開(kāi)放骨脛腓骨折的二期處理

開(kāi)放骨脛腓骨折的二期處理第一頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日開(kāi)放性骨折定義骨折部位皮膚或粘膜破裂骨折與外界相通第二頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日流行病學(xué)開(kāi)放性骨折全部肢體骨折的3%21.3/100,000/年30%為多發(fā)傷脛骨最多見(jiàn)（24%）第三頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日嚴(yán)重程度（III度）百分比第四頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日主要損傷機(jī)制第五頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日引言上世紀(jì)：長(zhǎng)骨開(kāi)放性骨折高死亡率WWI：股骨開(kāi)放性骨折死亡率＞70%主流：早期截肢以挽救生命“closedtreatmentofwarfractures”主流轉(zhuǎn)向：開(kāi)放傷口清創(chuàng)，石膏固定Trueta（1939）第六頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日引言影響：大大降低開(kāi)放性骨折感染率主流轉(zhuǎn)向：延期閉合傷口在傷后4~7天，關(guān)閉傷口合并廣泛軟組織缺損者，二期處理1943，青霉素Hampton（1955）HamptonOPJr:Basicprinciplesinmanagementofopenfractures;JAMA1955;159:417-419第七頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日緊急處置氣道（Airway）

呼吸與通氣（Breathing）

循環(huán)（Circulation）神經(jīng)功能評(píng)價(jià)（Disability）

充分暴露，避免遺漏隱匿損傷（Exposure）第八頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日二期處理只要病人“穩(wěn)定”，馬上開(kāi)始！重復(fù)全身體格檢查！第九頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日治療方向轉(zhuǎn)變搶救生命，挽救肢體Opentibialfractureswithassociatedvascularinjuries:prognosisforlimbsalvage.LangeRH,BachAW,HansenSTJr,JohansenKH.JTrauma.1985Mar;25(3):203-8.AliAM,McMasterJM,NoyesD,BrentAJ,CogswellLK.Experienceofmanagingopenfracturesofthelowerlimbatamajortraumacentre.AnnRCollSurgEngl.2015May;97(4):287-90.保存功能，預(yù)防并發(fā)癥第十頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日開(kāi)放性骨折二期處理原則第十一頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日保護(hù)軟組織保護(hù)血供防止壞死防止感染第十二頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日損傷控制損傷控制可以理解為雙重含義既控制原發(fā)損傷造成的嚴(yán)重后果——出血和污染使之不再發(fā)展又控制手術(shù)本身帶來(lái)的損傷，保存軟組織的活力，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件第十三頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日治療目的預(yù)防感染獲得骨折愈合重建軟組織覆蓋早期活動(dòng)、功能鍛煉Opentibialfractureswithassociatedvascularinjuries:prognosisforlimbsalvage.LangeRH,BachAW,HansenSTJr,JohansenKH.JTrauma.1985Mar;25(3):203-8.AliAM,McMasterJM,NoyesD,BrentAJ,CogswellLK.Experienceofmanagingopenfracturesofthelowerlimbatamajortraumacentre.AnnRCollSurgEngl.2015May;97(4):287-90.第十四頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日治療目的預(yù)防感染獲得骨折愈合重建軟組織覆蓋早期活動(dòng)、功能鍛煉Opentibialfractureswithassociatedvascularinjuries:prognosisforlimbsalvage.LangeRH,BachAW,HansenSTJr,JohansenKH.JTrauma.1985Mar;25(3):203-8.AliAM,McMasterJM,NoyesD,BrentAJ,CogswellLK.Experienceofmanagingopenfracturesofthelowerlimbatamajortraumacentre.AnnRCollSurgEngl.2015May;97(4):287-90.預(yù)防感染，重中之重！第十五頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)防感染第十六頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)防感染第十七頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日院前評(píng)價(jià)：ABCDE第十八頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)防感染第十九頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日Oestern-Tscherne損傷分類*

注：*適用于開(kāi)放性和閉合性骨折第二十頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日AO分類注：IO:體被開(kāi)放第二十一頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日Gustilo-Anderson分類1976以脛骨為模型，但可用于所有骨折1,025例開(kāi)放骨折分類根據(jù)：傷口的大小1984，改良強(qiáng)調(diào)：軟組織損傷程度污染程度第二十二頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日Gustilo-AndersonI度低能量損傷損傷方向：內(nèi)—外污染程度：清潔損傷程度：輕微骨折粉碎程度：簡(jiǎn)單骨膜剝脫：無(wú)至輕度第二十三頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日Gustilo-AndersonII度低至中等能量損傷損傷方向：外—內(nèi)污染程度：中度損傷程度：中度，部分肌壞死骨折粉碎程度：簡(jiǎn)單至中度粉碎骨膜剝脫：中度第二十四頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日Gustilo-AndersonIIIa度高能量損傷損傷方向：外—內(nèi)損傷程度：重度，廣泛肌壞死骨膜剝脫：廣泛骨折粉碎程度：粉碎仍保留良好的軟組織覆蓋第二十五頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日高能量損傷損傷方向：外—內(nèi)損傷程度：重度，廣泛肌壞死骨膜剝脫：廣泛骨折粉碎程度：粉碎仍保留良好的軟組織覆蓋Gustilo-AndersonIIIa度第二十六頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日高能量損傷損傷方向：外—內(nèi)損傷程度：重度，廣泛肌壞死，骨折粉碎軟組織缺損，需皮/肌瓣覆蓋骨膜剝脫：廣泛Gustilo-AndersonIIIb度軟組織缺損，外固定架臨時(shí)固定第二十七頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日損傷程度：重度，廣泛肌壞死，骨折粉碎軟組織缺損，需皮/肌瓣覆蓋比目魚(yú)肌瓣覆蓋骨折部位Gustilo-AndersonIIIb度第二十八頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日植皮覆蓋創(chuàng)面Gustilo-AndersonIIIb度損傷程度：重度，廣泛肌壞死，骨折粉碎軟組織缺損，需皮/肌瓣覆蓋第二十九頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日高能量損傷截肢、感染風(fēng)險(xiǎn)增加III型損傷+

需要修復(fù)的主要血管損傷Gustilo-AndersonIIIc度第三十頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日軟組織損傷程度與感染發(fā)生率相關(guān)Gustilo-Anderson分類的重要性Gustiloetal.CurrentConceptsReviewTheManagementofOpenFractures.JournalofBoneandJointSurgery.1990;72:299-304.第三十一頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日軟組織損傷程度與感染發(fā)生率相關(guān)軟組織損傷程度與骨折愈合時(shí)間相關(guān)Gustilo-Anderson分類的重要性Gustiloetal.CurrentConceptsReviewTheManagementofOpenFractures.JournalofBoneandJointSurgery.1990;72:299-304.Grade123A3B3CInfectionRates0-2%2-7%10-25%10-50%25-50%FractureHealing(weeks)21-2828-2830-3530-35AmputationRate50%第三十二頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日軟組織損傷程度與骨折愈合時(shí)間相關(guān)Gustilo-Anderson分類的重要性Gustiloetal.CurrentConceptsReviewTheManagementofOpenFractures.JournalofBoneandJointSurgery.1990;72:299-304.第三十三頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日軟組織損傷程度與感染發(fā)生率相關(guān)軟組織損傷程度與骨折愈合時(shí)間相關(guān)Gustilo-Anderson分類的重要性Gustiloetal.CurrentConceptsReviewTheManagementofOpenFractures.JournalofBoneandJointSurgery.1990;72:299-304.Grade123A3B3CInfectionRates0-2%2-7%10-25%10-50%25-50%FractureHealing(weeks)21-2828-2830-3530-35AmputationRate50%第三十四頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)防感染第三十五頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日前瞻性、雙盲、隨機(jī)對(duì)照研究感染率13.9%

安慰劑組9.7%

青霉素&鏈霉素治療組2.3%1代頭孢治療組預(yù)防性應(yīng)用抗生素的重要性Patzakisetal.1974Patzakisetal.TheRoleofAntibioticsintheManagementofOpenFractures.TheJournalofBoneandJointSurgery1974;56:532-541.第三十六頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日應(yīng)用何種抗生素？？？1代頭孢氨基糖甙類青霉素I度II度+/-

III度+/-農(nóng)場(chǎng)傷/戰(zhàn)傷Gustiloetal.CurrentConceptsReviewTheManagementofOpenFractures.JournalofBoneandJointSurgery.1990;72:299-304.TsukayamaDT,GustiloRB.Antibioticmanagementofopenfractures.In:GreeneW,ed.AAOSInstructionalCourseLectures.ParkRidge:AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons,1990:487-490.PatzakisMJ,BainsRS,LeeJ,ShepherdL,SingerG,ResslerR,HarveyF,HoltomP:Prospective,randomized,double-blindstudycomparingsingleantibiotictherapy,ciprofloxacin,tocomboantibiotictherapyinopenfracturewounds.JOrthopTrauma.2000Nov;14(8):529-33.OkikeK,BhattacharyyaT:Trendsinthemanagementofopenfractures.Acriticalanalysis.JBoneJointSurg.2006Dec;88(12):2739-48.OlszewskiD,StreubelPN,StuckenC,RicciWM,HoffmannMF,JonesCB,SietsemaDL,TornettaP3rd.TheFateofPatientswitha"Surprise"PositiveCultureAfterNonunionSurgery.JOrthopTrauma.2015Aug8.第三十七頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日1104例，開(kāi)放性骨折結(jié)果：傷后3小時(shí)內(nèi)應(yīng)用抗生素顯著降低感染率感染率：4.7%

傷后3小時(shí)內(nèi)，應(yīng)用抗生素7.4%

傷后＞3小時(shí)，應(yīng)用抗生素預(yù)防性應(yīng)用抗生素的時(shí)機(jī)Patzakisetal.1989Patzakisetal.Factorsinfluencinginfectionrateinopenfracturewounds.ClinOrthop.1989;243:36-40.第三十八頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日1000多例開(kāi)放性骨折結(jié)果：傷后3小時(shí)內(nèi)應(yīng)用抗生素顯著降低感染率感染率：4.7%傷后3小時(shí)內(nèi)，應(yīng)用抗生素7.4%傷后＞3小時(shí)，應(yīng)用抗生素預(yù)防性應(yīng)用抗生素的時(shí)機(jī)Patzakisetal.1989Patzakisetal.Factorsinfluencinginfectionrateinopenfracturewounds.ClinOrthop.1989;243:36-40.盡早應(yīng)用抗生素第三十九頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日目前尚無(wú)定論傷后應(yīng)用抗生素1天VS.5天無(wú)顯著性差異抗生素用多長(zhǎng)時(shí)間？？？Dellingeretal.1988DellingerEP,CaplanES,WeaverLD,WertzMJ,BrumbackR,BurgessA,PokaA,BenirschkeSK,LennardS,LouMA.Durationofpreventiveantibioticadministrationforopenextremityfractures.ArchSurg.1988;123:333-9.第四十頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日抗生素用多長(zhǎng)時(shí)間？？？目前推薦：24~72hr第四十一頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)防感染第四十二頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日1973Robson感染界值：105個(gè)細(xì)菌/克組織損傷至達(dá)到界值時(shí)間：5.17hr1995Kindsfateretal:47例G2/3開(kāi)放性骨折，感染率：7%，5小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)38%，5小時(shí)后清創(chuàng)清創(chuàng)時(shí)限FriedrichPL.DieaseptischeVersorgungfrischerWundern.ArchKlinChir.1898;57:288-310.RobsonMC,DukeWF,KrizekTJ.Rapidbacterialscreeninginthetreatmentofcivilianwounds.JSurgRes.1973;14:426-30.KindsfaterK1,JonassenEA.OsteomyelitisingradeIIandIIIopentibiafractureswithlatedebridement.JOrthopTrauma.1995Apr;9(2):121-7.6hourrule第四十三頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日反方超過(guò)6小時(shí)也行6hourrule？ORNOT第四十四頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日1993BednarandParikh.3.4%vs9%；82例開(kāi)放性股骨/脛骨骨折2004Ashfordetal.11%vs17%；48例開(kāi)放性骨折（澳大利亞）2004Spenceretal.10.1%vs10.9%;142例開(kāi)放性骨折（英國(guó)）2003Pollacketal.315例開(kāi)放性骨折2005Skaggsetal.554例兒童開(kāi)放性骨折BednarDA,ParikhJ.Effectoftimedelayfrominjurytoprimarymanagementontheincidenceofdeepinfectionafteropenfracturesofthelowerextremitiescausedbyblunttraumainadults.JOrthopTrauma.1993;7:532-5.AshfordRU,MehtaJA,CrippsR.Delayedpresentationisnobarriertosatisfactoryoutcomeinthemanagementofopentibialfractures.Injury.2004;35:411-6.SpencerJ,SmithA,WoodsD.Theeffectoftimedelayoninfectioninopenlong-bonefractures:a5-yearprospectiveauditfromadistrictgeneralhospital.AnnRCollSurgEngl.2004;86:108-12.PollackAN,CastilloRC,JonesAL,BosseMJ,MacKenzieEJ,andtheLEAPStudyGroup.Timetodefinitivetreatmentsignificantlyinfluencesincidenceofinfectionafteropenhigh-energylower-extremitytrauma.ReadattheAnnualMeetingoftheOrthopaedicTraumaAssociation;2003Oct9-11;SaltLakeCity,UT.SkaggsDL,FriendL,AlmanB,ChambersHG,SchmitzM,LeakeB,KayRM,FlynnJM.“TheEffectofSurgicalDelayonAcuteInfectionFollowing554OpenFracturesinChildren.”JBJS-A2005.87:8-12清創(chuàng)時(shí)限6hrVS.

＞6hrNosignificantdifferencebeforeorafter6hours!!!第四十五頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日與清創(chuàng)時(shí)間相比，更重要的是：清創(chuàng)徹底與否軟組織覆蓋時(shí)間2005Skaggsetal.若10pm后，留待上午清創(chuàng)，或24小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)除非合并….神經(jīng)血管危象嚴(yán)重軟組織污染骨筋膜室綜合征OkikeK,BhattacharyyaT:Trendsinthemanagementofopenfractures.Acriticalanalysis.JBoneJointSurg.2006Dec;88(12):2739-48.WernerCM,PierpontY,PollakAN:Theurgencyofsurgicaldébridementinthemanagementofopenfractures.JAmAcadOrthopSurg.2008Jul;16(7):369-75.StewartDJ,KayRM,SkaggsDL:OpenFracturesinChildren.PrinciplesofEvaluationandManagement.JBJS-A.2005;87:2784-2798.清創(chuàng)時(shí)限6hrVS.

＞6hrWithin24hours!!!第四十六頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日1988Orcuttetal.50例，1&2度開(kāi)放性骨折；清創(chuàng)與否，無(wú)顯著差異，但是……非手術(shù)治療組，感染率更低(3%vs6%)非手術(shù)治療組，骨折延遲愈合更少(10%vs16%)2003Yangetal.91例，1度開(kāi)放性骨折，均未清創(chuàng)/沖洗感染率：0%所有開(kāi)放性骨折都需要清創(chuàng)嗎？OrcuttS,KilgusD,ZinerD.Thetreatmentoflow-gradeopenfractureswithoutoperativedebridement.ReadattheAnnualMeetingoftheOrthopaedicTraumaAssociation;1988Oct28;Dallas,TX.YangEC,EislerJ.“TreatmentofIsolatedType1OpenFractures:IsEmergentOperativeDebridementNecessary?”ClinOrthopRelatRes2003.410:289-294.第四十七頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日徹底清創(chuàng)是所有類型開(kāi)放骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療方式！盡管對(duì)于低度開(kāi)放性骨折而言，標(biāo)準(zhǔn)清創(chuàng)術(shù)的幫助可能不大，但清創(chuàng)術(shù)仍是正確損傷分類的基礎(chǔ)！不探查、不清創(chuàng)，風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于得益！所有開(kāi)放性骨折都需要清創(chuàng)嗎？OkikeK,BhattacharyyaT:Trendsinthemanagementofopenfractures.Acriticalanalysis.JBoneJointSurgAm.2006Dec;88(12):2739-48.OkikeK指出（2006）第四十八頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日徹底清創(chuàng)是所有類型開(kāi)放骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療方式！盡管對(duì)于低度開(kāi)放性骨折而言，標(biāo)準(zhǔn)清創(chuàng)術(shù)的幫助可能不大，但清創(chuàng)術(shù)仍是正確損傷分類的基礎(chǔ)！不探查、不清創(chuàng)，風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于得益！所有開(kāi)放性骨折都需要清創(chuàng)嗎？OkikeK,BhattacharyyaT:Trendsinthemanagementofopenfractures.Acriticalanalysis.JBoneJointSurgAm.2006Dec;88(12):2739-48.OkikeK指出（2006）徹底清創(chuàng)是所有類型開(kāi)放性骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療方式！第四十九頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日“D&I”not“I&D”!!!急診手術(shù)第五十頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日首次清創(chuàng)極為重要目的清除所有異物切除所有失活組織減少細(xì)菌數(shù)量將創(chuàng)口變?yōu)榍鍧?、有活力的傷口清?chuàng)術(shù)第五十一頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日"Ourmostcommonjudgementerrorhasbeenthedelayedexcisionofnonviablebone”骨清創(chuàng)ChapmanandOlson,Fractures,Ed4,1996.第五十二頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日骨清創(chuàng)原則去除所有小至中等大小的游離骨塊保留較大的關(guān)節(jié)骨塊大的游離皮質(zhì)骨塊保留感染率：21%去除感染率：9%Edwards推薦：可先予保留，有利于恢復(fù)肢體長(zhǎng)度、對(duì)線，并防止旋轉(zhuǎn)；然而，一旦感染，則在清創(chuàng)時(shí)必須去除第五十三頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日死骨（Deadbone）壞死肌肉（Deadmuscle）死腔（Deadspace）重復(fù)清創(chuàng)?如果必要，24~48小時(shí)后重復(fù)清創(chuàng)清創(chuàng)原則避免“3Ds”第五十四頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日液體量？灌洗方式高壓or低壓脈沖式or持續(xù)灌洗何種液體消毒劑抗生素溶液洗滌劑生理鹽水傷口灌洗第五十五頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日液體量無(wú)共識(shí)，越多越好Anglen推薦：1度：3L(3L袋，1袋)2度：6L(3L袋，2袋）

3度：9L(3L袋，3袋)灌洗方式常規(guī)沖洗，非脈沖式脈沖式：增加組織損傷污染帶入深部傷口灌洗3L袋第五十六頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日何種液體抗生素溶液增加費(fèi)用產(chǎn)生耐藥傷口愈合問(wèn)題過(guò)敏反應(yīng)傷口灌洗與非消毒表面活性劑（肥皂）比較，抗生素溶液無(wú)優(yōu)勢(shì)！第五十七頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日第一次沖洗、高度污染表面活性劑（肥皂液）清潔傷口沖洗（重復(fù)沖洗）生理鹽水感染傷口肥皂液，然后用抗生素溶液Anglen推薦第五十八頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)防感染第五十九頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日時(shí)機(jī)清創(chuàng)、灌洗、血管修復(fù)（必要時(shí)）完畢后依據(jù)骨折類型軟組織損傷程度，合并損傷情況患者一般狀況骨折固定第六十頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日GustiloI型同閉合性骨折療效與閉合性骨折相似骨折固定第六十一頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日GustiloII&III型骨折粉碎、不穩(wěn)定，常需手術(shù)固定重建骨骼長(zhǎng)度、對(duì)線，并糾正旋轉(zhuǎn)有利于軟組織修復(fù)、骨折愈合減少死腔及血腫體積降低炎性反應(yīng)減少滲出及組織水腫有利于組織再血管化骨折固定第六十二頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日適應(yīng)癥開(kāi)放性上臂、前臂開(kāi)放性骨干骨折開(kāi)放性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折不推薦開(kāi)放性下肢骨干骨折接骨板固定BachAW,HansenSTJr.:Platesversusexternalfixationinsevereopentibialshaftfractures.Arandomizedtrial.ClinOrthopRelatRes.1989Apr;(241):89-94.第六十三頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日適應(yīng)癥下肢大部分骨干骨折優(yōu)點(diǎn)不加重軟組織損傷保留骨膜血供缺點(diǎn)損傷骨內(nèi)膜血供手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于外固定架固定髓內(nèi)釘固定FinkemeierCG,SchmidtAH,KyleRF,TemplemanDC,VareckaTF:Aprospective,randomizedstudyofintramedullarynailsinsertedwithandwithoutreamingforthetreatmentofopenandclosedfracturesofthetibialshaft.JOrthopTrauma.2000Mar-Apr;14(3):187-93.第六十四頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)心髓內(nèi)釘感染風(fēng)險(xiǎn)低于空心髓內(nèi)釘然而，擴(kuò)髓后，髓內(nèi)釘內(nèi)固定更穩(wěn)定比較擴(kuò)髓和不擴(kuò)髓兩種方式髓內(nèi)釘固定治療脛骨開(kāi)放性骨折發(fā)現(xiàn)：療效及并發(fā)癥方面，均無(wú)顯著差異髓內(nèi)釘固定擴(kuò)髓or不擴(kuò)髓MelcherGA,ClaudiB,SchlegelU,PerrenSM,PrintzenG,MunzingerJ.Influenceoftypeofmedullarynailonthedevelopmentoflocalinfection.Anexperimentalstudyofsolidandslottednailsinrabbits;.JBoneJointSurgBr.1994Nov;76(6):955-9.KeatingJF,O'BrienPJ,BlachutPA,MeekRN,BroekhuyseHM:Lockingintramedullarynailingwithandwithoutreamingforopenfracturesofthetibialshaft.Aprospective,randomizedstudy.JBoneJointSurgAm.1997Mar;79(3):334-41.FinkemeierCG,SchmidtAH,KyleRF,TemplemanDC,VareckaTF:Aprospective,randomizedstudyofintramedullarynailsinsertedwithandwithoutreamingforthetreatmentofopenandclosedfracturesofthetibialshaft.JOrthopTrauma.2000Mar-Apr;14(3):187-93.Keatingetal.1997Finkemeieretal.2000第六十五頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日適應(yīng)癥污染較重，軟組織損傷廣泛不適用于髓內(nèi)釘固定環(huán)形外固定架可用于開(kāi)放性關(guān)節(jié)周圍骨折聯(lián)合有限內(nèi)固定，用于關(guān)節(jié)內(nèi)開(kāi)放性骨折臨時(shí)固定，擬二期轉(zhuǎn)換為內(nèi)固定外固定架固定第六十六頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日優(yōu)點(diǎn)操作簡(jiǎn)便、快速相對(duì)穩(wěn)定的固定不加重骨損傷便于創(chuàng)面處理外固定架固定缺點(diǎn)釘?shù)栏腥尽⑺蓜?dòng)對(duì)線不良延遲愈合依從性差第六十七頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日外固定架固定時(shí)限＜28d＞28d外固定架固定更換內(nèi)固定“safetyinterval”＜14d＞14d外固定架固定更換內(nèi)固定時(shí)機(jī)UenoM,YokoyamaK,NakamuraK,

chinoM,SuzukiT,ItomanM:Early

unreamedintramedullarynailingwithout

asafetyintervalandsimultaneousflap

coveragefollowingexternalfixationin

typeIIIBopentibialfractures:Areport

offoursuccessfulcases.Injury2006;37:

289-294.感染率增加p＜0.05%感染率下降p＜0.01%第六十八頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)防感染第六十九頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日創(chuàng)面閉合回顧性研究5年隨訪296例開(kāi)放性骨折其中，III度占24%255例一期閉合創(chuàng)口，結(jié)果：表淺感染：11%深部感染：4.7%Moolaetal.201441例二期閉合創(chuàng)口，結(jié)果：表淺感染：12.2%深部感染：12.2%第七十頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日創(chuàng)面閉合回顧性研究5年隨訪296例開(kāi)放性骨折其中，III度占24%255例一期閉合創(chuàng)口，結(jié)果：表淺感染：11%深部感染：4.7%Moolaetal.201441例二期閉合創(chuàng)口，結(jié)果：表淺感染：12.2%深部感染：12.2%第七十一頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日創(chuàng)面閉合一期創(chuàng)面閉合的相對(duì)禁忌癥清創(chuàng)不徹底污染嚴(yán)重農(nóng)場(chǎng)傷或傷口淡水浸漬延遲處理>12hr抗生素延遲應(yīng)用患者全身狀況不佳PatzakisMJ,BainsRS,LeeJ,etal.“Prospective,randomized,double-blindstudycomparingsingle-agentantibiotictherapy,ciprofloxacin,tocombinationantibiotictherapyinopenfracturewounds.”JOT2000.14:529-533.GopalS,MajumderS,BatchelorA,KnightS,DeBoerP,SmithRM.“Fixandflap:theradicalorthopaedicandplastictreatmentofsevereopenfracturesofthetibia.”JBJS-B2000.82(7):959–966.HohmannE,Comparisonofdelayedandprimarywoundclosureinthetreatmentofopentibialfractures.ArchOrthopTraumaSurg2007第七十二頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日創(chuàng)面閉合處理方法濕或干敷料半透膜抗生素骨水泥珠鏈VAC（持續(xù)負(fù)壓閉合傷口）WebbLX:Newtechniquesinwoundmanagement:vacuum-assistedwoundclosure.JAmAcadOrthopSurg.2002Sep-Oct;10(5):303-11.DedmondBT,KortesisB,PungerK,SimpsonJ,ArgentaA,KulpB,MorykwasM,WebbL.“TheuseofNegativePressureWoundTherapyintheTemporaryTreatmentofSoftTissueInjuriesassociatedwithHighEnergyOpenTibialShaftFractures.”JOT.2007OstermannPA,Localantibiotictherapyforsevereopenfractures:Areviewof1085consecutivecases.JBoneJointSurgBr1995第七十三頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日開(kāi)放骨折治療方案

軟組織比骨更重要！第七十四頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日充分考慮軟組織條件－－選擇合理的治療方案同樣的骨折，選擇不同的治療方法，結(jié)果大不相同第七十五頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日充分考慮軟組織條件－－選擇合理的治療方案鋼板內(nèi)固定外固定架第七十六頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日結(jié)果大不相同一定要重視軟組織的損傷程度第七十七頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日創(chuàng)口閉合方式I度開(kāi)放性骨折IIIb開(kāi)放性骨折II/IIIa開(kāi)放性骨折第七十八頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日"Unfortunatelyitrequiresmorejudgementandcouragetodoaprimaryamputationthanitdoestosalvagethelimbofapatientwithasevereopentibiafracture.”截肢術(shù)Heatley,BMJ,1988第七十九頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日截肢術(shù)Lange‘s絕對(duì)指征:熱缺血時(shí)間>6hr脛神經(jīng)斷裂，不可修復(fù)第八十頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日MESS截肢指征：≥7分第八十一頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日特殊問(wèn)題骨缺損的處理第八十二頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日骨缺損緊急處理外固定抗生素骨水泥珠鏈軟組織覆蓋消毒、回植？第八十三頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日骨缺損二期處理自體骨移植松質(zhì)骨皮質(zhì)骨帶血管骨移植同種異體骨移植松質(zhì)骨皮質(zhì)骨DBM牽引成骨骨搬運(yùn)挽救性手術(shù)骨縮短術(shù)第八十四頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日Case

徐XX男19歲

2012.3.6樹(shù)上摔落，右脛腓骨開(kāi)放骨折II度，當(dāng)?shù)丶痹\行切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)上海第九人民醫(yī)院唐堅(jiān)教授提供病例第八十五頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)后10天，傷口流膿并發(fā)燒，轉(zhuǎn)入DUKE醫(yī)學(xué)中心清創(chuàng)去除內(nèi)固定，感染控制后一周內(nèi)固定（髓內(nèi)釘+鋼板）+抗生素骨水泥背闊肌肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，游離植皮回國(guó)后門診隨訪3次手術(shù)30萬(wàn)美金第八十六頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)后三個(gè)月X線片門診隨訪第八十七頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日2012.7.9門診隨訪腓骨傷口紅腫、滲出第八十八頁(yè)，共一百二十頁(yè)，2022年，8月28日2012.10.10入院抗生素治療后傷口破潰細(xì)菌培養(yǎng)：金葡菌第八十九頁(yè)，共