各種焦慮障礙的治療

焦慮障礙藥物治療新進(jìn)展WMHS常見精神障礙年發(fā)病率和終身患病率*％終身患病率年發(fā)病率（18.1-36.1）26.1（9.1-16.9）12.0任一障礙（4.8-9.6）7.8（0.8-2.6）1.3物質(zhì)濫用（3.1-5.7）4.3（0.7-1.7）1.3沖動(dòng)控制障礙（9.8-15.8）10.7（3.6-6.8）4.9心境障礙（9.9-16.7）14.6（5.8-8.8）6.8焦慮障礙中位數(shù)（四分位數(shù)間距)中位數(shù)*（Kessleretal.WPsychiat,2007)（四分位數(shù)間距)中國焦慮障礙患病率PhillipsMR.etal.Lancet,2009,373:041-2053.總體高風(fēng)險(xiǎn)中度風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后的發(fā)病率(每100,000人;95%CI)有效的GHD篩查63004(100%)10815(17%)10399(17%)41590(66%)DSM的結(jié)構(gòu)式訪談16577(26%)9966(92%)2693(25%)3918(9%)DSMⅣ軸Ⅰ診斷6352(38%)5539(56%)536(20%)277(7%)17503(16593-18452)心境障礙2670(16%)2459(25%)175(6%)36(＜1%)6136(5720-6580)雙相Ⅰ型34(＜1%)29(＜1%)3(＜1%)2(＜1%)99(57-173)雙相Ⅱ型15(＜1%)14(＜1%)1(＜1%)026(15-44)其他雙相障礙28(＜1%)24(＜1%)4(＜1%)076(40-143)重性抑郁1034(6%)994(10%)33(1%)7(＜1%)2066(1845-2312)心境惡劣障礙857(5%)776(8%)61(2%)20(＜1%)2032(1790-2304)心境障礙，無法歸類的808(5%)721(7%)78(3%)9(＜1%)2045(788-2388)焦慮障礙2183(13%)1924(19%)208(8%)51(1%)5628(5015-6312)驚恐發(fā)作72(＜1%)67(＜1%)4(＜1%)1(＜1%)127(90-181)不伴驚恐發(fā)作的廣場恐懼13(＜1%)11(＜1%)2(＜1%)032(15-67)社交恐懼34(＜1%)27(＜1%)5(＜1%)2(＜1%)175(94-362)特定恐懼128(＜1%)102(＜1%)16(＜1%)10(＜1%)540(376-774)強(qiáng)迫癥48(＜1%)47(＜1%)1(＜1%)084(60-117)創(chuàng)傷后應(yīng)急障礙96(＜1%)88(＜1%)6(＜1%)2(＜1%)195(144-265)廣泛性焦慮障礙651(4%)598(6%)49(2%)4(＜1%)1316(1105-1567)焦慮障礙，無法歸類的1200(7%)1038(10%)130(5%)32(＜1%)3304(2739-3981)5.63%0.13%0.18%1.32%焦慮障礙的治療率(WMH/中國)診斷 治療率(%) 焦慮障礙 10.16.1驚恐障礙 25.0GAD 10.7 社交恐懼6.3PTSD25.0WHM中國循證等級以及臨床建議:加拿大治療指南循證等級1級薈萃分析或可重復(fù)的安慰劑隨機(jī)對照研究2級至少1個(gè)安慰劑或活性藥的隨機(jī)對照研究3級10個(gè)或10個(gè)以上樣本的非對照研究4級病例報(bào)告或?qū)＜医ㄗh治療建議匯總一線1級或2級證據(jù)+臨床療效和安全性的支持二線3級或更高級證據(jù)+臨床療效和安全性的支持三線4級或更高級證據(jù)+臨床療效和安全性的支持不建議1級或2級證據(jù)示缺乏療效WFSBP證據(jù)分類A源于對照研究的全部證據(jù)基于：2個(gè)或更多的雙盲、平行組隨機(jī)對照研究表明優(yōu)于安慰劑并且1個(gè)或更多的陽性藥的隨機(jī)對照研究表明與在安慰劑對照的三臂試驗(yàn)中已驗(yàn)證過的對照藥相比療效相當(dāng)或更優(yōu)或1個(gè)所有有效研究的薈萃分析表明療效優(yōu)于安慰劑并不低于1個(gè)已驗(yàn)證過的對照藥。B對照研究中有限的陽性證據(jù)基于：1個(gè)或1個(gè)以上的隨機(jī)對照研究表明療效優(yōu)于安慰劑或1個(gè)隨機(jī)的與標(biāo)準(zhǔn)治療的對照無安慰劑對照的研究并且沒有陰性結(jié)果的研究存在CC1非對照研究基于:1個(gè)或1個(gè)以上的陽性結(jié)果的自然開放研究(至少包括5例可評價(jià)的患者)或與參照藥物相對照、樣本不大、療效不差的研究并且沒有陰性結(jié)果的研究存在。C2病例報(bào)告基于：1個(gè)或1個(gè)以上的陽性病例報(bào)告并且沒有陰性結(jié)果的對照研究存在。C3

基于該領(lǐng)域?qū)＜一蚺R床經(jīng)驗(yàn)豐富專家的觀點(diǎn)。D矛盾結(jié)果:

陽性結(jié)果的隨機(jī)對照研究與陰性結(jié)果的研究在數(shù)量上大致相當(dāng)E陰性證據(jù):

大部分隨機(jī)對照研究表明療效不優(yōu)于安慰劑(或在心理治療的研究中優(yōu)于”心理安慰劑”）或低于對照藥F缺乏證據(jù):缺乏有關(guān)療效方面的證據(jù)WFSBP推薦等級等級:1類：A證據(jù)以及較高的風(fēng)險(xiǎn)-受益比。2類：A證據(jù)以及中度的風(fēng)險(xiǎn)-受益比。3類：B證據(jù)。4類：C證據(jù)。5類：D證據(jù)。驚恐障礙驚恐障礙一個(gè)月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)驚恐發(fā)作，伴持久地關(guān)注下一次發(fā)作或擔(dān)心發(fā)作的前兆和后果并伴隨著因反復(fù)發(fā)作引起的顯著的行為改變。

驚恐發(fā)作為間歇性，發(fā)作時(shí)除劇烈的害怕或不適外，

至少伴有13項(xiàng)軀體、認(rèn)知癥狀中的4項(xiàng)；突然發(fā)作，10分鐘內(nèi)達(dá)到高峰，常伴有瀕危感或急于逃離。文拉法辛緩釋劑vs.帕羅西汀vs安慰劑

治療驚恐障礙Pollacketal.2007StudyIN=664Pollacketal.2007StudyIIN=624(A)p≤0.05vs.安慰劑(B)p≤0.001vs.安慰劑(C)p≤0.05vs.帕羅西汀BBBBB,CA文拉法辛文拉法辛帕羅西汀安慰劑%無驚恐發(fā)作%無驚恐發(fā)作文拉法辛文拉法辛帕羅西汀安慰劑驚恐障礙:藥物治療證據(jù)的等級（加拿大）藥物證據(jù)等級藥物證據(jù)等級抗抑郁藥SSRIs

西酞普蘭

氟西汀氟伏沙明帕羅西汀帕羅西汀CR

舍曲林艾司西酞普蘭1111212TCAs氯米帕明丙米嗪MAOI/RIMA苯乙肼嗎氯貝胺其他抗抑郁藥

文拉法辛XR

米氮平安非他酮XL

1122*123其他藥物抗焦慮藥BZDs

阿普唑侖合用氯硝西泮氯硝西泮

地西泮勞拉西泮阿扎哌酮類

丁螺環(huán)酮抗癲癇藥加巴噴丁雙丙戊酸鹽卡馬西平111111(-ve)2*32(-ve)非典型抗精神病藥

奧氮平喹硫平利培酮333其它治療

曲唑酮普萘洛爾

合用吲哚洛爾2(-ve)2(-ve)2*全樣本不顯著優(yōu)于安慰劑，但病情較重患者組顯著優(yōu)于安慰劑WFSBP指南:驚恐障礙等級藥物1SSRI:

西酞普蘭,艾司西酞普蘭,氟西汀,氟伏沙明,帕羅西汀,舍曲林SNRI:

文拉法辛2TCA:

氯米帕明,丙咪嗪

苯二氮卓類:阿普唑侖,氯硝西泮,地西泮,勞拉西泮3MAOI:苯乙肼

Adaptedfrom:Bandelowetal.WJBiolPsych.2008;9:248–312.創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙AmericanPsychiatricAssociation.DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,4thed.1994.PTSD的DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)個(gè)體遭遇創(chuàng)傷性事件：經(jīng)歷、目擊或面臨自身或他人的死亡或嚴(yán)重創(chuàng)傷出現(xiàn)如下反應(yīng)：極度害怕、無助或恐懼持續(xù)的閃回或闖入性癥狀對刺激麻木或回避持續(xù)的警覺增高癥狀癥狀持續(xù)1個(gè)月PTSD的核心特征

創(chuàng)傷AmericanPsychiatricAssociation.DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,4thed.1994.PTSD:藥物治療證據(jù)的等級（加拿大）藥物證據(jù)等級藥物證據(jù)等級抗抑郁藥SSRIs

氟西汀帕羅西汀舍曲林西酞普蘭氟伏沙明MAOI/RIMA苯乙肼嗎氯貝胺1(+/-ve)11(+/-ve)3*(+/-ve)313TCAs阿米替林丙米嗪

去甲丙米嗪其他抗抑郁藥

文拉法辛XR

米氮平安非他酮112(+/-ve)223其他藥物抗焦慮藥BZDs

阿普唑侖氯硝西泮阿扎哌酮類

丁螺環(huán)酮非典型抗精神病藥

合用利培酮

合用奧氮平合用喹硫平奧氮平2(+/-ve)3(+/-ve)31232(-ve)抗癲癇藥拉莫三嗪卡馬西平丙戊酸鈉

托吡酯合用托吡酯

合用硫加賓合用加巴噴丁

232(-ve)2(-ve)344其它治療

合用可樂定

普萘洛爾

氟奮乃靜

曲唑酮納曲酮

哌唑嗪

賽庚啶33333(-ve)32(-ve)*不一致數(shù)據(jù)。XR=緩釋W(xué)FSBP指南:PTSD等級藥物1SSRI:

氟西汀,帕羅西汀,舍曲林SNRI:

文拉法辛2無3TCA:阿米替林、丙米嗪

NASSA:

米氮平抗精神病藥:利培酮，奧氮平(合并)抗驚厥藥:拉莫三嗪α-1受體阻斷劑:哌唑嗪

(僅用于夢魘)5MAOI:苯乙肼Adaptedfrom:Baldwinetal.WJBiolPsych.2008;9:248–312.社交焦慮障礙社交恐怖(社交焦慮障礙)

DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)顯著而持久地害怕社交或其他活動(dòng)的情景，因?yàn)榭赡軙?huì)出現(xiàn)窘迫面對這些場合時(shí)可激起快速的焦慮反應(yīng)。能認(rèn)識(shí)到這些害怕是過分的、不合理的（兒童除外）。?；乇苓@些場合，但有時(shí)可忍受?；乇?、害怕或預(yù)期性焦慮嚴(yán)重影響患者的日常生活、職業(yè)功能或社會(huì)生活。怡諾思治療SAD:RCTJClinPsychiatry.2005,66(2):238-47.LSAS評分怡諾思(N=133)安慰劑(N=138)治療周數(shù)p<0.05,怡諾思vs.安慰劑;?p<0.01,怡諾思vs.安慰劑;?p<0.001,怡諾思vs.安慰劑;LSAS==Leibowitz社交焦慮量表;

LOCF=末次回轉(zhuǎn)法●●●●●●●●●怡諾思治療SAD:RCT治愈患者的比例%怡諾思(N=133)安慰劑(N=138)治療周數(shù)治愈=LSAS≦30;LSAS=Leibowitz社交焦慮量表

?p＜0.01,怡諾思VS安慰劑；LOCF=末次回轉(zhuǎn)法JClinPsychiatry.2005,66(2):238-47社交焦慮障礙:藥物治療證據(jù)的等級（加拿大）藥物證據(jù)等級藥物證據(jù)等級抗抑郁藥SSRIs

艾司西酞普蘭

氟西汀IR氟西汀CR

帕羅西汀IR帕羅西汀CR

舍曲林

西酞普蘭氟伏沙明11112121(+/-ve)TCAs丙米嗪氯米帕明MAOI/RIMA苯乙肼嗎氯貝胺其他抗抑郁藥

文拉法辛XR安非他酮米氮平2(-ve)311(+/-ve)133其他藥物抗焦慮藥BZDs

阿普唑侖溴基西泮氯硝西泮阿扎哌酮類

丁螺環(huán)酮合用丁螺環(huán)酮其它治療

司來吉蘭阿替洛爾合用吲哚洛爾普萘洛爾圣約翰草培高利特221

1(-ve)331(-ve)2(-ve)2(-ve)2(-ve)3(-ve)抗癲癇藥加巴噴丁普瑞巴林雙丙戊酸鹽托吡酯左乙拉西坦合用硫加賓313(+/-ve)32(+/-ve)3非典型抗精神病藥

奧氮平合用利培酮合用阿立哌唑喹硫平

托莫西汀2332(-ve)2(-ve)*不一致數(shù)據(jù).CR=控釋;IR=速釋;XR=緩釋W(xué)FSBP指南:社交焦慮障礙等級藥物1SSRI:

艾司西酞普蘭，帕羅西汀,舍曲林,氟伏沙明SNRI:

文拉法辛2MAOI:

苯乙肼3SSRI:

西酞普蘭BDZ:氯硝西泮抗癲癇藥:加巴噴丁5RIMA:嗎氯貝胺Adaptedfrom:Baldwinetal.WJBiolPsych.2008;9:248–312.強(qiáng)迫癥強(qiáng)迫癥(OCD)一種慢性疾病包括強(qiáng)迫觀念或行為:引起顯著的痛苦每天花費(fèi)1小時(shí)以上的時(shí)間嚴(yán)重干擾正常的日常生活、功能和平常的社會(huì)活動(dòng)或人際關(guān)系患者認(rèn)識(shí)到這是過分的和不合理的強(qiáng)迫觀念反復(fù)出現(xiàn)的和持久的想法、沖動(dòng)、意象，被體驗(yàn)為闖入的和不適當(dāng)?shù)南敕?、沖動(dòng)、意念并不只是對現(xiàn)實(shí)生活問題的過度擔(dān)心患者企圖不理會(huì)或壓抑這些想法、沖動(dòng)、意念，或以其他的想法或行動(dòng)來中和它們能認(rèn)識(shí)到這些想法、沖動(dòng)、意念是自己大腦的產(chǎn)物強(qiáng)迫行為患者感到作為對強(qiáng)迫觀念的反應(yīng)而被迫做出的重復(fù)行為(如：洗手、程序化、檢查）或精神活動(dòng)(如：祈禱，計(jì)數(shù)，重復(fù)默讀）旨在防止或減少痛苦或防止一些可怕的事件或情形的行為和精神活動(dòng)行為和精神活動(dòng)與患者企圖不理會(huì)或壓抑的現(xiàn)實(shí)情況無關(guān)或明顯是過分的。OCD:藥物治療證據(jù)的等級（加拿大）藥物證據(jù)等級藥物證據(jù)等級抗抑郁藥SSRIs

氟西汀氟伏沙明

帕羅西汀舍曲林西酞普蘭

艾司西酞普蘭MAOI苯乙肼

反苯環(huán)丙胺1111213*3TCAs氯米帕明靜脈用氯米帕明

去甲丙米嗪其他抗抑郁藥安非他酮

文拉法辛XR

米氮平

合用米氮平122(+/-ve)3(+/-ve)222其他藥物抗焦慮藥BZDs

氯硝西泮合用氯硝西泮阿扎哌酮類

合用丁螺環(huán)酮非典型抗精神病藥

合用利培酮

合用奧氮平合用喹硫平合用氟哌啶醇抗癲癇藥合用托吡酯

合用加巴噴丁

2(-ve)2(-ve)2(-ve)12*2*234阿片類

曲馬多

納曲酮

合用嗎啡43(-ve)2(-ve)其它治療

合用利魯唑

圣約翰草

合用吲哚洛爾可樂定合用鋰鹽332*2(-ve)2(-ve)*不一致數(shù)據(jù)。XR=緩釋W(xué)FSBP指南:強(qiáng)迫癥等級藥物1SSRI:

艾司西酞普蘭,帕羅西汀,舍曲林,氟西汀氟伏沙明2TCA:氯米帕明3SSRI:

西酞普蘭NASSA:米氮平5MAOI:苯乙肼SNRI:文拉法辛Adaptedfrom:Baldwinetal.WJBiolPsych.2008;9:248–312.廣泛性焦慮障礙GAD診斷(DSM-IV)至少6個(gè)月內(nèi)對許多事件或活動(dòng)過分焦慮和不能控制的擔(dān)心下述6項(xiàng)癥狀中至少具有3項(xiàng):坐立不安或感到緊張或興奮易疲倦注意力難以集中或常大腦一片空白易激惹肌肉緊張睡眠障礙1.ConnorKM,DavidsonJRT.BiolPsychiatry.1998;44:1286–1294;2.DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders(DSM-IV).2000.文拉法辛治療GAD臨床驗(yàn)證匯總*療效優(yōu)于安慰劑是指至少1個(gè)主要療效指標(biāo)有顯著差異*RickelsK,etal.AmJPsychiatry.2000;157:968-974.*DavidsonJR,etal.JClinPsychiatry.1999;60:528-535.*HackettD,etal.EurPsychiatry.2003;18:182-187.*GelenbergAJ,etal.JAMA.2000;283:3082-3088.*AllgulanderC,etal.BrJPsychiatry.2001;179:15-22.試驗(yàn)患者數(shù)治療劑量(mg/天)療程試驗(yàn)結(jié)果*1349文拉法辛(固定劑量)安慰劑75,150,2258周文拉法辛150mg和225mg優(yōu)于安慰劑文拉法辛75mg與安慰劑組無統(tǒng)計(jì)差異2365文拉法辛(固定劑量)安非他酮安慰劑75,150308周文拉法辛75mg和150mg優(yōu)于安慰劑HAMD焦慮因子分文拉法辛優(yōu)于安非他酮主要療效指標(biāo)安非他酮=安慰劑3540文拉法辛(固定劑量)地西泮安慰劑75,150158周各組均較基線有顯著改善組間無統(tǒng)計(jì)差異4238文拉法辛(可變劑量)安慰劑75-22528周文拉法辛優(yōu)于安慰劑5529文拉法辛(規(guī)定劑量)安慰劑37.5,75,15024周文拉法辛75mg和150mg優(yōu)于安慰劑33時(shí)間*p<0.001vs.安慰劑;**p<0.01vs.安慰劑MontgomerySAetal,JPsychiatricRes2002;36:209-217.治愈：HAM-A≤71周2周4周6周8周3月5月6月安慰劑怡諾思*************怡諾思治療GAD（薈萃分析結(jié)果）

治愈率(%)50403020100(n=767)*P<0.05for75mg;?for150mg;?for225mgvs.安慰劑HAM-A總分—LOCFAdjustedMeanScore怡諾思治療門診GAD的療效Haskins.ACNP.1997.

HAM-A平均分

治療周數(shù)安慰劑（n=96）怡諾思75mg（n=86)怡諾思150mg（n=81)怡諾思225mg（n=86）?HAM-A總分l-LOCF分析HAM-A減分值怡諾思治療GAD（24周）*p<0.0017,怡諾思150mgvs.安慰劑;**p<0.05,怡諾思75,and150mgvs.安慰劑

?p<0.05,怡諾思37.5,75,and150mgvs.安慰劑;??p<0.05,怡諾思150mgvs.怡諾思37.5AllgulanderCetal,BrJPsychiatry2001;179:15-22.三個(gè)劑量的怡諾思均與安慰劑有顯著差異怡諾思37.5mg/d(n=138)怡諾思75mg/d(n=130)怡諾思150mg/d(n=131)安慰劑(n=129)治療周數(shù)0-5-10-152420161286420*??****??**????????怡諾思治療GAD：軀體癥狀HAM-A治愈率治愈率60504030200*p<0.05vs安慰劑8周24周LydiardBetal.PresentedattheAmericanCollegeofNeuropsychopharmacology,PuertoRico,December8-12,2002.

*怡諾思安慰劑GAD：藥物治療證據(jù)的等級（加拿大）藥物證據(jù)等級藥物證據(jù)等級抗抑郁藥SSRIs

帕