乳腺癌新輔助治療分期與療效評(píng)價(jià)課件

199420002001年赴德國(guó)慕尼黑紅十字醫(yī)院外科和慕尼黑大學(xué)外科研究中心留學(xué)，主要學(xué)習(xí)乳腺癌的保乳手術(shù)和綜合治療，2001年底回國(guó)后就職于北京大學(xué)第一醫(yī)院乳腺疾病中心，一直致力于該項(xiàng)工作的普及推廣工作，由于在保乳手術(shù)方面的突出貢獻(xiàn)，2006年曾以中國(guó)保乳專家接受CCTV《人物》欄目專訪。近年作為北京市兩癌篩查乳腺癌專家參加指導(dǎo)了北京市的乳腺癌篩查工作。主要工作范圍包括甲狀腺、乳腺癌的預(yù)防診斷與治療等，其中保乳手術(shù)、新輔助化療、規(guī)范綜合輔助治療處于國(guó)內(nèi)領(lǐng)先地位。2010年62012年8月譯著《乳房腫瘤整形外科學(xué)》，“十二五”國(guó)家重點(diǎn)圖書，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社：醫(yī)學(xué)博士

副主任醫(yī)師從乳腺癌的治療理念演變

到術(shù)前化療趙建新北京大學(xué)第一醫(yī)院乳腺疾病中心介紹乳腺癌的治療理念演變?nèi)橄侔┑男g(shù)前化療術(shù)前化療的基線評(píng)估術(shù)前化療的療效評(píng)價(jià)HER2(+)乳腺癌的術(shù)前化療

WorldwideTrendsinBreastCancerIncidenceNumberofBreastCancerCasesAccordingtoContinents中國(guó)乳腺癌的發(fā)病特點(diǎn)同西方相比：發(fā)病率增長(zhǎng)快，由于生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的西化發(fā)病年齡呈年輕化趨勢(shì)沒(méi)有大規(guī)模的乳腺癌篩查計(jì)劃，保健意識(shí)缺乏，晚期病例較多乳腺癌治療理念的變化

2003年12月第26屆SanAntonio國(guó)際乳腺癌會(huì)議意大利著名腫瘤專家Veronesi指出,乳腺癌的治療策略：NewparadigmsMaximumtolerabletreatment

“最大耐受性的治療”Minimumeffectivetreatment

“最小有效性的治療”乳腺癌的治療從規(guī)范化

向個(gè)體化邁進(jìn)從2005到2012，乳腺癌的治療逐漸進(jìn)入分子時(shí)代2007—危險(xiǎn)度LowRiskIntermediateRiskHighRiskLN(-)&6/6①pT≤2cm②Grade1③PVI(-)④ER/PR(+)⑤HER2(-)⑥≥35yLN(-)&1/6①pT>2cm②Grade2~3③PVI(+)④ER&PR(-)⑤HER2(+)⑥<35yLN=1~3(+)&HER2(+)ER&PR(-)LN=1~3(+)&HER2(-)ER/PR(+)LN≥4(+)2009—規(guī)范化治療Anti-HER2ETCTIndicationIndicationAlone(8/8)Indication(1/8)HER2(+)ER/PR(+)①HigherLeverofER&PR②HER2(-)③ProliferationLower(Ki67<15%)④pT≤2cm⑤Grade1⑥PVI(-)⑦LN(-)⑧Others①ER&PR(-)/LowLeverofER&PR②HER2(+)③ProliferationHigh(Ki67>30%)④pT>5cm⑤Grade3⑥PVI(+)⑦LN≥4⑧OthersLuminalALuminalBHER2+(nonluminal)TNER/PR(+)ER/PR(+)ER&PR(-)ER&PR(-)HER2(-)Ki67<14%HER2(-)Ki67≥14%HER2(+)HER2(+)HER2(-)ETaloneET/ET+CTET+CT+Anti-HER2CT+Anti-HER2CT2011—早期乳癌治療進(jìn)入分子時(shí)代“Specialhistologicaltypes”ETorCT乳腺癌患者的全球概況乳腺癌患者絕經(jīng)前26%絕經(jīng)后74%ER陰性46%ER陽(yáng)性54%ER陰性27%ER陽(yáng)性73%晚期：

19%

早期：

81%DecisionResourcesEpidemiologyData&PrimaryMR局部晚期乳腺癌LABC：在美國(guó)占新發(fā)病例的6%，歐洲10%，我國(guó)更高中位生存為3-6年，明顯差于早期乳腺癌(>10年)新輔助化療：增加手術(shù)切除率和保乳率，改善預(yù)后Chiaetal2008;

Hanceetal2005(SEERProgram1988-2000);Santetal2004LABC,locallyadvancedbreastcancer乳腺癌的治療從新輔助化療

到術(shù)前化療術(shù)前化療是乳腺癌的一種有效治療策略可降低腫瘤分期使更多患者獲得手術(shù)或保乳機(jī)會(huì)新輔助治療的目的提高手術(shù)切除率評(píng)價(jià)腫瘤治療療效提高治愈率（withreducedtoxicity）提高保乳手術(shù)比率評(píng)價(jià)療效和生物學(xué)信息改善預(yù)后？早期觀點(diǎn)新觀點(diǎn)乳腺癌的術(shù)前化療增加手術(shù)切除率和保乳率體內(nèi)了解腫瘤對(duì)治療的敏感性療效不差于輔助治療獲得病理PCR病人可改善生存乳腺癌術(shù)前化療開始前的

腫瘤基線評(píng)估術(shù)前化療前的基線評(píng)估TNMT分期：臨床、影像N分期：B超、FANC、SLNBM分期：臨床、影像分子分型LuminalA,B,Her2+，TNBC乳腺癌術(shù)前化療前的評(píng)估CNB：確定診斷，腫瘤的病理類型腫瘤部位放置標(biāo)記T分期：臨床：卡尺測(cè)量腫瘤大小影像：B超鉬靶X線

MRI？乳腺癌術(shù)前化療前的評(píng)估N分期：LN轉(zhuǎn)移數(shù)目？臨床（＋）：CNB或FNACCNB或FNAC（－）：SLNB臨床（－）：SLNBSLNB時(shí)機(jī)：化療前？后？乳腺癌術(shù)前化療前的評(píng)估M分期：T3N1M0（臨床Ⅲ期）或有癥狀骨掃描腹±盆腔B超、CT或MRI胸部CT乳腺癌術(shù)前化療前的評(píng)估分子分型評(píng)估組織病理診斷免疫組化分析：ER,PR,Her2,Ki67乳腺癌新輔助治療的療效評(píng)價(jià)RECIST

1.1

有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)文獻(xiàn)為基礎(chǔ)，歐洲癌癥治療研究組織（EORTC）實(shí)體瘤臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)6500例患者，18000處靶病灶的檢測(cè)數(shù)據(jù)；同1.0版，基于腫瘤負(fù)荷解剖成像技術(shù)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)；療效評(píng)價(jià)在腫瘤體積測(cè)量基礎(chǔ)上增加功能尚待時(shí)日，非2.0版；強(qiáng)調(diào)：21世紀(jì)數(shù)字化進(jìn)入生活方方面面，數(shù)字表達(dá)或演示功能成像已經(jīng)不是天方夜譚；今天，只不過(guò)CT、MRI等物理成像手段尚未達(dá)到通過(guò)數(shù)學(xué)模式顯現(xiàn)功能而已，而非不能！但是，今天RECIST1.1仍然是以解剖成像為基礎(chǔ)的物理測(cè)量！僅僅是療效評(píng)價(jià)方法之一！但是，絕非唯一！RECIST1.0（2000）RECIST1.1（2009）最小可測(cè)量病灶CT：10mm（螺旋CT）

20mm（非螺旋CT）查體：20mm淋巴結(jié)：未提及

CT：10mm

查體：10mm（卡尺測(cè)量）

CT檢查淋巴結(jié)：最小徑≧15mm，可測(cè)量病灶；≧10＜15mm有病理意義，非可測(cè)量病灶；＜10mm非病理性；特殊病灶說(shuō)明未提及骨病灶和囊性病灶特殊說(shuō)明腫瘤負(fù)荷（靶病灶）

最多10處可測(cè)量病灶每個(gè)器官最多5處

最多5處可測(cè)量病灶每個(gè)器官最多2處RECIST1.1變更比較1.1版特別指出：可測(cè)量病灶判斷療效可測(cè)量靶病灶數(shù)目有變化可測(cè)量靶病灶：5mm螺旋CT，長(zhǎng)徑≥10mm；淋巴結(jié)短徑≥15mm;

對(duì)比度良好胸部X線≥20mm;

體表彩色照片應(yīng)有標(biāo)尺；

注意：應(yīng)首選成像技術(shù)評(píng)估！短徑≥10mm＜15mm為有病理意義的淋巴結(jié)骨掃描，PET，X線平片可以確定骨病變有無(wú)，不可測(cè)量伴有符合可測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)軟組織病變的溶骨性或溶骨成骨混合型病變可以選擇斷層成像技術(shù)評(píng)價(jià)；研究終點(diǎn)：客觀緩解率（ORR）必須有可測(cè)量病灶；研究終點(diǎn)：疾病進(jìn)展時(shí)間（TTP）、無(wú)進(jìn)展生存（PFS）只有不可測(cè)量病灶也可入組；RECIST1.1——靶病灶評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)完全緩解（CR，completeresponse）所有靶病灶全部消失，且治療后所有病理性淋巴結(jié)短徑均小于10mm。部分緩解（PR，partialresponse）靶病灶的長(zhǎng)徑總和縮小達(dá)到30%或以上疾病穩(wěn)定（SD，stabledisease）變化介于部分緩解（PR）和疾病進(jìn)展（PD）之間。疾病進(jìn)展（PD，progressivedisease）所有靶病灶的長(zhǎng)徑總和增加至少在20%，并且增加的絕對(duì)值在5mm以上；或出現(xiàn)新的病灶1.1版特別指出：功能成像技術(shù)受關(guān)注療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：增加功能評(píng)價(jià)尚無(wú)證據(jù)隨訪方法應(yīng)與基線相同，新病灶均視作PDMRI對(duì)照良好，立體、時(shí)間分辨率，影像采集變量多，影響成像質(zhì)量，病變的能見(jiàn)度和測(cè)量不足B超后期評(píng)價(jià)不能重現(xiàn)，不能測(cè)量大小PET成像技術(shù)有進(jìn)步，基線陰性隨診陽(yáng)性是新病灶，僅隨訪陽(yáng)性CT陰性應(yīng)密切觀察病例分享病例1、可測(cè)量靶病灶（原發(fā)病灶）（SD）

4周期新輔助化療MRI動(dòng)態(tài)觀察(12mm—12mm)RECIST標(biāo)準(zhǔn)1.0；1.1評(píng)價(jià)相同治療前粗針治療前Ⅲ級(jí)8分治療后治療后術(shù)后病理：11mm直徑，殘留腫瘤密度<1%G4；病理評(píng)價(jià)有分歧，功能成像相符合病例2、可測(cè)量靶病灶（原發(fā)病灶）（PR）

4周期新輔助化療MRI動(dòng)態(tài)觀察：（18mm—6mm)治療前粗針治療前高倍鏡G2,病理（術(shù)后）T＝4×3mm；殘留腫瘤密度為原腫瘤的80％；病理評(píng)價(jià)有分歧，功能成像相符合；治療后低倍鏡治療后高倍鏡乳腺癌新輔助治療的療效評(píng)價(jià)病理是金標(biāo)準(zhǔn)MRI成像結(jié)合功能曲線與病理結(jié)果吻合度高M(jìn)RI是乳腺癌新輔助治療的療效評(píng)價(jià)的好方法HER2(+)乳腺癌的術(shù)前化療2011StGallen共識(shí)新輔助治療赫賽汀在術(shù)前化療中的意義赫賽汀在HER2陽(yáng)性乳腺癌術(shù)前化療中的作用能增加PCR率體內(nèi)靶向藥物和化療的敏感試驗(yàn)Untchetal2005,n=230Limentanietal2007,n=31D+V+T(includingIBC)Christofanillietal2006,n=30T+L(IBConly)Binesetal2003,n=32D+HBursteinetal2003,n=40T+H(includingIBC)Kellyetal2006,n=37AC→T+H(includingIBC)Harrisetal2003,n=40V+H(includingIBC)Hurleyetal2002,n=48D+cisplatin+H(includingIBC)Griggsetal2005,n=18D+HLybaertetal2006,n=89X+D+HGiannietal2007,n=115AT→T→CMF+HCoudertetal2005,n=33D+HBuzdaretal2007,n=64T→FEC+HPernasetal2006,n=16T→FEC+HAT→T→CMF+H(IBConly)Baselgaetal2007,n=31赫賽汀在新輔助治療中的pCR率0102030405060708090100pCR(%)FEC,5-fluorouracil/epirubicin/cyclophosphamide;

X,Xeloda;CMF,cyclophosphamide/methotrexate/fluorouracil;

IBC,inflammatorybreastcancer;pCR,pathologicalcompleteresponseEC→T+H(includingIBC)HER2+陽(yáng)性乳腺癌的

TCH術(shù)前治療

北京大學(xué)第一醫(yī)院乳腺中心病人情況40例HER2(+)乳腺癌病人接受術(shù)前化療方案:TCH(75mg/m2,AUC5),q3w