈給藥時(shí)原則上不超過(guò)三天，對(duì)診斷不明者，靜脈給藥時(shí)原則上以一日量，對(duì)老年慢性呼吸道感染疾病患者拒絕入院者，如確需連續(xù)使用抗菌藥物，可適當(dāng)延長(zhǎng)；口服給藥時(shí)不超過(guò)7天量。

（5）門診處方抗菌藥以單用為主，使用二聯(lián)抗菌藥物需要有藥敏試驗(yàn)支持或經(jīng)科主任或“門診辦“主任簽字，三聯(lián)以上（含三聯(lián)）抗菌藥物除了抗結(jié)核治療外原則上不得使用，如確需要，應(yīng)由“門診辦“主任審批并簽名。

（6）當(dāng)處方中含有抗菌藥物時(shí)，必需有使用該藥物的感染性疾病診斷。

（7）假如處方中某種抗菌藥物有規(guī)定的使用時(shí)間（如在輸液后其次天使用等），則必需認(rèn)真交代病人并在處方或病歷中注明。

（8）上呼吸道系統(tǒng)感染患者假如需要使用抗菌治療，原則上要有血常規(guī)的支持，假如患者不情愿抽血化驗(yàn)，應(yīng)在門診病歷上簽字說(shuō)明。

（9）急診病人參照急診科治理。

（注：抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)治理措施

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用根本原則，依據(jù)感染部位與嚴(yán)峻程度、病原菌種類以及細(xì)菌耐藥狀況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，同時(shí)遵循以下有關(guān)分級(jí)治理的要求，合理使用抗菌藥物。

（一）不同類別抗菌藥物的使用

原則上預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物；中重度感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，可以選用限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)格掌握特別使用級(jí)抗菌藥物使用。

1．非限制使用級(jí)抗菌藥物：各級(jí)醫(yī)師均具有處方權(quán)，需按各種藥物適應(yīng)證合理用藥。

2．限制使用級(jí)抗菌藥物：住院病人由具有副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑，無(wú)副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師的科室由科室主任開具處方或醫(yī)囑。門急診病人由中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑。

3．特別使用級(jí)抗菌藥物：住院病人由具有正高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑。無(wú)正高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師的科室由科室主任開具處方或醫(yī)囑。此外，經(jīng)具有特別使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診資格的醫(yī)師或藥師會(huì)診同意，或多學(xué)科疑難病例爭(zhēng)論意見，可使用特別使用級(jí)抗菌藥物。特別使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。急診處方須具有高級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師或科室主任開具，一次處方不得超過(guò)3天，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)具有特別使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診資格的醫(yī)師或藥師會(huì)診同意后使用。

感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科專業(yè)醫(yī)師在使用限制使用級(jí)抗菌藥物、特別使用級(jí)抗菌藥物時(shí)，其專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格要求可降低一個(gè)等級(jí)。

臨床應(yīng)用特別使用級(jí)抗菌藥物必需嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，積極開展相關(guān)病原學(xué)檢查，提高特別使用級(jí)抗菌藥物目標(biāo)治療使用率，原則上用于以下各種狀況：

（1）可能危及生命的重癥感染初始閱歷治療；

（2）病原菌不明確，有混合感染可能的病情較重患者閱歷治療；

（3）免疫功能低下或根底病較嚴(yán)峻的感染患者治療；

（4）病原檢查明確僅對(duì)該類藥敏感；

（5）國(guó)內(nèi)外權(quán)威抗感染治療指南推舉方案。

（二）特別使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員確定

由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用閱歷的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門等具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師擔(dān)當(dāng)。會(huì)診人員的認(rèn)定必需根據(jù)科學(xué)和負(fù)責(zé)任態(tài)度進(jìn)展，會(huì)診人員需要具有良好的專業(yè)水平和工作態(tài)度；

會(huì)診人員不宜過(guò)多，需要由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物治理小組根據(jù)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)工作方式認(rèn)定，會(huì)診人員資質(zhì)定期進(jìn)展評(píng)審，不合格者準(zhǔn)時(shí)停頓其會(huì)診權(quán)限。

（三）特別使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診方式

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可依據(jù)詳細(xì)狀況采納現(xiàn)場(chǎng)會(huì)診或網(wǎng)絡(luò)會(huì)診等方式進(jìn)展，無(wú)論何種會(huì)診方式，均需要建立恰當(dāng)?shù)臅?huì)診流程，會(huì)診人員做好會(huì)診記錄，對(duì)同意使用特別使用級(jí)抗菌藥物患者，需要有明確證據(jù)或指征。

（四）越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物的規(guī)定

因搶救生命垂危的患者等緊急狀況，臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，處方量?jī)H限于1天用量。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)具體記錄用藥指征，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充完成越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)。

以下狀況可越級(jí)使用抗菌藥物：

1．感染病情嚴(yán)峻，具有相應(yīng)級(jí)別處方權(quán)的醫(yī)師無(wú)法準(zhǔn)時(shí)到場(chǎng)處方藥物；

2．患者感染治療需要，特別使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員無(wú)法或沒(méi)能進(jìn)展會(huì)診時(shí)；

3．已有客觀證據(jù)說(shuō)明病原菌只對(duì)限制使用級(jí)或特別使用級(jí)抗菌藥物敏感的感染。）

注：1．本名目收錄153種抗菌藥物品種，主要涵蓋了《國(guó)家根本藥物名目（基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)配備使用局部）》、《中國(guó)國(guó)家處方集》、《浙江省根本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)名目》和《第一批浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)增補(bǔ)藥物名目（試行）》（2023年版基層局部）的抗菌藥物品種,其他一些具有臨床應(yīng)用價(jià)值的抗菌藥物也適當(dāng)收錄；

2．本名目所列抗菌藥物只包括