間質(zhì)性肺疾病

間質(zhì)性肺病

interstitiallungdiseaseILD

SARS

禽流感

現(xiàn)代呼吸系統(tǒng)疾病四大疾病譜感染性疾病(包括結(jié)核)、支氣-肺腫瘤性疾病、氣流阻塞性疾病(包括COPD和哮喘)和肺間質(zhì)性疾病(ILD)。前三者的臨床診斷已基本解決，而肺間質(zhì)性疾病在診斷與治療方面尚存在問題，該類疾病有很強(qiáng)的致纖維化傾向，貽誤早期診斷，?？芍虏豢赡婧蠊８攀龆x：

是一組主要累及肺間質(zhì)﹑肺泡和(或)細(xì)支氣管的肺部彌漫性疾病。以彌漫性肺泡單位慢性炎癥和間質(zhì)纖維化為主要病理特征，又稱彌漫性間質(zhì)性肺疾病。病程緩慢進(jìn)展，具有共同的臨床﹑呼吸病理生理學(xué)和胸部X線特征:漸進(jìn)性勞力性氣促﹑限制性通氣功能障礙伴彌漫功能降低﹑低氧血癥﹑影象學(xué)表現(xiàn)為雙肺彌漫性病變?？砂l(fā)展為肺纖維化和蜂窩肺，導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。基本概念肺實(shí)質(zhì)

各級支氣管和肺泡結(jié)構(gòu)肺間質(zhì)

肺泡間及終末氣道上皮以外的支持組織，包括血管及淋巴管組織。肺間質(zhì)的解剖概念

肺間質(zhì)成分細(xì)胞成分占其體積的75%(1)間葉細(xì)胞（30~40%）成纖維細(xì)胞平滑肌細(xì)胞等(2)炎癥及免疫活性細(xì)胞單核巨噬細(xì)胞90%淋巴細(xì)胞10%肥大細(xì)胞少量細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)包括：(1)基質(zhì)－基底膜：糖蛋白層粘蛋白纖維連接蛋白(2)纖維成分：膠原纖維70%彈性纖維間質(zhì)腔(肺泡間隔)相鄰肺泡之間的空隙稱間質(zhì)腔，內(nèi)有毛細(xì)血管和淋巴管。間質(zhì)薄層腔保證血液和氣體有較高的換氣效率。間質(zhì)厚層腔存儲間質(zhì)液，調(diào)節(jié)血管-間質(zhì)腔-肺泡之間的液體流動。

發(fā)病機(jī)制按肺泡內(nèi)炎癥和免疫效應(yīng)細(xì)胞的比例不同，肺間質(zhì)和肺泡炎分為兩型：(1)中性粒細(xì)胞型肺泡炎見于特發(fā)性肺纖維化、家族性肺纖維化、膠原病并纖維化、石棉肺、組織細(xì)胞增多癥X、ARDS等。(2)淋巴細(xì)胞型肺泡炎：見于肺結(jié)節(jié)病、過敏性肺泡炎、鈸肺、藥物性肺病等。

發(fā)病機(jī)制未明,可能與接觸粉塵或金屬、自身免疫、病毒感染、吸煙等因素有關(guān)。對于肺泡炎癥：

去除病因/接受合理治療

病變可逆

慢性進(jìn)行加重

間質(zhì)內(nèi)膠原紊亂

肺泡結(jié)構(gòu)破壞

不可逆

分類

ILD包括一大組病因各異，但臨床表現(xiàn)與X線征象相仿的異質(zhì)性疾病群，在查找病因或明確病性質(zhì)時，可按以下分類進(jìn)行必要的病史和實(shí)驗(yàn)室評價：按發(fā)病緩急分為:急性﹑亞急性﹑慢性按病因分為兩大類:1.病因明確2.病因未明

⑴職業(yè)/環(huán)境無機(jī)粉塵(硅沉著病﹑煤工塵肺及慢性鈹肺等)有機(jī)粉塵吸入導(dǎo)致的外源性過敏性肺泡炎(霉草塵﹑蔗塵﹑蘑菇肺﹑飼鴿肺等)有害氣體或煙霧(二氧化硫﹑氮氧化物﹑金屬氧化物﹑二異氯甲苯和熱源樹脂等)1.病因明確⑵藥物抗腫瘤藥物（博來霉素﹑絲裂霉素﹑白消安﹑甲安蝶呤等）心血管藥物（胺碘酮等）抗癲癇藥(苯妥英鈉﹑卡馬西平等)其他藥物(呋喃妥因﹑柳氮磺吡啶﹑口服避孕藥物﹑海洛因﹑三環(huán)類抗抑郁藥等)⑶治療誘發(fā)氧中毒放射線照射⑷感染血行播散型肺結(jié)核卡氏肺囊蟲病病毒性肺炎或肺部真菌感染⑸慢性心臟病(肺水腫等)⑹腫瘤(癌性淋巴管炎等)⑺其他(慢性腎功能不全移植排斥反應(yīng)等)

⑴特發(fā)性間質(zhì)性肺炎特發(fā)性肺纖維化(IPF)非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)隱源性機(jī)化性肺炎(COP)急性間質(zhì)性肺炎(AIP)脫屑性間質(zhì)性肺炎(DIP)呼吸性細(xì)支氣管炎性間質(zhì)性肺炎(RB-ILD)淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎(LIP)⑵結(jié)節(jié)病2.病因未明

2.病因未明

⑶結(jié)締組織病相關(guān)的ILD

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)﹑全身性硬化癥(PPS)﹑系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)﹑多發(fā)性肌炎/皮肌炎(PM/DM)﹑干燥綜合征﹑混合性結(jié)締組織病(MCTD)﹑強(qiáng)直性脊柱炎(AS)等。⑷肺血管病相關(guān)的ILDWegner肉芽腫﹑Churg-Strauss綜合征﹑壞死性結(jié)節(jié)樣肉芽腫病(NSG)等。⑸淋巴細(xì)胞增殖性疾病相關(guān)的ILD淋巴瘤樣肉芽腫等。2.病因未明

⑹肺淋巴管平滑肌瘤病(PLAM)⑺遺傳性疾病相關(guān)的ILD家族性肺纖維化﹑結(jié)節(jié)性硬化病﹑神經(jīng)纖維瘤病等。⑻肺泡充填性疾病肺泡蛋白沉積癥﹑肺泡微石癥﹑肺含鐵血黃素沉著癥。⑼其他ILD急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)。

診斷－病史了解職業(yè)史(可發(fā)病在粉塵接觸10～20年后)、用藥史。起病特點(diǎn)包括癥狀、體征出現(xiàn)的時間。疾病演變的情況、治療經(jīng)過。其他疾病史。需要對影像學(xué)檢查資料進(jìn)行系統(tǒng)回顧性分析。診斷－癥狀/體征咳嗽、勞力性呼吸困難，咯血、胸痛少見?；驘o任何癥狀。爆裂音(“Velcro”啰音)、杵狀指，紫紺。

逐漸出現(xiàn)肺動脈高壓和慢性肺源性心臟病相關(guān)體征(水腫、肝大、頸靜脈怒張)。晚期出現(xiàn)呼衰、嚴(yán)重低氧血癥。診斷－影像學(xué)胸片檢查(CXR)簡單易行，敏感性可達(dá)90％胸部CT或HRCT比CXR敏感性高，可達(dá)95％以上以雙肺彌漫性陰影為主，早期可見磨玻璃樣陰影，更典型的表現(xiàn)是線(網(wǎng))狀、條索狀、小結(jié)節(jié)樣、網(wǎng)織結(jié)節(jié)樣影及蜂窩狀改變，也可為多發(fā)片狀或大片狀，可以混合存在。伴有肺野或肺容積的縮小。

診斷－肺功能診斷－支氣管肺泡灌洗液(BALF)診斷－支氣管肺泡灌洗液

(BALF)BALF的細(xì)胞學(xué)及免疫化學(xué)分析有助于DILD的診斷、評價疾病活動度和病變進(jìn)展、估測治療反應(yīng)和預(yù)后。通常以淋巴細(xì)胞增多為主者(如結(jié)節(jié)病)對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)較好，預(yù)后也相應(yīng)較好；而以中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞增多為主者(如IPF)，糖皮質(zhì)激素的效果不如細(xì)胞毒性藥物，預(yù)后不良。診斷－肺活檢經(jīng)纖支鏡肺活檢(TBLB)受取材部位和標(biāo)本量的限制，對DILD的診斷價值有限，但其相對安全、經(jīng)濟(jì)，對于病變呈支氣管中心分布或肉芽腫性疾病，如結(jié)節(jié)病、肺泡蛋白沉著癥等可作為診斷手段。此外，也能幫助排除感染性疾病和轉(zhuǎn)移癌或肺泡癌。診斷－肺活檢診斷－肺活檢開胸肺活檢是診斷DILD最可靠的方法，可使90%-95%的病例得到確診?；顧z可根據(jù)HRCT來定位。近年來經(jīng)胸腔鏡肺活檢尤其是電視輔助胸腔鏡肺活檢的開展，使外科肺活檢更便于進(jìn)行。其窺視范圍廣，損傷小，術(shù)后住院時間短，病人易于接受。一般不采用經(jīng)皮肺穿刺活檢的方法，因?yàn)槿〔纳僖约皻庑睾喜Y發(fā)生率高。胸腔鏡肺活檢肺間質(zhì)疾病具有下列特征應(yīng)考慮開胸肺活檢相對年輕者<65歲發(fā)熱、體重、盜汗、咯血者有明確肺間質(zhì)病家族史外周血管炎的相關(guān)癥狀，體征氣胸病史(尤其是反復(fù)發(fā)作者)非典型的IPF放射學(xué)特征難以解釋的胸外表現(xiàn)迅速進(jìn)展的病變X線影像長期穩(wěn)定的肺間質(zhì)病者，出現(xiàn)病情迅速惡化和/或新癥狀伴胸片出現(xiàn)新的異常

治療藥物：糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤1.糖皮質(zhì)激素：開始0.5mg/kg/d，口服4周，然后0.25mg/kg/d，口服8周，再減至0.125mg/kg/d或0.25mg/kg/d，qod口服。2.環(huán)磷酰胺：按照2mg/kg/d給藥。起始劑量25～50mg/d，每7～14天增加25mg，直至最大量150mg/d。3.硫唑嘌呤：按照2～3mg/kg/d給藥起始劑量25～50mg/d，每7～14天增加25mg，直至最大量150mg