關(guān)注左心室肥厚減少心血管事件

關(guān)注左心室肥厚減少心血管事件LVH——心腦血管疾病的獨立危險因素LVH發(fā)生的相關(guān)因素LVH與心腦血管事件發(fā)生顯著相關(guān)氯沙坦逆轉(zhuǎn)LVH的獨特優(yōu)勢LVH的發(fā)病率較高研究表明，高血壓男性和女性患者中LVH發(fā)生率分別為25%和26%而在同一人群血壓正常的對照者中，男性和女性LVH發(fā)生率分別為14%和20%TingleffJ,,etal.EurHeartJ1996;17:143-149.高血壓是LVH發(fā)生的常見原因肥胖糖尿病既往心肌梗塞主動脈狹窄瓣膜反流性心臟病高血壓LVHGardinJMandLauerMS.JAMA.2004;292:2396-2398.動態(tài)血壓變化與LVMI改變顯著相關(guān)Mancia,G.etal.Circulation1997;95:1464-1470.左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)與入選時動脈血壓以及治療后動脈血壓變化顯著相關(guān)LVH與24小時動態(tài)血壓顯著相關(guān)基線和隨訪時對于所有受試者進行24小時動態(tài)血壓檢測，可以改善對血壓預測價值的估計，并為更加準確評估LVH的ECG和超聲心電圖特征系列改變的獨立預后價值。治療期間LVH的改變與動態(tài)血壓伴隨改變密切相關(guān)，但與診所血壓相關(guān)性較小，這與之前的報道一致…-----摘自VerdecchiaP,etal.VerdecchiaP,etal.AmJHypertens.2006;19:493-499血管緊張素II在LVH發(fā)生中的作用GosseP.JIntMedRes.2005;33Suppl1:3A-11A.血管緊張素II局部循環(huán)纖維化心肌重塑左心室肥厚血管收縮高血壓肌細胞肥大血管緊張素II在LVH發(fā)生中的局部作用PaulM,etal.PhysiolRev.2006;

86:747-803.泡沫細胞心臟血管攝取腎素心肌細胞腎素受體內(nèi)膜正常心肌成纖維細胞病理狀態(tài)下心肌成纖維細胞肥厚的心肌細胞交感節(jié)后神經(jīng)元釋放去甲腎上腺素LVH發(fā)生的相關(guān)因素LVH與心腦血管事件發(fā)生顯著相關(guān)氯沙坦逆轉(zhuǎn)LVH的獨特優(yōu)勢伴有LVH患者

心血管死亡及所有原因死亡率均增高LevyD,etal.NEnglJMed1990;

322:

1561–1566.

3220名入選Framingham心臟病研究的受試者，檢測左心室重量與心血管疾病死亡，以及所有原因死亡間的關(guān)系00.42.00.81.61.2男性1.0死亡相對危險度RR所有原因死亡不伴LVH伴LVH1.731.02.12女性心血管疾病死亡男性1.01.491.02.01女性LVH是腦血管疾病的獨立預測因素VerdecchiaP,etal.Circulation2001;104;2039-2044.針對2363例先前無心血管疾病的初治高血壓患者隨訪14年，檢測LVH與腦血管疾病間的關(guān)系腦血管事件的累積發(fā)生率(%)隨訪時間(年)隨訪時間(年)隨訪時間(年)隨訪時間(年)ECGECG超聲心動圖超聲心動圖LVH是卒中、心衰、冠心病的獨立危險因素

Kannel.EurHeartJ1992;13(SupplD):82–88LVH逆轉(zhuǎn)可以降低心腦血管事件發(fā)生SchillaciG,etal.Hypertension.2007;50:851-853.事件作者檢測LVH方法作者結(jié)論主要心血管事件卒中心肌梗塞心血管死亡心臟猝死房顫心衰Verdecchia,etalOkin,etalDevereux,etalOkin,etalDevereux,etalVerdecchia,etalOkin,etalOkin,etalDevereux,etalWachtell,etalOkin,etalOkin,etalEchoEKGEchoEKGEchoEchoEKGEKGEchoEKGEKGEKG逆轉(zhuǎn)LVH可使危險減低59%CP減低1個SD，危險降低14%LV質(zhì)量降低1個SD，危險降低22%CP減低1個SD，危險降低10%LV質(zhì)量降低1個SD，危險降低24%逆轉(zhuǎn)LVH可使危險減低64%CP減低1個SD，危險降低10%CP減低1個SD，危險降低22%LV質(zhì)量降低1個SD，危險降低38%CP減低1個SD，危險降低19%CP減低1個SD，危險降低23%CP減低1個SD，危險降低12%Echo為超聲心動圖；EKG為心電圖；CP為診斷LVH的指標LVH逆轉(zhuǎn)可以預防卒中的發(fā)生VerdecchiaP,etal.AmJHypertens.2006;19:493-499卒中和TIA發(fā)生率(每100例患者-年)無LVHLVH逆轉(zhuǎn)無LVH逆轉(zhuǎn)LVH新發(fā)生針對880例先前無心血管疾病的初治高血壓患者隨訪3.5年，檢測LVH改變與卒中危險的關(guān)系0.220.341.021.57P=0.0003LVH逆轉(zhuǎn)還可降低糖尿病的發(fā)生率OkinPM,etal.Hypertension.2007;50:984-990.LIFE研究中，針對基線時不伴發(fā)糖尿病的7998例原發(fā)性高血壓患者隨訪4.6年糖尿病的發(fā)生率月Cornellproduct>2440Cornellproduct≤244026%P<0.011LIFE研究最新亞組分析:

強化降壓SBP≤130mmHg

持續(xù)性LVH高血壓患者預后影響因素降壓治療中的學術(shù)熱點已經(jīng)證實：將收縮壓降至<140mmHg能夠改善高血壓患者的預后。進一步降低血壓能否進一步改善轉(zhuǎn)歸？臨床數(shù)據(jù)及結(jié)論之間，爭議仍然存在。

背景：ACCORD研究

患者特征：伴糖尿病的高血壓患者治療策略：強化血壓控制(SBP<120mmHg)常規(guī)血壓控制(SBP<140mmHg)研究結(jié)論：與常規(guī)血壓控制策略相比，強化降壓策略未能進一步改善患者轉(zhuǎn)歸；且與降壓治療相關(guān)的嚴重不良事件多于常規(guī)降壓組。Effectsofintensiveblood-pressurecontrolintype2diabetesmellitus.NEnglJMed.2010Apr29;362(17):1575-85.Epub2010Mar14.背景：INVEST研究事后分析

患者特征：伴糖尿病和冠心病的高血壓患者治療策略：強化血壓控制(SBP<130mmHg)常規(guī)血壓控制(SBP<140mmHg)研究結(jié)論：與常規(guī)血壓控制策略相比，強化降壓策略未能進一步改善患者轉(zhuǎn)歸；且有可能增加全因死亡率。Tightbloodpressurecontrolandcardiovascularoutcomesamonghypertensivepatientswithdiabetesandcoronaryarterydisease.JAMA.2010Jul7;304(1):61-8.背景：Cardio-Sis研究

患者特征：1111例非糖尿病高血壓患者治療策略：強化血壓控制(SBP<130mmHg)常規(guī)血壓控制(SBP<140mmHg)研究結(jié)論：與常規(guī)血壓控制策略相比，強化降壓降低37%的ECGLVH發(fā)生率，并降低50%的復合心血管終點事件。Usualversustightcontrolofsystolicbloodpressureinnon-diabeticpatientswithhypertension(Cardio-Sis):anopen-labelrandomisedtrial.Lancet.2009Aug15;374(9689):525-33.背景：LIFE研究

與SBP≥142mmHg患者相比，131<SBP≤141mmHg組的患者CV獲益最大；SBP下降至≤130mmHg未能帶來進一步獲益，且顯示出增加全因死亡和心血管死亡的趨勢LIFE研究最新分析研究假設(shè)SBP下降至≤130mmHg未能帶來進一步獲益與LVH的改善相關(guān)LVH無顯著改善的患者有較高的發(fā)生心血管疾病、心血管源性死亡及全因死亡風險。研究目的檢驗LIFE研究中，平均SBP≤130mmHg的患者存在持續(xù)性ECGLVH是否與心血管病發(fā)病率、心源性死亡及全因死亡率風險增加有關(guān)。統(tǒng)計分析時，平衡組間治療用藥分組情況、基線Framingham危險評分及治療中舒張壓等變量因素。研究中所指持續(xù)性ECGLVH是根據(jù)Cornellproduct標準定義的。SBP≤130mmHg組患者的基線特征和

血壓以及LVH改善情況LVH監(jiān)測方法12導聯(lián)心電圖標準12導聯(lián)ECG由一所核心實驗室判讀QRS持續(xù)時間測量取4msec最近點；R和S波幅測量取0.5mm(0.05mV)最近點ECGLVH標準：Cornellproduct:(RaVL+SV3)*QRSduration>2440mm·msec(sexadjusted:+6mmtovoltageinwomen)Sokolow-Lyonvoltage:SV1+RV5/V6>38mm不同LVH改善水平患者的基線特征基線特征LVH顯著降低患者(n=252)LVH無顯著改善者(n=211)pvalue年齡(歲)63.7±6.965.7±7.30.003性別(%女性)40.153.10.007種族(%黑人)13.57.60.059接受氯沙坦治療(%)54.046.90.156Framingham危險評分20.9±9.421.5±9.60.532SBP(mmHg)161±15162±140.527CornellProductLVH(mm·msec)2138±6363291±937<0.001Sokolow-LyonvoltageLVH(mm)31.1±10.625.5±9.9<0.001治療后，不同LVH改善水平患者的血壓變化＊無顯著差異*Changefrombaselinetolastin-studymeasurementLVH顯著改善者LVH無顯著改善者治療后不同組間患者的LVH下降幅度＊存在顯著差異*Changefrombaselinetolastin-studymeasurementLVH顯著改善者LVH無顯著改善者氯沙坦治療12周后Cornell指數(shù)與Sokolow-Lyon指數(shù)的下降率（%）*

Cornell指數(shù)=[QRS(RaVL+SV3)]mmms?

Sokolow-Lyon指數(shù)=[SV1+RV5或

V6]mmDahlof.Lancet,2002,359:995-1003.Cornell指數(shù)*Sokolow-Lyon指數(shù)?*P＜0.0001vs.阿替洛爾■

氯沙坦

■

阿替洛爾LIFE研究：

氯沙坦逆轉(zhuǎn)左室肥厚顯著優(yōu)于阿替洛爾*P<0.05;**P<0.01vs.baselineLVMI：左心室重量指數(shù)C.Cuspidietal.BloodPressure.2006;15:107–115LVMI(g/m2.7)

隨時間變化較基線降低情況-7±10%-11±12%*-15±14%**-22±18%**既往接受降壓治療的患者，

加用氯沙坦治療24月LVMI顯著降低對68位接受其他降壓藥物治療的高血壓伴有LVH的患者加用氯沙坦50-100mg，治療隨訪24個月。氯沙坦平均治療劑量為82mg/日。LVMI降低幅度隨治療時間延長增加。不同LVH改善水平對

心血管終點事件的影響LVH+LVH-7.0%3.3%p=0.010心肌梗死4年發(fā)病率LVH無顯著改善患者的心肌梗死危險＊顯著高于LVH改善的患者*平衡了患者藥物治療，F(xiàn)ramingham危險評分和治療后血壓變化LVH無顯著改善者LVH顯著改善者相對危險比增加165%3.4%8.9%p=0.003心源性死亡4年發(fā)病率LVH無顯著改善患者的心源性死亡危險＊顯著高于LVH改善的患者*平衡了患者藥物治療，F(xiàn)ramingham危險評分和治療后血壓變化LVH無顯著改善者LVH顯著改善者相對危險比增加207%LVH無顯著改善患者的卒中危險＊顯著高于LVH改善的患者p=0.0028.5%2.1%卒中4年發(fā)病率*平衡了患者藥物治療，F(xiàn)ramingham危險評分和治療后血壓變化LVH無顯著改善者LVH顯著改善者相對危險比增加261%20.0%7.0%p<0.001LVH無顯著改善患者的心血管復合終點事件危險＊顯著高于LVH改善的患者心血管復合終點4年發(fā)病率LVH無顯著改善者LVH顯著改善者相對危險比增加210%*平衡了患者藥物治療，F(xiàn)ramingham危險評分和治療后血壓變化*平衡了患者藥物治療，F(xiàn)ramingham危險評分和治療后血壓變化LVH無顯著改善患者全因死亡危險＊顯著高于LVH改善的患者LVH無顯著改善者LVH顯著改善者相對危險比增加73%p=0.015全因死亡4年發(fā)病率14.9%10.0%LIFE研究亞組分析結(jié)論治療中SBP≤130mmHg但LVH未顯著改善的患者，心肌梗死、卒中、心血管源性死亡和全因死亡風險顯著增加。降壓同時關(guān)注左室肥厚的改善選擇降低血壓同時改善左室肥厚的藥物LVH發(fā)生的相關(guān)因素LVH與心腦血管事件發(fā)生顯著相關(guān)氯沙坦逆轉(zhuǎn)LVH的獨特優(yōu)勢抗高血壓藥物與LVH逆轉(zhuǎn)0-5-10-15-20DiureticsBeta-

blockersCCBsACEI

ARBsChangeinLVMI(%)P=0.01P=0.04Klingbeil,etal.AmJMed2003;P=0.04氯沙坦血壓降低程度與其他降壓藥物相似卡維地洛組

(n=113)氨氯地平組

(n=114)依那普利組

(n=118)氯沙坦組

(n=121)24個月時，24小時動態(tài)血壓自

基線的變化(mmHg)TedescoMA,etal.EffectsofMonotherapyandCombinationTherapyonBloodPressureControlandTargetOrganDamageJClinHypertens.2006;8:634-41.520例無并發(fā)癥的原發(fā)性高血壓患者隨機采用卡維地洛、氨氯地平、依那普利或氯沙坦治療氯沙坦有效控制24小時血壓每天的時間，小時MonterrosoV.Hetal.AdvancesinTherapy2000;17(2)

117-13124小時各個時段氯沙坦降壓幅度在數(shù)值上均優(yōu)于纈沙坦一項多中心、隨機、雙盲、平行研究，針對9個國家19個治療中心的187例輕中度高血壓患者每天的時間，小時8010012014016010111213141516171819202122232412345678910ABPM，mmHg收縮壓舒張壓氯沙坦50mg(n=93）纈沙坦80mg(n=94）P=NSLIFE研究顯示:氯沙坦有效控制24小時血壓Bangetal.BloodPress2007;16：392-397.收縮壓基線時治療1年時11012013014015016017018008:0016:0000:0008:00時間平均血壓mmHg氯沙坦，基線阿替洛爾，基線氯沙坦，1年阿替洛爾，1年氯沙坦顯著抑制血管緊張素II局部效應McEwanPE,etal.Circulation.1998;98:2765-2773.0525102015增生比例%成纖維細胞對照組氯沙坦組血管平滑肌細胞3035********血管緊張素II組血管緊張素II+氯沙坦組*p<0.01**p<0.0018只Wistar大鼠植入微滲透泵，分別輸注水、氯沙坦、血管緊張素II以及血管緊張素II+氯沙坦，觀察心肌細胞增生情況氯沙坦降低LVMI*顯著優(yōu)于其他降壓藥物TedescoMA,etal.JClinHypertens.2006;8:634-41.*P<0.01卡維地洛組

(n=113)氨氯地平組

(n=114)依那普利組

(n=118)氯沙坦組

(n=121)24個月時，LVMI自基線的變化(g/m2)*?-2-5-8-14-16-14-12-10-8-6-4-20520例無并發(fā)癥的原發(fā)性高血壓患者隨機采用卡維地洛、氨氯地平、依那普利或氯沙坦治療*左心室質(zhì)量指數(shù)LIFE研究表明：氯沙坦顯著逆轉(zhuǎn)LVHDahl?fBetalLancet2002;359:995-1003.-18-16-14-12-10-8-6-4-20Cornell指數(shù)*Sokolow-Lyon指數(shù)?自基線的平均改變(%)氯沙坦阿替洛爾10.2%9.0%15.3%4.4%p<0.0001*

Cornell指數(shù)=[QRS(RaVL+SV3)]mmms?Sokolow-Lyon指數(shù)=[SV1+RV5或V6]mm氯沙坦降低糖尿病的發(fā)生率LindholmkLH,etal.JHypertens.2002;20:1879–1886.結(jié)果發(fā)現(xiàn)，氯沙坦治療組242例患者發(fā)生糖尿病，明顯低于阿替洛爾組的320例患者，相對危險降低了25%，p<0.00125%P<0.001發(fā)生糖尿病患者比例(%)月阿替洛爾氯沙坦氯沙坦降低