婦產(chǎn)科常見病

婦產(chǎn)科常見病的診治及藥物的合理應(yīng)用

河南省人民醫(yī)院

婦產(chǎn)科王悅

婦產(chǎn)科學(xué)是專門研究女性特有的生理、病理變化以及生育調(diào)控的一門臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，由婦科學(xué)和產(chǎn)科學(xué)組成。這里分別介紹一下婦科學(xué)和產(chǎn)科學(xué)的一些常見病的診治及其藥物治療手段。

婦科學(xué)通常包括婦科學(xué)基礎(chǔ)、女性生殖器炎癥、女性生殖器損傷和發(fā)育異常女性生殖器腫瘤、女性生殖內(nèi)分泌異常及其他一些特有疾病。這里主要介紹下女性生殖器炎癥及常見腫瘤的診治和用藥

當(dāng)自然防御功能遭到破壞，或機(jī)體免疫功能下降、內(nèi)源性菌群發(fā)生變化或外源性致病菌侵入，均可導(dǎo)致炎癥發(fā)生，其包括：下生殖道炎癥外陰炎、陰道炎、宮頸炎盆腔炎性疾病子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢炎、盆腔腹膜炎盆腔結(jié)締組織炎生殖器結(jié)核生殖道感染一、單純性外陰炎

概述：引起外陰炎的原因非常多，最多見為患有子宮頸炎或陰道炎時(shí)，陰道分泌物增多并流至外陰刺激而引起；其次為糖尿病患者糖尿直接刺激，糞瘺患者的糞便刺激，尿瘺患者尿液長期浸漬等。

診斷要點(diǎn)：1.急性炎癥期外陰充血、腫脹、灼熱感、疼痛、行動或排尿時(shí)癥狀加重。2.嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生潰瘍、浸軟或膿皰，甚至蜂窩織炎。

3.有時(shí)會引起引起腹股溝淋巴結(jié)腫大、壓痛，體溫可略升高，白細(xì)胞增多等。4.慢性炎癥時(shí)，由于長期刺激，皮膚可增厚、粗糙、皸裂，有時(shí)呈苔蘚化。

藥物治療：包括病因治療、局部治療1.病因治療：針對病因，如治療糖尿病、尿瘺糞瘺修補(bǔ)，治療子宮頸炎及陰道炎等。2.局部治療：紅霉素軟膏一日兩次涂于患處，嚴(yán)重者須臥床休息，可用1:5000高錳酸鉀坐浴每日兩次；當(dāng)腹股溝淋巴結(jié)腫大時(shí)，可酌情加用抗菌藥物。

二、細(xì)菌性陰道病

概述：細(xì)菌性陰道病并非單一致病菌所引起，而是多種致病菌共同作用的結(jié)果。正常陰道內(nèi)以產(chǎn)生過氧化氫的乳桿菌占優(yōu)勢。

細(xì)菌性陰道?。?/p>

陰道內(nèi)產(chǎn)生H2O2的乳桿菌減少而其他微生物大量繁殖主要有加德納菌、動彎桿菌、普雷沃菌等厭氧菌以及人型支原體，其中以厭氧菌居多，這些微生物的數(shù)量可增加100～1000倍。

Amsel臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)Nugent評分診斷標(biāo)準(zhǔn)細(xì)菌性陰道病的診斷臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（Amsel標(biāo)準(zhǔn)1983）4項(xiàng)中有3項(xiàng)為陽性勻質(zhì)、稀薄、白色的陰道分泌物線索細(xì)胞(cluecell）陽性陰道pH值>4.5胺臭味試驗(yàn)(Whifftest)陽性評分乳桿菌樣菌加德納菌及類桿菌樣菌染色不定彎曲小桿菌04+0013+1+1+或2+22+2+3+或4+31+3+404+陰道分泌物革蘭染色Nugent評分標(biāo)準(zhǔn)注：按每10個(gè)油鏡視野下（×1000倍）觀察到的每種細(xì)菌形態(tài)的平均數(shù)量進(jìn)行計(jì)數(shù)并分配分值：0：未見細(xì)菌；1+：少于一個(gè)細(xì)菌；2+：1～4個(gè)細(xì)菌；3+：5～30個(gè)細(xì)菌；4+：30個(gè)以上細(xì)菌。三種細(xì)菌總分值≥7分為細(xì)菌性陰道病。

藥物治療：1.對有癥狀的患者、婦科手術(shù)前的患者及無癥狀的妊娠期患者進(jìn)行治療，無需對患者配偶進(jìn)行治療。2.用藥方案：首選甲硝唑400mg口服，每日兩次，共7天；或甲硝唑陰道栓200mg每日1次，共5~7天；或2%克林霉素軟膏5g陰道上藥，每晚一次，共7天。替換方案：克林霉素300mg口服，每日兩次，共7天。可酌情選用回復(fù)陰道正常菌群的制劑。3.妊娠期和哺乳期BV的治療妊娠期：首選甲硝唑400mg口服，每日兩次，共7天。替換：克林霉素300mg口服，每日兩次，共7天。(由于甲硝唑可通過胎盤屏障，其使用需執(zhí)行知情選擇原則)哺乳期：選擇局部用藥，盡量避免全身用藥。三、萎縮性陰道炎

概述：常見于自然絕經(jīng)后老年婦女或人工絕經(jīng)后婦女，因卵巢功能衰退，體內(nèi)雌激素水平降低，乳桿菌減少，引導(dǎo)內(nèi)PH上升，局部抵抗力降低，致病菌趁機(jī)入侵繁殖而引起炎癥。

診斷：絕經(jīng)、卵巢手術(shù)史、盆腔放射治療史或藥物性閉經(jīng)史；臨床表現(xiàn)；陰道分泌物鏡檢見大量基底層細(xì)胞及白細(xì)胞而無滴蟲及假絲酵母菌；排除其他疾病

治療：原則為補(bǔ)充雌激素增加陰道抵抗力；抗生素抑制細(xì)菌增長。

1.增強(qiáng)陰道抵抗力，局部或全身給予雌激素制劑妊馬雌酮軟膏局部涂抹，每日2次。尼爾雌醇，口服，首次4mg，以后每2～4周1次，每次2mg，維持2～3個(gè)月。2.抑制細(xì)菌生長

1%乳酸或0.5%醋酸液沖洗陰道，每日1次，陰道沖洗后，局部應(yīng)用抗生素治療。

四、滴蟲性陰道炎

概述：滴蟲性陰道炎是由陰道毛滴蟲感染引起的下生殖道炎癥。主要由性接觸直接傳播，也可經(jīng)由公共浴池、浴巾、衣物等間接傳播。與淋病奈瑟菌感染、盆腔炎性疾病、宮頸上皮肉瘤樣病變、HIV感染及孕婦發(fā)生早產(chǎn)、胎膜早破及分娩低出生體重兒相關(guān)。

診斷：滴蟲性陰道炎主要表現(xiàn)為陰道分泌物增多、外陰瘙癢灼熱感等癥狀。查體可見外陰陰道粘膜充血，陰道分泌物多呈泡沫狀、黃綠色。在陰道分泌物中找到滴蟲即可確診。

治療：滴蟲陰道炎可同時(shí)有尿道、尿道旁腺、前庭大腺滴蟲感染，需全身用藥，主要藥物為甲硝唑及替硝唑。1.全身用藥首選方案甲硝唑2g單次口服；或替硝唑2g單次口服。替換：甲硝唑400mg口服，每日兩次，共7天。

2.性伴侶的治療性伴侶應(yīng)同時(shí)進(jìn)行治療，并告知患者及性伴侶治愈前應(yīng)避免無保護(hù)性交。3.妊娠期的治療甲硝唑2g頓服，或者甲硝唑400mg口服，每日兩次，共7天。由于甲硝唑治療能否改善滴蟲陰道炎的產(chǎn)科并發(fā)癥尚無定論，因此用藥時(shí)需患者及其家屬知情同意。4.哺乳期的治療方案同上述全身治療，但甲硝唑口服后12~24小時(shí)內(nèi)避免哺乳，替硝唑3天內(nèi)避免哺乳，以減少對嬰兒的影響。

五、外陰陰道假絲酵母菌病

概述：外陰陰道假絲酵母菌病（VVC）系念珠菌侵犯陰道上皮細(xì)胞所致的炎癥過程。當(dāng)陰道內(nèi)糖原增多、酸度增高時(shí)，白色念珠菌能迅速繁殖引起炎癥，長期抗生素的應(yīng)用也能使白色念珠菌繁殖。VVC分為單純性VVC和復(fù)雜性VVC。單純性VVC是指發(fā)生于正常非孕宿主的、散發(fā)的、由白色念珠菌引起的輕度VVC。復(fù)雜性VVC包括：復(fù)發(fā)性VVC、重度VVC和妊娠期VVC、非白色念珠菌所致的VVC或宿主為未控制的糖尿病、免疫功能低下者。重度VVC指按VVC評分標(biāo)準(zhǔn)，評分≥7分者。表VVC評分標(biāo)準(zhǔn)癥狀及體征0分1分2分3分瘙癢無偶有發(fā)作癥狀明顯持續(xù)發(fā)作疼痛無輕中重充血、水腫無＜1/3陰道壁充血1/3~2/3陰道壁充血＞2/3陰道壁充血抓痕、皸裂、糜爛無有分泌物無較正常稍多量多，無溢出量多，有溢出pH值測定若pH＜4.5，可能為單純假絲酵母菌感染，若pH＞4.5,并且涂片中有多量白細(xì)胞，可能存在混合感染。革蘭染色革蘭染色檢查培養(yǎng)法若有癥狀而多次濕片檢查為陰性；或?yàn)轭B固病例，為確診是否為非白假絲酵母菌感染;RVVC的治療10%KOH濕片顯微鏡檢查：分泌物中找到假絲酵母菌的芽孢及菌絲即可確診。由于10%KOH可溶解其他細(xì)胞成分，假絲酵母菌檢出率高于生理鹽水診斷：患者主要表現(xiàn)為外陰瘙癢、灼痛，還可伴有尿頻、尿痛及性交痛，部分患者陰道分泌物增多。顯微鏡檢查分泌物中找到白假絲酵母菌的芽孢及菌絲即可確診。癥狀體征實(shí)驗(yàn)室檢查·外陰瘙癢、灼痛·尿痛、性交痛·白帶增多·外陰潮紅、水腫·陰道黏膜附著白色膜狀物·陰道內(nèi)白色豆渣樣分泌物·懸滴法：10％KOH鏡檢陽性·涂片法：革蘭染色鏡檢陽性·培養(yǎng)法：RVVC或多次鏡檢陰性復(fù)雜性VVC單純性VVC輕、中度VVC重度VVC復(fù)發(fā)性VVC妊娠期VVC·臨床癥狀較輕·發(fā)作頻率低·VVC評分<7分·臨床癥狀嚴(yán)重·皮膚黏膜破損·VVC評分≥7分·治愈后癥狀再出現(xiàn)·一年內(nèi)發(fā)作>4次妊娠期發(fā)作VVC診斷流程

治療

：

選擇局部或全身應(yīng)用抗真菌藥物；根據(jù)患者的臨床分類，決定療程的長短。1.單純性VVC選用短療程、低劑量治療方案。（1）局部治療（2）全身治療氟康唑150mg頓服。用藥用法用藥時(shí)間咪康唑栓1粒（200mg）/晚1粒（400mg）/晚7天3天克霉唑栓1粒（150mg）/晚早、晚各1粒（150mg）/天1粒（500mg）7日3日單次制霉菌素栓1粒（10萬U）/晚10-14日

2.重度VVC無論局部用藥還是口服藥物均應(yīng)延長治療時(shí)間。若為局部用藥，延長為7~14天，若口服氟康唑150mg，則72小時(shí)后加服1次。癥狀（外陰瘙癢）嚴(yán)重者，局部應(yīng)用低濃度糖皮質(zhì)激素軟膏或唑類霜?jiǎng)?.復(fù)發(fā)性VVC1年內(nèi)有癥狀并經(jīng)真菌學(xué)證實(shí)的VVC發(fā)作4次或以上，成為RVVC?？拐婢委煼譃槌跏贾委熀挽柟讨委煛Ｔ诔跏贾委熯_(dá)到真菌學(xué)治愈后，給予鞏固治療半年。初始治療：口服氟康唑150mg，第4、7天各加服1次。若初始治療為局部治療，延長治療時(shí)間至7~14天。鞏固治療：口服氟康唑150mg，每周1次，持續(xù)6個(gè)月；也可根據(jù)復(fù)發(fā)規(guī)律于每月復(fù)發(fā)前給予局部用藥鞏固治療。4.妊娠期VVC局部治療為主，以7日療法最佳，禁用口服唑類藥物?？蛇x用克霉唑栓劑、制霉菌素栓劑、硝酸咪康唑栓劑，以7日療法效果好。5.無需對性伴侶進(jìn)行常規(guī)治療，對有癥狀男性進(jìn)行假絲酵母菌檢查及治療，預(yù)防女性重復(fù)感染6.隨訪若癥狀持續(xù)存在或診斷后2個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者，需再次復(fù)診。RVVC需在治療結(jié)束后14天，1、3、6個(gè)月各隨訪1次。六、子宮頸炎癥概述：子宮頸炎包括宮頸陰道部及宮頸管黏膜炎。臨床多見的宮頸炎是宮頸管黏膜炎，尤其是黏液膿性宮頸炎。宮頸炎的病原體包括：淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、皰疹病毒、生殖支原體等。宮頸炎常與子宮內(nèi)內(nèi)膜炎、宮旁組織炎和急性盆腔炎并存，可有全身炎癥性表現(xiàn)。宮頸炎的診斷兩個(gè)特征性體征，具備一個(gè)或兩個(gè)同時(shí)具備于宮頸管或?qū)m頸管棉拭子標(biāo)本上，肉眼見到膿性或

粘液膿性分泌物。用棉拭子擦拭宮頸管時(shí)，容易誘發(fā)宮頸管內(nèi)出血。白細(xì)胞檢測宮頸管膿性分泌物涂片作革蘭染色：中性粒細(xì)胞＞30/高倍視野或陰道分泌物濕片檢查：白細(xì)胞＞10/高倍視野。

治療：針對病原體進(jìn)行治療。1.若檢測出淋病奈瑟菌應(yīng)大劑量、單次給藥，首選頭孢曲松250mg，單次肌注?；蝾^孢克肟400mg，單次口服；或大觀霉素4g，單次肌注。2.若未檢測出淋病奈瑟菌，則按成人無并發(fā)癥沙眼衣原體感染進(jìn)行治療。首選阿奇霉素1g，單次口服或多西環(huán)素100mg，每日兩次，共7天。替換：左氧氟沙星500mg每日1次，共7天；或紅霉素500mg，1天4次，連服7天。3.沙眼衣原體感染所致宮頸炎：四環(huán)素類：如多西環(huán)素100mg，每日2次，連服7日紅霉素類：如阿奇霉素1g，單次頓服，或紅霉素500mg，每日4次，連服7日喹諾酮類：如氧氟沙星300mg，每日2次，連服7日，或左氧氟沙星500mg，每日1次，連服7日盆腔炎性疾病

概述：盆腔炎性疾?。≒ID）是指女性上生殖道及其周圍組織的一種感染性疾病主要包括子宮內(nèi)膜炎，輸卵管炎，輸卵管卵巢膿腫盆腔腹膜炎。PID可局限于一個(gè)部位，也可同時(shí)累及幾個(gè)部位，最常見的是輸卵管炎；多發(fā)生在性活躍期、有月經(jīng)的婦女；初潮前、絕經(jīng)后或未婚者很少發(fā)生PID，若發(fā)生PID也往往是鄰近器官炎癥的擴(kuò)散。盆腔炎性疾病概述PID病原體有兩個(gè)來源：外源性病原體內(nèi)源性病原體往往是兩者同時(shí)合并存在病原體及其致病特點(diǎn)主要為性傳播疾病的病原體淋病奈瑟菌沙眼衣原體支原體

支原體-人型支原體生殖支原體解脲支原體來自原寄居于陰道內(nèi)的菌群包括需氧菌及厭氧菌可以僅為需氧菌感染也可以僅為厭氧菌感染但以需氧菌及厭氧菌混合感染多見外源性病原體內(nèi)源性病原體淋病奈瑟菌其特點(diǎn)是侵襲生殖道、泌尿系統(tǒng)黏膜的柱狀上皮與移行上皮；感染沿宮頸管，通過宮腔，到達(dá)輸卵管；通過其蛋白酶、脂多糖、內(nèi)毒素等導(dǎo)致黏膜炎癥反應(yīng)。多于月經(jīng)期或經(jīng)后7日內(nèi)發(fā)病，起病急，可有高熱，

體溫在38℃以上，常引起輸卵管積膿。其特點(diǎn)與淋病奈瑟菌一樣，只感染柱狀上皮及移行上皮，不向深層侵犯；因其熱休克蛋白與輸卵管熱休克蛋白有相似性，感染后引起的交叉免疫反應(yīng)可損傷輸卵管；衣原體衣原體電鏡照片若衣原體長期存在或反復(fù)感染，其所致的遲發(fā)超敏反應(yīng)可加重輸卵管損傷；常導(dǎo)致嚴(yán)重輸卵管黏膜結(jié)構(gòu)破壞、功能喪失，并可引起盆腔廣泛粘連；衣原體感染的癥狀不明顯。支原體從生殖道分離出的支原體有溶脲脲原體、人型支原體及生殖器支原體；與盆腔炎有關(guān)的主要為前兩種；雖然在輸卵管中發(fā)現(xiàn)了支原體，但支原體是否可單獨(dú)引起生殖道炎癥仍有爭議。支原體電鏡照片內(nèi)源性病原體需氧菌及兼性厭氧菌金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸埃希菌、

陰道加德納菌厭氧菌脆弱類桿菌、消化球菌、消化鏈球菌、普雷沃菌感染特點(diǎn)容易形成盆腔膿腫、感染性血栓靜脈炎，

膿液有糞臭并有氣泡70%～80%盆腔膿腫可培養(yǎng)出厭氧菌

1.沿生殖道黏膜上行蔓延是非妊娠期、非產(chǎn)褥期盆腔炎的主要感染途徑；主要病原體淋病奈瑟菌衣原體葡萄球菌感染途徑2.經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延是產(chǎn)褥感染、流產(chǎn)后感染的主要感染途徑。

3.經(jīng)血循環(huán)傳播是結(jié)核菌感染的主要途徑4.直接蔓延腹腔其他臟器感染后，直接蔓延到內(nèi)生殖器，如闌尾炎可引起右側(cè)輸卵管炎。發(fā)熱PID的臨床表現(xiàn)：可因炎癥輕重及范圍大小而有不同的臨床表現(xiàn)輕者無癥狀或癥狀輕微；常見癥狀為下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多；若病情嚴(yán)重可有寒戰(zhàn)、高熱及消化系統(tǒng)癥狀；由于感染的病原體不同，臨床表現(xiàn)也有差異陰道分泌物增多診斷(2006,美國CDC)：最低診斷標(biāo)準(zhǔn)宮頸舉痛或子宮壓痛或附件區(qū)壓痛

附加標(biāo)準(zhǔn)體溫超過38.3℃（口表）宮頸或陰道異常粘液膿性分泌物陰道分泌物生理鹽水涂片見到白細(xì)胞（2002開始）紅細(xì)胞沉降率升高血C—反應(yīng)蛋白升高實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽性

特異標(biāo)準(zhǔn)子宮內(nèi)膜活檢證實(shí)子宮內(nèi)膜炎陰道超聲或核磁共振檢查顯示輸卵管增粗，輸卵管積液，伴或不伴有盆腔積液、輸卵管卵巢腫塊腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)PID征象最低診斷標(biāo)準(zhǔn)提示在性活躍的年輕女性或者具有性傳播疾病的高危人群，若出現(xiàn)下腹痛，并可排除其他引起下腹痛的原因，婦科檢查符合最低診斷標(biāo)準(zhǔn)，即可給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。附加標(biāo)準(zhǔn)可增加診斷的特異性。特異標(biāo)準(zhǔn)基本可診斷PID。PID的治療：主要為抗生素藥物治療，必要時(shí)行手術(shù)治療；絕大多數(shù)盆腔炎經(jīng)恰當(dāng)?shù)目股刂委熌軓氐字斡?/p>

1.抗生素治療：根據(jù)經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用廣譜抗生素，及時(shí)給藥，根據(jù)個(gè)人情況個(gè)體化用藥。有口服用藥和靜脈給藥兩種方案。經(jīng)驗(yàn)用藥：根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗生素較為合理，但通常需在獲得實(shí)驗(yàn)室結(jié)果前即給予抗生素治療，初始治療往往根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素。由于PID的病原體多為淋病奈瑟菌、衣原體以及需氧菌、厭氧菌的混合感染，需氧菌及厭氧菌又有革蘭陰性及革蘭陽性之分，故抗生素的選擇應(yīng)涵蓋以上病原體，選擇廣譜抗生素以及聯(lián)合用藥。適應(yīng)證

一般狀況好，癥狀輕，能耐受口服抗生素，

有隨訪條件常用方案①氧氟沙星400mg

，po，2次/d，

或

左氧氟沙星500mg

po，1次/d

加用甲硝唑400mg

2次/d×14。［口服用藥］②頭孢曲松鈉250mg，單次肌注或頭孢西丁鈉2g，單次肌注＋丙磺舒1g，單次口服；

均需加用多西環(huán)素100mg，po，2次/d×14

可加用甲硝唑400mg，po，2次/d×14

頭孢菌素的選擇尚不確定頭孢西丁可以更好的覆蓋厭氧菌頭孢曲松可以更好的覆蓋淋病奈瑟菌［靜脈給藥A方案］第二代頭孢菌素或相當(dāng)于第二代頭孢菌素的藥物及第三代頭孢菌素或相當(dāng)于第三代頭孢菌素的藥物

如：頭孢替坦2g,靜滴,1次/12h

或頭孢西丁2g，靜滴,1次/6h

加用多西環(huán)素100mg,口服，1次/12h×14

或米諾環(huán)素100mg,口服,1次/12h×14；

或阿奇霉素500mg，靜滴或口服，1次/d×3對輸卵管卵巢膿腫的患者,通常

多西環(huán)素（或米諾環(huán)素或阿奇霉素）+克林霉素(氯林霉素)

或甲硝唑從而更有效的對抗厭氧菌臨床癥狀改善后繼續(xù)靜脈給藥至少24h，然后轉(zhuǎn)為口服藥物治療，

共持續(xù)14天。

克林霉素與氨基糖苷類藥物聯(lián)合方案：

克林霉素900mg,靜滴,1次/8h,

加用慶大霉素負(fù)荷劑量(2mg/kg),靜滴,維持劑量(1.5mg/kg),1次/8h

此方案對以厭氧菌為主的感染療效較好，

常用于治療輸卵管卵巢膿腫［靜脈給藥B方案］［靜脈給藥替代方案(1)］喹諾酮類藥物與甲硝唑聯(lián)合方案：氧氟沙星400mg，靜滴，１次／12h，或左氧氟沙星500mg，靜滴，1次/d；加用甲硝唑500mg，靜滴，每8小時(shí)1次莫西沙星（拜復(fù)樂）400mg,靜滴,1次/d，不用加用甲硝唑

青霉素類與四環(huán)素類藥物聯(lián)合方案：氨芐西林/舒巴坦3g,靜滴,1次/6h,加用多西環(huán)素100mg,口服，1次/12h或

米諾環(huán)素100mg,口服,1次/12h或阿奇霉素0.5，靜滴或口服，1次/d。［靜脈給藥替代方案(2)］手術(shù)指征藥物治療無效膿腫持續(xù)存在膿腫破裂手術(shù)范圍原則：以切除病灶為主年輕婦女：保守性手術(shù)年齡大、雙附件受累或附件膿腫屢次發(fā)作者：全子宮及雙附件切除術(shù)2.手術(shù)治療婦科惡性腫瘤婦科惡性腫瘤占所有女性腫瘤的12%－15%，是嚴(yán)重威脅婦女健康和生命安全的疾病，這里主要介紹幾種常見惡性腫瘤的診治及化療方案。首先介紹一下婦科常用的幾種化療藥。

分類抗腫瘤藥物烷化劑氮芥、環(huán)磷酰胺、塞替派、替莫唑胺抗生素類柔紅霉素、阿霉素、博來霉素、放線菌素D抗代謝藥物氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷、吉西他濱植物類藥長春新堿、紫杉醇、多西他賽、依托泊苷鉑類順鉑、卡鉑、奈達(dá)鉑激素類雌激素、雄激素、三苯氧胺靶向類藥物小分子藥物：伊馬替尼、吉非替尼單克隆抗體：利妥昔單抗、貝伐珠單抗、曲妥珠單抗宮頸癌前病變（CIN）宮頸癌宮頸癌是又稱宮頸浸潤癌，是最常見的婦科惡性腫瘤。

一、宮頸癌

概述：最常見的婦科惡性腫瘤，高發(fā)年齡50~55歲。發(fā)生于宮頸陰道部及宮頸管內(nèi)被覆上皮的惡性腫瘤，主要組織學(xué)類型為鱗狀細(xì)胞癌，腺癌和腺鱗癌，其他少見類型有宮頸透明細(xì)胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、肉瘤、惡性淋巴瘤等。病史、臨床表現(xiàn)、婦科三合診、全身檢查（H&P）診斷：患者會出現(xiàn)接觸性出血、陰道排液等癥狀，晚期根據(jù)累及范圍出現(xiàn)不同的繼發(fā)癥狀。早期病例的診斷應(yīng)采用子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和高危險(xiǎn)HPVDNA檢測、陰道鏡檢查、子宮頸活檢的三階梯程序，確診依據(jù)為組織學(xué)診斷。陰道鏡：在異型上皮處多點(diǎn)活檢，早期宮頸癌的診斷率達(dá)98%

宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查(Papsmear)：普查采用，必須在宮頸移行帶區(qū)刮片檢查。

TBS系統(tǒng)：ASC,LSIL,HSIL

輔助檢查

宮頸錐切術(shù)：

當(dāng)宮頸刮片多次檢查為陽性，而宮頸活檢為陰性;

或活檢為原位癌，但不能排除浸潤癌時(shí)，均應(yīng)作

宮頸錐切術(shù)（冷刀、LEEP）

確診最可靠和不可缺少的方法。行碘試驗(yàn)或陰道鏡檢可疑處或鱗柱交界2點(diǎn)活檢。刮片巴氏Ⅲ級以上或TBS法有異常上皮而活檢陰性，應(yīng)作宮頸管搔刮術(shù)，刮出物送病檢。宮頸和宮頸管活組織檢查：適應(yīng)證：適用于Ⅱb晚期、Ⅲ、Ⅳ期患者，或無法手術(shù)

放療方式：根治性放療

術(shù)前放療：對于局部病灶較大，

可先作放療待癌灶縮小后再手術(shù)

術(shù)后放療：盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁轉(zhuǎn)移

陰道有殘留癌灶者

2.放射治療Ⅰa1期：選用全子宮切除術(shù)；對要求保留生育功能者可行宮頸錐形切除術(shù)。Ⅰa2～Ⅱa期：選用廣泛子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，年輕患者卵巢正常者可予保留。術(shù)中冰凍切片檢查髂總淋巴結(jié)有癌轉(zhuǎn)移者，應(yīng)作腹主動脈旁淋巴清掃或取樣，進(jìn)一步明確病變累及范圍。Ⅰa1～I(xiàn)b期，腫瘤直徑〈4cm的未生育年輕患者可選用廣泛子宮頸切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),保留患者的生育功能。1.手術(shù)治療：適應(yīng)證：Ⅰa-Ⅱa期患者根據(jù)臨床分期、年齡、全身情況、設(shè)備、技術(shù)水平?jīng)Q定

治療：

放療方式：根治性放療

術(shù)前放療：對于局部病灶較大，

可先作放療待癌灶縮小后再手術(shù)

術(shù)后放療：盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁轉(zhuǎn)移

陰道有殘留癌灶者

主要用于：①宮頸癌灶>4cm的手術(shù)前化療；②與放療同步化療；③不能耐受放療的晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者姑息治療。一線抗癌藥物：順鉑、卡鉑、紫杉醇、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤等。用藥途徑：靜脈或動脈灌注化療。

3.化療用藥時(shí)間順鉑（70mg/m2）5-FU(1000mg/m2)D1++D2-+D3-+D4-+常用化療方案：常采用以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案①順鉑40mg/m2，靜脈注射，每1周重復(fù)，共4個(gè)周期，多用于放化療同步；②PF（順鉑/氟尿嘧啶）方案

每21天重復(fù)上述方案，共4個(gè)周期。③TP（紫杉醇/順鉑）方案

每21天重復(fù)上述方案，共6個(gè)周期劑量途徑時(shí)間紫杉醇135mg/m2ivD1（滴注24小時(shí)）順鉑50mg/m2ivD1④BVP（博來霉素、長春新堿、順鉑）方案

每21天重復(fù)上述方案，共4個(gè)療程。

DDP（20mg/m2）VCR（1~1.5mg/m2）博來霉素（30U）D1++D2+++D3+-D4+-D5+-二、卵巢癌

概述：卵巢惡性腫瘤是女性生殖器最常見的三大惡性腫瘤之一，由于卵巢位于盆腔深部，早期病變不易發(fā)現(xiàn)，晚期病例也缺乏有效的治療手段，因此卵巢癌致死率居?jì)D科惡性腫瘤首位，嚴(yán)重威脅婦女生命和健康。

卵巢腫瘤組織來源上皮性腫瘤

性索間質(zhì)腫瘤生殖細(xì)胞腫瘤卵巢腫瘤組織學(xué)分類

1.漿液性腫瘤2.粘液性腫瘤3.子宮內(nèi)膜樣腫瘤4.透明細(xì)胞腫瘤上皮性腫瘤5.移形細(xì)胞腫瘤良性、交界性、惡性6.鱗狀細(xì)胞腫瘤7.混合性上皮性腫瘤8.未分化和未分類腫瘤

1.顆粒細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞腫瘤性索-間質(zhì)腫瘤2.支持細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞腫瘤3.混合性或未分類的性索-間質(zhì)腫瘤4.類固醇細(xì)胞腫瘤

1.無性細(xì)胞瘤2.卵黃囊瘤3.胚胎性癌生殖細(xì)胞腫瘤4.多胎瘤5.非妊娠性絨毛膜癌6.畸胎瘤7.混合型

診斷：卵巢惡性腫瘤早期常無癥狀，晚期主要癥狀為腹脹、腹部腫塊、盆腔積液及其他消化道癥狀。部分患者可有消瘦、貧血等惡病質(zhì)表現(xiàn)。腫瘤向周圍組織浸潤壓迫，出現(xiàn)相應(yīng)組織受累的表現(xiàn)。它的診斷需要婦科檢查結(jié)合影像學(xué)檢查（彩超）及血清腫瘤標(biāo)志物（CA125.AFP）來確定。有條件者可選擇檢查腹腔鏡，放射學(xué)檢查（CT、MRI、PET）

、治療：1.手術(shù)是最主要的治療，也是確定診斷、明確分期的必要手段。手術(shù)范圍包括做全子宮、雙附件、大網(wǎng)膜切除術(shù)，及盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃。晚期癌行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。2.也可用干擾素、白介素、胸腺肽等提高免疫力進(jìn)行治療。3.化學(xué)治療是主要輔助手段，多用在術(shù)后，用于殺滅手術(shù)難以切除干凈的殘余病灶及癌細(xì)胞。大多數(shù)卵巢癌對化療比較敏感。：

化療：

1.上皮性癌多采用以一線方案鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療，早期患者3~6個(gè)療程，晚期6~8個(gè)療程。療程間隔一般3周。卵巢上皮性癌常用化療方案

注：AUC指曲線下面積，根據(jù)患者肌酐清除率計(jì)算卡鉑量靜脈化療方案：紫杉醇175mg/m2，＞3小時(shí)靜滴；卡鉑（AUC6），＞1小時(shí)靜滴，療程間隔3周紫杉醇135mg/m2，＞24小時(shí)靜滴；順鉑75mg/m2，＞6小時(shí)靜滴，療程間隔3周多西紫杉醇75mg/m2，＞1小時(shí)靜滴；卡鉑（AUC5~6），＞1小時(shí)靜滴，療程間隔3周順鉑70mg/m2，靜滴；環(huán)磷酰胺700mg/m2，靜滴，療程間隔3~4周紫杉醇80mg/m2，＞3小時(shí)靜滴，間隔1周（第1、8、15日）；卡鉑（AUC6），＞1小時(shí)靜滴，療程間隔3周靜脈腹腔聯(lián)合化療方案：紫杉醇135mg/m2，＞24小時(shí)靜滴，第1日；順鉑75~100mg/m2，第2日腹腔注射；紫杉醇60mg/m2，第8日腹腔注射，療程間隔3周2.卵巢生殖細(xì)胞惡性腫瘤除I期無性細(xì)胞瘤和I期、G1期的未成熟畸胎瘤外，其余均需化療。表卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤常用化療3.性索-間質(zhì)惡性腫瘤II~IV期患者術(shù)后應(yīng)給予化療或殘余灶放療。常用方案為BEP或TP方案，一般化療6個(gè)療程。化療方案：BEP方案依托泊苷100mg/（m2xd），靜滴，共5日，間隔3周順鉑20（m2xd），靜滴，共5日，間隔3周博來霉素30000IU/d，靜滴或肌內(nèi)注射，分別在第1、8、15日EP方案依托泊苷100mg/（m2xd），靜滴，共5日順鉑20（m2xd），靜滴，共5日療程間隔3周

三、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

概述：妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤60%繼發(fā)于葡萄胎，30%繼發(fā)于流產(chǎn)，10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠，包括侵蝕性葡萄胎、絨癌、胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。

1.侵蝕性葡萄胎大體觀：子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡狀組織鏡下：侵入肌層的水泡狀組織的形態(tài)與葡萄胎相似，可見絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細(xì)胞增生和分化不良但絨毛結(jié)構(gòu)也可退化，僅見絨毛陰影。

2.絨癌大體觀：腫瘤常位于子宮肌層內(nèi)，無固定形態(tài)，伴出血壞死鏡下特點(diǎn)：細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)，成片高度增生，大片出血壞死。

診斷：根據(jù)癥狀和體征，葡萄胎排空后或流產(chǎn)、足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血和（或）轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀和體征，應(yīng)考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可能。

臨床診斷血HCG測定葡萄胎后GTN主要的診斷依據(jù)葡萄胎后診斷標(biāo)準(zhǔn)①HCG測定4次呈平臺狀態(tài)（

10％），并持續(xù)3周或更長時(shí)間，即1，7，14，21日②HCG測定3次升高（>10％），并至少持續(xù)2周或更長時(shí)間，即1，7，14日③HCG水平持續(xù)異常達(dá)6個(gè)月或更長排除妊娠物殘留或再次妊娠輔助檢查：

胸部X線攝片：肺轉(zhuǎn)移超聲檢查：子宮原發(fā)病灶、盆腔轉(zhuǎn)移CT：較小病灶的肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移磁共振檢查：肝、腦轉(zhuǎn)移非葡萄胎后GTN診斷標(biāo)準(zhǔn)足月產(chǎn)、流產(chǎn)和異位妊娠后HCG4周以上血HCG仍持續(xù)高水平，或一度下降后又上升排除妊娠物殘留或再次妊娠

組織學(xué)診斷侵蝕性葡萄胎：在子宮肌層內(nèi)或子宮外轉(zhuǎn)移灶組織中若見到絨毛或退化的絨毛陰影絨癌：成片滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤及壞死出血，但未見絨毛結(jié)構(gòu)組織學(xué)證據(jù)對于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷并不是必需的

治療：以化療為主、手術(shù)和放療為輔的綜合治療。常用化療藥物包括甲氨蝶呤（MTX）、放線菌素D（Act-D）、更生霉素（KSM）、氟尿嘧啶（5-FU）、環(huán)磷酰胺（CTX）、長春新堿（VCR）、依托泊苷（VP-16）等。低危患者選擇單一藥物化療，高危患者選擇聯(lián)合化療。根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟婦科腫瘤委員會制定的預(yù)后評分系統(tǒng)來評定低危或者高危，其中≤6分為低危，≥7分為高危。

改良FIGO預(yù)后評分系統(tǒng)(FIGO,2000年)評分0124年齡(歲)＜40≥40--前次妊娠葡萄胎流產(chǎn)足月產(chǎn)-距前次妊娠時(shí)間(月)＜44～67～12≥13治療前血HCG(mIU/ml)＜10３10３～10４＞10４～10５＞10５最大腫瘤大小(包括子宮)－3～4cm≥5cm-轉(zhuǎn)移部位肺脾、腎胃腸道肝、腦轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目－1～45～8＞8先前失敗化療－－單藥二種或二種以上聯(lián)合化療

推薦常用單藥化療藥物及其用法

*此處間隔療程指上一療程結(jié)束至下一療程開始時(shí)間藥物劑量、給藥途徑、療程日數(shù)療程間隔

MTX0.4mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，連續(xù)5日2周

WeeklyMTX50mg/m2

肌內(nèi)注射1周

MTX+四氫葉酸(CF)MTX1mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，第1,3,5,7日2周

CF0.1mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，第2,4,6,8日（24小時(shí)后用）

MTX250mg靜脈滴注,維持12小時(shí)

Act-D10～12g/(kg·d)靜脈滴注，連續(xù)5日2周

5-Fu28～30mg/(kg·d)靜脈滴注，連續(xù)8～10日

2周

（5-FU+KSM）聯(lián)合化療方案及用法

*此處間隔療程指上一療程結(jié)束至下一療程開始時(shí)間

方案劑量、給藥途徑、療程日數(shù)療程間隔5-Fu+KSM3周5-Fu26～28mg/kg·d，靜脈滴注8日KSM6g/kg·d，靜脈滴注8日(EMA-CO)聯(lián)合化療方案及用法EMA-CO療程間隔2周第一部分EMA第1日VP16100mg/m2靜脈滴注；Act-D0.5mg靜脈注射；MTX100mg/m2靜脈注射；MTX200mg/m2

靜脈滴注12小時(shí)第2日VP16100mg/m2，靜脈滴注；Act-D0.5mg靜脈注射；四氫葉酸(CF)15mg，肌內(nèi)注射（從靜脈注射MTX開始算起24小時(shí)給，每12小時(shí)1次，共2次）第3日四氫葉酸15mg，肌內(nèi)注射，每12小時(shí)1次，共2次。第4至7日休息（無化療）第二部分CO第8日VCR1.0mg/m2，靜脈注射；CTX600mg/m2，靜脈滴注

化療停藥指征（低危GTN）:HCG每周測定一次，連續(xù)3次陰性后至少給予一個(gè)療程化療,對于化療過程中HCG下降緩慢和病變廣泛者通常給予2～3個(gè)療程的化療?；熗Ｋ幹刚鳎ǜ呶TN）：持續(xù)到HCG陰性、癥狀體征失和原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶消失，再鞏固2～3個(gè)療程方可停藥。對有良好依從性的患者，在充分知情前提下，推薦FIGO建議：HCG陰性后繼續(xù)化療3個(gè)療程，其中第一療程必須為聯(lián)合化療。隨訪：滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤需要嚴(yán)密隨訪，第1次在出院后3個(gè)月，然后每6個(gè)月1次至3年，此后每年1次直至5年，以后可每2年1次四、子宮內(nèi)膜癌

概述：子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，以來源于子宮內(nèi)膜腺體的腺癌最常見，為女性生殖道的三大惡性腫瘤之一，平均發(fā)病年齡為60歲，其中75%發(fā)生于50以上婦女。可分為激素依賴型（I型）和非激素依賴型（II型），II型預(yù)后不良。

診斷：1.病史及臨床表現(xiàn)有一下情況異常的陰道流血婦女要警惕子宮內(nèi)膜癌：①有子宮內(nèi)膜癌發(fā)病高危因素者如肥胖、不孕、絕經(jīng)延遲者；②有長期應(yīng)用雌激素、他莫昔芬或雌激素增高疾病史者；③有子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌家族史者。

2.影像學(xué)檢查彩超MRICT

3.診斷性刮宮刮取子宮內(nèi)膜送病檢，組織學(xué)檢查是確診依據(jù)。

4.宮腔鏡檢查直接觀察宮腔及宮頸管有無癌灶。

5.子宮內(nèi)膜抽吸活檢及血清CA125測定。

治療：主要治療方法為手術(shù)、放療、激素治療及化療。早期患者以手術(shù)為主，術(shù)后根據(jù)高危因素選擇輔助治療。這里主要介紹一下激素治療和化療。孕激素治療主要用于晚期或復(fù)發(fā)癌，也可試用于極早期要求保留生育功能的年輕患者。孕激素以高效、大劑量、長期應(yīng)用為宜，至少應(yīng)用12周以上。孕激素受體（PR）陽性者有效率可達(dá)80%。醋酸甲羥孕酮200~400mg/d,口服；己酸孕酮500mg，肌內(nèi)注射每周兩次。

化療為晚期或復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌綜合治療措施之一。常用藥物有順鉑、多柔比星、紫杉醇、環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、絲裂霉素、依托泊苷等。藥物劑量途徑時(shí)間阿霉素60靜滴D1順鉑50靜滴D1AP方案（復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌）產(chǎn)科學(xué)研究女性在妊娠期、分娩期及產(chǎn)褥期全過程中孕產(chǎn)婦、胚胎及胎兒所發(fā)生的生理和病理變化，通常包括產(chǎn)科學(xué)基礎(chǔ)、生理產(chǎn)科學(xué)、病理產(chǎn)科學(xué)和胎兒醫(yī)學(xué)四個(gè)部分。這里介紹一下病理產(chǎn)科學(xué)中的幾種疾病及其藥物治療。一、妊娠期糖尿病概述：妊娠期糖尿?。℅DM）為妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)糖尿病。這是由于隨著妊娠進(jìn)展，妊娠早中期孕婦血糖水平逐漸降低，妊娠中晚期孕婦對胰島素的敏感性下降，此時(shí)若胰島素代謝性分泌量不足，易發(fā)生GDM。病史及臨床表現(xiàn)具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年齡>30歲，肥胖，巨大兒分娩史，無原因反復(fù)自然流產(chǎn)史，死胎、死產(chǎn)、足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史，胎兒畸形史等。孕婦體重>90㎏本次妊娠伴有羊水過多或巨大胎兒者診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)、病史及實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查糖篩查試驗(yàn)（GCT)：50g糖篩查，1小時(shí)血糖值≥7.8mmol/L為糖篩查陽性，應(yīng)檢查空腹血糖，空腹血糖異?？稍\斷為糖尿病，空腹血糖正常者再進(jìn)一步行葡萄糖耐量試驗(yàn)OGTT：75g糖耐量試驗(yàn)，其中有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上超過正常值，可診斷為妊娠期糖尿病。僅1項(xiàng)高于正常值，診斷為糖耐量異常。GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)

2次或2次以上空腹血糖≥5.8mmol∕者；

50g糖篩查，1小時(shí)血糖值≥7.8mmol/L，同時(shí)空腹血糖≥5.8mmol∕L者；OGTT中有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上超過正常值者

治療：1.飲食治療飲食控制目標(biāo)為既能保證和提供妊娠期間的熱量和營養(yǎng)需要，又能避免餐后高血糖或饑餓酮癥出現(xiàn)，保證胎兒生長發(fā)育正常。2.運(yùn)動治療3.藥物治療。

孕前應(yīng)用胰島素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反應(yīng)進(jìn)食量減少，可產(chǎn)生低血糖，需要根據(jù)血糖監(jiān)測情況及時(shí)減少胰島素用量。

妊娠期糖尿病患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖控制在3.3～5.6mmol/L餐前30min：3.3～5.8mmol/L餐后2h：4.4～6.7mmol/L夜間：4.4～6.7mmol/L尿酮體（－）妊娠不同時(shí)期機(jī)體對胰島素需求不同①孕前應(yīng)用胰島素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反應(yīng)進(jìn)食量減少，可產(chǎn)生低血糖，需要根據(jù)血糖監(jiān)測情況及時(shí)減少胰島素用量。②隨妊娠進(jìn)展，胰島素需要量常有不同程度增加。-妊娠32～36周胰島素用量達(dá)最高峰-妊娠36周后胰島素用量稍下降，特別在夜間-妊娠晚期胰島素需要量減少不一定是胎盤功能減退，

可能與胎兒對血糖的利用增加有關(guān)，可加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)

的情況下繼續(xù)妊娠妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理主張應(yīng)用小劑量正規(guī)胰島素0.1u/（kg·h）靜滴。每1～2小時(shí)監(jiān)測血糖一次血糖＞13.9mmol/L應(yīng)將胰島素加入生理鹽水靜滴當(dāng)血糖≤13.9mmol/L，開始用5%葡萄糖鹽水加入胰島素靜滴酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射分娩期處理①一般處理注意休息、鎮(zhèn)靜，嚴(yán)密觀察血糖、尿糖等變化，及時(shí)調(diào)整胰島素用量。②陰道分娩臨產(chǎn)時(shí)情緒緊張及疼痛可使血糖波動，產(chǎn)程中一般停用皮下注射胰島素，血糖＞5.6mmol/L，靜滴胰島素1.25U/h；血糖7.8~10.0mml/L,靜滴胰島素1.5U/h；血糖＞10.0mmol/L，靜滴胰島素2U/h。③剖宮產(chǎn)術(shù)前及術(shù)日停止皮下注射所有胰島素，并在早晨檢查血糖及尿酮體。根據(jù)其空腹血糖水平及每日胰島素用量，改為小劑量胰島素持續(xù)靜滴。一般按3~4g葡萄胎加1U胰島素比例配葡萄糖注射液，并按胰島素2~3U/h的速度持續(xù)靜滴，每1~2h測血糖，使術(shù)中血糖控制在6.67~10.0mmol/L.二、妊娠期高血壓疾病

概述：妊娠期高血壓疾病是妊娠與血壓高并存的一組疾病，基本病理生理變化是全身小血管痙攣，內(nèi)皮損傷及局部缺血。包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇，以及慢性高血壓并發(fā)子癇前期和慢性高血壓合并妊娠。這里著重介紹前三種。

(一)妊娠期高血壓

妊娠期首次出現(xiàn)高血壓，收縮壓>140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常。尿蛋白陰性。產(chǎn)后方可確診。少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少。

(二)子癇前期

輕度：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg伴尿蛋白≥0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋白≥(+)。

重度：血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥。子癇前期患者出現(xiàn)下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期：(1)血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg；(2)尿蛋白≥2.0g/24h或隨機(jī)尿蛋白≥(++)；(3)持續(xù)性頭痛、視覺障礙或其他腦神經(jīng)癥狀；(4)持續(xù)性上腹部疼痛等肝包膜下血腫或肝破裂癥狀；(5)肝酶異常：血丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)水平升高高；(6)腎功能異常：少尿(24h尿量<400ml或每小時(shí)尿量<17m1)或血肌酐>106μmol／L;

診斷：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體征及輔助檢查即可診斷，應(yīng)注意有無并發(fā)癥及凝血機(jī)制障礙。(7)低蛋白血癥伴腹水或胸水；(8)血液系統(tǒng)異常：血小板計(jì)數(shù)呈持續(xù)性下降并低于100×109／L；血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血乳酸脫氫酶(LDH)水平升高；(9)心力衰竭、肺水腫；(10)胎兒生長受限或羊水過少；(11)孕34周前發(fā)病。

(三)子癇子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐。1.病史：妊娠前有無高血壓、糖尿病、腎病等病史，患者此次妊娠后高血壓、蛋白尿等癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和嚴(yán)重程度，有無妊娠期高血壓疾病家族史。2.高血壓妊娠期高血壓定義為同一手臂至少2次測量的收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg。對首次發(fā)現(xiàn)血壓升高者，應(yīng)間隔4h或以上復(fù)測血壓，如2次測量均為收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg診斷為高血壓。3.尿蛋白

高危孕婦每次產(chǎn)前檢查均應(yīng)檢測尿常規(guī)。尿常規(guī)檢查應(yīng)選用中段尿?？梢勺影B前期孕婦應(yīng)檢測24h尿蛋白定量。尿蛋白≥0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋白≥3.0g／L或尿蛋白定性≥(+)定義為蛋白尿。4.輔助檢查

妊娠期高血壓應(yīng)定期進(jìn)行以下常規(guī)檢查：

(1)血常規(guī)；(2)尿常規(guī)；(3)肝功能；(4)血脂；(5)腎功能；(6)心電圖；(7)B超。子癇前期、子癇視病情發(fā)展和診治需要進(jìn)行有關(guān)的檢查項(xiàng)目：(1)眼底檢查；(2)凝血功能；(3)血電解質(zhì)；(4)超聲等影像學(xué)檢查肝、膽、胰、脾、腎等臟器；(5)動脈血?dú)夥治觯?6)心臟彩超及心功能測定；(7)B超檢查胎兒發(fā)育、臍動脈、子宮動脈等血流指數(shù)；(8)必要時(shí)行頭顱CT或MRI檢查。

治療：妊娠期高血壓疾病的治療目的是控制病情、延長孕周、確保母兒安全。治療基本原則是休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時(shí)終止妊娠。應(yīng)根據(jù)病情輕重分類，進(jìn)行個(gè)體化治療。(1)妊娠期高血壓：休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測母胎情況，酌情降壓治療。(2)子癇前期：鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時(shí)終止妊娠。(3)子癇：控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠。1.一般治療①妊娠期高血壓患者可在家或住院治療；輕度子癇前期患者應(yīng)評估后決定是否院內(nèi)治療；重度子癇前期、子癇患者均應(yīng)住院治療。②休息和飲食：應(yīng)注意休息，并取側(cè)臥位。③鎮(zhèn)靜：為保證充足睡眠，必要時(shí)可睡前口服地西2.5～5.0mg。2.降壓治療降壓治療的目的是預(yù)防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴(yán)重母胎并發(fā)癥。收縮壓≥160mmHg和(或)舒張≥110mmHg的高血壓孕婦應(yīng)降壓治療；收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg的高血壓患者可使用降壓治療。目標(biāo)血壓：孕婦無并發(fā)臟器功能損傷，收縮壓應(yīng)控制在130～155mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80~105mmHg；孕婦并發(fā)臟器功能損傷，則收縮壓應(yīng)控制在130~139mmHg，舒張壓應(yīng)控制80~89mmHg。降壓常用的口服降壓藥物有：拉貝洛爾、硝苯地平短效或緩釋片。如口服藥物血壓控制不理想，可使用靜脈用藥，常用有：拉貝洛爾、尼卡地平、酚妥拉明。孕期一般不使用利尿劑降壓，以防血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向。不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪。硫酸鎂不可作為降壓藥使用。禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB）。①拉貝洛爾：為α、β腎上腺素能受體阻滯劑，降低血壓但不影響腎及胎盤血流量，并可對抗血小板凝集、促進(jìn)胎兒肺成熟。用法：50~150mg口服，3~4次／d。靜脈注射：初始劑量20mg，10min后如未有效降壓則劑量加倍，最大單次劑量80mg，直至血壓被控制，每天最大總劑量220mg。靜脈滴注：50～100mg加入5％葡萄糖溶液250~500ml，根據(jù)血壓調(diào)整滴速；血壓穩(wěn)定后改口服。②．硝苯地平：為鈣離子通道阻滯劑。用法：5～10mg口服，3～4次/d，24h總量不超過60mg。③．尼莫地平：鈣離子通道阻滯劑，可選擇性擴(kuò)張腦血管。用法：20～60mg口服，2～3次／d；靜脈滴注：20~40mg加入5％葡萄糖溶液250ml，每天總量不超過360mg。④．尼卡地平：鈣離子通道阻滯劑。用法：口服初始劑量20~40mg，3次／d。靜脈滴注：1mg／h起，根據(jù)血壓變化每10分鐘調(diào)整劑量。⑤．酚妥拉明：為α腎上腺素能受體阻滯劑。用法：10~20mg溶入5％葡萄糖溶液100~200ml，以10ug/min的速度靜脈滴注；必要時(shí)根據(jù)降壓效果調(diào)整滴注劑量。⑥．甲基多巴：為中樞性腎上腺素能神經(jīng)阻滯劑。用法：250mg口服，每天3次，以后根據(jù)病情酌情增減，最高不超過2g/d。⑦．硝酸甘油：作用于氧化亞氮合酶，可同時(shí)擴(kuò)張靜脈和動脈，降低前、后負(fù)荷，主要用于合并急性心力衰竭和急性冠脈綜合征時(shí)高血壓急癥的降壓治療。起始劑量5～10ug／min靜脈滴注，每5~10分鐘增加滴速至維持劑量20~50ug／min。⑧．硝普鈉：強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑。用法：50mg加入5％葡萄糖溶液500ml按0.5—0.8ug/(kg*min)緩慢靜脈滴注。孕期僅適用于其他降壓藥物應(yīng)用無效的高血壓危象孕婦。產(chǎn)前應(yīng)用不超過4h。3.硫酸鎂防治子癇硫酸鎂是子癇治療的一線藥物，也是重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的預(yù)防用藥。硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物。對于輕度子癇前期患者也可考慮應(yīng)用硫酸鎂。用藥方案：(1)控制子癇：靜脈用藥：負(fù)荷劑量2.5～5.0g，溶于10％葡萄糖溶液20ml靜脈推注(15～20min)，或5％葡萄糖溶液100ml快速靜脈滴注，繼而1~2g／h靜脈滴注維持?；蛘咭归g睡眠前停用靜脈給藥，改用肌內(nèi)注射，用法:25％硫酸鎂20ml+2％利多卡因2ml臀部肌內(nèi)注射。24h硫酸鎂總量25～30g。(2)預(yù)防子癇發(fā)作(適用于子癇前期和子癇發(fā)作后)：負(fù)荷和維持劑量同控制子癇處理。一般每天靜脈滴注6～12h，24h總量不超過25g。

注意事項(xiàng)：血清鎂離子有效治療濃度為1．8～3.0mmol／L，超過3.5mmol／L即可出現(xiàn)中毒癥狀。使用硫酸鎂的必備條件：(1)膝腱反射存在；(2)呼吸≥16次／min；(3)尿量／>17ml／h(即≥400ml／d)；(4)備有10％葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒時(shí)停用硫酸鎂并緩慢(5～10min)靜脈推注10％葡萄糖酸鈣10ml。如患者同時(shí)合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無力等，則硫酸鎂應(yīng)慎用或減量使用。條件許可，用藥期間可監(jiān)測血清鎂離子濃度。4.鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物的目的是緩解孕產(chǎn)婦的精神緊張、焦慮癥狀，改善睡眠，預(yù)防并控制子癇。①地西泮：2.5～5.0mg口服，2～3次／d，或者睡前服用;地西泮10mg肌內(nèi)注射或靜脈注射(>2min)有助于控制子癇發(fā)作。24h總量不超過100mg。②苯巴比妥：鎮(zhèn)靜時(shí)口服劑量為30mg／次，3次／d?？刂谱影B時(shí)肌內(nèi)注射0．1g。由于該藥可致胎兒呼吸抑制，分娩前6h宜慎重。③冬眠藥物：冬眠合劑由氯丙嗪(50mg)、哌替啶(100mg)和異丙嗪(50mg)3種藥物組成，通常以1／3～1／2量肌內(nèi)注射，或以半量加入5％葡萄糖溶液250ml靜脈滴注。

5.利尿治療子癇前期患者不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑，僅當(dāng)患者出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心力衰竭時(shí)，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫，甘油果糖適用于腎功能有損傷的患者。嚴(yán)重低蛋白血癥有腹水者應(yīng)補(bǔ)充白蛋白后再應(yīng)用利尿劑效果較好。

6.促胎肺成熟孕周<34周的子癇前期患者產(chǎn)前預(yù)計(jì)1周內(nèi)可能分娩者均應(yīng)接受糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療。用法：地塞米松5mg，肌內(nèi)注射，每12小時(shí)1次，連續(xù)2d；或倍他米松12mg，肌內(nèi)注射，每天1次，連續(xù)2d；或羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg

1次。

7.子癇的