流行性腦脊髓膜炎診療方案

流行性腦脊髓膜炎診療方案【概述】簡稱流腦，是由腦膜炎奈瑟菌引起的化膿性腦膜炎。臨床表現(xiàn)為突起高熱，頭痛、嘔吐、皮膚黏膜瘀點瘀斑及腦膜刺激征，腦脊液呈化膿性改變。傳染源為帶菌者及患者，主要通過飛沫經呼吸道傳播，同寢、哺乳和接吻等密切接觸方式對2歲以下嬰幼兒的傳播有重要意義。冬春季高發(fā)，病后可獲持久免疫力?！九R床表現(xiàn)】（一）輕型病變輕微，臨床表現(xiàn)為低熱、輕微頭痛及咽痛等上呼吸道癥狀，皮膚可有少數(shù)細小出血點和腦膜刺激征。腦脊液多無明顯變化，咽拭子培養(yǎng)可有病原菌。（二）普通型最常見，占全部病例的90%以上。分為4期，其特點分別為：1.前驅期（上呼吸道感染期）約為1～2d，可有低熱、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染癥狀。多數(shù)病人無此期表現(xiàn)。2.敗血癥期出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、肌肉酸痛、食欲減退及精神萎縮等毒血癥癥狀。幼兒則有哭鬧不安，因皮膚感覺過敏而拒抱，以及驚厥等。少數(shù)病人伴有關節(jié)痛、脾腫大。此期的特征性表現(xiàn)是皮疹，通常為瘀點或瘀斑，70%～90%病人有皮膚、黏膜瘀點或瘀斑，直徑1mm～2cm，開始為鮮紅色，后為紫紅色，以肩、肘、臀等易受壓處多見。嚴重者瘀斑迅速擴大，其中央因血栓形成而出現(xiàn)紫黑色壞死或形成大皰。多數(shù)患者12～24小時發(fā)展致腦膜炎期。3.腦膜炎期腦膜炎癥狀多與敗血癥期癥狀同時出現(xiàn)。在前驅期癥狀基礎上出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁以及腦膜刺激癥狀，血壓可升高而脈搏減慢，重者譫妄、神志障礙及抽搐。通常在2～5d后進入恢復期。4.恢復期經治療后體溫逐漸降至正常，皮膚瘀點、瘀斑消失，癥狀逐漸好轉，神經系統(tǒng)檢查正常。約10%病人出現(xiàn)口唇皰疹。病人一般在1～3周內痊愈。（三）暴發(fā)型少數(shù)病人起病急驟，病情兇險，如得不到及時治療可在24h內死亡，兒童多見。1.敗血癥休克型除普遍型敗血癥期外，短期內出現(xiàn)廣泛皮膚粘膜瘀點、瘀斑，并迅速擴大融合成大片，伴中央壞死，出現(xiàn)面色蒼白、四肢末端厥冷發(fā)紺、皮膚呈花斑狀，脈搏細速、血壓下降甚至測不出，易并發(fā)DIC。但腦膜刺激征大都缺如，腦脊液大多澄清，細胞數(shù)正?；蜉p度升高。2.腦膜腦炎型主要以腦實質嚴重損害為特征。除高熱、頭痛、嘔吐外，病人意識障礙加深，并迅速進入昏迷、驚厥頻繁、錐體束征陽性、血壓升高、心率減慢，嚴重者可發(fā)生腦疝，雙側瞳孔不等大、瞳孔擴大或固定，肌張力增高，并迅速出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭。3.混合型兼有上述兩型的臨床表現(xiàn)，同時或先后出現(xiàn)，病情極嚴重，病死率高。（四）慢性敗血癥型罕見，以癥狀反復發(fā)作、病程遷延數(shù)月為特征。成人多見，發(fā)作時常表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚瘀點瘀斑、多發(fā)性大關節(jié)痛，每次發(fā)作持續(xù)12小時~6日不等，可自行緩解，間歇數(shù)日復又發(fā)作，間歇期一般情況良好。診斷主要依據(jù)血培養(yǎng)?！静l(fā)癥】包括繼發(fā)感染、在敗血癥期播散至其他臟器而造成的化膿性病變、腦膜炎本身對腦及其周圍組織造成的損害。（一）繼發(fā)感染以肺炎最為常見，尤多見于老年和嬰幼兒。其他有褥瘡、角膜潰瘍、尿道感染。（二）化膿性遷徙性病變有全眼炎、中耳炎、化膿性關節(jié)炎（常為單關節(jié)炎）、肺炎、膿胸、心內膜炎、心肌炎、睪丸炎、附睪炎。（三）腦及周圍組織因炎癥或粘連而引起的損害動眼肌麻痹、視神經炎、聽神經及面神經損害、肢體運動障礙失語、大腦功能不全、癲癇腦膿腫等。在慢性病人，尤其是嬰幼兒因腦室間孔或蛛網膜下腔粘連以及腦膜間的橋靜脈發(fā)生栓塞性靜脈炎，可分別發(fā)生腦積水或硬膜下積液?！据o助檢查】（一）血象白細胞總數(shù)明顯增加，一般在15~30x109/L，中性粒細胞占80%～90%。（二）腦脊液檢查腦脊液壓力>200mmH2O，外觀混濁或膿樣，白細胞>1000x106/L，以中性粒細胞為主，蛋白質顯著增高，糖和氯化物明顯降低。流腦經抗菌藥物治療后，腦脊液改變可不典型。（三）細菌學檢查1.涂片檢查

皮膚瘀點涂片染色后鏡檢，革蘭陰性雙球菌檢出率達80%以上，腦脊液沉淀涂片檢出率為60%～70%。2.細菌培養(yǎng)

血、腦脊液、鼻咽拭子可培養(yǎng)出腦膜炎雙球菌。（四）免疫學試驗采用對流免疫電泳、乳膠凝集、酶聯(lián)免疫吸附試驗等檢測血、腦脊液中的特異性抗原，有利于早期診斷，其敏感性高，特異性強。采用間接血凝試驗、間接免疫熒光法等檢測特異性抗體，如恢復期血清效價大于急性期4倍以上，則有診斷價值?！驹\斷】根據(jù)流行病學資料、典型的臨床表現(xiàn)以及實驗室陽性結果可作出診斷【鑒別診斷】（一）其他化膿性腦膜炎依侵入途徑可初步區(qū)別，肺炎球菌腦膜炎大多繼發(fā)于肺炎、中耳炎的基礎上，葡萄球菌腦膜炎大多發(fā)生在葡萄球菌敗血癥病程中，革蘭氏陰性桿菌腦膜炎易發(fā)生于顱腦手術后，流感桿菌腦膜炎多發(fā)生于嬰幼兒，綠膿桿菌腦膜炎常繼發(fā)于腰穿，麻醉，造影或手術后。（二）流行性乙型腦炎發(fā)病季節(jié)多在7～9月，腦實質損害嚴重，昏迷、驚厥多見，皮膚一般無瘀點，腦脊液較澄清，細胞數(shù)大多在500個/mm3以下，糖及蛋白量正?；蛏栽龈?，氯化物正常，免疫學檢查如特異性IgM、補結試驗等有助于鑒別。（三）虛性腦膜炎敗血癥、傷寒、大葉性肺炎等急性感染病人有嚴重毒血癥時，可出現(xiàn)腦膜刺激征，但腦脊液除壓力稍增高外，余均正常。（四）中毒型細菌性痢疾主要見于兒童，發(fā)病季節(jié)在夏秋季，短期內有高熱、驚厥、昏迷、休克、呼吸衰竭等癥狀，但無瘀點，腦脊液檢查正常，確診依靠糞便細菌培養(yǎng)。（五）蛛網膜下腔出血成人多見，起病突然，以劇烈頭痛為主，重者繼以昏迷，體溫常不升高，腦膜刺激征明顯，但無皮黏膜瘀點、瘀斑，無明顯中毒癥狀，腦脊液為血性，腦血管造影可發(fā)現(xiàn)動脈瘤、血管畸形等改變。【治療原則】（一）一般治療呼吸道隔離、保持室內空氣流通、保證入量和水電解質平衡，昏迷患者防止呼吸道感染、褥瘡、角膜潰瘍等。（二）抗菌治療1.青霉素對腦膜炎雙球菌有殺菌作用。在腦膜有炎癥時，可透過血腦屏障發(fā)揮殺菌作用。青霉素G用量：兒童10~25萬u/（kg·d），分4~6次靜點，療程5~7天。2.氨芐青霉素國外為治療細菌性腦膜炎的首選藥，國內目前使用較普遍。劑量：150~200mg/（kg·d），分次靜滴。3.磺胺類藥物僅限于普通輕型、年紀較長兒童病例。4.頭孢菌素類頭孢曲松、頭孢噻肟等第三代頭孢菌素可透過血腦屏障，在腦脊液中可達到有效濃度。劑量：頭孢噻肟100~200mg/（kg·d），分2~4次靜點；頭孢曲松100mg/（kg·d），每日給藥1次，療程5~7天。（三）對癥治療1．暴發(fā)型流腦休克型抗休克治療，包括擴充血容量、改善微循環(huán)、糾正酸中毒、抗凝及抗纖溶(抗DIC)治療等。2．腦型的脫水治療常用的脫水藥物為