修改系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件

第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕性疾病

第三章系統(tǒng)性紅斑狼瘡

(SystemicLupusErythematosus,SLE)1、掌握SLE的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷及其防治措施。2、了解SLE病因、發(fā)病機(jī)制和病理特點(diǎn)。3、了解SLE的免疫學(xué)檢查項(xiàng)目。講授目的和要求講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療

確切病因未明，與多種因素有關(guān)。1.遺傳：部分患者親屬中SLE的發(fā)病率高。2.環(huán)境因素：日光、紫外線、藥物（異煙肼、巰甲丙脯酸）等。3.感染：逆轉(zhuǎn)錄病毒4.雌激素：發(fā)病在更年期前女性多，男:女=1:9。病因發(fā)病機(jī)制易感者紫外線病原體免疫耐受性減弱Th免疫異常T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)，B細(xì)胞持續(xù)活化1、多種致病性自身抗體2、致病性免疫復(fù)合物血細(xì)胞和組織損傷病理主要病理改變?yōu)檠装Y反應(yīng)和血管異常中小血管因免疫復(fù)合物的沉積或抗體直接的侵襲而出現(xiàn)管壁的炎癥和壞死，繼發(fā)的血栓使管腔變窄，導(dǎo)致局部組織缺血和功能障礙。受損器官的特征性改變

1、蘇木紫小體；

2、“洋蔥皮樣”病變。臨床表現(xiàn)

一、全身癥狀：發(fā)熱最常見(jiàn)占90%；疲倦、體重下降等。二、皮膚黏膜：80-85％患者在病程中出現(xiàn)皮疹。頰部蝶形紅斑，最具特征性；指掌部或甲周紅斑蝶形紅斑掌部紅斑網(wǎng)狀青斑雷諾現(xiàn)象

光過(guò)敏(photosensitivity)

網(wǎng)狀青斑（livedoreticularis）口腔無(wú)痛性潰瘍(oralulcers)脫發(fā)（alopecia）雷諾現(xiàn)象(raynaud‘sphenomenon)：是指發(fā)作性指（趾）缺血為特征，受涼或情緒激動(dòng)為誘因，同時(shí)伴有局部發(fā)冷、麻木或感覺(jué)異常。

與SLE相關(guān)的特殊皮膚類型：①亞急性皮膚型紅斑狼瘡(subacutecutaneouslupuserythematosus，SCLE)皮疹廣泛，位于暴露部位，病變淺表，呈對(duì)稱性，有時(shí)可形成皰狀或大皰狀，愈合不留癍痕。②深層脂膜炎型(panniculitis—lupusprofundus)

較少見(jiàn)，累及真皮深層及皮下脂肪層，不累及表皮，表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)。六、心血管占70%

心包炎最常見(jiàn)（心前區(qū)疼痛和心包摩擦音），心肌損害，心瓣膜病，周圍血管病變等?？捎袣獯?、心前區(qū)不適、心律失常，甚至發(fā)生心力衰竭導(dǎo)致死亡。

七、肺胸膜炎多見(jiàn)35%患者有雙側(cè)中小量胸腔積液狼瘡性肺炎發(fā)熱、干咳、氣促、咯血等。肺間質(zhì)性病變肺動(dòng)脈高壓八、神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)精神狼瘡（neuropsychiatriclupus，NP）提示SLE病情活動(dòng)。病變累及腦表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、偏癱、癲癇、意識(shí)障礙；或?yàn)榛糜X(jué)、妄想、猜疑等各種精神障礙癥狀。腦神經(jīng)：三叉神經(jīng)痛、眼瞼下垂、偏頭痛等。九、消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)癥狀與腸壁和腸系膜的血管炎有關(guān)。約40%患者有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等。約10-30％患者血清轉(zhuǎn)氨酶升高，少數(shù)可并發(fā)急腹癥，如胰腺炎、腸壞死、腸梗阻?？沽字C合征

(antiphospholipidantibodysyndrome,APS)

臨床表現(xiàn)為動(dòng)脈和（或）靜脈血栓形成，習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)，血小板減少，血清抗磷脂抗體陽(yáng)性。

APS出現(xiàn)在SLE者為繼發(fā)性APS。

干燥綜合征

（Sj?gren’ssyndrome,SS）

SS是一種主要累及外分泌腺體的慢性自身免疫性炎癥，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。約30%的SLE患者有繼發(fā)性SS，表現(xiàn)為口、眼干燥，腮腺腫大，抗SSA（+），抗SSB（+）。（一）抗核抗體譜1.抗核抗體（ANA）

ANA是篩選結(jié)締組織病的主要試驗(yàn)。見(jiàn)于幾乎所有的SLE患者。它的特異性低，其陽(yáng)性不能作為SLE與其他結(jié)締組織病的鑒別。2.抗dsDNA抗體

診斷SLE的標(biāo)記抗體之一。多出現(xiàn)在SLE的活動(dòng)期。自身抗體ANA（+）均質(zhì)型ANA（+）斑點(diǎn)型

3.抗Sm抗體：診斷SLE的標(biāo)記抗體之一。特異性99％，敏感性25％。它的陽(yáng)性不代表疾病活動(dòng)性。4.抗RNP抗體：陽(yáng)性率40％。5.抗SSA(Ro)抗體：往往出現(xiàn)在SCLE、SLE合并干燥綜合征及新生兒紅斑狼瘡的母親。6.抗SSB(La)抗體：其臨床意義與抗SSA抗體相同。7.抗rRNP抗體：陽(yáng)性說(shuō)明病情活動(dòng)，提示有神經(jīng)精神狼瘡或其他重要內(nèi)臟的損害。（二）抗磷脂抗體：包括抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性等。（三）抗組織細(xì)胞抗體：有抗紅細(xì)胞抗體，以Coombs試驗(yàn)測(cè)得?？寡“逑嚓P(guān)抗體導(dǎo)致血小板減少。 抗神經(jīng)原抗體多見(jiàn)于NP狼瘡。（四）其他：有少數(shù)的患者血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體p–ANCA。病理檢查

一、狼瘡帶試驗(yàn)用免疫熒光法檢測(cè)皮膚的真皮和表皮交界處有否免疫球蛋白（Ig）沉積帶。

SLE的陽(yáng)性率約為50%，狼瘡帶試驗(yàn)代表SLE活動(dòng)性。狼瘡帶試驗(yàn)陽(yáng)性二、腎活檢病理對(duì)狼瘡腎炎的診斷、治療和預(yù)后估計(jì)均有價(jià)值。系膜增殖型腎小球腎炎硬化型腎小球腎炎NP的免疫復(fù)合物沉淀

SLE病情的判斷

疾病的活動(dòng)性（見(jiàn)書(shū)p468）

疾病的嚴(yán)重性依據(jù)受累器官的部位和程度。伴心、腦、腎等主要臟器受累，發(fā)生自身免疫性溶血或血小板減少伴出血傾向時(shí)表明病變嚴(yán)重。感染、高血壓、糖尿病等合并癥使病情加重。

鑒別診斷

需與各種皮炎、癲癇病、精神病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、原發(fā)性腎小球腎炎、藥物性狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及其他結(jié)締組織病等進(jìn)行鑒別。

治療

早期診斷、早期治療。治療原則：疾病活動(dòng)且病情重的患者，予強(qiáng)有力的藥物控制，病情緩解后，則接受維持性治療。治療需個(gè)體化。心理治療，使患者對(duì)疾病建立樂(lè)觀情緒；急性活動(dòng)期要臥床休息，病情穩(wěn)定的慢性患者可適當(dāng)工作；避免誘發(fā)因素和刺激避免使用可誘發(fā)狼瘡的藥物，避免強(qiáng)陽(yáng)光曝曬和紫外線照射，生育期婦女注意避孕，及早發(fā)現(xiàn)和治療感染。一般治療

糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid,GC）

根據(jù)病情以及對(duì)激素的反應(yīng)行個(gè)體化使用。對(duì)不甚嚴(yán)重病例，可先試用大劑量潑尼松每日1mg/kg，晨起頓服。若病情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)至4～8周，然后逐漸減量，每1～2周減10％。潑尼松減至小劑量時(shí)(每日0.5mg/kg)，減量應(yīng)更慢。激素沖擊療法：用于急性暴發(fā)性危重SLE，即用甲潑尼龍l000mg/d，連用3天，接著使用大劑量潑尼松如上述。

不良反應(yīng)如向心性肥胖、血糖升高、高血壓、誘發(fā)感染、股骨頭無(wú)菌性壞死、骨質(zhì)疏松等，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)。

常用激素的等效劑量潑尼松5mg、甲潑尼龍4mg、地塞米松0.75mg

大劑量激素聯(lián)用免疫抑制劑治療4～12周，激素在病情允許情況下，宜盡快減小劑量。免疫抑制劑

一般不單獨(dú)使用，對(duì)較嚴(yán)重的SLE，應(yīng)用大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑，有利于更好地控制SLE活動(dòng)，減少SLE暴發(fā)，以及減少激素的需要量。應(yīng)監(jiān)測(cè)免疫抑制劑的不良反應(yīng)。

（一）環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）

CTX沖擊療法，每次劑量10～16mg／kg，每2周～4周沖擊1次，沖擊6次后，改為每3個(gè)月沖擊1次，至活動(dòng)靜止后1年，才停止沖擊。

CTX的不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、肝損害及骨髓抑制等，當(dāng)血白細(xì)胞<3×109／L時(shí)，暫停使用。（二）硫唑嘌呤（azathioprine）療效不及CTX好，適用于中等度嚴(yán)重病例，臟器功能惡化緩慢者。劑量為每日口服2mg／kg。（三）環(huán)孢素（cyclosporin）如果大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑使用4～12周，病情仍不改善，應(yīng)加用環(huán)胞素，每日5mg／kg，分2次服，服用3個(gè)月，以后逐漸減量至每日3mg／kg維持治療，注意肝、腎損害。（四）麥考酚嗎乙酯(mycophenolatemofetil，MMF，驍悉)

可與激素，或其他免疫抑制劑同時(shí)應(yīng)用。

（五）羥氯喹(hydroxychloroquine)

對(duì)皮疹、關(guān)節(jié)痛及輕型患者有效。久服后可能對(duì)視力有一定影響。（六）雷公藤總苷(tripterygiumGlycosides)

對(duì)SLE有一定療效，不良反應(yīng)較大，如對(duì)性腺的毒性。靜脈注射大劑量免疫球蛋白(IVIG)適用于某些病情嚴(yán)重而體質(zhì)極度衰弱者或（和）并發(fā)全身性嚴(yán)重感染者。一般每日0.4g/kg，靜脈滴注，連用3～5天為一療程。大劑量丙種球蛋白輕型：以皮損和(或)關(guān)節(jié)痛為主，可選用羥氯喹(或氯喹)，輔以非甾體抗炎藥。治療無(wú)效應(yīng)盡早服用激素，每日量為潑尼松0.5mg/kg。一般型：有發(fā)熱、皮損、關(guān)節(jié)痛及漿膜炎，并有輕度蛋白尿者，用潑尼松，每日量為0.5mg～1mg/kg。重型：病情較重，伴心、腦、腎等主要臟器受累，發(fā)生溶血性貧血或血小板減少伴出血傾向時(shí)，予潑尼松每日1mg／kg或(和)甲潑尼龍沖擊療法，同時(shí)免疫抑制劑治療。緩解期：每日晨服潑尼松7.5mg。藥物治療方案

潑尼松每日1mg／kg或(和)甲潑尼龍沖擊療法。同時(shí)CTX沖擊，待病情好轉(zhuǎn)后可以改為口服或改用硫唑嘌呤。對(duì)CTX無(wú)效者可服用MMF或環(huán)孢素。腎功能不全者可采用透析療法。對(duì)癥治療狼瘡腎炎的治療

NP狼瘡的治療

甲潑尼龍沖擊療法和潑尼松每日l(shuí)mg/kg。同時(shí)CTX沖擊。鞘內(nèi)注射地塞米松10mg及甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)10mg，每周一次。有抽搐者同時(shí)予以抗癲癇藥、降顱內(nèi)壓等支持對(duì)癥治療。血液系統(tǒng)異常的治療溶血性貧血或(和)血小板減少予甲潑尼龍沖擊和潑尼松每日1mg／kg，IVIG?？沽字贵w綜合征予抗血小板藥及華法林。成分輸血嚴(yán)重自身免疫性溶血性貧血者，予洗滌紅細(xì)胞輸注；血小板低于20×109/L，有出血傾向者，予血小板輸注。多系統(tǒng)受累臨床表現(xiàn)有無(wú)重要臟器功能損害輕合并感染？慢性損害評(píng)估是否診斷SLE是否存在病情活動(dòng)活動(dòng)性評(píng)估自身免疫證據(jù)重4～6周后評(píng)估是否有效大劑量GC大劑量GC+CTX4～12周后評(píng)估是否有效對(duì)癥治療避免免疫抑制保護(hù)臟器功能避免免疫抑制是是是是否否否GC減量+CTXGC減量使用其他免疫抑制劑對(duì)癥治療抗瘧藥NSAID小劑量GCSLE診斷治療思路否SLE與妊娠

SLE具備下列條件者能夠安全妊娠沒(méi)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎或心臟損害；停用免疫抑制劑3月以上，僅小劑量潑尼松維持，病情緩解半年以上；密切監(jiān)測(cè)。非緩解期SLE患者容易出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎。妊娠可誘發(fā)SLE活動(dòng)，特別在妊娠早期和產(chǎn)后6周。有習(xí)慣性流產(chǎn)病史或抗磷脂抗體陽(yáng)性者，妊娠時(shí)應(yīng)服低劑量阿司匹林（50mg/d）。激素通過(guò)胎盤(pán)時(shí)被滅活（但地塞米松和倍他米松是例外），不會(huì)對(duì)胎兒有害，妊娠時(shí)及產(chǎn)后一個(gè)月內(nèi)均可按病情需要給予激素治療。產(chǎn)后避免哺乳。預(yù)后生存率

1年約96%，5年約85