高血壓（三期或中期合并并發(fā)癥）臨床路徑

高血壓（三期或中期合并并發(fā)癥）臨床路徑一、高血壓（三期或中期合并并發(fā)癥）基本診療路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為高血壓（二）診斷依據(jù)根據(jù)《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）（第三版）》及《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）》。1.高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg為單純性收縮期高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg，也診斷為高血壓。規(guī)范的血壓測量方法及合格的血壓計(jì)是診斷高血壓的前提。2.特殊高血壓定義(1)高血壓急癥短期內(nèi)(數(shù)小時(shí)或數(shù)天)血壓重度升高,舒張壓＞130mmHg和(或)收縮壓＞200mmHg,伴有重要臟器組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害。(2)頑固性高血壓使用了3種及3種以上最佳劑量降壓藥物(其中包括一種利尿劑)聯(lián)合治療后,血壓仍在140/90mmHg以上。3.高血壓水平分級(jí)(1)1級(jí)高血壓：收縮壓140-159mmHg和（或）舒張壓90-99mmHg；(2)2級(jí)高血壓：收縮壓160-179mmHg和（或）舒張壓100-109mmHg；(3)3級(jí)高血壓：收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg。若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)。4.簡化的高血壓危險(xiǎn)分層（1）影響高血壓患者預(yù)后的因素包括心血管病的危險(xiǎn)因素、靶器官損害及并存的臨床情況①危險(xiǎn)因素指年齡≥55歲、吸煙、血脂異常、早發(fā)心血管病家族史、肥胖、缺乏體力活動(dòng)；②靶器官損害指左心室肥厚、頸動(dòng)脈增厚或斑塊、腎功能受損；③臨床疾患指心臟病、腦血管病、腎臟病、周圍血管病、視網(wǎng)膜病變、糖尿病。（2）根據(jù)患者血壓水平、存在的危險(xiǎn)因素、靶器官損害及伴發(fā)的臨床疾患進(jìn)行危險(xiǎn)分層。分為：低危：1級(jí)高血壓，且無其他危險(xiǎn)因素；中危：2級(jí)高血壓；1級(jí)高血壓并伴1-2個(gè)危險(xiǎn)因素；高危：3級(jí)高血壓；高血壓1或2級(jí)伴≥3個(gè)危險(xiǎn)因素；高血壓伴任何一項(xiàng)靶器官損害；高血壓并存任何一項(xiàng)臨床疾患。極高危：1、2、3級(jí)高血壓伴臨床并發(fā)癥或糖尿病，3級(jí)高血壓伴至少1個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害。5.鑒別診斷初診高血壓時(shí)應(yīng)鑒別是否為繼發(fā)性高血壓，常見的可導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓的包括腎臟病、腎動(dòng)脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥、大動(dòng)脈疾病、睡眠呼吸暫停綜合征、藥物引起的高血壓等。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷高血壓，2-3級(jí)高血壓或須要住院的1級(jí)高血壓患者。2.除外兒童與青少年高血壓、妊娠高血壓及嚴(yán)重臨床情況如不穩(wěn)型心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、可疑主動(dòng)脈夾層、糖尿病等需要檢查和治療的其它疾病。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（四）治療原則1.個(gè)體化治療，采用較小的有效劑量以獲得療效，而不良反應(yīng)最小，逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥。2.根據(jù)國家基本藥物制度，降壓藥的選擇應(yīng)考慮安全有效、使用方便、價(jià)格合理和可持續(xù)利用的原則。（五）治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）（第三版）》及《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》等執(zhí)行。1.治療目標(biāo)（1）普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；（2）老年≥65歲高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下；（3）年輕人或同時(shí)患有糖尿病、腦血管病、穩(wěn)定性冠心病、慢性腎病的患者血壓降至130/80mmHg。如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可進(jìn)一步降低，建議盡可能降至120/80mmHg以下。2.治療方案（1）根據(jù)患者心血管總體危險(xiǎn)程度和具體情況決定治療方案。（2）非藥物治療初診高血壓患者，立即采取治療性生活方式干預(yù)。改善不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。（3）藥物治療3級(jí)高血壓或伴發(fā)心腦血管病、糖尿病、腎臟病等高危患者，立即開始并長期藥物治療。1-2級(jí)高血壓伴有不適癥狀的患者考慮小劑量藥物治療；如無癥狀，但屬高危的，立即藥物治療；屬中危的，則隨防1月內(nèi)測量2次血壓，如平均血壓≥140/90mmHg者，則開始服藥；如血壓＜140/90mmHg的繼續(xù)監(jiān)測血壓；屬低危的，則隨防3個(gè)月內(nèi)多次測量血壓，如平均血壓≥140/90mmHg者，考慮開始藥物治療；如血壓＜140/90mmHg的繼續(xù)監(jiān)測血壓。①鈣拮抗劑（CCB）二氫吡啶類鈣拮抗劑無絕對(duì)禁忌證，降壓作用強(qiáng)，對(duì)糖脂代謝無不良影響；我國抗高血壓臨床試驗(yàn)的證據(jù)較多，均證實(shí)其可顯著減少腦卒中事件；故推薦使用二氫吡啶類鈣拮抗劑。適用于大多類型高血壓，尤對(duì)老年高血壓、ISH、穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化、周圍血管病患者適用?？蓡嗡幓蚺c其他4類藥聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)伴有心力衰竭或心動(dòng)過速者應(yīng)慎用二氫吡啶類鈣拮抗劑，對(duì)不穩(wěn)定心絞痛患者不用硝苯地平。少數(shù)患者可有頭痛、踝部水腫、牙齦增生等不良反應(yīng)。非二氫吡啶類鈣拮抗劑，如地爾硫卓亦用于高血壓的治療。用藥劑量：非洛地平緩釋片：初始劑量2.5mg,一日1次，維持劑量2.5-10mg,一日1次。硝苯地平控釋片：初始劑量30mg，一日1次，以后可調(diào)整為30mg，一日2次或60mg,一日1次。氨氯地平：初始劑量2.5mg，一日1次，維持劑量2.5-10mg,一日1次。左旋氨氯地平：初始劑量2.5mg，一日1次，最大劑量2.5-5mg，一日1次。拉西地平：初始劑量4mg，每日1次。在早晨服用較好。飯前、飯后均可。應(yīng)維持4mg劑量不少于3－4周，再根據(jù)療效可增加至6mg。老年人開始劑量為2mg，每日1次，必要時(shí)可根據(jù)上述的方法增至4mg或6mg，每日1次。地爾硫卓：起始劑量30mg/次，每日3次，餐前及睡前服藥，平均劑量范圍為90mg-180mg/天。②血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、心肌梗死后左室功能不全的患者，均應(yīng)使用ACEI。不能耐受者可選用血管緊張素受體拮抗劑(ARB)治療。ACEI起效緩慢，3-4周達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強(qiáng)；降壓作用明確，保護(hù)靶器官證據(jù)較多，對(duì)糖脂代謝無不良影響；適用于1～2級(jí)高血壓，尤對(duì)高血壓合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益?？膳c小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。對(duì)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用；注意咳嗽等不良反應(yīng)，偶見血管神經(jīng)性水腫。用藥劑量：卡托普利：初始劑量12.5mg,一日2-3次，按需要1-2周內(nèi)增至50mg,一日2-3次；兒童常用初始劑量，按體重0.3mg/kg，一日3次，必要時(shí)每8-24小時(shí)增加0.3mg/kg。依那普利：初始劑量5-10mg,一日1次，維持劑量10-20mg，一日1次，最大劑量一日40mg,分1-2次服。貝那普利：初始劑量5-10mg,一日1次，維持劑量10-20mg，一日1次，最大劑量一日40mg,分1-2次服。福辛普利：初始劑量5-10mg,一日1次，維持劑量10-20mg，一日1次，最大劑量一日40mg,分1-2次服。培哚普利：初始劑量2mg,一日1次，維持劑量4mg，一日1次，最大劑量一日8mg,分1-2次服。③血管緊張素受體拮抗劑(ARB)降壓作用明確，保護(hù)靶器官證據(jù)較多，對(duì)糖脂代謝無不良影響；適用于1～2級(jí)高血壓，尤對(duì)高血壓合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益，也適用于ACEI引起時(shí)咳嗽的替代藥品?？膳c小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。對(duì)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用；偶見血管神經(jīng)性水腫?？蛇x用厄貝沙坦150-300mg，一日1次，氯沙坦50-100mg,一日1次，或纈沙坦80-160mg,一日1次，或替米沙坦40-80mg,一日1次。用藥劑量：厄貝沙坦：初始劑量150mg，一日1次，最大劑量一日300mg，分1-2次服。纈沙坦：初始劑量80mg，一日1次，最大劑量一日160mg，分1-2次服。氯沙坦：通常起始和維持劑量為每天一次，一次mg治療至周可達(dá)到最大降壓效果在部分病人中劑量增加到每天一次mg可產(chǎn)生進(jìn)一步的降壓作用替米沙坦：初始劑量20mg，一日1次，最大劑量一日80mg，分1-2次服?？驳厣程梗撼跏紕┝?mg，一日1次，最大劑量一日12mg，分1-2次服。④利尿劑降壓作用明確，小劑量噻嗪類利尿劑適用于1～2級(jí)高血壓或腦卒中二級(jí)預(yù)防，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。利尿劑尤對(duì)老年高血壓、心力衰竭患者有益?？膳cACEI/ARB、鈣拮抗劑合用，但與β受體阻滯劑聯(lián)合時(shí)注意對(duì)糖脂代謝的影響。慎用于有糖脂代謝異常者。大劑量利尿劑對(duì)血鉀、尿酸及糖代謝有一定影響，要注意檢查血鉀、血糖及尿酸。首選噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪，12.5-25mg，一日一次，并按降壓效果調(diào)整劑量，具有排鉀作用。袢利尿劑：呋塞米，起始一日40-80mg，分2次服用，并酌情調(diào)整劑量，主要用于腎功能不全時(shí)。高血壓急癥或高血壓危象時(shí)需要20mg，肌內(nèi)或靜脈注射。保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯，治療高血壓開始一日40-80mg,分1-2次服用，至少2周，以后酌情調(diào)整劑量，不宜與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用，以免增加發(fā)生高鉀血癥的機(jī)會(huì)。治療原發(fā)性醛固酮增多癥手術(shù)前患者每日用量～mg分～次服用，不宜手術(shù)的患者則選用較小劑量維持。吲達(dá)帕胺：兼有利尿和血管擴(kuò)張作用，能有效降壓而較少引起低血鉀的副作用?？诜ａ寗┬?.5mg，一日一次；緩釋劑型1.5mg，一日一次。⑤β受體阻滯劑降壓作用明確，小劑量適用于伴心肌梗死后、冠心病心絞痛或心率偏快的1～2級(jí)高血壓。對(duì)心血管高危患者的猝死有預(yù)防作用。可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。對(duì)哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩及房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用；慎用于糖耐量異常者或運(yùn)動(dòng)員。注意支氣管痙攣、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)；長期使用注意對(duì)糖脂代謝的影響。用藥劑量：美托洛爾：口服普通制劑：25-50mg，一日2-3次，最大可達(dá)一日100mg。比索洛爾：初始劑量2.5mg,一日1次，最大劑量一日10mg，分1-2次服。阿替洛爾：初始劑量6.25-12.5mg，一日2次，最大可達(dá)一日50-200mg?？ňS地洛：推薦起始劑量6.25mg/次，一日二次口服，如果可耐受，以服藥后1小時(shí)的立位收縮壓作為指導(dǎo)，維持該劑量7~14天，然后根據(jù)谷濃度時(shí)的血壓，在需要的情況下增至12.5mg/次，一日二次。同樣，劑量可增至25mg/次，一日二次。一般在7~14天內(nèi)達(dá)到完全的降壓作用。總量不得超過50mg/日。該品須和食物一起服用，以減慢吸收，降低體位性低血壓的發(fā)生。在該品的基礎(chǔ)上加用利尿劑或在利尿劑的基礎(chǔ)上加用該品，預(yù)計(jì)可產(chǎn)生累加作用，擴(kuò)大該品的體位性作用。⑥α受體阻滯劑適用于高血壓伴前列腺增生患者，但體位性低血壓者禁用，心力衰竭者慎用。開始用藥應(yīng)在入睡前，以防體位性低血壓發(fā)生。使用中注意測量坐立位血壓?？蛇x用哌唑嗪2-20mg，一日2-3次，多沙唑嗪2-4mg，一日1-2次，特拉唑嗪1-20mg，一日1-2次。⑦固定復(fù)方制劑為常用的一類高血壓藥物，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，可改善治療的依從性，但應(yīng)用時(shí)注意其相應(yīng)組成成分的禁忌證或不良反應(yīng)。通過多種藥物小劑量聯(lián)合，達(dá)到有效降壓和減少副作用的目的。復(fù)方卡托普利：每片本品含有卡托普利10mg與氫氯噻嗪6mg。初始劑量16mg,一日2-3次，按需要1-2周內(nèi)增至80mg,一日2-3次。厄貝沙坦氫氯噻嗪：空腹或進(jìn)餐時(shí)使用，常用起始和維持劑量為每日一次，每次162.5mg，根據(jù)病情可增至每日325mg，分1-2次服用。氯沙坦鉀氫氯噻嗪：常用的起始劑量和維持劑量為每次一片(40mg+12.5mg)，每日一次。對(duì)反應(yīng)不足的患者，劑量可增加至每日一次，每次兩片，且此劑量為每日最大服用劑量。通常，在開始治療3周內(nèi)獲得降壓效果。纈沙坦氫氯噻嗪：每片含纈沙坦80mg與氫氯噻嗪12.5mg。每次一片，每日一次，在服藥2-4周內(nèi)可達(dá)到最大的抗高血壓療效。最大劑量可增加至每次一片，每日二次，或每次二片，一日一次。本品的服用與進(jìn)餐時(shí)間無關(guān)。對(duì)于輕至中度的腎功能衰竭病人（肌酐清除率≥30ml/min）或輕至中度肝功能衰竭的病人，不需要調(diào)整劑量。氨氯地平纈沙坦：每片含氨氯地平5mg與纈沙坦80mg?？稍谶M(jìn)食或空腹?fàn)顟B(tài)下服用。每日1次2.5-10mg對(duì)于治療高血壓有效，而纈沙坦有效劑量為80-320mg。在每日1次纈沙坦氨氯地平片治療的臨床試驗(yàn)中，使用5-10mg的氨氯地平和80-320mg的纈沙坦，降壓療效隨著劑量升高而增加。⑧聯(lián)合治療適用于2級(jí)以上高血壓以及高危的高血壓患者，常見聯(lián)合方案：CCB聯(lián)合ACEI：如非洛地平或硝苯地平+卡托普利或貝那普利。CCB+β受體阻滯劑：如非洛地平地平+美托洛爾或比索洛爾。CCB+利尿劑：如非洛地平+吲達(dá)帕胺或氫氯噻嗪。3種以上的藥物聯(lián)合（CCB+利尿劑+ACEI）。⑨高血壓急癥的防治：使用硝普鈉、烏拉地爾、硝酸甘油、單硝酸異山梨酯、硝酸異山梨酯等治療。⑩高血壓伴隨癥狀及并發(fā)癥的防治：高血壓若伴隨心悸、胸悶、氣短、胸痛、頭暈、眩暈、暈厥、耳鳴、水腫等癥狀或形成動(dòng)脈粥樣硬化（或斑塊形成）等并發(fā)癥可使用硝酸甘油、單硝酸異山梨酯、硝酸異山梨酯、丹紅、丹參川芎嗪、紅花黃色素、丹參多酚酸鹽、血塞通、丹參、舒血寧、疏血通、葛根素、燈盞花素、阿魏酸鈉、苦碟子、桂哌齊特、倍他司汀、阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物等治療。（4）藥物治療中不良反應(yīng)的處理老年人在大劑量藥物治療時(shí)容易出現(xiàn)體位性低血壓，建議平臥位，補(bǔ)鹽水處理。使用利尿劑時(shí)出現(xiàn)低血鉀（血鉀低于3.5mmol/L）,建議補(bǔ)充鉀鹽。使用ACEI時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重干咳，建議減量或停藥。服用CCB出現(xiàn)明顯的水腫，建議CCB聯(lián)合小劑量利尿劑或ACEI類（小劑量是指常規(guī)量的1/4至1/2，如氫氯噻嗪的常規(guī)量是25mg/d，小劑量是指6.25mg/d及12.5mg/d）。（六）標(biāo)準(zhǔn)住院日為8-12天（七）住院期間檢查項(xiàng)目（入院后1-6天）1、基本檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、血脂、腎功能、血尿酸、空腹血糖、電解質(zhì)，凝血功能等。2、常規(guī)檢查：心電圖、胸片、腹部超聲、超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測、頸動(dòng)脈超聲、腎動(dòng)脈超聲、醛固酮、腎素、血管緊張素、皮質(zhì)醇、血尿β2微球蛋白、尿微量蛋白、動(dòng)脈僵硬度、NT-proBNP、24小時(shí)尿蛋白定量及頭顱、腎臟、腎上腺CT或MRI、眼底等。（八）護(hù)理1、入院當(dāng)天：入院宣教：介紹醫(yī)院、病房環(huán)境、講解醫(yī)院規(guī)章制度；詢問病史，做入院護(hù)理評(píng)估；介紹住院治療過程。2、住院2—6天：常規(guī)高血壓護(hù)理；指導(dǎo)患者檢查；心理護(hù)理；藥物指導(dǎo)；隨時(shí)觀察病情；心理護(hù)理。3、住院7—11天：常規(guī)高血壓護(hù)理；監(jiān)測血壓，觀察用藥后的反應(yīng)；4、出院指導(dǎo)：飲食指導(dǎo)；服藥指導(dǎo)；門診隨診。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1.血壓達(dá)標(biāo)。2.癥狀改善。（十）變異及原因分析1、血壓難以控制考慮難治性高血壓。2、需進(jìn)一步檢查明確診斷。3、治療過程出現(xiàn)并發(fā)癥或合并其它疾病，需要采取相應(yīng)診治措施或延長住院時(shí)間。表一常用降壓藥的使用方法、適應(yīng)證、禁忌證及不良反應(yīng)降壓藥名稱通用名每次劑量服藥（次/天）適應(yīng)證禁忌證不良反應(yīng)鈣拮抗劑氯氯地平拉西地平硝苯地平非洛地平緩釋片硝苯地平控釋片左旋氨氯地平2.5-10mg4-8mg10-20mg2.5-10mg30mg2.5-5.0mg112-311-21周圍血管病收縮期高血壓心絞痛頸動(dòng)脈硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化相對(duì)禁忌快速心律失常;充血性心力衰竭頭痛,水腫ACEI卡托普利福辛普利依那普利貝那普利培哚普利12.5-50mg10-40mg10-20mg10-40mg4-8mg2-31-21-21-21-2充血性心力衰竭;心肌梗死后;左室功能不全;糖尿病腎病;蛋白尿;微量白蛋白尿;非糖尿病腎病絕對(duì)禁忌妊娠;高血鉀;雙腎動(dòng)脈狹窄咳嗽;血管神經(jīng)性水腫ARB氯沙坦纈沙坦厄貝沙坦替米沙坦坎地沙坦25-100mg80-160mg150-300mg20-80mg4-12mg11111糖尿病腎病;蛋白尿;微量蛋白尿;心力衰竭;左心肥厚;心房顫動(dòng);ACEI致咳嗽同ACEI血管神經(jīng)性水腫利尿劑(噻嗪類)氫氯噻嗪呋塞米吲達(dá)帕胺6.25-25mg20-401.25-2.5mg121老年高血壓;老老年高血壓;收縮期高血壓;心力衰竭絕對(duì)禁忌痛風(fēng)血鉀低β受體阻滯劑美托洛爾比索洛爾阿替洛爾卡維地洛25-50mg2.5-10mg12.5-25mg6.25-25mg1-21-222心絞痛心肌梗死后快速性心律失常充血性心力衰竭2-3度房室阻滯;哮喘;慢阻肺支氣管痙攣;心動(dòng)過緩復(fù)方制劑卡托普利/氫氯噻嗪纈沙坦/氫氯噻嗪厄貝沙坦/氫氯噻嗪氯沙坦/氫氯噻嗪氨氯地平纈沙坦16-80mg92.5-185mg162.5-325mg52.5-105mg85-170mg2-311112級(jí)以上高血壓，高危的高血壓，單藥控制不佳的高血壓腎動(dòng)脈狹窄，妊娠，腎衰竭相關(guān)禁忌證相應(yīng)成分的副作用

二、高血壓臨床診療路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為高血壓（ICD-10：I10.02）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院當(dāng)日：8-12天時(shí)間住院第1-3天住院期間主要診療工作詢問病史與體格檢查描記十二導(dǎo)聯(lián)心電圖上級(jí)醫(yī)師查房：明確診斷，危險(xiǎn)性分層，制訂診療方案進(jìn)行“常規(guī)治療”（參見《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）（第三版）》）開出化驗(yàn)單、檢查單完成病歷書寫及上級(jí)醫(yī)師查房記錄日常查房，完成病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房：病情評(píng)估完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄復(fù)查異常的檢驗(yàn)結(jié)果督促“常規(guī)治療”藥物的正確應(yīng)用觀察藥物不良反應(yīng)癥狀不能控制，調(diào)整藥物，決定會(huì)診或討論如出現(xiàn)高血壓急癥，立即處理重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：高血壓病護(hù)理常規(guī)一～三級(jí)護(hù)理(據(jù)危險(xiǎn)分層)低鹽飲食□血壓監(jiān)測個(gè)體化選擇降壓藥物(必要時(shí)聯(lián)合用藥)（參見《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）（第三版）》）臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)，糞便常規(guī)+潛血□肝功能、血脂、腎功能、血尿酸、空腹血糖、電解質(zhì)，凝血功能等。心電圖、胸片、腹部超聲、眼底檢查有條件時(shí)檢查：超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測、頸動(dòng)脈超聲、腎動(dòng)脈超聲、醛固酮、腎素、血管緊張素、皮質(zhì)醇、血尿β2微球蛋白、尿微量蛋白、動(dòng)脈僵硬度、NT-proBNP、24小時(shí)尿蛋白定量及頭顱、腎臟、腎上腺CT或MRI等。長期醫(yī)囑：高血壓病護(hù)理常規(guī)一～三級(jí)護(hù)理低鹽飲食根據(jù)血壓調(diào)整藥物臨時(shí)醫(yī)囑：對(duì)癥治療異常指標(biāo)復(fù)查主要護(hù)理工作入院宣教完成病人心理與生活護(hù)理安排各項(xiàng)檢查時(shí)間完成日常護(hù)理工作完成病人心理與生活護(hù)理安排各項(xiàng)檢查時(shí)間完成日常護(hù)理工作觀察降壓療效病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間出院前1-3天住院第8-12天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估降壓效果、預(yù)后觀察降壓藥物不良反應(yīng)確定出院日期及出院后治療方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄康復(fù)及宣教住院醫(yī)師查房，監(jiān)測心率、血壓、心電圖，并完成出院前病程記錄書寫出院記錄、診斷證明，填寫住院病歷首頁向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案二級(jí)預(yù)防的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：基本同前根據(jù)病情調(diào)整出院醫(yī)囑：低鹽飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、改善生活方式（戒煙限酒、調(diào)節(jié)心情）控制高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因素出院帶藥定期復(fù)查主要護(hù)理工作完成病人心理與生活護(hù)理完成日常護(hù)理工作出院指導(dǎo)高血壓防治知識(shí)教育幫助辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)出院后宣教病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名高血壓（三期或中期合并并發(fā)癥）分級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)高血壓是最常見的慢性病之一，也是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素，其腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等主要合并癥致殘率、致死率高。實(shí)踐證明，高血壓是可以預(yù)防和控制的疾病。降低高血壓患者的血壓水平，進(jìn)行心血管危險(xiǎn)因素綜合管理，可明顯減少腦卒中及心臟病事件，顯著改善患者的生存質(zhì)量，有效降低國家和患者的疾病負(fù)擔(dān)。一、我國高血壓的現(xiàn)狀（一）患病率。2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國18歲以上成人高血壓患病率為18.8%。根據(jù)高血壓患病率的增長趨勢，2012年我國15歲以上人群高血壓患病率約為24%。據(jù)此估算，全國現(xiàn)有高血壓患者約2.7億人（包括患病但沒有就診的患者）。（二）發(fā)病率。目前，我國高血壓的發(fā)病率尚無權(quán)威數(shù)據(jù)，根據(jù)國內(nèi)不同隊(duì)列研究的數(shù)據(jù)推算，我國40歲以上人群高血壓的年發(fā)病率約為3%，每年新發(fā)患者至少1800萬。（三）高血壓患者情況。據(jù)估算，現(xiàn)患高血壓患者中接受治療的約為1.2億，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的患者約為8600萬人。在二級(jí)及以上醫(yī)院治療的高血壓患者中適合分級(jí)診療基層管理的患者約占60%。二、高血壓分級(jí)診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（一）目標(biāo)。充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)服務(wù)的作用，指導(dǎo)患者合理就醫(yī)和規(guī)范治療，使患者血壓達(dá)到控制目標(biāo)，降低心腦血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)病率及死亡率。（二）路徑（如下圖）。（三）雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。1.上轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。（1）社區(qū)初診的高血壓患者，如有以下情況之一：多次測量血壓水平達(dá)三級(jí)需要進(jìn)一步評(píng)估治療；合并靶器官損害需要進(jìn)一步評(píng)估治療；高血壓急癥；懷疑繼發(fā)性高血壓；妊娠和哺乳期婦女。（2）在社區(qū)隨訪的高血壓患者，如有以下情況之一：采用2種以上降壓藥物規(guī)律治療，血壓仍然不達(dá)標(biāo)；血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制；血壓波動(dòng)較大，臨床處理有困難；隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床疾病或原有疾病加重；患者服用降血壓藥物后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)；高血壓伴有多重危險(xiǎn)因素或靶器官損害而處理困難。2.下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)。診斷明確，治療方案確定，病情穩(wěn)定的患者。三、高血壓患者的篩查、診斷與評(píng)估（一）高血壓篩查。1.定期篩查：2.機(jī)會(huì)性篩查：健康體檢、家庭自測血壓、公共場所測量血壓等偶然發(fā)現(xiàn)血壓升高者；在單位醫(yī)務(wù)室、醫(yī)院等日常診療過程中檢測發(fā)現(xiàn)血壓異常升高者。3.重點(diǎn)人群篩查：35歲首診測血壓；高血壓易患人群，建議每半年測血壓。高血壓易患因素主要包括：(1)正常高值血壓人群，(2)超重和肥胖，(3)酗酒，(4)高鹽飲食，（5）高血壓家族史，（6）年齡≥55歲。（二）高血壓診斷與評(píng)估。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測量，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，可診斷為高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢诜每垢哐獕核?，血壓雖低于140/90mmHg，也應(yīng)診斷為高血壓。1.病史采集。（1）病史：發(fā)病年齡，血壓最高水平和一般水平，伴隨癥狀，降壓藥使用情況及治療反應(yīng)。（2）個(gè)人史：生活方式（飲食、酒、煙等），體力活動(dòng)，已婚女性注意詢問避孕藥使用情況。（3）既往史：了解有無冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停征、腎病、甲狀腺疾病等病史。（4）家族史：詢問高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中及其發(fā)病年齡等家族史。（5）社會(huì)心理因素：了解家庭、工作、個(gè)人心理、文化程度等社會(huì)心理因素。2.體格檢查。（1）規(guī)范多次測量非同日血壓，初診患者測量雙上肢血壓，如懷疑體位性低血壓，應(yīng)測坐位和立位血壓。（2）測量身高、體重、腰圍。（3）心率、心律、大動(dòng)脈搏動(dòng)、血管雜音。3.實(shí)驗(yàn)室檢查。根據(jù)患者病情需要及醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，科學(xué)選擇相應(yīng)的檢查項(xiàng)目，具體分為基本項(xiàng)目，推薦項(xiàng)目和選擇項(xiàng)目，詳見“高血壓患者危險(xiǎn)分層的檢查評(píng)估指標(biāo)表”。4.靶器官損害表現(xiàn)。（1）心臟：心悸、胸痛、胸悶、心臟病理性雜音、心電圖異常表現(xiàn)、下肢水腫。（2）腦和眼：頭痛、頭暈、視力下降、感覺和運(yùn)動(dòng)等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)異常。（3）腎臟：多尿及夜尿增多、血尿、泡沫尿，腹部有無腫塊，腰部及腹部血管性雜音。（4）周圍血管：間歇性跛行，四肢血壓、脈搏、血管雜音、足背動(dòng)脈減弱。5.排除繼發(fā)性高血壓。以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：（1）發(fā)病年齡小于30歲。（2）高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級(jí)以上）。（3）血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀。（4）夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史。（5）陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等。（6）下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上，股動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或不能觸及。（7）降壓效果差，不易控制。（8）夜間睡眠時(shí)打鼾并出現(xiàn)呼吸暫停。（9）長期口服避孕藥及糖皮質(zhì)激素等藥物者。6.血壓水平的定義和分級(jí)。級(jí)別 收縮壓/舒張壓（mmHg）正常血壓 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血壓 ≥140 和/或 ≥901級(jí)高血壓（輕度） 140～159 和/或 90～992級(jí)高血壓（中度） 160～179 和/或 100～1093級(jí)高血壓（重度） ≥180 和/或 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 和 <907.高血壓患者危險(xiǎn)分層的檢查評(píng)估指標(biāo)?；鶎俞t(yī)院需要完成病史、體檢、基本項(xiàng)目及部分推薦項(xiàng)目檢查。如病情需要，可將患者轉(zhuǎn)診至二級(jí)及以上醫(yī)院完成推薦項(xiàng)目及選擇項(xiàng)目的檢查，進(jìn)一步完善危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及并存臨床疾患的評(píng)估。表1高血壓患者危險(xiǎn)分層的檢查評(píng)估指標(biāo)詢問病史和簡單體檢（必做的基本檢查項(xiàng)目）：測量血壓，分為1、2、3級(jí)肥胖：體重指數(shù)≥28Kg/m2或腹型肥胖：腰圍男≥90cm,女≥85cm年齡：男性>55歲，女性>65歲正在吸煙已知血脂異常早發(fā)心血管病家族史（一級(jí)親屬，男55歲、女65歲以前發(fā)病）腦血管病(腦卒中、短暫腦缺血發(fā)作)病史心臟?。ü谛牟。盒慕g痛、心肌梗死、冠脈重建，心力衰竭）病史周圍血管病病史腎臟病病史糖尿病實(shí)驗(yàn)室檢查：基本項(xiàng)目（必做的基本檢查項(xiàng)目）血常規(guī)尿常規(guī)血生化（空腹血糖、空腹血脂、血肌酐、尿酸、血鉀）心電圖推薦項(xiàng)目：超聲心動(dòng)圖頸動(dòng)脈超聲腎臟超聲X線胸片脈搏波傳導(dǎo)速度、踝臂指數(shù)血漿同型半胱氨酸餐后2小時(shí)血糖（空腹血糖增高者）尿蛋白定量（尿蛋白定性陽性者）尿微量白蛋白或白蛋白/肌酐比（糖尿病患者）眼底檢查24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓選擇項(xiàng)目：激素水平及影像學(xué)檢查（懷疑繼發(fā)性高血壓的患者）負(fù)荷試驗(yàn)及影像學(xué)檢查（有心血管合并癥的患者）糖化血紅蛋白（合并糖尿病的患者）8.影響高血壓患者預(yù)后的因素。對(duì)初診患者應(yīng)通過全面詢問病史、體格檢查及各項(xiàng)輔助檢查，找出影響預(yù)后的心血管疾病的危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及并存其他臨床疾患等因素（表2），并據(jù)此進(jìn)行心血管危險(xiǎn)分層，量化估計(jì)高血壓患者的預(yù)后（表3）。表2影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素心血管危險(xiǎn)因素靶器官損害伴臨床疾患高血壓（1~3級(jí)）男性>55歲；女性>65歲吸煙糖耐量受損（餐后2h血糖7.8~11.0mmol/L）和和（或）空腹血糖受損（6.1~6.9mmol/L）血脂異常TC≥5.7mmol/L(220mg/dl)或LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dl)或HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)早發(fā)心血管病家族史（一級(jí)親屬發(fā)病年齡男性<55歲，女性<65歲）腹型肥胖（腰圍：男性≥90cm，女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）血同型半胱氨酸升高（≥10μmol/L）左心室肥厚心電圖：Sokolow-Lyon>38mm或Cornell>2440mm.ms；超聲心動(dòng)圖LVMI：男≥125g/m2，女≥120g/m2頸動(dòng)脈超聲IMT≥0.9mm或動(dòng)脈粥樣斑塊頸-股動(dòng)脈脈搏波速度≥12m/s踝/臂血壓指數(shù)<0.9eGFR降低（eGFR<60ml.min-1.1.73m-2）或血清肌酐輕度升高：男性115~133μmol/L（1.3~1.5mg/dl）女性107~124μmol/L（1.2~1.4mg/dl）微量白蛋白尿：30~300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g(3.5mg/mmol)腦血管病腦出血，缺血性腦卒中，短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病心肌梗死史，心絞痛，冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史，慢性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病，腎功能受損，血肌酐：男性≥133μmol/L（1.5mg/dl）,女性≥124μmol/L（1.4mg/dl）,蛋白尿（≥300mg/24h）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變出血或滲血，視乳頭水腫糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl），餐后2h血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl），糖化血紅蛋白≥6.5%注：TC:總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；厚度；eGFR：估算的腎小球?yàn)V過率HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；BMI：體質(zhì)指數(shù)；LVMI：左心室質(zhì)量指數(shù)；IMT：頸動(dòng)脈內(nèi)中膜表3根據(jù)心血管總體危險(xiǎn)量化估計(jì)預(yù)后危險(xiǎn)度分層表其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害和疾病史血壓（mmHg）1級(jí)高血壓SBP140-159或DBP90-992級(jí)高血壓SBP160-179或DBP100-1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ：無其它危險(xiǎn)因素低危中危高危Ⅱ：1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危高危Ⅲ：≥3個(gè)危險(xiǎn)因素、靶器官損害并存的臨床疾患高危高危高危四、高血壓患者的治療高血壓治療的目的是血壓達(dá)標(biāo)，以期最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡總危險(xiǎn)。（一）治療目標(biāo)。一般高血壓患者，宜將血壓降至140mmHg/90mmHg以下；65歲及以上老年人的收縮壓宜控制在150mmHg以下，如能夠耐受可以降低至140mmHg以下。（二）健康生活方式。1.限制食鹽及含鹽量高的食物攝入，每人每日食鹽量逐步降至6克。2.合理膳食，減少膳食脂肪，營養(yǎng)均衡，控制總熱量。3.適量運(yùn)動(dòng)，每周5-7次，每次持續(xù)30分鐘。4.控制體重。5.戒煙限酒。6.保持心理平衡。（三）藥物治療。常用降壓藥物包括鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)、噻嗪類利尿藥和-受體阻滯劑五大類以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。常用五大類降壓藥均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。二級(jí)及以上高血壓患者常需要聯(lián)合治療。采用單片固定復(fù)方制劑可以更好的增加患者的治療依從性、控制血壓、降低治療費(fèi)用。降壓治療藥物應(yīng)用應(yīng)遵循以下4項(xiàng)原則，即小劑量開始，優(yōu)先選擇長效制劑，聯(lián)合用藥及個(gè)體化。以降低血壓為目標(biāo)，依據(jù)患者臨床情況、藥物的適應(yīng)癥和禁忌癥、藥物的可獲得性以及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估等選擇適宜的治療藥物。（圖4）圖4高血壓初始藥物治療選擇參考圖BBDAC確診高血壓(1)血壓<160/100mmHg或/和(2)低危患者(1)血壓≥160/100mmHg或/和(2)高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊邔?duì)象：第一步血壓未達(dá)標(biāo)C+BC+DA+D C+A第二步血壓未達(dá)標(biāo)可再加其它降壓藥，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：小劑量β阻滯劑；C：鈣拮抗劑（二氫吡啶類）；D：小劑量噻嗪類利尿劑；α:α受體阻滯劑。ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；F：固定低劑量復(fù)方制劑。第一步藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種