開放性腹部創(chuàng)傷的現(xiàn)場救治及內(nèi)臟破裂的診治

開放性腹部創(chuàng)傷的現(xiàn)場救治及內(nèi)臟破裂的診治第一頁，共三十七頁，2022年，8月28日什么叫腹部外傷？（Abdominalinjury）腹部受各種致傷因子作用而發(fā)生的組織破壞和功能障礙

第二頁，共三十七頁，2022年，8月28日

腹部外傷在戰(zhàn)時和平時均較常見戰(zhàn)時平時發(fā)生率死亡率發(fā)生率死亡率一次世界大戰(zhàn)5-8%53.3%

0.4-1.8%

10-20％二次世界大戰(zhàn)25%

朝鮮戰(zhàn)爭12%

越南戰(zhàn)爭10%第三頁，共三十七頁，2022年，8月28日★主要危險：

1腹腔實性臟器或大血管損傷引起大出血

2空腔臟器破裂造成腹腔感染★降低死亡率關鍵:1早期正確診斷

2及時的適當處理第四頁，共三十七頁，2022年，8月28日

貫通傷穿透傷盲管傷開放性非穿透傷腹部損傷單純腹壁傷閉合性腹腔臟器傷醫(yī)源性病因及分類第五頁，共三十七頁，2022年，8月28日

腹腔臟器受傷機會%

穿透傷鈍性傷肝37脾26.2小腸26腎24.2

結腸16.5肝16.2

大血管11系膜25

系膜大網(wǎng)膜9.5胰1.4脾7膈1.1膈5.5

腎5

胰3.5十二指腸2.5

其它

第六頁，共三十七頁，2022年，8月28日

嚴重程度、是否涉及內(nèi)臟、什么內(nèi)臟傷取決下列因素:1暴力強度（單位面積受力大小）、速度硬度、著力部位和方向

2解剖特點

3內(nèi)臟原有病理情況和功能狀態(tài)第七頁，共三十七頁，2022年，8月28日

現(xiàn)場急救時，突出于腹外的臟器，不要送回腹腔，而應用無菌紗布或無菌碗加以保護。第八頁，共三十七頁，2022年，8月28日

臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestation)1單純腹壁損傷Injuryofabdominalwall2實質性臟器損傷Injuryofparenchymatousorgan3空腔臟器損傷Injuryofviscusorgan4空腔、實質臟器兼有損傷第九頁，共三十七頁，2022年，8月28日

診斷步驟（diagnosestep）一有無內(nèi)臟傷?

詳細了解受傷史觀察生命體征變化，并注意有無休克全面而重點的體格檢查必要的化驗檢查第十頁，共三十七頁，2022年，8月28日★有下列情況者應考慮有腹內(nèi)臟器損傷

1早期出現(xiàn)休克(shock)2持性腹痛或進行性加重伴胃腸道癥狀

3明顯的腹膜剌激征

4嘔血、便血和血尿

5有氣腹

6腹部有移動性濁音(shiftingdullness)7直腸前壁有壓痛，波動感或指套有血第十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日二、哪類臟器損傷實質性臟器受損以內(nèi)出血為主空腔臟器受損以腹膜炎為主第十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日

2臟器受損的典型表現(xiàn)(1)有惡心(nausea)嘔吐(vomit)、便血(hemafecia)氣腹(aeroperitoneum)者多為胃腸損傷，再結合暴力部位,腹膜炎部位和程度判斷部位(2)排尿困難、血尿、外陰牽扯痛者示泌尿系損傷(urinarysysteminjury)(3)有肩部牽扯痛等膈面腹膜刺激征(peritonealirritationsign)者示上腹臟器,尤其肝脾破裂多見(4)有下位肋骨骨折(fractureofrib)示肝和脾破裂(ruptureofspleenandliver)(5)骨盆骨折(pelvicfracture)第十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日

三是否有多發(fā)性損傷？(multipleinjury)(1)腹內(nèi)某種臟器多處破裂(2)腹內(nèi)有一個以上臟器損傷(3)合并腹部以外臟器損傷(4)腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器

診治中應強調全局觀點，避免漏診，杜絕嚴重后果發(fā)生第十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日四輔助檢查

1實驗室檢查laboratoryexamination

2B超聲B-ultrasound3X線x-ray4CTcomputedtomography5診斷性腹腔穿刺和灌洗diagnosticabdominalparacentesisandclysis6腹腔鏡laparoscope第十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日

診斷性腹腔灌洗術：diagnosticabdominalclysis

A灌洗液含有肉眼血液，膽汁(bile)，胃腸內(nèi)容物或證明是尿液

B顯微鏡下RBC>100×109/LWBC>0.5×109/LC淀粉酶>100Somogyi單位,灌洗液中發(fā)現(xiàn)有細菌(bacterium)。第十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日五不能確定有否內(nèi)臟傷?----嚴密觀察

1測BP,P,R1次/15-30分

2檢查腹部體征1次/30分

3測RBC,HB和紅細胞壓積1次/30-60分,復查WBC4必要時重復診斷性腹穿或腹腔灌洗diagnosticabdominalparacentesisandclysis

注意事項:

觀察期三不(不隨便搬動患者,不注射止痛藥（acesodyne),不給飲食)第十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日

觀察期間處理:1擴容防休克(fluidexpansiontopreventshock)2廣譜抗菌素防治感染(broadspectrumantibioticspreventinfection)3疑有空腔臟器破裂,明顯腹脹時胃腸減壓(gastrointestinaldecompression)第十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日六剖腹探查exploratorylaparotomy指征

1痛腹,腹膜刺激征加重或范圍括大

2腸鳴減少,消失或明顯腹脹

3全身情況有惡化趨勢,口渴,煩燥,脈快,T,WBC上升

4膈下游離氣體(freeair)5RBC進行性下降

6BP穩(wěn)定→不穩(wěn)定→下降

7腹穿陽性

8胃腸出血(gastrointestinalhemorrhage:GIH)9經(jīng)抗休克（shock)不好轉或繼續(xù)惡化

第十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日

防治休克(shock)是治療中重要環(huán)節(jié):

無休克者,保持安靜,輸液;確診后可用鎮(zhèn)靜劑或止痛劑

有休克的內(nèi)出血,積極抗休克,力爭血壓回升至

90mmHg后手術

積極抗休克而未能糾正示腹內(nèi)進行性大出血,抗休克同時剖腹止血

空腔臟器損傷,休克晚,多為失液性休克,糾正休克前提下手術

伴感染性休克者,休克不易究正,糾休克同時手術,并用大量抗生素.第二十頁，共三十七頁，2022年，8月28日

手術治療基本原則basicprinciple

麻醉：氣管插管全麻切口：就近切口便于探察原則:先止血后修補第二十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日

腹腔內(nèi)出血探查順序參考點(referencepoint)

1根據(jù)受傷史和體征確定

2凝血塊集中處

3猛烈出血,一時無法判明出血來源而失血危及生命時用手指壓迫主動脈穿過膈肌處,暫時控制出血,爭得時間補充血容量,再查明原因止血第二十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日

無腹腔內(nèi)出血探查順：肝脾腎→胃十二指腸1部→小、大腸及其系膜→盆腔臟器→胃后壁和胰腺→切開后腹膜探查十二指腸2、3、4段

處理原則：先止血后修補

第二十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日

關腹前注意事項1恢復腹內(nèi)正常解剖關系2徹底清除腹內(nèi)殘留液體3仔細核清器械和紗布4污染重傷口皮下放引流條(drain)，

污染輕者分層縫合(suture)切口

第二十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日

常見內(nèi)臟損傷的特征和處理

第二十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日

脾破裂splenicrupture在腹部閉合傷中居首位，占20-40％。中央型破裂（破在脾實質深部）分型被膜下破裂（破在脾實質周邊）真性破裂（實質破裂累及被膜）

延遲性脾破裂delayedrupturespleen（二周以內(nèi)）第二十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日第二十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日第二十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日

脾破裂splenicrupture

脾切除splenectomy脾部份切除脾修補spleenrestore

脾移植spleentransplantationgOveruhelmingpostsplenectomryinfectionOPSI保脾手術，在兒童中較為肯定,成人需進一步研究手術方式第二十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日

肝破裂hepatorrhexis

占腹部損傷15-20％，右>左肝

損傷特點：

1可能有出血并膽汁流入腹腔,腹痛和腹膜剌激征較脾破裂明顯

2血液可通過膽系進入腸道出現(xiàn)嘔血和黑糞

手術目的:

徹底清創(chuàng)、確切止血、不留死腔、消除膽漏、充分引流第三十頁，共三十七頁，2022年，8月28日

肝破裂hepatorrhexis

縫合修補肝動脈結扎術：有肝病者宜慎重手術方式肝切除術Hepatectomy壓迫填塞止血下腔靜脈右心房置管分流無論采用何種手術均應在創(chuàng)面和肝內(nèi)充分引流

第三十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日第三十二頁，共三十