單絨毛膜雙羊膜囊雙胎2022優(yōu)秀課件

一次妊娠宮腔內(nèi)同時有兩個或兩個以上胎兒其中以雙胎妊娠最多見定義多胎妊娠

multiplepregnancy：

一次妊娠宮腔內(nèi)同時有兩個或兩個以上胎兒定義多胎妊娠1分類及特點單卵雙胎

monozygotictwins雙卵雙胎dizygotictwins分類及特點單卵雙胎monozygotictwins雙2單卵雙胎

monozygotictwins

定義：由一個受精卵分裂形成的雙胎，約占雙胎妊娠的30％

遺傳基因相同：性別、血型及其他表型完全相同

發(fā)生率：在全世界各地相仿，約為每250次分娩中發(fā)生1例

形成原因：不明單卵雙胎monozygotictwins定義：由3單卵雙胎的類型受精后3天內(nèi)分裂雙羊膜囊雙絨毛膜單卵雙胎單卵雙胎的類型受精后3天內(nèi)分4單卵雙胎的類型受精后4-8天分裂雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎受精后9-13天分裂單羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎受精13天后分裂聯(lián)體雙胎單卵雙胎的類型受精后4-8天分裂5雙卵雙胎dizygotictwins定義：由兩個卵子分別受精形成的雙胎，約占雙胎妊娠的70％雙卵雙胎的胎盤胎膜示意圖雙卵雙胎dizygotictwins定義：由兩個卵6單絨毛膜雙羊膜囊雙胎2022優(yōu)秀課件7幾個國家的雙胎妊娠發(fā)生率‰國家單卵雙胎雙卵雙胎總數(shù)尼日利亞5.0049.0054.00美國黑人4.7011.1015.80美國白人4.207.1011.30英格蘭及威爾士3.508.1011.60日本3.001.304.30幾個國家的雙胎妊娠發(fā)生率‰國家單卵雙胎雙卵雙胎總數(shù)尼日利亞8雙胎的鑒別單卵雙胎的并發(fā)癥明顯高于雙卵雙胎鑒別雙胎的類型，有利于孕期及分娩期提高對并發(fā)癥的警惕，便于早期診斷從遠期考慮，有利于必要時單卵雙胎之間器官移植雙胎的鑒別單卵雙胎的并發(fā)癥明顯高于雙卵雙胎9孕期鑒別雙胎類型B超診斷雙胎妊娠絨毛膜性的步驟（孕16周前）孕7～8周：兩個孕囊內(nèi)各有一胚芽雙絨毛膜雙胎孕8周以上：兩個胎盤雙絨毛膜雙胎一個胎盤異性為雙絨毛膜雙胎

同性別

羊膜囊間隔厚度＜2mm，雙羊膜單絨毛膜雙胎羊膜囊間隔厚度＞2mm，雙羊膜雙絨毛膜雙胎

雙胎峰：兩個胎盤融合處形成的三角形（人字形）結(jié)構(gòu)

雙羊膜雙絨毛膜雙胎孕期鑒別雙胎類型B超診斷雙胎妊娠絨毛膜性的步驟（孕16周前）10如圖所示：孕12周的單絨毛膜（左）及雙絨毛膜（右）雙胞胎聲像圖留意在兩種妊娠中，均出現(xiàn)單一胎盤。但在雙絨毛膜妊娠中，胎盤組織伸延至雙胞胎間隔膜底部，形成“人”字狀如圖所示：孕12周的單絨毛膜（左）及雙絨毛膜（右）雙胞胎聲像11產(chǎn)后鑒別雙胎類型性別不同雙卵雙胎單羊膜囊雙胎或羊膜囊間隔僅為兩層羊膜無絨毛膜單卵雙胎羊膜囊間隔有羊膜及絨毛膜，性別相同者

不能區(qū)分雙胎類型，需要新生兒及以后查血型、指紋、基因等

產(chǎn)后鑒別雙胎類型性別不同雙卵雙胎12診斷病史臨床表現(xiàn)產(chǎn)科檢查輔助檢查

診斷病史13病史及臨床表現(xiàn)家族史

孕前用促排卵藥

輔助生育技術(shù)早孕反應(yīng)較重

中期妊娠后腹部增大快體重增加過多

胎動頻繁病史及臨床表現(xiàn)家族史14產(chǎn)科檢查子宮比孕周大；但胎頭較小，與子宮大小不成比例；孕中晚期腹部觸及多個小肢體，或三個以上胎極在不同部位聽到兩個頻率不同的胎心音：

同時計數(shù)1分鐘，胎心率相差10次以上，或兩胎心音之間隔有無音區(qū).產(chǎn)科檢查子宮比孕周大；但胎頭較小，與子宮大小不成比例；15輔助檢查B超檢查：孕6-7周:兩個妊娠囊孕9周:兩個原始心管搏動孕13周后:兩個胎頭光環(huán)及各自擁有的脊柱，軀干，肢體等。

TIPS:B超鑒別雙胎類型輔助檢查B超檢查：16孕婦并發(fā)癥圍生兒并發(fā)癥單絨毛膜雙胎的特有并發(fā)癥并發(fā)癥孕婦并發(fā)癥并發(fā)癥17

雙胎胎頭碰撞雙胎胎頭交鎖→雙胎胎頭碰撞雙胎胎頭交鎖→18孕婦并發(fā)癥圍生兒并發(fā)癥并發(fā)癥單絨毛膜雙胎的特有并發(fā)癥1.雙胎輸血綜合征twin-twintransfusionsyndrome,TTTs2.雙胎貧血紅細胞增多序列癥twinanemia-potycythemiasequence，TAPS3.選擇性胎兒生長受限selectivefetalgrowthrestriction，sFGR4.一胎無心畸形（動脈反向灌注序列）twinreversedarterialperfusionsequence,TRAPS5.單絨毛膜單羊膜囊雙胎——臍帶纏繞和打結(jié)孕婦并發(fā)癥并發(fā)癥單絨毛膜雙胎的特有并發(fā)癥1.雙胎輸血綜合征19雙胎輸血綜合征TTTSTTTS是單絨毛膜雙胎妊娠的并發(fā)癥。通過胎盤間的動－靜脈吻合支，血液從動脈向靜脈單向分流，使一個胎兒成為供血兒，發(fā)生貧血、生長遲緩；另一個胎兒成為受血兒，發(fā)生生長過快，心力衰竭。最終2個胎兒均可死亡。雙胎輸血綜合征TTTSTTTS是單絨毛膜雙胎20TTTS產(chǎn)前診斷1.單絨毛膜性雙胎2.大胎兒羊水過多；小胎兒羊水過少，或貼附兒（stucktwin）TTTS產(chǎn)前診斷1.單絨毛膜性雙胎21TTTS的Quintero分期分期臨床表現(xiàn)I羊水過多/羊水過少，供血胎膀胱可見II羊水過多/羊水過少，供血胎膀胱不可見III供血胎膀胱不可見，且任何一個胎兒出現(xiàn)異常多普勒血流（臍動脈舒張末期峰缺如或逆向，靜脈導(dǎo)管逆流或臍靜脈搏動）IV出現(xiàn)胎兒水腫V胎兒死亡（一個或兩個）TTTS的Quintero分期分期臨床表現(xiàn)I羊水過多/22TTTS處理中期妊娠:

治療TTTS最常用的3種治療方法:

晚期妊娠:終止妊娠羊膜腔穿刺放羊水,減少羊水胎兒鏡下激光凝固吻合血管法羊膜中隔穿孔術(shù)TTTS處理中期妊娠:羊膜腔穿刺放羊水,減少羊水23孕婦并發(fā)癥圍生兒并發(fā)癥并發(fā)癥

一種特殊類型的慢性雙胎輸血，胎胎之間血紅蛋白差別很大但無羊水量的明顯差異，一胎貧血且網(wǎng)織紅細胞明顯增高，而另一胎紅細胞增多癥。雙胎貧血紅細胞增多序列癥TAPS孕婦并發(fā)癥并發(fā)癥一種特殊類型的慢性雙胎輸血，胎24孕婦并發(fā)癥圍生兒并發(fā)癥并發(fā)癥

單絨毛膜雙羊膜囊雙胎共用一個胎盤，小的（直徑<1mm）的動靜脈血管吻合支存在是TAPS的主要特點。小的動靜脈吻合允許小的但是持續(xù)的血流從供血者到受血者，產(chǎn)生一個慢性的輸血過程而有充分的時間使血液動力學(xué)代償而防止激素水平失衡而發(fā)生的羊水過少、羊水過多表現(xiàn)。TAPS發(fā)病機制：孕婦并發(fā)癥并發(fā)癥單絨毛膜雙羊膜囊雙胎共用一個25孕婦并發(fā)癥圍生兒并發(fā)癥并發(fā)癥

1.單絨毛膜雙羊膜囊雙胎，2.沒有羊水量差異，3.多普勒超聲測定大腦中動脈峰值流速(middlecerebralarterypeaksystolicvelocity，MCA-PSV)在供血者>1.5MoM，而在受血者<1.0MoM。TAPS產(chǎn)前診斷標(biāo)準(zhǔn)：單絨毛膜雙羊膜囊雙胎，產(chǎn)前應(yīng)常規(guī)測大腦中動脈峰值流速!孕婦并發(fā)癥并發(fā)癥1.單絨毛膜雙羊膜囊雙胎，TAPS產(chǎn)前診261期：供血者和受血者，無其他胎兒并發(fā)癥：2期：供血者MCA-PSV>1.7MoM和受血，無其他胎兒并發(fā)癥；3期：在1、2階段基礎(chǔ)上出現(xiàn)供血胎異常的血流動力學(xué)改變：如臍動脈舒張末期血流缺失，靜脈導(dǎo)管搏動指數(shù)增加或血流反向；4期：出現(xiàn)供血胎兒水腫；5期：一胎或雙胎胎死宮內(nèi)。TAPS產(chǎn)前分5期：1期：供血者和受血者，無其他胎兒并發(fā)癥：TAPS產(chǎn)前分5期：27孕婦并發(fā)癥圍生兒并發(fā)癥并發(fā)癥

雙胎間血紅蛋白差異>80g／L，和至少符合下面一條：(1)胎胎間網(wǎng)織紅細胞比率增高>1．7；(2)生后胎盤注射彩色染料檢查有小的(直徑<1mm)的血管吻合支。依據(jù)雙胎間血紅蛋白的差異，生后分5期：1期：>80g／L：2期：>110g／L；3期：>140g／L；4期>170g／L；5期：>200g／L。TAPS生后診斷標(biāo)準(zhǔn)：孕婦并發(fā)癥并發(fā)癥依據(jù)雙胎間血紅蛋白的差異，生后分5期：TAP28急性發(fā)生的TTTS，或由于第一娩出后的急性胎盤一胎兒輸血也可以出現(xiàn)兩胎間明顯的血紅蛋白差異，但由于血液丟失是快速的，機體來不及代償，所以貧血胎兒的網(wǎng)織紅細胞是不增加的，常有心率呼吸增快及低血壓等失血性休克的表現(xiàn)。TAPS鑒別診斷:TAPS鑒別診斷:29孕婦并發(fā)癥圍生兒并發(fā)癥并發(fā)癥1.胎兒鏡下激光凝固胎盤吻合血管術(shù)2.宮內(nèi)輸血3.選擇性滅胎術(shù)TAPS宮內(nèi)治療：孕婦并發(fā)癥并發(fā)癥1.胎兒鏡下激光凝固胎盤吻合血管術(shù)TAPS宮30選擇性胎兒生長受限,sFGR

單絨毛膜性雙胎，其中一個胎兒的超聲檢查估測體重(estimatedfetalweight，EFW)小于相應(yīng)孕周的第十百分位。

選擇性胎兒生長受限,sFGR單絨毛膜性雙胎，其31sFGR病理生理機制

導(dǎo)致sFGR發(fā)生、影響其自然病程及轉(zhuǎn)歸的因素主要來源于兩個方面。1.供應(yīng)兩胎兒的胎盤面積比例不均衡，此是導(dǎo)致sFGR的重要原因。2.不同類型胎盤血管吻合的存在，是造成sFGR自然病程及轉(zhuǎn)歸呈現(xiàn)多樣性的重要因素，也是影響sFGR預(yù)后最關(guān)鍵的因素。

sFGR病理生理機制導(dǎo)致sFGR發(fā)生、影響32羊水過多/羊水過少，供血胎膀胱不可見雙胎輸血綜合征twin-twintransfusionsyndrome,TTTs單絨毛膜單羊膜囊雙胎——臍帶纏繞和打結(jié)雙卵雙胎dizygotictwins在不同部位聽到兩個頻率不同的胎心音：TIPS:B超鑒別雙胎類型多胎妊娠multiplepregnancy：第二胎前肩娩出后立即予以縮宮素，同時注意子宮收縮和陰道流血情況。單絨毛膜單羊膜囊雙胎——臍帶纏繞和打結(jié)注意休息：增加每日臥床休息時間，減少活動量，以減少早產(chǎn)和妊娠期高血壓疾病的發(fā)生。第一胎娩出前建立靜脈通路，孕9周:兩個原始心管搏動選擇性胎兒生長受限selectivefetalgrowthrestriction，sFGR雙胎之一心臟缺如、殘留或無功能。供應(yīng)兩胎兒的胎盤面積比例不均衡，此是導(dǎo)致sFGR的重要原因。孕9周:兩個原始心管搏動sFGR診斷1.絨毛膜性的判斷:單絨毛膜性雙胎2.一個胎兒的超聲檢查估測體重小于相應(yīng)孕周的第十百分位。

羊水過多/羊水過少，供血胎膀胱不可見sFGR診斷1.絨毛膜性33sFGR鑒別診斷1.TTTS:

同樣發(fā)生在單絨毛膜性雙胎，但需要首先滿足一個胎兒(受血兒)羊水過多，另一個胎兒(失血兒)羊水過少,對于TTTS，兩個胎兒體重是否有差異并不是診斷的必要條件。2.單絨毛膜性雙胎一胎合并胎兒畸形：合并畸形的胎兒可以表現(xiàn)為FGR，甚至合并羊水過少.3.雙絨毛膜性雙胎一胎合并FGR。對于絨毛膜性不清的患者，臨床咨詢及處理較為困難。sFGR鑒別診斷1.TTTS:同樣發(fā)生在單絨毛膜性雙胎，34sFGR分型根據(jù)多普勒超聲對sFGR胎兒臍動脈舒張期血流頻譜的不同，可分為三型：

1.臍血流舒張末期血流頻譜正常(Ⅰ型)2.持續(xù)性臍血流舒張末期血流消失或倒置(Ⅱ型)3.間歇型臍血流舒張末期血流消失或倒置(Ⅲ型)sFGR分型根據(jù)多普勒超聲對sFGR胎兒臍動脈35選擇性胎兒生長受限selectivefetalgrowthrestriction，sFGR注意休息：增加每日臥床休息時間，減少活動量，以減少早產(chǎn)和妊娠期高血壓疾病的發(fā)生。嚴(yán)密觀察胎心變化。雙胎貧血紅細胞增多序列癥TAPS留意在兩種妊娠中，均出現(xiàn)單一胎盤。單絨毛膜單羊膜囊雙胎——臍帶纏繞和打結(jié)5MoM，而在受血者<1.sFGR病理生理機制若聯(lián)胎一大一小，小者為寄生胎。如第一胎為頭位，且只有一胎胎頭入盆，則可經(jīng)陰道分娩。單絨毛膜單羊膜囊雙胎——臍帶纏繞和打結(jié)中期妊娠后腹部增大快中期妊娠后腹部增大快單絨毛膜單羊膜囊雙胎——臍帶纏繞和打結(jié)羊水過多/羊水過少，供血胎膀胱不可見一胎無心畸形，TRAPS

雙胎之一心臟缺如、殘留或無功能。正常結(jié)構(gòu)的胎兒通過一根胎盤表面動脈-動脈吻合向無心胎供血，如不治療，正常胎兒可心衰死亡。選擇性胎兒生長受限selectivefetal36單絨毛膜單羊膜囊雙胎——臍帶纏繞和打結(jié)單絨毛膜單羊膜囊雙胎——臍帶纏繞和打結(jié)37聯(lián)體雙胎

conjoinedtwins定義：兩個胎兒局部聯(lián)接。若聯(lián)胎一大一小，小者為寄生胎。聯(lián)體雙胎conjoinedtwins定義：兩個胎兒局38胸腹聯(lián)胎臀聯(lián)胎頭聯(lián)胎寄生胎胸腹聯(lián)胎臀聯(lián)胎頭聯(lián)胎寄生胎39處理妊娠期處理增加營養(yǎng)：注意休息：增加每日臥床休息時間，減少活動量，以減少早產(chǎn)和妊娠期高血壓疾病的發(fā)生。定期產(chǎn)前檢查：及早發(fā)現(xiàn)妊娠并發(fā)癥如貧血、妊娠期高血壓疾病和ICP等，及時治療。監(jiān)護胎兒生長發(fā)育情況和胎兒宮內(nèi)安危。處理妊娠期處理40終止妊娠指征合并急性羊水過多，有壓迫癥狀胎兒畸形孕婦患嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥預(yù)產(chǎn)期已到未臨產(chǎn)，胎盤功能減退者處理終止妊娠指征處理41處理分娩期處理分娩前確定胎位：

如第一胎為頭位，且只有一胎胎頭入盆，則可經(jīng)陰道分娩。

如第一胎為臀位或橫位，或雙胎胎頭碰撞則剖宮產(chǎn)終止妊娠。注意宮縮及產(chǎn)程進展，如出現(xiàn)宮縮乏力，及時處理。嚴(yán)密觀察胎心變化。處理分娩期處理42第一胎娩出后：立即鉗夾臍帶，防止第二胎失血，助手在腹部固定第二胎為縱產(chǎn)式，陰道檢查了解胎先露及排除臍帶脫垂，密切觀察胎心、宮縮、陰道出血，及時發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。如無異常，等待自然分娩。第一胎娩出后15分鐘仍無宮縮，則行人工破膜術(shù)，靜滴縮宮素加強宮縮，使第二胎盡快娩出。如出現(xiàn)臍帶脫垂、胎盤早剝或胎兒窘迫，可用產(chǎn)鉗助產(chǎn)或臀牽引術(shù)。

分娩期處理第一胎娩出后：分娩期處理43預(yù)防產(chǎn)后出血：臨產(chǎn)時備血，第一胎娩出前建立靜脈通路，第二胎前肩娩出后立即予以縮宮素，同時注意子宮收縮和陰道流血情況。仔細檢查胎盤是否完整，并判斷是雙卵雙胎還是單卵雙胎。如為單卵雙胎，及時檢查新生兒是否有雙胎輸血綜合征的可能。分娩期處理預(yù)防產(chǎn)后出血：分娩期處理44剖宮產(chǎn)指征第一胎兒為臀位或橫位宮縮乏力致產(chǎn)程延長，經(jīng)保守治療效果不佳者胎兒窘迫，短時間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者聯(lián)體雙胎，孕周＞26周嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥，需盡快終止妊娠者，如妊高征，胎盤早剝?nèi)セ蛉ヒ陨先焉锲蕦m產(chǎn)指征第一胎兒為臀位或橫位45論述雙胎的類型及產(chǎn)前產(chǎn)后的鑒別方法單絨毛膜雙胎特有并發(fā)癥的概念、診斷及分級雙胎處理原則復(fù)習(xí)思考題論述雙胎的類型及產(chǎn)前產(chǎn)后的鑒別方法復(fù)習(xí)思考題46巨大兒fetalmacrosomia巨大兒47

胎兒體重≥4000g者定義定義48高危因素糖尿病肥胖、體重增加過多孕期營養(yǎng)過剩遺傳、環(huán)境因素產(chǎn)次過期妊娠而胎盤功能正常高危因素糖尿病49對母兒影響對母體的影響對胎兒的影響產(chǎn)程延長手術(shù)助產(chǎn)增加軟產(chǎn)道裂傷產(chǎn)傷增加：臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折、顱腦出血產(chǎn)后出血感染肩難產(chǎn)子宮脫垂窒息其他其他對母兒影響對母體的影響對胎兒的影響產(chǎn)程延長手術(shù)助產(chǎn)增加軟產(chǎn)道50病史及臨床表現(xiàn)腹部檢查：宮高＋腹圍≥140cmＢ型超聲檢查：BPD＞10cmFL≥8cmAC＞33cm

診斷病史及臨床表現(xiàn)診斷51糖尿病篩查及對癥處理定期產(chǎn)前檢查及營養(yǎng)指導(dǎo)陰道試產(chǎn)，不易過久適時剖宮產(chǎn)預(yù)防產(chǎn)后出血預(yù)防新生兒低血糖處理糖尿病篩查及對癥處理處理52感謝聆聽THANKYOU感謝聆聽53

一次妊娠宮腔內(nèi)同時有兩個或兩個以上胎兒其中以雙胎妊娠最多見定義多胎妊娠

multiplepregnancy：

一次妊娠宮腔內(nèi)同時有兩個或兩個以上胎兒定義多胎妊娠54分類及特點單卵雙胎

monozygotictwins雙卵雙胎dizygotictwins分類及特點單卵雙胎monozygotictwins雙55單卵雙胎

monozygotictwins

定義：由一個受精卵分裂形成的雙胎，約占雙胎妊娠的30％

遺傳基因相同：性別、血型及其他表型完全相同

發(fā)生率：在全世界各地相仿，約為每250次分娩中發(fā)生1例

形成原因：不明單卵雙胎monozygotictwins定義：由56單卵雙胎的類型受精后3天內(nèi)分裂雙羊膜囊雙絨毛膜單卵雙胎單卵雙胎的類型受精后3天內(nèi)分57單卵雙胎的類型受精后4-8天分裂雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎受精后9-13天分裂單羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎受精13天后分裂聯(lián)體雙胎單卵雙胎的類型受精后4-8天分裂58雙卵雙胎dizygotictwins定義：由兩個卵子分別受精形成的雙胎，約占雙胎妊娠的70％雙卵雙胎的胎盤胎膜示意圖雙卵雙胎dizygotictwins定義：由兩個卵59單絨毛膜雙羊膜囊雙胎2022優(yōu)秀課件60幾個國家的雙胎妊娠發(fā)生率‰國家單卵雙胎雙卵雙胎總數(shù)尼日利亞5.0049.0054.00美國黑人4.7011.1015.80美國白人4.207.1011.30英格蘭及威爾士3.508.1011.60日本3.001.304.30幾個國家的雙胎妊娠發(fā)生率‰國家單卵雙胎雙卵雙胎總數(shù)尼日利亞61雙胎的鑒別單卵雙胎的并發(fā)癥明顯高于雙卵雙胎鑒別雙胎的類型，有利于孕期及分娩期提高對并發(fā)癥的警惕，便于早期診斷從遠期考慮，有利于必要時單卵雙胎之間器官移植雙胎的鑒別單卵雙胎的并發(fā)癥明顯高于雙卵雙胎62孕期鑒別雙胎類型B超診斷雙胎妊娠絨毛膜性的步驟（孕16周前）孕7～8周：兩個孕囊內(nèi)各有一胚芽雙絨毛膜雙胎孕8周以上：兩個胎盤雙絨毛膜雙胎一個胎盤異性為雙絨毛膜雙胎

同性別

羊膜囊間隔厚度＜2mm，雙羊膜單絨毛膜雙胎羊膜囊間隔厚度＞2mm，雙羊膜雙絨毛膜雙胎

雙胎峰：兩個胎盤融合處形成的三角形（人字形）結(jié)構(gòu)

雙羊膜雙絨毛膜雙胎孕期鑒別雙胎類型B超診斷雙胎妊娠絨毛膜性的步驟（孕16周前）63如圖所示：孕12周的單絨毛膜（左）及雙絨毛膜（右）雙胞胎聲像圖留意在兩種妊娠中，均出現(xiàn)單一胎盤。但在雙絨毛膜妊娠中，胎盤組織伸延至雙胞胎間隔膜底部，形成“人”字狀如圖所示：孕12周的單絨毛膜（左）及雙絨毛膜（右）雙胞胎聲像64產(chǎn)后鑒別雙胎類型性別不同雙卵雙胎單羊膜囊雙胎或羊膜囊間隔僅為兩層羊膜無絨毛膜單卵雙胎羊膜囊間隔有羊膜及絨毛膜，性別相同者

不能區(qū)分雙胎類型，需要新生兒及以后查血型、指紋、基因等

產(chǎn)后鑒別雙胎類型性別不同雙卵雙胎65診斷病史臨床表現(xiàn)產(chǎn)科檢查輔助檢查

診斷病史66病史及臨床表現(xiàn)家族史

孕前用促排卵藥

輔助生育技術(shù)早孕反應(yīng)較重

中期妊娠后腹部增大快體重增加過多

胎動頻繁病史及臨床表現(xiàn)家族史67產(chǎn)科檢查子宮比孕周大；但胎頭較小，與子宮大小不成比例；孕中晚期腹部觸及多個小肢體，或三個以上胎極在不同部位聽到兩個頻率不同的胎心音：

同時計數(shù)1分鐘，胎心率相差10次以上，或兩胎心音之間隔有無音區(qū).產(chǎn)科檢查子宮比孕周大；但胎頭較小，與子宮大小不成比例；68輔助檢查B超檢查：孕6-7周:兩個妊娠囊孕9周:兩個原始心管搏動孕13周后:兩個胎頭光環(huán)及各自擁有的脊柱，軀干，肢體等。

TIPS:B超鑒別雙胎類型輔助檢查B超檢查：69孕婦并發(fā)癥圍生兒并發(fā)癥單絨毛膜雙胎的特有并發(fā)癥并發(fā)癥孕婦并發(fā)癥并發(fā)癥70

雙胎胎頭碰撞雙胎胎頭交鎖→雙胎胎頭碰撞雙胎胎頭交鎖→71孕婦并發(fā)癥圍生兒并發(fā)癥并發(fā)癥單絨毛膜雙胎的特有并發(fā)癥1.雙胎輸血綜合征twin-twintransfusionsyndrome,TTTs2.雙胎貧血紅細胞增多序列癥twinanemia-potycythemiasequence，TAPS3.選擇性胎兒生長受限selectivefetalgrowthrestriction，sFGR4.一胎無心畸形（動脈反向灌注序列）twinreversedarterialperfusionsequence,TRAPS5.單絨毛膜單羊膜囊雙胎——臍帶纏繞和打結(jié)孕婦并發(fā)癥并發(fā)癥單絨毛膜雙胎的特有并發(fā)癥1.雙胎輸血綜合征72雙胎輸血綜合征TTTSTTTS是單絨毛膜雙胎妊娠的并發(fā)癥。通過胎盤間的動－靜脈吻合支，血液從動脈向靜脈單向分流，使一個胎兒成為供血兒，發(fā)生貧血、生長遲緩；另一個胎兒成為受血兒，發(fā)生生長過快，心力衰竭。最終2個胎兒均可死亡。雙胎輸血綜合征TTTSTTTS是單絨毛膜雙胎73TTTS產(chǎn)前診斷1.單絨毛膜性雙胎2.大胎兒羊水過多；小胎兒羊水過少，或貼附兒（stucktwin）TTTS產(chǎn)前診斷1.單絨毛膜性雙胎74TTTS的Quintero分期分期臨床表現(xiàn)I羊水過多/羊水過少，供血胎膀胱可見II羊水過多/羊水過少，供血胎膀胱不可見III供血胎膀胱不可見，且任何一個胎兒出現(xiàn)異常多普勒血流（臍動脈舒張末期峰缺如或逆向，靜脈導(dǎo)管逆流或臍靜脈搏動）IV出現(xiàn)胎兒水腫V胎兒死亡（一個或兩個）TTTS的Quintero分期分期臨床表現(xiàn)I羊水過多/75TTTS處理中期妊娠:

治療TTTS最常用的3種治療方法:

晚期妊娠:終止妊娠羊膜腔穿刺放羊水,減少羊水胎兒鏡下激光凝固吻合血管法羊膜中隔穿孔術(shù)TTTS處理中期妊娠:羊膜腔穿刺放羊水,減少羊水76孕婦并發(fā)癥圍生兒并發(fā)癥并發(fā)癥

一種特殊類型的慢性雙胎輸血，胎胎之間血紅蛋白差別很大但無羊水量的明顯差異，一胎貧血且網(wǎng)織紅細胞明顯增高，而另一胎紅細胞增多癥。雙胎貧血紅細胞增多序列癥TAPS孕婦并發(fā)癥并發(fā)癥一種特殊類型的慢性雙胎輸血，胎77孕婦并發(fā)癥圍生兒并發(fā)癥并發(fā)癥

單絨毛膜雙羊膜囊雙胎共用一個胎盤，小的（直徑<1mm）的動靜脈血管吻合支存在是TAPS的主要特點。小的動靜脈吻合允許小的但是持續(xù)的血流從供血者到受血者，產(chǎn)生一個慢性的輸血過程而有充分的時間使血液動力學(xué)代償而防止激素水平失衡而發(fā)生的羊水過少、羊水過多表現(xiàn)。TAPS發(fā)病機制：孕婦并發(fā)癥并發(fā)癥單絨毛膜雙羊膜囊雙胎共用一個78孕婦并發(fā)癥圍生兒并發(fā)癥并發(fā)癥

1.單絨毛膜雙羊膜囊雙胎，2.沒有羊水量差異，3.多普勒超聲測定大腦中動脈峰值流速(middlecerebralarterypeaksystolicvelocity，MCA-PSV)在供血者>1.5MoM，而在受血者<1.0MoM。TAPS產(chǎn)前診斷標(biāo)準(zhǔn)：單絨毛膜雙羊膜囊雙胎，產(chǎn)前應(yīng)常規(guī)測大腦中動脈峰值流速!孕婦并發(fā)癥并發(fā)癥1.單絨毛膜雙羊膜囊雙胎，TAPS產(chǎn)前診791期：供血者和受血者，無其他胎兒并發(fā)癥：2期：供血者MCA-PSV>1.7MoM和受血，無其他胎兒并發(fā)癥；3期：在1、2階段基礎(chǔ)上出現(xiàn)供血胎異常的血流動力學(xué)改變：如臍動脈舒張末期血流缺失，靜脈導(dǎo)管搏動指數(shù)增加或血流反向；4期：出現(xiàn)供血胎兒水腫；5期：一胎或雙胎胎死宮內(nèi)。TAPS產(chǎn)前分5期：1期：供血者和受血者，無其他胎兒并發(fā)癥：TAPS產(chǎn)前分5期：80孕婦并發(fā)癥圍生兒并發(fā)癥并發(fā)癥

雙胎間血紅蛋白差異>80g／L，和至少符合下面一條：(1)胎胎間網(wǎng)織紅細胞比率增高>1．7；(2)生后胎盤注射彩色染料檢查有小的(直徑<1mm)的血管吻合支。依據(jù)雙胎間血紅蛋白的差異，生后分5期：1期：>80g／L：2期：>110g／L；3期：>140g／L；4期>170g／L；5期：>200g／L。TAPS生后診斷標(biāo)準(zhǔn)：孕婦并發(fā)癥并發(fā)癥依據(jù)雙胎間血紅蛋白的差異，生后分5期：TAP81急性發(fā)生的TTTS，或由于第一娩出后的急性胎盤一胎兒輸血也可以出現(xiàn)兩胎間明顯的血紅蛋白差異，但由于血液丟失是快速的，機體來不及代償，所以貧血胎兒的網(wǎng)織紅細胞是不增加的，常有心率呼吸增快及低血壓等失血性休克的表現(xiàn)。TAPS鑒別診斷:TAPS鑒別診斷:82孕婦并發(fā)癥圍生兒并發(fā)癥并發(fā)癥1.胎兒鏡下激光凝固胎盤吻合血管術(shù)2.宮內(nèi)輸血3.選擇性滅胎術(shù)TAPS宮內(nèi)治療：孕婦并發(fā)癥并發(fā)癥1.胎兒鏡下激光凝固胎盤吻合血管術(shù)TAPS宮83選擇性胎兒生長受限,sFGR

單絨毛膜性雙胎，其中一個胎兒的超聲檢查估測體重(estimatedfetalweight，EFW)小于相應(yīng)孕周的第十百分位。

選擇性胎兒生長受限,sFGR單絨毛膜性雙胎，其84sFGR病理生理機制

導(dǎo)致sFGR發(fā)生、影響其自然病程及轉(zhuǎn)歸的因素主要來源于兩個方面。1.供應(yīng)兩胎兒的胎盤面積比例不均衡，此是導(dǎo)致sFGR的重要原因。2.不同類型胎盤血管吻合的存在，是造成sFGR自然病程及轉(zhuǎn)歸呈現(xiàn)多樣性的重要因素，也是影響sFGR預(yù)后最關(guān)鍵的因素。

sFGR病理生理機制導(dǎo)致sFGR發(fā)生、影響85羊水過多/羊水過少，供血胎膀胱不可見雙胎輸血綜合征twin-twintransfusionsyndrome,TTTs單絨毛膜單羊膜囊雙胎——臍帶纏繞和打結(jié)雙卵雙胎dizygotictwins在不同部位聽到兩個頻率不同的胎心音：TIPS:B超鑒別雙胎類型多胎妊娠multiplepregnancy：第二胎前肩娩出后立即予以縮宮素，同時注意子宮收縮和陰道流血情況。單絨毛膜單羊膜囊雙胎——臍帶纏繞和打結(jié)注意休息：增加每日臥床休息時間，減少活動量，以減少早產(chǎn)和妊娠期高血壓疾病的發(fā)生。第一胎娩出前建立靜脈通路，孕9周:兩個原始心管搏動選擇性胎兒生長受限selectivefetalgrowthrestriction，sFGR雙胎之一心臟缺如、殘留或無功能。供應(yīng)兩胎兒的胎盤面積比例不均衡，此是導(dǎo)致sFGR的重要原因。孕9周:兩個原始心管搏動sFGR診斷1.絨毛膜性的判斷:單絨毛膜性雙胎2.一個胎兒的超聲檢查估測體重小于相應(yīng)孕周的第十百分位。

羊水過多/羊水過少，供血胎膀胱不可見sFGR診斷1.絨毛膜性86sFGR鑒別診斷1.TTTS:

同樣發(fā)生在單絨毛膜性雙胎，但需要首先滿足一個胎兒(受血兒)羊水過多，另一個胎兒(失血兒)羊水過少,對于TTTS，兩個胎兒體重是否有差異并不是診斷的必要條件。2.單絨毛膜性雙胎一胎合并胎兒畸形：合并畸形的胎兒可以表現(xiàn)為FGR，甚至合并羊水過少.3.雙絨毛膜性雙胎一胎合并FGR。對于絨毛膜性不清的患者，臨床咨詢及處理較為困難。sFGR鑒別診斷1.TTTS:同樣發(fā)生在單絨毛膜性雙胎，87sFGR分型根據(jù)多普勒超聲對sFGR胎兒臍動脈舒張期血流頻譜的不同，可分為三型：

1.臍血流舒張末期血流頻譜正常(Ⅰ型)2.持續(xù)性臍血流舒張末期血流消失或倒置(Ⅱ型)3.間歇型臍血流舒張末期血流消失或倒置(Ⅲ型)sFGR分型根據(jù)多普勒超聲對sFGR胎兒臍動脈88選擇性胎兒生長受限selectivefetalgrowthrestriction，sFGR注意休息：增加每日臥床休息時間，減少活動量，以減少早產(chǎn)和妊娠期高血壓疾病的發(fā)生。嚴(yán)密觀察胎心變化。雙胎貧血紅細胞增多序列癥TAPS留意在兩種妊娠中，均出現(xiàn)單一胎盤。單絨毛膜單羊膜囊雙胎——臍帶纏繞和打結(jié)5MoM，而在受血者<1.sFGR病理生理機制若聯(lián)胎一大一小，小者為寄生胎。如第一胎為頭位，且只有一胎胎頭入盆，則可經(jīng)陰道分娩。單絨毛膜單羊膜囊雙胎——臍帶纏繞和打結(jié)中期妊娠后腹部增大快中期妊娠后腹部增大快單絨毛膜單羊膜囊雙胎——臍帶纏繞和打結(jié)羊水過多/羊水過少，供血胎膀胱不可見一胎無心畸形，TRAPS

雙胎之一心臟缺如、殘留或無功能。正常結(jié)構(gòu)的胎兒通過一根胎盤表面動脈-動脈吻合向無心胎供血，如不治療，正常胎兒可心衰死亡。選擇性胎兒生長受限selectivefetal89單絨毛膜單羊膜囊雙胎——臍帶纏繞和打結(jié)單絨毛膜單羊膜囊雙胎——臍帶纏繞和打結(jié)90聯(lián)體雙胎