免疫吸附療法在自身免疫性疾病中的應用

免疫吸附療法在自身免疫性疾病中的應用韓志武姚國乾作者單位：430010，解放軍第161醫(yī)院全軍血液凈化中心關鍵詞：免疫吸附療法/臨床應用；自身免疫性疾病免疫吸附(Immunoadsorption,IA)療法是利用抗原-抗體免疫反應除去血漿中的致病因子或利用吸附材料除去血漿中與免疫有關的致病因子，達到治療疾病目的的技術。自1979年應用于臨床以來，受到廣泛的關注。2002年美國風濕病學會還把免疫吸附療法納入類風濕關節(jié)炎治療指南。一、免疫吸附基本概念IA治療一般是將具有免疫吸附活性的物質(zhì)固定在高分子化合物上制成免疫吸附劑，前者稱為配體(Ligand)，是與吸附對象發(fā)生吸附反應的核心部分，后者稱為載體(Carriermaterial)。被選用為配體的物質(zhì)有A蛋白、特定的抗原QNA)、特定的抗體(抗人LDL抗體、抗人IgG抗體)、Clq、聚賴氨酸、色氨酸、苯丙氨酸等。被選用為載體的物質(zhì)有瓊脂糖凝膠、葡聚糖、二氧化硅凝膠、聚乙稀醇珠、樹脂等。IA療法可吸附抗體、抗原、腫瘤壞死因子、白介素等，其他還包括低密度脂蛋白、各種副蛋白、循環(huán)毒素和內(nèi)毒素等，通過綜合作用，短期內(nèi)控制疾病活動，減少重要器官損害，恢復細胞免疫功能，因而也是一種重要的體外免疫調(diào)節(jié)技術［1］。二、免疫吸附的應用指征關于IA的應用，2001年在英國召開的歐洲第一屆免疫吸附研討會上，與會專家一致認為IA是繼藥物、手術治療風濕免疫病之后的一種重要方法和前沿技術，它能使患者平穩(wěn)地度過危重期，最大限度地提供“治療窗口期”。在自身免疫性疾病重度活動期、病情呈進行性發(fā)展趨勢、重要器官受損嚴重情況下，不失時機地采用IA治療，常常能獲得較好的療效。1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemiclupuserythematosus,SLE)SLE患者體內(nèi)通?？蓹z測出大量的自身抗體，降低抗體水平可以有效改善患者的預后。常用的吸附柱包括A蛋白吸附柱，DNA吸附柱，多克隆抗人IgG吸附柱(Ig-Therasorba)及苯丙氨酸吸附柱(Immusorba-PH350)等。IA治療適用于急性進展狼瘡性腎炎及中樞神經(jīng)系統(tǒng)狼瘡；對藥物療法無反應，難治性、活動性高；自身抗體、CIC呈現(xiàn)高值；冷球蛋白血癥；高球蛋白血癥性紫癜；高粘滯綜合征；因副作用無法使用主要免疫治療藥物者。①Braun等⑵用葡萄球菌A蛋白(staphylococcalproteinA，SPA)治療8例常規(guī)免疫抑制劑治療抵抗的嚴重SLE患者。②Suzuki⑶將右旋糖酐硫酸鹽(dextransulfate,DS)纖維素柱治療19例SLE患者，③Stummvoll.等⑷用羊抗人IgG吸附劑治療16例環(huán)磷酰胺(CTX)治療無效的SLE患者，④Kong等⑸采用DNA免疫吸附劑治療SLE30例，綜合治療療效：患者病情緩解，實驗室指標都有所改善如CIC和致病性免疫球蛋白下降，血肌酐逐漸下降，蛋白尿減少且無復發(fā)。治療后平均SLE活動指數(shù)(SLEDAI)由治療前的10.2下降為4.5，激素用量明顯減少。如用DNA免疫吸附劑能夠較好的吸附患者體內(nèi)的DNA抗體，減少抗體滴度，能緩解患者病情。筆者單位⑹觀察了98例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，比較A蛋白吸附柱、PH350吸附柱、DNA吸附柱對系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療效果，結(jié)果顯示A蛋白吸附與其他兩種治療方法免疫球蛋白清除率差異有統(tǒng)計學意義(PvO.05),但隨觀察時間的延長，不同吸附柱治療的狼瘡活動控制情況差異無統(tǒng)計學意義。肖潔［7］采用Meta分析國內(nèi)使用免疫吸附治療狼瘡性腎炎的隨機臨床對照試驗的文獻，結(jié)果顯示在激素和環(huán)磷酰胺治療的基礎上，應用免疫吸附治療的臨床緩解率(RR=0.92，95%CI:1.08?1.45)和完全緩解率(RR=0.79,95%CI:0.85?1.62)高于單純激素和CTX治療組，遠期復發(fā)率率低于單純激素和CTX治療組。2、 類風濕性關節(jié)炎(rheumatoidarthritisc,RA)吸附法治療RA最早應用的是色氨酸和苯丙氨酸免疫吸附劑，近年應用較多的是Prosorba吸附柱SanfordRoth［8］等對59家風濕病機構(gòu)的售后回顧性調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，Prosorba吸附柱治療難治性類風濕關節(jié)炎的有效率為53.8%。Griffiths^］對Prosorba的效價比分析顯示，對于難治性類風濕關節(jié)炎，其性價比高于TNF-a抑制劑的治療。董全文等［10］制備了5種不同的類風濕關節(jié)炎吸附劑，用類風濕關節(jié)炎病人血清作靜態(tài)吸附實驗，實驗發(fā)現(xiàn)，以纖維素球為載體，環(huán)氧氯丙烷活化后固定苯丙氨酸為配基的吸附劑綜合吸附效果最好。該吸附劑對病人血清中gGRF，IgMRF，IgARF的吸附中分別為39.3%，56.0%,28.1%。該吸附劑的血液相容性良好，能夠滿足臨床應用要求。Hadika［11］等將體外白細胞吸附器(cellsorba)應用于類風濕關節(jié)炎治療，不僅能夠有效改善關節(jié)炎性癥狀，還能改善血管炎相關的癥狀，且患者血清和滑膜液體中TNF-a，IL-15，RANTES明顯下降，IL-10水平明顯升高，提示cellsorba有可能通過調(diào)節(jié)體內(nèi)細胞因子水平有效治療RA。目前，其他類型的細胞吸附柱如特異性T細胞亞群吸附柱(如CD4+、CD8+T細胞吸附柱)已處于研究階段，下一步可用于RA的臨床治療。3、 中性粒細胞胞漿抗體相關血管炎(ANCAassociatedvasculitisAAV)免疫吸附治療能快速、有效降低血清ANCA水平，抑制血管炎活動性，改善腎功能。胡偉新等［12］采用葡萄球菌蛋白A免疫吸附治療6例ANCA相關血管炎伴活動性腎血管炎患者。治療前BVAS評分15~22分，均有腎功能不全，采用甲基潑尼松龍靜脈沖擊聯(lián)合葡萄球菌蛋白A行IA治療(隔日1次，每次吸附血漿4.5L，共3~10次)。后續(xù)口服潑尼松及霉酚酸酯(1.5g/d)。結(jié)果首次IA后1例血清轉(zhuǎn)陰，其余5例下降37.2%?70.4%,3次后IA水平下降67.8%?91.5%，吸附結(jié)束后下降至基礎值(9.6?6.3)%，治療隨訪3?12月，3例緩解，2例穩(wěn)定，1例死亡。4、 特發(fā)性血小板減少性紫癜(Idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP)ITP患者血小板相關抗體(platelet-associatedimmunoglobulin，PAIg)檢出率高達80%以上，還有針對血小板內(nèi)抗原成分的自身抗體，如血小板糖蛋白特異性抗體。Bilgir［13］對4例患者采用Ig-Adsopak免疫吸附方法，治療后第一天平均血小板計數(shù)就有增加，第11天達50.0X109/L，隨訪2年，平均血小板計數(shù)為210.0(175.0-265.0)X109/L。Snyder等［14］采用A蛋白吸附柱治療難治性ITP2例。治療72例難治性ITP患者，18例完全緩解，15例部分緩解，但作用短暫，10例患者30天后血小板計數(shù)回落到治療前水平。Zupancic［⑸提出2，2-二氟脫氧胞嘧啶核苷相關性血栓性血小板減少性紫癜也存在免疫機制，重癥病例可考慮免疫吸附治療。5、 重癥肌無力(myastheniagravis，MG)重癥肌無力是由乙酰膽堿受體抗體(acetylchorecptorantibody，AchR-Ab)介導的致乙酰膽堿受體損害為主的自身免疫性疾病。免疫吸附治療指征：經(jīng)強的松、免疫抑制劑治療無效的難治性病例；藥物副作用及合并癥難以繼續(xù)用藥者；胸腺摘除前或術后1年內(nèi)肌無力癥狀明顯的危重患者。Nakaji等［16］報道用纖維素串珠聯(lián)結(jié)合成縮氨酸為配體構(gòu)成的MedisorbaMG-50吸附柱對17例MG患者進行了77次IA治療，AChRAb下降68.7%，56.2%患者臨床癥狀改善Tzartos［17］等開發(fā)出帶有人體肌肉AchR亞單位上的功能區(qū)一細胞外區(qū)域的Sepharose-ECD吸附柱，用于吸附清除MG血漿中的anti-AchR抗體，效果較好。Ptak［18］對一組MG患者應用羊多克隆抗體Ig-ADSOPAK吸附柱進行4?28個月的治療，結(jié)果提示長期的IA治療可發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，抑制補體反應。Haas等[19]報道13例MG患者給予長期的免疫吸附治療，治療1月后，患者平均Osserman評分下降，硫唑嘌吟及激素用量下降，此后隨訪的28個月病情穩(wěn)定，認為免疫吸附治療可減少口服藥劑量。四、免疫吸附治療的并發(fā)癥及注意事項免疫吸附治療過程中最常見的并發(fā)癥有感染，出血，低血壓等，偶有對體外循環(huán)管路或吸附裝置過敏者，對癥治療多能緩解。需特別提出，服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的患者使用此類產(chǎn)品的時候，有時會使緩激肽介導的不良反應更容易發(fā)生，有血壓下降甚至休克的危險，應避免同時使用。廠商建議在治療前72h內(nèi)盡量避免應用ACEI類藥物[20]。最近有報道發(fā)現(xiàn)在應用Prosorba治療過程中，有患者出現(xiàn)白細胞破碎性血管炎，急性新月體性腎小球腎炎，停用Prosorba并用激素和免疫抑制劑治療后均緩解。據(jù)推測可能與體內(nèi)產(chǎn)生葡萄球菌A蛋白的抗體有關[21]。免疫吸附治療可快速清除血液中疾病相關的致病物質(zhì)，但不能抑制患者體內(nèi)的再生和負反饋調(diào)節(jié)機制作用，B細胞可補償性增生而產(chǎn)生自身抗體，血管外的致病物質(zhì)也部分移入血管內(nèi)，患者體內(nèi)自身抗體水平有重新升高的趨勢，病情也有反復的可能。故IA治療一定要同時配合藥物使用，從源頭上抑制體內(nèi)異常致病物質(zhì)的產(chǎn)生，才能鞏固療效。此外為預防“反跳”，一般需要采取定期多次的免疫吸附治療方案，才能獲得最大療效。免疫吸附治療并非自身免疫性疾病的常規(guī)首選治療，受技術條件限制，目前嚴格的多中心隨機對照臨床研究較少，缺乏級別較高的循證醫(yī)學證據(jù)。五、評價和展望目前免疫吸附技術發(fā)展已較完善，并發(fā)癥減少，療效及安全性較前明顯提高。此外，免疫吸附具有高度的選擇性和特異性，不影響同時進行的藥物治療，在疾病活動期病情呈進行性發(fā)展趨勢、重要器官受損嚴重情況下，轉(zhuǎn)為應用免疫抑制劑治療的基礎上聯(lián)合免疫吸附技術可顯著提高療效，縮短緩解時間，是重癥難治性自身免疫病有發(fā)展前途的治療方法。怎樣提高吸附材料的選擇性和特異性，發(fā)展和制備新型吸附柱，提高效果，降低成本費用是今后的研究方向。免疫吸附技術對自身免疫性疾病患者遠期預后的影響也需要更多臨床試驗來觀察。隨著生物學、生物醫(yī)學工程學的迅速發(fā)展，這種先進的治療模式將會得到更多的應用。參考文獻BraunN,RislerT.lmmunoadsorptionasatoolfortheimmunomodulationofthehumoralandcellularimmunesysteminautoimmunedisease[J].TherApher,1999,3(3):240-245.BraunN,ErleyC,KleinR,etal.ImmunoadsorptionontoproteinAinducesremissioninseveresystemiclupuserythematosus[J].NephrolDialTransplant,2000,15(9):1367-1372.SuzukiK.TheRoleofImmunoadsorptionusingdextran-sulfatecellulosecolumnsinthetreatmentofsystemiclupuserythematosus[J].TherApher,2000,4(3):239-243.StummvollGH,AringerM,SmolenJS,etal.IgGimmunoadsorptionreducessystemiclupuserythematosusactivityandproteinuria:alongtermobservationalstudy[J].AnnRheumDis,2005,64(7):1015-1021.KongD,SchuettW,DaiJ,etal.Developmentofcellulose-DNAimmunoadsorbent[J].ArtifOrgans,2002,26(2):200-208.韓志武，姚國乾，李靖，等?不同免疫吸附方法治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的對比研究J]?中國血液凈化,2010,9(7):380-384.肖潔,張路家?國內(nèi)使用免疫吸附治療狼瘡性腎炎的Meta分析?實用醫(yī)學雜志.2012,28(14):365-367RothS.EffectsofProsorbacolumapheresisinpatientswithchronicrefractoryrheumatoidarthritis[J].JRheumatol，2004，31(11):2131-2135.GriffithsRI,SlurzbergJE.Cost-effectivenessofProsorbacolumntherapyforrheumatoidarthritis:Aframeworkforanalysis[J].Ther-Apher,2001,5(2):105-110.10.董全文,王連永,俞耀庭,等.幾種類風濕關節(jié)炎吸附劑的制備及吸附性能比較.南開大學學報(自然科學版).2006,39(5):79-85HidakaT,SuzukiK,KawakamiM,etal.Dynamicchangesincytokinelevelsinserumandsynovialfluidfollowingfiltrationleukocytapheresistherapyinpatientswithrheumatoidarthritis[J].JClinApher,2001,16(2):74-81.MeiJiehui，HuWeixin，JiDaxi，etal.EffectsofproteinAimmunoadsorptiontherapyinpatientswithANCA-associatedvasculitisandrenalinvolvement.JNeohrolDialvTransplant.2007,16(4)316-321BilgirO,BilgirF,CalanM,etal.ImmunoadsorptionmethodusingimmunoglobulinAdsopakinadultcaseswithITPresistanttosplenectomyandothermedicaltherapies[J].TransfusApherSci,2008,39(2):109-113SnyderHWJr,CochranSK,BalintJPJr,etal.ExperiencewithProteinA-immunoadsorptionintreatmentresistantadultimmunethrombocytopenicpurpura[J].Blood,1992,79(9):2237-2245ZupancicM,ShahPC,Shah-KhanFGemcitabine-associatedthromboticthrombocytopenicpurpura[J].LancetOncol,2007,8(7):634-41.NakajiS,HayashiN.Adsorptioncolumnformyastheniagravistreatment:MedisorbaMG-50[J].TherApherDial,2003,7(1):78-84TzartosSJ,BitzopoulouK,GavraI,etal.Antigen-spe