左洛復(fù)在強(qiáng)迫障礙患者中的應(yīng)用

OTH_ZLF_131024_3529ExpirationDate:2014-10-23

左洛復(fù)在強(qiáng)迫障礙患者中的應(yīng)用沈漁邨.精神病學(xué).第5版.602-603.強(qiáng)迫障礙臨床表現(xiàn)多樣復(fù)雜強(qiáng)迫行為強(qiáng)迫觀念強(qiáng)迫障礙強(qiáng)迫回憶強(qiáng)迫懷疑強(qiáng)迫性窮思竭慮強(qiáng)迫檢查強(qiáng)迫洗滌強(qiáng)迫計(jì)數(shù)強(qiáng)迫性儀式動(dòng)作2強(qiáng)迫障礙常與其他精神疾病共病強(qiáng)迫障礙常與其他精神疾病共病1抑郁癥患者中有42%合并強(qiáng)迫障礙2精神分裂癥患者中約有26%合并強(qiáng)迫障礙3NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence,Obsessive-compulsivedisorder:Coreinterventionsinthetreatmentofobsessive-compulsivedisorderandbodydysmorphicdisorder.NationalClinicalPracticeGuidelineNumber31.PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.2010;63.NechmadA,etal.AmJPsychiatry.2003;160(5):

1002-1004.3強(qiáng)迫障礙病程遷延，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量家務(wù)工作人際關(guān)系社會(huì)生活SDS*評(píng)分損傷患者比例1.RuscioAM,etal.MolPsychiatry.2010;15(1):53-63.2.LorrinM,etal.PracticeGuidelineForTheTreatmentofPatientsWithObsessive-CompulsiveDisorder.14.3.SteinDJ,etal.CurrPsychiatryRep.2012;14(3):211-219.一項(xiàng)納入2073位受試者的研究，根據(jù)SDS評(píng)估其中強(qiáng)迫障礙患者的功能損傷程度。結(jié)果顯示，多數(shù)強(qiáng)迫障礙患者的角色功能均有不同程度的損傷。*SDS：SheehanDisabilityScales，席漢殘疾量表評(píng)分，1-3為輕度損傷；4-6為中度損傷；7-10為重度損傷強(qiáng)迫障礙是一種慢性波動(dòng)性疾病2,3，與重大的功能殘疾和障礙有關(guān)，臨床治愈率只有20%3，且病程遷延，常需數(shù)月甚至數(shù)年方可明顯改善2強(qiáng)迫障礙嚴(yán)重影響患者的角色功能142012年基于循證證據(jù)的強(qiáng)迫障礙治療流程推薦SteinDJ,etal.CurrPsychiatryRep.2012;14(3):211-219.步驟1：診斷步驟2：考慮合并癥或其他狀況（年齡，軀體狀況等）步驟3：開始藥物治療（SSRI）步驟4：合適的劑量及療程（12周治療，從中低劑量開始，逐漸加到最大劑量）步驟5：療效滿意（維持治療至少1年）如療效不滿意，或患者不耐受步驟6：重新進(jìn)行評(píng)估步驟7：難治的患者（考慮換藥或者合并治療）SSRI：Selectiveserotoninreuptakeinhibitor，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑5國(guó)際權(quán)威指南推薦SSRIs為治療強(qiáng)迫障礙的一線用藥新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志臨床實(shí)踐指南指出：SSRIs是治療強(qiáng)迫障礙最有效的藥物2世界生物精神病學(xué)聯(lián)盟(WFSBP?)藥物治療指南推薦：SSRIs是治療強(qiáng)迫障礙的一線用藥2舍曲林治療強(qiáng)迫障礙具有A級(jí)證據(jù)，屬一級(jí)推薦用藥3LorrinM,etal.PracticeGuidelineForTheTreatmentofPatientsWithObsessive-CompulsiveDisorder.JenikeMA,etal.NEnglJMed.200415(350)3:259-65.BandelowB,etal.WorldJBiolPsychiatry.2008;9(4):248-312.*APA：AmericanPsychiatricAssociation，美國(guó)精神病學(xué)會(huì)?WFSBP：WorldFederationofSocietiesofBiologicalPsychiatry，世界生物精神病學(xué)聯(lián)盟APA*強(qiáng)迫障礙治療實(shí)踐指南推薦SSRIs為治療強(qiáng)迫障礙的一線用藥16ChoiYJ.JAmAcadNursePract.2009;21(4):207-213.該系統(tǒng)綜述以“obsessive-compulsivedisorder”and“Yale-Brownobsession-compulsionscale”為關(guān)鍵詞檢索了7個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中1996-2007年發(fā)表的強(qiáng)迫障礙相關(guān)研究對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的25項(xiàng)研究進(jìn)行了分析對(duì)臨床實(shí)踐的推薦：舍曲林足療程為治療強(qiáng)迫障礙的一線選擇之一治療難治性強(qiáng)迫障礙時(shí)可合并使用利培酮、奧氮平、喹硫平一篇系統(tǒng)綜述顯示：

舍曲林足療程為治療強(qiáng)迫障礙的一線選擇之一7APA強(qiáng)迫障礙治療實(shí)踐指南對(duì)強(qiáng)迫障礙療程的推薦急性期：多數(shù)患者4-6周起效，有些患者10-12周才起效維持期：療效滿意，維持使用1-2年停藥：維持期后每1-2個(gè)月減用劑量的10%-25%LorrinM,etal.PracticeGuidelineForTheTreatmentofPatientsWithObsessive-CompulsiveDisorder.8APA強(qiáng)迫障礙治療實(shí)踐指南指出

強(qiáng)迫障礙的治療常用較高劑量的SSRIs強(qiáng)迫障礙病程遷延，治療困難，APA強(qiáng)迫障礙治療實(shí)踐指南指出強(qiáng)迫障礙的治療常用較高劑量的SSRIs1具有線性藥代動(dòng)力學(xué)特征的藥物，有助于避免非線性藥代藥物的小劑量滴定和重復(fù)性的血藥濃度監(jiān)測(cè)，更方便在治療早期調(diào)整劑量從而達(dá)到最大的治療獲益2線性藥代動(dòng)力學(xué)SSRIs：舍曲林(說明書劑量范圍50-200mg/d)、西酞普蘭(20-60mg/d)2非線性藥代動(dòng)力學(xué)SSRIs：氟西汀(20-80mg/d)、帕羅西汀(20-50mg/d)、氟伏沙明(100-300mg/d)2LorrinM,etal.PracticeGuidelineForTheTreatmentofPatientsWithObsessive-CompulsiveDisorder.GoodnickPJ.ClinPharmacokinet.1994;27(4):307-330.9有研究顯示，左洛復(fù)?足劑量治療12周

臨床治愈率優(yōu)于氟西汀*臨床有效定義為：CGI-I≤2；臨床治愈定義為：CGI-I≤2且Y-BOCS評(píng)分≤11**12周臨床治愈率：P=0.045vs氟西汀組；***24周臨床治愈率：P=0.075vs氟西汀組Y-BOCS：Yale-BrownObsessiveCompulsiveScale，耶魯-布朗強(qiáng)迫量表；CGI-I：ClinicalGlobalImpressionofImprovement，臨床總體印象改善量表BergeronR,etal.JClinPsychopharmacol.2002;22(2):148-154.12周左洛復(fù)?組氟西汀組左洛復(fù)?組氟西汀組(N=76)(N=72)(N=76)(N=72)一項(xiàng)為期6個(gè)月的雙盲試驗(yàn)，比較左洛復(fù)?與氟西汀治療強(qiáng)迫障礙的療效和耐受性。共納入150例強(qiáng)迫障礙患者，隨機(jī)分為左洛復(fù)?組與氟西汀組，給予左洛復(fù)?50-200mg/d，平均劑量139.5±58.5mg/d，氟西汀20-80mg/d，平均劑量56.7±23.0mg/d。結(jié)果顯示，左洛復(fù)?組治療12周臨床治愈率高于氟西汀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床有效/治愈率24周*******45%36%60%60%10有研究顯示，左洛復(fù)?急性期足劑量治療3周

有效改善患者Y-BOCS評(píng)分(周)Y-BOCS評(píng)分較基線的平均變化值(分)*****左洛復(fù)?組(N=85)安慰劑組(N=79)一項(xiàng)為期12周的左洛復(fù)?與安慰劑治療門診強(qiáng)迫障礙患者的研究。納入167例中重度強(qiáng)迫障礙患者，經(jīng)過1周的安慰劑導(dǎo)入期后，隨機(jī)分組給予左洛復(fù)?50-200mg/d(平均劑量165mg/d)或安慰劑治療。采用Y-BOCS、NIMH-OC和CGI嚴(yán)重度評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)估。結(jié)果顯示，治療第3周末左洛復(fù)?組患者Y-BOCS評(píng)分改善優(yōu)于安慰劑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。NIMH-OC:NIMHGlobalObsessive-Compulsive，美國(guó)國(guó)家心理衛(wèi)生研究所-強(qiáng)迫量表KronigMH,etal.JClinPsychopharmacol.1999;19(2):172-176.*P<0.05vs安慰劑組11有研究顯示，左洛復(fù)?長(zhǎng)期足劑量有效治療強(qiáng)迫障礙一項(xiàng)為期80周的安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，共納入649例年齡超過18歲的強(qiáng)迫障礙患者，經(jīng)過1周的無藥洗脫期后給予52周的單盲左洛復(fù)?治療及28周的雙盲、左洛復(fù)?或安慰劑治療。左洛復(fù)?劑量50-200mg/d，平均劑量187mg/d。結(jié)果顯示，左洛復(fù)?組癥狀惡化患者、由于復(fù)發(fā)或療效不佳脫落患者的比例低于安慰劑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。復(fù)發(fā)患者由于復(fù)發(fā)或療效不佳脫落患者癥狀急性惡化患者百分率KoranLM,etal.AmJPsychiatry.2002;159(1):88-95.安慰劑組(N=114)左洛復(fù)?組(N=109)P=0.006P=0.00112有研究顯示，左洛復(fù)?長(zhǎng)期足劑量

顯著改善患者的生活質(zhì)量安慰劑組(N=113)左洛復(fù)?組(N=108)從基線到治療終點(diǎn)時(shí)，左洛復(fù)?組vs安慰劑組P=0.007患者生活質(zhì)量滿意比例KoranLM,etal.AmJPsychiatry.2002;159(1):88-95.基線治療終點(diǎn)一項(xiàng)為期80周的安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，共納入649例年齡超過18歲的強(qiáng)迫障礙患者，經(jīng)過1周的無藥洗脫期后給予52周的單盲左洛復(fù)?治療及28周的雙盲、左洛復(fù)?或安慰劑治療。左洛復(fù)?劑量50-200mg/d，平均劑量187mg/d。結(jié)果顯示，左洛復(fù)?組患者生活質(zhì)量滿意比例較治療前增加，而安慰劑組患者生活質(zhì)量滿意比例下降，兩組變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。13有研究顯示，左洛復(fù)?足劑量

有效治療強(qiáng)迫障礙共病抑郁癥Y-BOCS臨床有效定義為：評(píng)分下降≥40%；HAMD臨床有效定義為：HAMD24下降≥50%；HAMD臨床治愈定義為：HAMD17≤7HAMD：theHamiltonDepressionRatingScale，漢密爾頓抑郁量表Hoehn-SaricR,etal.ArchGenPsychiatry.2000;57(1):76-82.臨床有效/治愈率(%)*****P<0.05vs地昔帕明組一項(xiàng)為期12周的隨機(jī)、雙盲、多中心、對(duì)照研究，納入166例強(qiáng)迫障礙合并抑郁癥的門診患者，隨機(jī)分組給予舍曲林(50-200mg/d，平均劑量160.1±50mg/d)和地昔帕明治療，采用Y-BOCS、NIMH-OC、CGI-I、HAMD量表評(píng)估療效。結(jié)果顯示，左洛復(fù)?組對(duì)強(qiáng)迫癥狀治療的有效率(Y-BOCS臨床有效率)高于地昔帕明組，左洛復(fù)?組對(duì)抑郁的臨床治愈率(HAMD臨床治愈率)高于地昔帕明組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。14有研究顯示，舍曲林能有效治療

伴精神病性癥狀的強(qiáng)迫障礙aP<0.05vs對(duì)照組，bP<0.05vs治療前，

cP<0.01vs治療前。HAMA：theHamiltonAnxietyRatingScale，漢密爾頓焦慮量表；PANSS：positiveandnegativesyndromescale，陽(yáng)性與陰性癥狀量表一項(xiàng)8周隨機(jī)對(duì)照研究，共納入60例伴有精神病性癥狀的強(qiáng)迫障礙患者，分為實(shí)驗(yàn)組(n=30，舍曲林初始劑量25mg/d，第3天加至50mg/d，第7天加至100mg/d)和對(duì)照組(n=30，帕羅西汀+利培酮)，應(yīng)用Y-BOCS、HAMA、HAMD、PANSS對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果顯示，治療2周末起舍曲林組患者HAMA評(píng)分改善即一直優(yōu)于對(duì)照組，4周末起舍曲林組患者PANSS評(píng)分改善即優(yōu)于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在第2、4、6、8周末，不良反應(yīng)量表(TESS)評(píng)分舍曲林組均低于帕羅西汀合并利培酮組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。15常用抗抑郁藥物對(duì)P450酶的影響抗抑郁藥對(duì)CYP(450)異構(gòu)酶的抑制作用0=可忽略不計(jì)；+輕度影響；++中度影響；+++重度影響CYP450酶是藥物代謝重要的環(huán)節(jié)，對(duì)P450酶的抑制作用將影響藥物相互作用SchellanderR,etal.Pharmacology.2010;86(4):203-215.16有研究顯示，左洛復(fù)?治療強(qiáng)迫障礙

主要不良反應(yīng)發(fā)生率與安慰劑相似一項(xiàng)為期12周的安慰劑對(duì)照、平行試驗(yàn)，納入324例門診強(qiáng)迫障礙患者，經(jīng)過1周的安慰劑單盲治療，隨機(jī)給予左洛復(fù)?三種固定劑量(50,100,200mg/d)或安慰劑治療。結(jié)果顯示，左洛復(fù)?組與安慰劑組患者主要不良反應(yīng)的發(fā)生率相似。不良反應(yīng)發(fā)生率頭痛疲勞頭暈嗜睡口干消化不良GreistJ,etal.ArchGenPsychiatry.1995;52(4):289-295.安慰劑組(N=84)左洛復(fù)?組(N=240)17有研究顯示，左洛復(fù)?足劑量治療強(qiáng)迫障礙耐受性良好因不良事件導(dǎo)致脫落率左洛復(fù)?組(N=109)安慰劑組(N=114)KoranLM,etal.AmJPsychiatry.2002;159(1):88-95.一項(xiàng)為期80周的安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，共納入649例年齡超過18歲的強(qiáng)迫障礙患者，經(jīng)過1周的無藥洗脫期后給予52周的單盲左洛復(fù)?治療及28周的雙盲、左洛復(fù)?或安慰劑治療。左洛復(fù)?劑量50-200mg/d，平均劑量187mg/d。結(jié)果顯示，左洛復(fù)?組患者因不良事件導(dǎo)致的脫落率與安慰劑組相比沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。18APA強(qiáng)迫障礙治療實(shí)踐指南

對(duì)舍曲林治療強(qiáng)迫障礙的劑量推薦LorrinM,etal.PracticeGuidelineForTheTreatmentofPatientsWithObsessive-CompulsiveDisorder.19小結(jié)強(qiáng)迫障礙臨床表現(xiàn)多樣，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量國(guó)外權(quán)威指南推薦SSRIs為強(qiáng)迫障礙治療的一線用藥SSRIs治療強(qiáng)迫障礙需足劑量足療程左洛復(fù)?足劑量有效治療強(qiáng)迫障礙，顯著改善患者生活質(zhì)量