肝病患者的營養(yǎng)狀況及策略-北京京科肝泰醫(yī)院-李存沂

肝病患者的營養(yǎng)狀況及策略北京京科肝泰醫(yī)院2023/2/61社會任職：中華醫(yī)學會肝病專業(yè)委員會委員中華名醫(yī)學會分會委員亞太地區(qū)肝病科研專家組成員國際病毒性肝炎學會中國專家組成員國際醫(yī)學衛(wèi)生研究院理事北京市傳染病防治協會會員北京市傳染病學會主任委員、顧問個人簡介：民革黨員。畢業(yè)于湖北中醫(yī)學院，先后擔任中華醫(yī)學會肝病專業(yè)委員會委員，傳染病學會委員、消化?？浦魅?、肝病?？浦魅?、政協委員等職務，入選中國醫(yī)師協會肝病專家?guī)旌筒考壐呒墝I(yè)技術人才庫。從醫(yī)近三十年，一直從事中西醫(yī)結合肝膽病及消化系統疾病的臨床、科研與教學，在高級專業(yè)期刊和學術會議上發(fā)表論文十余篇，兩項科研課題分獲部級重大科技成果認定(證書)和市政府科技進步二等獎。融匯祖國醫(yī)學經典理論及現代醫(yī)學成果，獨創(chuàng)了一套中西醫(yī)結合治療肝病的體系(西藥中用、中藥西用)。從醫(yī)經驗及榮譽：李存沂主任從事肝病診療事業(yè)多年，始終專注于肝病的病因、發(fā)病機制、臨床診斷和治療研究，具有豐富的醫(yī)學理論和臨床實踐經驗。主張針對乙肝病證實行辨證施治，以應對慢性乙肝患者對乙肝病毒免疫耐受和乙肝病毒的變異耐藥，療效顯著，已使得上萬名肝病患者實現了康復，獲得肝病同仁及廣大肝病患者的一致認可。主參編著作多冊，發(fā)表醫(yī)學論文20余篇，并獲北京市科技進步二等獎、北京市科技協會先進論文獎和北京市衛(wèi)生系統“青年崗位能手”稱號。李存沂主任2023/2/62帕特里克霍爾福德—英國（世界健康和營養(yǎng)領域專家）健康——衡量的指標能力狀況無疾病你在體力上和智力上的表現如何？沒有疾病的表現和癥狀長而健康的壽命長壽2023/2/63肝病患者是否存在營養(yǎng)不良?

如何評價?住院病人營養(yǎng)風險篩查膳食攝入調查能量代謝測定公式計算能量代謝需求2023/2/64什么樣的患者需進行營養(yǎng)支持NRS—2002(NutritionalRiskScreening)

營養(yǎng)風險---現有或潛在的營養(yǎng)有關因素影響患者不利結局的風險營養(yǎng)風險-----與患者“結局”有關的風險，不是發(fā)生營養(yǎng)不良的風險營養(yǎng)風險發(fā)生率高于營養(yǎng)不良（不足）發(fā)生率（包括潛在的手術、疾病等影響）KondrupJ,AllisonSP,EliaM,etal.ESPENGuidelinesforNutritionScreening2002[J].ClinicalNutrition,2003,22(4):415-421.2023/2/6562023/2/62023/2/6672023/2/6營養(yǎng)不良（營養(yǎng)不足）發(fā)生率

（n＝15098)NRS≥3分:5367例（35.5%)中國東、中、西部三甲醫(yī)院Undernutriton:1434例（9.5%)蔣朱明,陳偉,朱賽楠,等.我國東、中、西部大城市三甲醫(yī)院營養(yǎng)不良(不足)、營養(yǎng)風險發(fā)生率及營養(yǎng)支持應用狀況調查[J].中國臨床營養(yǎng)雜志,2008,16（6）：335-337.2023/2/67肝病對營養(yǎng)的影響慢性肝病40%-70%營養(yǎng)不良肝硬化80%-100%營養(yǎng)不良嚴重患者幾乎都營養(yǎng)不良饑餓的加速隔夜的禁食后熱量的來源大部分來自身體脂肪、蛋白相對的正常人只35%多次間斷性的進食是有效保留瘦肉組織的方式2023/2/68身體組成評價法(bodycompositionassessment，BCA)常用的營養(yǎng)評價法主觀全面評價法(subjectiveglobalassessment，SGA)微型營養(yǎng)評價法(mini-nutritionalassessment，MNA)2023/2/69膳食調查情況——慢性肝炎慢性肝炎患者膳食營養(yǎng)素日平均攝入量與標準供給量比較

2023/2/610膳食調查情況——肝硬化肝硬化患者膳食營養(yǎng)素日平均攝入量與標準供給量比較

2023/2/611膳食調查情況——慢重肝﹡與對照組比較P<0.05，﹡﹡與對照組比較P<0.012023/2/612膳食調查情況——慢重肝2023/2/613慢重肝維生素、微量元素的攝入缺乏

13項缺乏2023/2/614靜息能量測定（REE）基礎能量消耗(BEE)是指人體在清醒而又極端安靜的狀態(tài)，不受肌肉活動、環(huán)境溫度、食物及精神緊張等影響時的能量消耗。REE定義為中性溫度下，禁食2小時及以上，仰臥位，骨骼肌休息半小時以上所測得的能量消耗值。通常REE比BEE大約高10%，是TEE的最大部分，約占65%-70%2023/2/615呼吸商（RQ）營養(yǎng)物質在細胞內氧化供能，為細胞呼吸過程，將一定時間內各種供能物質氧化時產生的CO2量與O2的消耗量的比值定義為RQ。RQ≈1碳水化合物營養(yǎng)素氧化供能RQ≈0.7脂肪營養(yǎng)素供能RQ≈0.80蛋白質營養(yǎng)素供能RQ≈0.85正常人，混合食物2023/2/616慢性肝病患者的代謝狀態(tài)國外的研究主要集中在慢性肝炎和肝硬化多數學者認為肝硬化患者REE偏高，處于高代謝狀態(tài)氧化底物以脂肪為主RQ值偏低類似于饑餓狀態(tài)部分研究認為：58%能量代謝正常12%低能量代謝狀態(tài)

GuglielmiFW,PanellaC,BudaA,etal.Nutritionalstateandenergybalanceincirrhoticpatientswithorwithouthypermetabolism.DigLiverDis,2005,37:681-8

2023/2/617慢性肝病患者的代謝狀態(tài)國內觀點肝硬化以低代謝為主，CHO氧化降低，PRO氧化增加慢性重型肝炎為低或正常代謝，CHO氧化降低，FAT氧化增加范春蕾,吳燕京,丁惠國,等.慢性重型病毒性肝炎的能量代謝及糖、蛋白質、脂肪氧化.中國臨床營養(yǎng)雜志，2006，14:111-4孟慶華,于紅衛(wèi),馮巖梅,等.慢性重型病毒性肝炎患者的能量代謝特點及相關性研究.中華醫(yī)學雜志,2007,87(42):2982-52023/2/618代謝狀況——慢性肝炎2023/2/619代謝狀況——肝硬化低代謝碳水化合物氧化率降低蛋白氧化率升高蛋白質-能量營養(yǎng)不良2023/2/620代謝狀況——肝硬化不同級肝硬化患者的靜息能量消耗比較

**與Harris-Benedict(H-B)公式預測值（pred）比較，P<0.012023/2/621代謝狀況——肝硬化Child-pughA、B、C三級患者三大營養(yǎng)物質氧化供能比例情況

2023/2/622代謝狀況——肝硬化酒精性肝硬化和乙肝肝硬化比較

*與Pre-REE比較P<0.01

2023/2/623代謝狀況——慢性重型肝炎偏低代謝碳水化合物氧化率降低脂肪氧化率升高

RQ降低2023/2/624代謝狀況——慢性重型肝炎慢重肝患者存活與死亡組REE及三大營養(yǎng)素氧化率2023/2/625262023/2/6Harris-Benedict

(H-B)公式（1919）MaleREE(kcal/24hrs)=[66.473+(13.752×W)+(5.003×H)]-(6.755×A)FemaleREE(kcal/24hr)=[655.096+(9.563×W)+(1.85×H)]-(4.676×A)

A年齡W體重H身高

2023/2/626如何干預?

干預劑量?膳食指導睡前加餐藥物干預2023/2/627營養(yǎng)干預美國ASPEN歐洲ESPENLES以腸內營養(yǎng)為主睡前加餐（lateeveningsnack，LES）LC患者改變飲食模式：少量多餐，每日4-6餐肝硬化患者經過一夜禁食，糖原儲備耗竭，代謝狀態(tài)類似健康人群的持續(xù)饑餓狀態(tài)

2023/2/628慢性肝病營養(yǎng)干預的現狀及報導55例酒精性肝硬化口服營養(yǎng)干預16例肝硬化200kcalLES（CHO）21例ChildA級肝硬化LES（200kcal米飯）CHO%升高FAT%降低PRO%降低RQ升高CampilloB,BoriesPN,PorninB,etal.Influenceofliverfailure,ascites,andenergyexpenditureontheresponsetooralnutritioninalcoholiclivercirrhosis.Nutrition,1997,13(7):613-21ChangWK,ChaoYC,TangHS,etal.Effectsofextra-carbohydratesupplementationinthelateeveningonenergyexpenditureandsubstrateoxidationinpatientswithlivercirrhosis.JPENJournalofParenteralandEnteralNutrition.1997,21(2):96-9Yamanaka-OkumuraH,NakamuraT,TakeuchiH,etal.Effectoflateeveningsnackwithriceballonenergymetabolisminlivercirrhosis.EurJClinNutr.2006,60(9):1067-722023/2/629慢性肝病營養(yǎng)干預的現狀及報導30例肝硬化患者13例健康對照210kcalBCAA復方制劑RQ改善基線RQ值越低，代謝改善越明顯NakayaY,HaradaN,KakuiS,etal.Severecatabolicstateafterprolongedfastingincirrhoticpatients:effectoforalbranched-chainamino-acid-enrichednutrientmixture.JGastroenterol.2002;37(7):531-62023/2/630慢性肝病營養(yǎng)干預的現狀及報導3個月的隨訪研究比較兩種不同LES類型210kcalBCAA復方制劑普通加餐BCAA更有利于白蛋白升高及RQ值改善YutakaNakaya,KiwamuOkita,KazuyukiSuzuki,etal.BCAA-enrichedsnackimprovesnutritionalstateofcirrhosis.Nu