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喻昌《尚論篇》辨治喉癥特色探析劉春燕【摘要】喻昌在《尚論篇》中對咽痛、失音等喉癥的辨治進(jìn)行了系統(tǒng)的闡述,認(rèn)為喉癥的發(fā)生與少陰、厥陰、太陽、陽明等經(jīng)脈的病變密切相關(guān),臨證時要把握即時病機,辨清寒熱虛實,做到精準(zhǔn)施治,這對指導(dǎo)耳鼻咽喉科臨床具有著重要意義?!酒诳Q】《江西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報》【年(卷),期】2016(028)005【總頁數(shù)】3頁(P17-18,95)【關(guān)鍵詞】喻昌;《尚論篇》;喉癥;六經(jīng)辨治【作者】劉春燕【作者單位】新建區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,南昌330100【正文語種】中文【中圖分類】R276.1喻昌(1585—1664),字嘉言,江西新建人,明末清初著名醫(yī)家。喻氏之學(xué)宗張仲景,并著重提出:“《傷寒論》一書,條例森森,句句皆律?!弊小渡姓撈窂牧?jīng)辨證的角度,對中醫(yī)喉癥進(jìn)行辨治,認(rèn)為咽痛、失音等喉癥,雖多以少陰經(jīng)病變?yōu)橹?,但往往也可見于太陽、陽明等?jīng)脈,故而臨證當(dāng)悉心辨識、精準(zhǔn)施治。因喉病之少陰證可“從標(biāo)從本”(《素問·至真要大論》),故其可從本而為熱化或從標(biāo)而為寒化,且二者在一定的條件下皆可火化。加之“少陰為三陰之樞”,若少陰樞機不利,陽熱流通布散不暢,而灼傷津液,甚或灼津成痰,易發(fā)為虛熱或痰火之證,均可出現(xiàn)咽喉局部癥狀。故而喻氏認(rèn)為咽痛、失音之喉癥,臨證辨治當(dāng)以少陰為主,宜反復(fù)斟酌、合理辨治??蜔嵘蠑_咽痛 《傷寒論》有云:“少陰病,二三日,咽痛者,可與甘草湯,不差者與桔梗湯?!蔽闹小吧訇幉。铡笔旧訇幊醪?,因病屬初起,邪熱不甚病變較輕,故咽部僅有輕微紅腫疼痛,喻氏明確指出此時乃為“邪熱客于少陰,故咽痛,用甘草湯者,和緩其勢也?!奔粗稳「什轀徏敝雇础⑾[利咽之效,該方雖僅用藥一味即生甘草,但可清解少陰之客熱。然咽痛仍服不得愈,是為客熱不去肺氣失宣,咽喉不利,病情較甘草湯為重,喻氏認(rèn)為此時當(dāng)“用桔梗湯者,開提其邪也”,在原方中加桔梗以開肺氣、利咽喉而止痛。此外,喻氏還明確提出了方用最佳時點,即“此在二三日,他證未具,故可用之?!狈駝t時機不當(dāng),將無法湊效即“若五六日,則少陰之下利,嘔逆諸證蠡起,此法又未可用矣?!笨秃畳短笛释?《傷寒論》有云:“少陰病,咽中痛,半夏散及湯主之?!蔽闹小把手型础?,系指全咽俱痛,為較重之證,每多伴有外感證。喻氏認(rèn)為,其因?qū)崬轱L(fēng)寒之邪客及少陰,陽氣郁閉,不得伸展,遂致津液不行而生痰化飲,若經(jīng)上犯,易致咽喉腫痛。概言之系為“風(fēng)寒引動痰涎”,出現(xiàn)了外有風(fēng)寒、內(nèi)有涎之病理,故喻氏認(rèn)為:“當(dāng)用半夏滌飲,桂枝散邪?!狈街?,半夏辛散滌痰散結(jié),桂枝甘溫通陽散寒止痛,且炙甘草緩?fù)?,如此,客寒挾痰之咽痛,得藥即減。痰火閉郁失音 《傷寒論》有云:“少陰病,咽中傷,生瘡,不能語言,聲不出者,苦酒湯主之?!敝傅氖茄屎碛袧儭⒂袧€,即論中所言“咽中傷,生瘡”;且又出現(xiàn)了不能發(fā)聲,故而“聲不出”,當(dāng)屬咽喉同病。喻氏認(rèn)為其為少水虧,虛火上炎,痰火閉郁而作,故而治時既不可用“桂枝之熱”,又指出“寒不宜”,以避免辛熱劫陰,苦寒折陽。如此治當(dāng)如何?喻氏提出:“用半夏、雞滌飲潤咽,更藉于苦酒之消腫斂瘡,以勝陰熱也?!狈街?,半夏辛燥滌痰散結(jié),以甘寒之蛋清潤燥養(yǎng)陰,更以苦酒消腫斂瘡止痛,三藥相合,以達(dá)散結(jié)祛痰、清熱消腫、斂瘡止痛之效。陰虛燥熱咽痛 《傷寒論》有云:“少陰病,下利,咽痛,胸滿心煩者,豬膚湯主之。”此為喻氏所提的“少陰熱邪充斥上下中間,無所不到”之少陰虛熱故生燥熱,陰虛之燥熱循經(jīng)上擾而見咽痛。就其病因病機,喻氏指出:“寒下之藥故給予汁液豐厚之豬膚湯,以滋腎潤肺而清虛熱。方中,豬膚甘咸潤納,引少陰之虛火下達(dá),適宜于陰虛燥熱咽痛。同時,喻氏對豬膚在制作上提出具體要求:“若以為燖豬皮外毛根薄膚,則簽劣無力。”提示后人如果用表皮層,就力量太弱了,理當(dāng)“但用外皮,去其內(nèi)層之肥白為是?!比绱耍栽鲎棠I潤肺之力,再伍以白蜜之涼潤,白米粉之沖和,熬之如粥,服后能留戀于腸胃,不致隨下利瀉出,自能徐徐敷布其氣化,以清三焦彌漫之熱,陰虛燥熱即逝,咽痛自止。發(fā)熱無汗,而利必自止,若不止,必便膿血者,其喉不痹?!庇魇险J(rèn)為:“設(shè)熱邪不能盡解,傳入厥陰,則熱深者其厥亦深,而咽痛者轉(zhuǎn)為喉痹?!逼湓凇对⒁獠荨分幸苍赋觯骸耙娯蕪?fù)利,利止反汗出咽痛者,其喉為痹?!闭J(rèn)為此是因熱深而發(fā)厥,為熱邪有余之征象,陽熱之邪上炎而不下行,挾濕痰而上攻咽喉,則見咽痛,而發(fā)為喉痹;利不止而便膿血者,是邪熱在里、在下,而未向上至咽喉,故不見喉“若不用苦寒,反用辛甘發(fā)汗,寧不引熱勢上攻乎?”故理當(dāng)采用下法,但又不可妄下、過下,若妄下、過下則耗傷本已劫傷之陰津,導(dǎo)致克伐正氣,故又指出:“以其熱深厥深,當(dāng)用苦寒之藥,清解其在里之熱,即名為下,如下利讝語,但用小承氣湯止耳?!睆牟∽儼l(fā)展趨勢來看,《素問·至真要大論》中有“太陽少陰從標(biāo)從本”之論,因故喻氏認(rèn)為太陽經(jīng)病變所致咽痛以寒邪循經(jīng)侵襲咽喉為主,臨證多發(fā)為太陽寒襲咽痛之證?!秱摗吩疲骸疤柌∠轮涿}促,不結(jié)胸者,此為欲解也;脈浮者,必結(jié)胸也;脈緊者,必咽痛,脈弦者必兩拘急,脈細(xì)數(shù)者頭痛未止,脈沉緊者有后學(xué)者提出:“謂緊為下焦,屬在少陰”,即認(rèn)為此處之咽痛為邪入少陰,陰傷化熱,循經(jīng)上熏咽喉所致。喻氏極不認(rèn)可此類觀點,指出若如此理解則“惑之甚文之“浮”字,系省略了一“浮”字,理當(dāng)為“浮而緊必咽痛”,且下文也當(dāng)為以祛表寒。陽明經(jīng)主燥為三陽經(jīng)中陽氣最盛的一經(jīng)。因此除了主氣不及或中見濕氣偏過的情況下,不會產(chǎn)生滯留于體內(nèi)的病理產(chǎn)物,故陽明經(jīng)火化的機理與太陽、太陰經(jīng)不同,形成樞機不暢條件在于陽明腑氣的通暢與否。腑氣不通、濁氣不降才是陽明經(jīng)燥熱化火的必要條件。故喻氏認(rèn)為陽明經(jīng)病變所致咽痛以熱邪上攻侵襲咽喉所致,臨證多發(fā)為陽明協(xié)熱咽痛之證?!秱摗吩疲骸瓣柮鞑?,但頭眩,不惡寒,故能食而咳,其人必咽痛;若不欬者,咽不痛?!庇魇险J(rèn)為,這是“此胃熱協(xié)風(fēng)邪,而上攻之證也。”探其機理,系因陽明熱盛,熱氣外達(dá)故不惡寒,胃中有熱故能消谷善饑,胃熱上沖導(dǎo)致肺氣不降而見咳嗽,熱引風(fēng)動則見頭眩,胃熱循經(jīng)上蒸結(jié)灼咽喉故咽痛[1]。故而陽明經(jīng)咽痛,不同于寒邪抑遏,不宜妄用辛溫從治,而當(dāng)以清胃湯等方加減以清胃熱。綜上所述,喻昌辨治
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