【練習題】西醫(yī)內(nèi)科學-心臟瓣膜病

內(nèi)科學——心病1、臟性猝死最見的原因是A、心臟瓣膜病B、冠狀動脈粥樣硬化心臟?。ü谛牟。?、心肌病D、性心源性心臟病E、急性心肌炎2、動脈瓣關(guān)閉全，多表現(xiàn)為A、脈搏短絀B、水沖脈、奇脈D、靜脈搏動E、交替脈3、夠引起暈厥心臟瓣膜病是A、二尖瓣關(guān)閉不全B、主動脈瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全D、動脈瓣狹窄E、主動脈瓣狹窄4、心病最常見并發(fā)癥是A、呼吸道感染B、心力衰竭

、心律不齊D、急性感染性心內(nèi)膜炎E、栓塞答案與解析1、正確答案】答案解析：臟性猝死最主要的病因是冠狀動脈粥樣硬化心臟?。ü谛牟。˙對），而心肌?。ㄥe）是冠心病易患年齡前（35歲）心臟性猝死的主要原因，心臟瓣膜?。ˋ錯）、慢性心源性心臟?。ㄥe）和急性心肌炎（E錯）也可導致心臟性猝死，但都并非最主要的病因。2、正確答案】答案解析：動脈瓣關(guān)閉不全主要由主動脈瓣膜本身病變，主動脈根部疾病所致。主動脈瓣關(guān)閉不全可在較長時間無癥狀，隨著反流量增大開始出現(xiàn)與心博量增大相關(guān)的癥狀，如呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰等癥狀。由于動脈收縮壓增高，舒張壓降低，脈壓增寬，可出現(xiàn)周圍血管征，如點頭征、水沖脈、股動脈槍機音和毛細血管搏動征等（B對）。脈搏短絀（A）指同一時間單位內(nèi)，脈率少于心率，系心肌收縮力不等，搏動間期的弱心肌收縮不能引起周圍血管搏動，見于房顫等疾病。奇脈（C）指吸氣時脈搏明顯減弱或消失，系左心室博出量減少所致，見于哮喘等疾病。頸靜脈搏動（D錯）右心房血液淤積引起頸靜脈收縮期向上性搏動充盈，見于三尖瓣關(guān)閉不全等疾病。交替脈（E錯）指節(jié)律規(guī)

則而強弱交替的脈搏，一般認為是左室收縮能力強弱交替所致，見于急性心梗等疾病。3、正確答案】E答案解析：動脈瓣狹窄患者主要表現(xiàn)為呼吸困難、心絞痛、暈厥E對），暈厥多與勞累有關(guān)，發(fā)生于勞力當時，少數(shù)在休息時發(fā)生。二尖瓣關(guān)閉不全患者主要表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、左心衰竭癥狀甚至肺水腫、心源性休克等（A錯）。主動脈瓣關(guān)閉不全患者主要表現(xiàn)為心悸、心前區(qū)不適、頭頸部強烈動脈搏動感、心絞痛、改變體位時可出現(xiàn)頭暈或眩暈，暈厥罕見（錯）。三尖瓣關(guān)閉不全患者主要表現(xiàn)為乏力、頭頸靜脈搏動感、胃腸道淤血所致腹脹、胃食欲不振、消化不良等（錯）。肺動脈瓣狹窄呼吸困難、心悸、乏力、胸悶、咳嗽、偶有胸痛等（D錯）。4、正確答案】答案解析：風心病常見并發(fā)癥為心房顫動、急性肺水腫、心力衰竭B對）。心律不齊（錯）、亞急性感染性心內(nèi)膜炎D錯）、栓塞（E錯）也為風心病的并發(fā)癥，但不常見。細目十一心臟瓣膜要點二二尖瓣狹窄

(一病因1.風濕為主要病因風濕熱反復活動，導致反復瓣膜炎癥，最終致瓣膜結(jié)構(gòu)異常，即風濕性心臟病?，F(xiàn)發(fā)病率已有所下降，好發(fā)于歲青壯年女性，約半數(shù)患者可無急性風濕熱病史。2.退行病變老年人瓣膜退行性鈣化導致瓣膜鈣化等。3.其他(1)結(jié)締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡等導致心內(nèi)膜炎，可致二尖瓣病損，較罕見。(2)感染性心內(nèi)膜炎炎癥可破壞瓣膜結(jié)構(gòu)，可見于柯薩奇病毒感染。(3)創(chuàng)傷胸部穿通或鈍挫傷可致瓣葉、瓣膜附屬結(jié)構(gòu)損傷等。(4)先天性畸形

見于先天性二尖瓣脫發(fā)育異常等。(二臨床表現(xiàn)與并發(fā)1.癥狀左心房代償期可無癥狀，失代償期及右心室受累時可出現(xiàn)相關(guān)臨床表現(xiàn)。(1)呼吸困難為最常見的早期癥狀。呼吸困難發(fā)作常以運動、精神緊張、體力活動、感染、妊娠或并發(fā)心房顫動等為誘因，多先有勞力性呼吸困難，隨瓣膜狹窄加重，出現(xiàn)靜息時呼吸困難、端坐呼吸和陣發(fā)性夜間呼吸困難，甚至發(fā)生急性肺水腫。(2)咯血是二尖瓣狹窄患者常見的表現(xiàn)。突然咯大量鮮血，常見于嚴重二尖瓣狹窄可首發(fā)癥狀。當肺靜脈壓突然升高時，黏膜下淤血、擴張而壁薄的支氣管靜脈破裂引起大咯血,咯血后肺靜脈壓減低，咯血可自止。隨支氣管靜脈壁增厚，肺血管阻力增加及右心功能不全，咯血的發(fā)生率降低。②痰中帶血，見于出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難的患者?？确奂t色泡沫狀痰，見于出現(xiàn)急性肺水腫時。(3)咳嗽咳痰

較常見，與支氣管黏膜水腫、肺淤血、心房增大壓迫左主支氣管有關(guān)。(4)聲音嘶啞、吞咽困難為左心房肥大的壓迫癥狀，較少見。2.體(1)視診重度二尖瓣狹窄常有“二尖瓣面”心臟視診可見心前區(qū)隆起;右心室擴大時可見心前區(qū)心尖搏動彌散。(2)觸診心尖區(qū)可觸及舒張期震顫。(3)叩診心臟相對濁音界向左擴大，呈梨形心。(4)聽診心尖部亢進，可聞及開瓣音，如瓣葉鈣化僵硬，則S1減弱，開瓣音消;肺動脈高壓時肺動脈瓣區(qū)亢進或伴分裂;心尖區(qū)可聞及舒張中晚期隆隆樣雜音，局限，不傳導，是最重要的體征，具有診斷價值;肺動脈擴張引起相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全，可在胸骨左緣第二肋間聞及舒張早期吹風樣

雜音，稱Graham-雜音;右心室擴大時三尖瓣區(qū)可聞及全收縮期吹風樣雜音。3.并癥(1)心房顫動心房顫動發(fā)生率隨左房增大和年齡增長而增加。(2)急性肺水腫表現(xiàn)為突然出現(xiàn)重度呼吸困難和發(fā)紺，不能平臥，咳粉紅色泡沫狀痰，雙肺滿布干、濕啰音。(3)血栓栓塞20%的患者可發(fā)生體循環(huán)栓塞。心房顫動、左心房擴大(直徑超過55mm)、有栓塞史或心排出量明顯降低，為體循環(huán)栓塞的危險因素。(4)右心衰竭多見于晚期患者為主要的死亡原因。(5)感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣狹窄患者相對少見。(6)肺部感染

患者因存在肺淤血的病理改變，易發(fā)生肺部感染，而肺部感染常使心功能不全加重及病情加重。(三診斷與鑒別診斷1.診斷如有心尖區(qū)隆隆樣舒張中晚期雜音及左心房肥大的證據(jù)，即可診斷為二尖瓣狹窄;若有風濕熱病史，則支持風心病二尖瓣狹窄的診斷。超聲心動圖檢查有助于確診二尖瓣狹窄及判斷狹窄程度。2.鑒別斷(1)相對性二尖瓣狹窄嚴重二尖瓣反流、大量左至右分流的先天性心臟病(如室間隔缺損、動脈導管未閉)和高動力循(如甲狀腺功能亢進癥、貧)時，經(jīng)二尖瓣口的血流增加，心尖區(qū)可聞及短促的隆隆樣舒張中期雜音。病史及心臟超聲檢查有助于鑒別。(2)嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全從主動脈反流至左心室的血流沖擊二尖瓣瓣葉，使其在舒張期不能順利開放，心尖區(qū)可聞及舒張中晚期隆隆樣雜音雜)，無開瓣音及S1進,不伴有心尖區(qū)舒張期震顫。心臟超聲檢查可資鑒別。(3)左房黏液瘤

瘤體阻塞二尖瓣口，產(chǎn)生隨體位改變的舒張期雜音，常有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、貧血、血沉增快和體循環(huán)栓塞等。心臟超聲顯示左心房內(nèi)云霧狀光點可資鑒別。(四治療與預防1.一般療(1)有風濕熱活動者應給予抗風濕治療，預防風濕熱復發(fā)，常用芐星青霉素。(2)預防感染性心內(nèi)膜炎。(3)無癥狀者避免劇烈體力活動，定期個月復查。(4)呼吸困難者應減少體力活動，限制鈉鹽攝人，應用利尿劑，避免和控制誘發(fā)急性肺水腫的因素。2.并發(fā)的處理(1)大量咯血應取坐位，應用鎮(zhèn)靜劑，降低肺靜脈壓。(2)急性肺水腫處理原則與急性左心衰竭所致的肺水腫相似。(3)心房顫動

控制心室率，預防血栓栓塞。急性發(fā)作伴快速心室率，如血流動力學穩(wěn)定，以減慢心室率為主如血流動力學不穩(wěn)定，應立即電復律。(4)預防栓塞伴有心房顫動者應長期抗凝治療，常用華法林口服。(5)右心衰竭限制鈉鹽攝人，應用利尿劑等。3.經(jīng)皮囊二尖瓣成形為治療單純二尖瓣狹窄的首選方法。中度風濕性二尖瓣狹窄未合并關(guān)閉不全，無血栓形成，無風濕活動者，均應考慮。4.外科術(shù)(1)二尖瓣分離術(shù)適于瓣膜無明顯鈣化，瓣葉柔軟，單純狹窄，無風濕熱活動者。(2)瓣膜置換術(shù)適應證：嚴重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形，不宜做分離術(shù)者;二尖瓣狹窄合并明顯二尖瓣關(guān)閉不全者。

人工瓣膜置換術(shù)手術(shù)死亡率和術(shù)后并發(fā)癥均高于分離術(shù)，但術(shù)后存活者心功能恢復良好。5.預防二尖瓣狹窄是最常見的慢性心臟瓣膜病，其主要病因目前仍以風濕熱為主，因此，少年兒童有效預防風濕熱發(fā)病及反復風濕熱活動，是預防二尖瓣狹窄的重要措施。對于已經(jīng)確診的風濕熱患者，可應用長效青霉素加以預防。要點三二尖瓣關(guān)閉不全(一病因二尖瓣及其附屬結(jié)構(gòu)、左心室結(jié)構(gòu)和功能異常，均可致二尖瓣關(guān)閉不全。常見病因包括風濕熱、結(jié)締組織病及感染性心內(nèi)膜炎等導致的瓣葉病變、瓣環(huán)擴大、腱索病變、乳頭肌斷裂等。(二臨床表現(xiàn)1.癥狀不同病因所致的二尖瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)有所差別。二尖瓣脫垂所致的二尖瓣關(guān)閉不全一般較輕，多無癥狀，或僅有胸痛、心悸、乏力、頭暈、體位性暈厥和焦慮等嚴者晚期出現(xiàn)左心衰竭風濕性心臟病導致的二尖瓣關(guān)閉不全無

癥狀期常超過年，一旦出現(xiàn)癥狀，多已有不可逆的心功能損害，表現(xiàn)為疲乏無力、呼吸困難等左心衰竭癥狀，且病情進行性惡化。2.體(1)視診發(fā)生右心衰竭時可見頸靜脈怒張，肝-頸靜脈反流征陽性，下肢水腫等。心尖搏動呈高動力型，并向左下移位。(2)觸診可觸及抬舉樣心尖搏動。(3)叩診心界向左下擴大。(4)聽診風心病所致者S1減弱，二尖瓣脫垂和冠心病所致者S1正常、S2分裂增;同病因的二尖瓣關(guān)閉不全心臟雜音的性質(zhì)不:風心病者心尖區(qū)可聞及3/6級以上粗糙的全收縮期吹風樣雜音，向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導，吸氣時減弱，呼氣時稍增強，可伴震顫;二尖瓣脫垂者隨收縮中期喀喇音之后出現(xiàn)收縮晚期雜音冠心病乳頭肌功能失調(diào)者可有全收縮期雜音;腱索斷裂時雜音似海鷗鳴或樂音性。嚴重反流時心尖區(qū)可聞及緊隨S3后的短促的舒張期隆隆樣雜音。

(三診斷與鑒別診斷1.診斷根據(jù)心尖區(qū)典型的雜音伴左心房、左心室增大，即可診斷二尖瓣關(guān)閉不全，確診有賴于超聲心動圖或彩色多普勒檢查。2.鑒別斷(1)三尖瓣關(guān)閉不全為全收縮期雜音，在胸骨左緣第4、5間最清楚，右心室顯著擴大時可傳導至心尖區(qū)，但不向左腋下傳導，超聲心動圖可資鑒別。(2)室間隔缺損多幼年發(fā)病，為全收縮期雜音，在胸骨左緣第3、4肋間最清楚，不向腋下傳導，常伴胸骨旁收縮期震顫，超聲心動圖可見室間隔跨隔血流。(3)主動脈瓣狹窄及肺動脈瓣狹窄分別于胸骨右緣第2肋間及胸骨左緣第2間聞及收縮期噴射性雜音，超聲心動圖可協(xié)助鑒別。(4)肥厚性梗阻型心肌病于胸骨右緣第3、4肋間聞及收縮期噴射性雜音，雜音始于收縮中期，止于第二心音前，超聲心動圖可協(xié)助鑒別。

(四治療與預防1.內(nèi)科療無癥狀、心功能正常的患者無需特殊治療，定期隨訪;有癥狀的患者以對癥治療為主，并積極治療各種并發(fā)癥。2.外科療(1)瓣膜修補術(shù)適于瓣環(huán)擴張或瓣膜病變較輕、活動度好、以關(guān)閉不全為主者。LVEF≤20%為禁忌證。(2)人工瓣膜置換術(shù)瓣葉鈣化，瓣下結(jié)構(gòu)病變嚴重，感染性心內(nèi)膜炎或合并二尖瓣狹窄者，應進行人工瓣置換術(shù)。嚴重左心室功能不全(LVEF≤35%)或左心室重度擴張(左心室舒張末內(nèi)徑LVEDD≥80mm，左心室舒張末容量指數(shù)LVEDVI≥300m1/m2)不宜行換瓣術(shù)。3.預防同二尖瓣狹窄。要點四動脈瓣狹

(一病因主要病因有風濕熱、先天性畸形及瓣膜退行性鈣化等。主動脈瓣狹窄約占慢性心臟瓣膜病的1/4，男性多見，單純主動脈瓣狹窄少見，多伴有主動脈瓣關(guān)閉不全或二尖瓣病變。(二臨床表現(xiàn)1.癥狀癥狀出現(xiàn)較晚，呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型主動脈瓣狹窄常見“三聯(lián)”(1)呼吸困難勞力性呼吸困難為常見的首發(fā)癥狀，見于的有癥狀患者。病情進展發(fā)生陣發(fā)性夜間呼吸困難、端坐呼吸和急性肺水腫。(2)心絞痛半數(shù)以上的患者有心絞痛發(fā)作。常由體力活動誘發(fā)，休息后緩解。主要由心肌缺血所致，極少數(shù)由瓣膜的鈣質(zhì)栓塞冠狀動脈引起，部分患者同時患有冠心病，可進一步加重心肌缺血。(3)暈厥

見于1/3的有癥狀患者。多發(fā)生于直立、運動中或運動后即刻，少數(shù)在休息時發(fā)生，因體循環(huán)動脈壓下降，腦循環(huán)灌注壓降低導致腦缺血引起。2.體征(1)視診心尖搏動增強、彌散。(2)觸診左心室肥厚明顯者心尖搏動向左下移位，可觸及抬舉樣心尖搏動;嚴重狹窄,同時觸診心尖部和頸動脈可發(fā)現(xiàn)頸動脈搏動明顯延;胸骨右緣第二肋間可觸及收縮期震顫。(3)叩診心濁音界向左下擴大。(4)聽診S1常A2減弱、消失或逆分裂;主動脈瓣區(qū)可聞及5/6級噴射性收縮期雜音粗糙，吹風樣，呈遞增遞減型，向頸部或胸骨左下緣傳導;鈣化性主動脈瓣狹窄者，雜音多在心底部，高調(diào)粗糙，呈樂音性，向心尖區(qū)傳導至。發(fā)生左心室衰竭或心排出量減少時，雜音減弱或消失;部分患者可聞及收縮期噴射音。晚期收縮壓和脈壓均下降。(三診斷與鑒別診斷

1.診斷依據(jù)典型體征、X線胸片、超聲心動圖即可明確診斷，確診依賴于心臟超聲檢查。2.鑒別斷應與肥厚性梗阻型心肌病、先天性主動脈瓣狹窄相鑒別。并應注意與二尖瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損的收縮期雜音進行鑒別。心臟超聲檢查有助于鑒別診斷。(四治療與預防1.內(nèi)科療輕度狹窄者不影響日常生活中度狹窄者應避免重度體力活動及劇烈的體育活動。并發(fā)心房顫動時，輕中度主動脈瓣狹窄宜盡快轉(zhuǎn)復為竇性心律，重度主動脈瓣狹窄者需急診轉(zhuǎn)復為竇性心律。發(fā)生心力衰竭時，應限制鈉鹽攝人，可用洋地黃類強心苷治療，慎用利尿劑。需要應用血管擴張劑時，應避免使用小動脈擴