宮腔鏡治療宮腔疾病的進展(黃山會議)

宮腔鏡治療宮腔疾病的進展浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院林俊ETCAGyntech目前，宮腔鏡是診斷宮腔內(nèi)疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，隨著纖維光學(xué)、冷光技術(shù)、膨?qū)m設(shè)備、能源等的發(fā)展與采用，宮腔鏡手術(shù)已是治療宮腔內(nèi)良性病變的理想手術(shù)方式。宮腔鏡手術(shù)代替部分開腹手術(shù)已成為醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢

ETCAGyntech第一代宮腔鏡手術(shù)ETCAGyntech一、子宮內(nèi)膜切（去）除術(shù)

（TCRE、EA）已涉足子宮內(nèi)膜癌前病變和早期子宮內(nèi)膜癌的治療熟練的宮腔鏡電切術(shù)可能作為有條件隨訪非典型增生患者子宮切除的替代方法ETCAGyntechTCRE術(shù)后復(fù)發(fā)因素Perez-Medina

等報告絕經(jīng)前月經(jīng)過多婦女,藥物治療無效行TCRE286例,術(shù)后隨訪47個月,75%受益于此術(shù)。Perez-MedinaT,HayaJ,FrutosLS,etal.FactorsInfluencinglong-termout-comeofloopendometrialresection.JAmAssocGynecol

Laparosc,2002,9(3):272～276.ETCAGyntechTCRE術(shù)后復(fù)發(fā)因素總結(jié)影響TCRE預(yù)后的因素:隨訪時間患者年齡子宮腺肌病存在子宮內(nèi)膜的切割深度不夠和漏切ETCAGyntechTCRE術(shù)后妊娠情況夏恩蘭等回顧分析：TCRE術(shù)后妊娠發(fā)生率2.39%，宮外孕占12.5%TCRE術(shù)后妊娠流產(chǎn)、胎盤植入、胎兒生長受限、第三產(chǎn)程異常等并發(fā)癥發(fā)生率增高。應(yīng)視為高危人群,加強監(jiān)護。ETCAGyntech二、部分性子宮內(nèi)膜去除術(shù)目的：對子宮內(nèi)膜去除術(shù)進行改進，既達到治療子宮出血的目的，又要防止宮內(nèi)疤痕形成。方法：用滾球電極（功率100W）只切除子宮前壁或后壁的子宮內(nèi)膜及淺肌層，切除深度為2.5-2.6mm，切除內(nèi)膜時避開子宮角部內(nèi)膜。ETCAGyntech二、部分性子宮內(nèi)膜去除術(shù)不切除子宮角內(nèi)膜的優(yōu)點：可避免該處疤痕形成，術(shù)后此處內(nèi)膜出血可從宮頸排出，有利于防止子宮角處積血，月經(jīng)血逆行等。可以避免損傷輸卵管口減少子宮穿孔的機會ETCAGyntech三、子宮肌瘤切除術(shù)TCRM

Femandez等行TCRM200人次、286例次,術(shù)后74%癥狀改善。預(yù)測失敗的因素有：肌瘤體積>5cm，宮腔內(nèi)肌瘤數(shù)目>3個宮腔長度12cm，II型壁間肌瘤和融合的肌瘤等認為TCRM術(shù)因肌瘤引起的月經(jīng)失調(diào)安全、有效,并可恢復(fù)生育能力，II型壁間肌瘤和大肌瘤宮腔鏡手術(shù)治療受限。ETCAGyntech開窗分期行子宮肌瘤切除術(shù)內(nèi)突壁間肌瘤可手術(shù)分期進行：第一步：開窗，先用針狀電極劃開被覆肌瘤表面的肌肉組織，形成窗口。若肌瘤向?qū)m腔內(nèi)突出第二步：切割和（或）汽化，若肌瘤保持原位不動，則停止手術(shù)，術(shù)后選用GnRH-a、內(nèi)美通或達那唑，2-3個月后再行第二次切除。

ETCAGyntech四、宮腔粘連切除術(shù)TCRA分離方法：

Hegar’s擴張器擴張分離宮頸內(nèi)口粘連宮腔鏡定位后用刮匙搔刮分離鏡下微型剪刀或活檢鉗剪斷粘連索宮腔鏡下電切粘連索ETCAGyntechTCRA術(shù)中監(jiān)護TCRA宮腔鏡手術(shù)中高難手術(shù)，具較高并發(fā)癥，術(shù)中需加強監(jiān)護：超聲監(jiān)護：超聲介入可確定切割部位、提示電切方向及深度，使手術(shù)安全性提高ETCAGyntechTCRA術(shù)中監(jiān)護腹腔鏡監(jiān)護：直接觀察子宮漿膜面變化，子宮局部凸起變薄、子宮漿膜面產(chǎn)生水泡、或在腹腔鏡下看到宮腔鏡透出光亮，提示即將子宮穿孔，應(yīng)立即終止宮腔鏡的手術(shù)操作。一旦發(fā)生便可在腹腔鏡下修補縫合。ETCAGyntech四、宮腔粘連切除術(shù)TCRA應(yīng)用雙極汽化電極宮腹腔鏡聯(lián)合治療宮腔粘連：ETCAGyntechTCRA術(shù)后療效

Pace等報告對宮腔粘連75例行宮腔鏡切除，2個月后70例子宮腔正常，4例作第2次手術(shù)，術(shù)后妊娠率28.7%～53.6%。

PaceS,StentellaP,CataniaR,etal.Endoscopictreatmentofintrauterineadhesions.ClinExpObstetGynecol,2003,30(1):26～28.ETCAGyntechTCRA術(shù)后療效影響因素：粘粘連類型：即子宮內(nèi)膜基底層損傷范圍與損傷程度有直接關(guān)系,子宮內(nèi)膜損傷程度又與宮腔手術(shù)性質(zhì)及手術(shù)操作次數(shù)和時間長短有直接關(guān)系。手手術(shù)方式：特別是重度粘連,子宮內(nèi)膜已受重創(chuàng),恢復(fù)子宮內(nèi)膜的生理功能比較困難,為避免電輻射對子宮內(nèi)膜損傷,不主張宮腔鏡電切術(shù),宜采用機械性手術(shù)器械操作為好。ETCAGyntechTCRA術(shù)后防止再粘連術(shù)后宮腔放置IUD3個月人工周期3個療程術(shù)后透明質(zhì)酸鈉宮腔治療ETCAGyntech五、子宮縱隔切除術(shù)TCRS

手術(shù)方式：微型剪刀剪除縱膈宮腔鏡下電切除縱膈ETCAGyntech五、子宮縱隔切除術(shù)TCRS手術(shù)注意點：經(jīng)后3-7天手術(shù)為宜腹腔鏡監(jiān)視以排除雙角子宮或雙子宮，并防止術(shù)中子宮穿孔切除深度以達到與雙輸卵管開口水平ETCAGyntech六、子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)TCRP手術(shù)方式：宮腔鏡定位后摘除息肉宮腔鏡直視下切除息肉（TCRP):治療內(nèi)膜息肉金標(biāo)準(zhǔn)。ETCAGyntech子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)TCRP宮腔鏡下息肉去除術(shù)優(yōu)點:

定位準(zhǔn)確、手術(shù)范圍局限、出血少、手術(shù)時間短、恢復(fù)快，保留了臟器功能兩種方式的比較：宮腔鏡定位后摘除息肉：方便快速，但復(fù)發(fā)率高（37％），且影響組織學(xué)診斷

TCRP:要求切割技術(shù)熟練，復(fù)發(fā)率﹤10％選擇：與手術(shù)醫(yī)生的習(xí)慣及對HS操作技能的熟練程度有關(guān)

ETCAGyntech子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)TCRPHRT、少產(chǎn)、晚絕經(jīng)、服用TAM等是息肉復(fù)發(fā)高危因素，并發(fā)現(xiàn)息肉有異常增生或鄰近內(nèi)膜有異常增生時復(fù)發(fā)率增加。因此對已生育的有上述復(fù)發(fā)高危因素者建議TCRP同時行子宮內(nèi)膜去除術(shù)進一步減少息肉的復(fù)發(fā)。ETCAGyntechTCRP:金標(biāo)準(zhǔn)療效確切：Cravello等隨訪TCRP5.2年，80%的患者效果確切術(shù)前不需子宮內(nèi)膜預(yù)處理所有宮腔鏡切割術(shù)中最容易掌握的技術(shù)之一術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少見

子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)TCRPETCAGyntech宮腔鏡手術(shù)注意事項：

TCRP同時建議行刮宮術(shù)或內(nèi)膜活檢組織送檢時區(qū)分息肉和周圍內(nèi)膜：既有助于息肉的明確診斷和了解周圍內(nèi)膜的病理改變，又能指導(dǎo)下一步的處理警惕息肉惡變和子宮內(nèi)膜癌

子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)TCRPETCAGyntech七、宮腔異物取出術(shù)TCRFCohen認為對胚物殘留的處理應(yīng)由宮腔鏡加選擇性刮宮代替?zhèn)鹘y(tǒng)的非選擇性和盲目的刮宮。子宮內(nèi)膜鈣化應(yīng)選擇宮腔鏡手術(shù)，因其可完全切除子宮內(nèi)膜的鈣化片段，減少殘存的機會，恢復(fù)生育功能。ETCAGyntech八、子宮腺肌病的診斷和治療電切子宮壁2cm長、3-5mm深的肌條送檢，可診斷子宮腺肌病，但不適合欲生育者。TCRE保守治療子宮腺肌病，可減少30%的子宮切除術(shù)。子宮內(nèi)膜侵入深度＜2.5mm（淺表肌腺病），TCRE效果好，侵入深度＞2.5mm（深部肌腺病）術(shù)后常有問題，甚至再次TCRE術(shù)后還需子宮切除。ETCAGyntech九、與不孕癥有關(guān)的宮腔鏡下手術(shù)宮腔鏡下疏通輸卵管口及近端梗阻宮腔鏡下輸卵管插管通液宮腔鏡GIFT：

宮腔鏡下輸卵管內(nèi)人工授精或配子混合后輸入治療不孕癥。宮腔鏡下孕卵移植：宮腔鏡直視下將體外培養(yǎng)的受精卵移植到宮腔內(nèi)，一般選擇在宮底下方0.5-1cm

處ETCAGyntech第二代宮腔鏡手術(shù)

——新能源的應(yīng)用ETCAGyntech原理：

加熱到90℃的生理鹽水，經(jīng)宮腔鏡灌入宮腔內(nèi)，以破壞子宮內(nèi)膜層組織。一方面熱水的刺激使子宮角收縮閉鎖了輸卵管口，熱水不會流入腹腔內(nèi)，造成腹腔臟器的熱損傷。

一、熱水循環(huán)子宮內(nèi)膜去除術(shù)（hydrothermalablation,HTA）ETCAGyntech療效評定：

術(shù)后無月經(jīng)率58%，手術(shù)成功率94.5%一、熱水循環(huán)子宮內(nèi)膜去除術(shù)（hydrothermalablation,HTA）ETCAGyntech原理：

是將特制的乳膠球放置于子宮腔內(nèi)并注水，通過加溫以熱效應(yīng)破壞足深度的子宮內(nèi)膜，以此達到減少月經(jīng)量的目的。

二、熱水囊子宮內(nèi)膜去除術(shù)(Uterineballonthermo-ablation,UBT）ETCAGyntech療效評價：加拿大Jackson對100例患者進行UBT，術(shù)前無內(nèi)膜預(yù)處理，月經(jīng)周期任何時期均手術(shù)，目的為減少月經(jīng)出血，術(shù)后滿意率>90%歐洲一學(xué)者術(shù)后隨訪6年，其滿意率為91%。故認為此法治療月經(jīng)過多安全、有效。

二、熱水囊子宮內(nèi)膜去除術(shù)(Uterineballonthermo-ablation,UBT）ETCAGyntech原理：

利用微波能源來破壞子宮內(nèi)膜。通過調(diào)整波長使它