床邊心電監(jiān)護教案之四

床邊心電監(jiān)護教案之四第一頁，共三十一頁，2022年，8月28日

目前，心電監(jiān)護技術(shù)及含有心電監(jiān)護的各種儀器設(shè)備已廣泛應(yīng)用到臨床，這對指導(dǎo)臨床診斷、治療，特別是危重病人的診斷、治療及搶救起著十分重要的作用。鑒于不少醫(yī)護人員對心電監(jiān)護尚缺乏系統(tǒng)知識，本文就床邊心電監(jiān)護的概念、目的意義、導(dǎo)聯(lián)種類與選擇原則、主要監(jiān)護內(nèi)容及注意事項介紹如下：第二頁，共三十一頁，2022年，8月28日

一、床邊心電監(jiān)護的概念床邊心電監(jiān)護是在病床邊對被監(jiān)護者進行持續(xù)或間斷的心電監(jiān)測。它是心臟監(jiān)護的重點內(nèi)容。自1962年Melter和Day分別創(chuàng)立了冠心病監(jiān)護病房(CCU)以來，國內(nèi)外均先后開展了床邊心電監(jiān)護。目前心電監(jiān)護已廣泛應(yīng)用到臨床各種危重病（重病監(jiān)護病房---ICU）和非危重病的監(jiān)護，各種手術(shù)、特殊檢查與治療的監(jiān)護。第三頁，共三十一頁，2022年，8月28日

由于床邊心電監(jiān)護的開展，提高了臨床診斷水平與醫(yī)療質(zhì)量，大大提高了危重病人的搶救成功率，起到預(yù)防及減少醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛的作用，也減輕了醫(yī)護人員勞動強度，提高了工作效率。為了進一步發(fā)揮心電監(jiān)護對臨床診斷、治療的指導(dǎo)作用，每個醫(yī)院都應(yīng)該要求專職的心電圖醫(yī)師、專職的CCU、ICU醫(yī)師、護士，以及其他的醫(yī)護人員都必須掌握好這門技術(shù)。第四頁，共三十一頁，2022年，8月28日

心電監(jiān)護可根據(jù)不同的條件、不同的場合靈活選用不同類型的心電監(jiān)護機。一般短時間或應(yīng)急監(jiān)護可用普通心電圖機。這是最簡單的心電監(jiān)護儀器。它既可以做常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，觀察有無心肌損害、心肌缺血、急性心肌梗死（AMI）及定位，又能追蹤各種心律失常。但用普通心電圖機監(jiān)護必須放四肢電極，不方便其它醫(yī)療操作，故較長時間的監(jiān)護要使用專門的心電示波器、特別示波器協(xié)同記錄儀的監(jiān)護器。第五頁，共三十一頁，2022年，8月28日

有回憶記錄（前5~15秒）者更好。它可隨時觀察心電變化外，尚可隨意記錄心電波形和心律失常部分，作為臨床診斷、會診的依據(jù)，也有利于前后對比，有利于意外醫(yī)療事故的分析及原因判斷。有回憶記錄者更有利于心律失常的分析及其發(fā)生機制的研究。有條件的醫(yī)院還可選用無線遙控或有線“系統(tǒng)心電監(jiān)護”系統(tǒng)（中心心電監(jiān)護系統(tǒng)）及心電監(jiān)護電話傳輸系統(tǒng)，可同時監(jiān)護多名患者。既方便管理，又節(jié)省人力。第六頁，共三十一頁，2022年，8月28日

二、心電監(jiān)護的目的意義

設(shè)置CCU的最初目的是對AMI病人進行心電監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)并治療這些病人容易發(fā)生的室性心律失常。但目前不少醫(yī)院除建立CCU病房外，還建立了ICU病房，除監(jiān)護AMI外，對其它容易產(chǎn)生嚴(yán)重心律失常的疾病，如腦血管意外、高血壓危象、心包填塞、急性肺水腫、急性肺栓塞、心源性休克、心肝腎肺功能衰竭，以及嚴(yán)重的創(chuàng)傷、炎癥、中毒、水電解質(zhì)混亂等心臟病與非心臟病患者也使用了心電監(jiān)護。第七頁，共三十一頁，2022年，8月28日

此外，各種手術(shù)，特別是心胸、食道、顱腦手術(shù)的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及各種特殊檢查（心導(dǎo)管、支纖鏡等內(nèi)腔鏡檢查）、治療（反搏、電擊復(fù)律、高壓氧倉、各種射頻消融術(shù)）也要進行心電監(jiān)護。如此廣泛地使用心電監(jiān)護其目的主要還是心律失常的監(jiān)護。其次能及時檢出這些患者是否合并心絞痛、心肌缺血、電解質(zhì)混亂，以至心肌梗死。其臨床意義在于迅速發(fā)現(xiàn)與治療潛在的致命的心律失常、心肌缺血及心肌損害，降低各種疾病的病死率，提高危重病人搶救成功率，并確保手術(shù)、特殊檢查與治療的安全。第八頁，共三十一頁，2022年，8月28日

有

三、常用監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)、電極安置及選擇原則目前床邊心電監(jiān)護常用導(dǎo)聯(lián)有：常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)、雙極胸導(dǎo)聯(lián)、及四角五電導(dǎo)聯(lián)三大類。第九頁，共三十一頁，2022年，8月28日

1、

1、心電監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)及其電極安置：⑴常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián)：可用12導(dǎo)聯(lián)中任何一個導(dǎo)聯(lián)進行監(jiān)護。常用Ⅱ、V1導(dǎo)聯(lián)，最好用V1導(dǎo)聯(lián)。⑵雙極胸導(dǎo)聯(lián)：雙極胸導(dǎo)聯(lián)一般使用一組三條線的專用導(dǎo)聯(lián)線。每組導(dǎo)聯(lián)線終末分別有紅黃黑、紅綠黑或黃白黑等三色標(biāo)志，或?qū)?lián)線聯(lián)合處有“+”、“–”標(biāo)志。如其聯(lián)合處標(biāo)出LL、LA、RA標(biāo)志者，LL為正極，RA為負(fù)極，LA為地極，如不標(biāo)明“+”、“–”及英文代號，通常黃、綠色為正極，紅色或白色為負(fù)極，黑色為地極或無關(guān)電極。也可用12導(dǎo)聯(lián)線設(shè)置雙極胸導(dǎo)聯(lián)。第十頁，共三十一頁，2022年，8月28日1、次

常用雙極胸導(dǎo)聯(lián)有：

McL1導(dǎo)聯(lián)：亦稱改良CL1導(dǎo)聯(lián)，與MV1導(dǎo)聯(lián)相同。正極置于V1導(dǎo)聯(lián)位置，負(fù)極置于左鎖骨下窩處或左肩，地極置于右鎖骨下窩處；

Mcl6導(dǎo)聯(lián)：正極置于V6導(dǎo)聯(lián)位置，負(fù)極置于左鎖骨下窩處或左肩，地極置于右鎖骨下窩處；第十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日1、

MV5導(dǎo)聯(lián)：也稱Cm5導(dǎo)聯(lián).,正極置于V5導(dǎo)聯(lián)位置，負(fù)極置于胸骨柄處，,地極置于V5R或V1下一肋間。

CC5導(dǎo)聯(lián)：用常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)線時左下肢電極（+）置于V5處，左上肢電極（–）置于V5R處，用Ⅲ導(dǎo)聯(lián)監(jiān)護。臨床常用三線導(dǎo)聯(lián)線連接，正負(fù)極接法與此同，地極則放在胸骨柄處。此導(dǎo)聯(lián)為三通道運動負(fù)荷試驗常用導(dǎo)聯(lián)。如地極放在上腹部正負(fù)極連線中點則稱為季肋導(dǎo)聯(lián)或起搏監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)。第十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日

Cm1導(dǎo)聯(lián)：正極置于V1導(dǎo)聯(lián)處，負(fù)極置于胸骨柄左側(cè)，地極置于右鎖骨中線第五肋間；

CR1導(dǎo)聯(lián)：正極置于V1導(dǎo)聯(lián)處，負(fù)極置于右上肢。如負(fù)極放在右鎖骨外端下方之窩內(nèi)，地極放在左鎖骨外端下方，稱為改良CR1導(dǎo)聯(lián)。第十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日

（3）四角導(dǎo)聯(lián)：也稱“四角五電導(dǎo)聯(lián)”?？捎贸Ｒ?guī)12導(dǎo)聯(lián)線監(jiān)護，右手電極置于右肩，左手電極置于左肩，右腳電極置于右側(cè)腋前線肋緣處，左腳電極置于左側(cè)腋前線肋緣處，V1電極置于V1處。一般選用Ⅱ、V1導(dǎo)聯(lián)監(jiān)護。目前四角五電導(dǎo)聯(lián)已使用專用五線導(dǎo)聯(lián)線，常用于CCU或ICU監(jiān)護，電極放置與上相似。第十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日1）辦人

四角五電導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)線末端分別標(biāo)有RA、RL、LA、LL及胸電極（V）代號，RA放在右鎖骨外1/3下方，RL放在右側(cè)腋前線肋緣處，LA放在左鎖骨外1/3下方，LL放在左側(cè)腋前線肋緣處，，V電極常放在V1。部分在五條線上分別標(biāo)有兩組“+”、“—”標(biāo)志，中間線為地線。電極分別按上述原則放置。目前12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖系統(tǒng)與平板運動試驗12導(dǎo)聯(lián)監(jiān)護系統(tǒng)也使用四角導(dǎo)聯(lián)為基礎(chǔ)，外加6個胸導(dǎo)聯(lián)，稱為模擬12導(dǎo)聯(lián)。第十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日

2、心電監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)電極放置原則：心電監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)種類繁多，重要的是記住電極的極性。因為正常心電向量是指向左下，所以不管什么導(dǎo)聯(lián)，正極總是位于負(fù)極的左側(cè)或下方。如把正負(fù)極調(diào)換，記出的心電圖圖形完全相反，使習(xí)慣于常規(guī)觀察者發(fā)生觀察困難。第十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日

3、心電監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)選擇原則：導(dǎo)聯(lián)選擇應(yīng)根據(jù)病人的監(jiān)護目的選用。其原則有：（1）不影響常規(guī)心電圖復(fù)查。即胸電極不宜放在正常V1~V6導(dǎo)聯(lián)的位置。宜放在下一肋間的位置；（2）不影響心臟檢查及應(yīng)急搶救措施的實施。如心臟聽診、胸外按壓、電擊復(fù)律等。對可能要采取這些措施者要避開前胸部各導(dǎo)聯(lián)；第十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日

（3）不影響手術(shù)區(qū)消毒及手術(shù)。對胸部手術(shù)者負(fù)極可放在右肩部或右肩岬區(qū)，正極放在左下腹部或左側(cè)腰部，地極防在左肩處；（4）有利于心律失常的觀察。心律失常是監(jiān)護的主要目的，監(jiān)護要選用提供信息最多的導(dǎo)聯(lián)。常用V1或類似V1的模擬導(dǎo)聯(lián)。如MV1、McL1、CR1等導(dǎo)聯(lián)。第十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日

四、心電監(jiān)護的主要內(nèi)容嚴(yán)重心律失常為危重病員的常見癥狀，也是診斷與監(jiān)測的主要項目。特別心臟急癥中一部分患者病情兇險多變，在癥狀出現(xiàn)后立即或數(shù)分鐘后轉(zhuǎn)入危殆狀態(tài)。其病因最常見的是AMI及嚴(yán)重心律失常。這樣嚴(yán)重心律失常就成為AMI與非AMI患者心電監(jiān)護的主要內(nèi)容。具體監(jiān)護內(nèi)容主要有以下方面。第十九頁，共三十一頁，2022年，8月28日

1、觀察患者有無心搏驟停的心電表現(xiàn)，以確定需不需要進行心臟復(fù)蘇搶救。心搏驟停的心電表現(xiàn)有：（1）心室停搏。完全心臟停搏時，心電圖呈一條直線，不完全停搏時，可偶見QRS-T波或P-QRS-T波，或在房顫基礎(chǔ)上偶見QRS-T波；（2）心室顫動；（3）心室撲動；（4）慢而無效的心室自搏律；（5）電機械分離。第二十頁，共三十一頁，2022年，8月28日

監(jiān)護中遇到這種情況立即進行心臟復(fù)蘇搶救，有呼吸暫停者同時進行呼吸復(fù)蘇。在搶救過程中要嚴(yán)密觀察心電反應(yīng)，以指導(dǎo)搶救與用藥。特別要注意有心電監(jiān)護的情況下，除非心電圖轉(zhuǎn)為典型的P-QRS-T波，或快速心房纖顫有典型的QRS-T波，心室自主搏動頻率40次/分以上，否則不要中斷人工心臟按壓與人工呼吸去作無謂的心臟聽診，確實需要觀察按壓效果可觸摸大動脈是否搏動。第二十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日

2、觀察患者有無顯著緩慢的心律失常與傳導(dǎo)阻滯，特別是伴有阿-斯氏綜合癥的心動過緩。其內(nèi)容包括：（1）竇性心動過緩。心室率小于50次/分，特別伴有低血壓者要給予治療；（2）房室傳導(dǎo)阻滯。Ⅰ°AVB一般不需處理，Ⅱ°AVB要嚴(yán)密觀察。Ⅲ°AVB作為一個獨立危險因素可作心室起搏或準(zhǔn)備好心室起搏措施，同時積極治療；第二十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日

（3）心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。危重病人，特別是AMI患者的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、病前無右束支傳導(dǎo)阻滯而監(jiān)護中發(fā)現(xiàn)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、雙束支或三束支阻滯者，可能發(fā)展至Ⅲ°AVB，要密切觀察，特別需做外科手術(shù)或手術(shù)后的患者。AMI并發(fā)雙束支以上阻滯預(yù)后嚴(yán)重，應(yīng)采取積極的措施治療。第二十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日

3、觀察患者有無其它過速性心律失常與早搏。其內(nèi)容有：（1）竇性心動過速、房撲、房顫、陣發(fā)性室上性心動過速等室上性心律失常。任何快速性心律失常（>150次/分）可增加心肌氧耗量，心室舒張期充盈時間短，影響心血排出量，減少冠脈灌注，擴大梗死范圍，引起或加重心衰，應(yīng)給予高度重視，特別原有心臟病及心肌梗死患者；第二十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日

Holter證實室速蛻變?yōu)槭翌?、室撲是大多?shù)患者心室驟停的發(fā)生機制。因此，心室率極快（>150次/分）和/或動脈壓降低者需立即采取措施；（3）早搏，主要是Loun分級Ⅲ級以上的室性早搏的監(jiān)測。但心肌缺血時室顫閾值常常降低，一些良性的室早可誘發(fā)室顫，故一旦出現(xiàn)室早≥5次/分立即采取措施治療。第二十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日

4、其它監(jiān)護內(nèi)容：連續(xù)心電監(jiān)測隨時可觀察到有無ST-T改變（演變），以確定患者有無心絞痛、心肌缺血、心肌損害，以至心肌梗死。12導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)測ST抬高總和、異常Q波導(dǎo)聯(lián)數(shù)等尚可測算AMI的預(yù)后。此外，尚可觀察有無低血鉀與高血鉀的典型U波與T改變、容易致室速室顫的RonT、明顯的Q-T延長及顯著Q-T間期縮短（Q-Tc<300ms)等現(xiàn)象。第二十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日

五、心電監(jiān)護的注意事項1、報警設(shè)置：監(jiān)護時預(yù)先在報警檔內(nèi)規(guī)定心率的上下限，超過或低于此限就會發(fā)生噪音或聲光警報。較好的儀器能發(fā)現(xiàn)心率失常并自動報警。報警心率最合適的安排是＞110次/分或＜50次/分，不同的病種要求不一。第二十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日

2、觀察與記錄：一般情況下剛上監(jiān)護時與終止監(jiān)護時應(yīng)記錄一段1