劉武勝社區(qū)獲得性肺炎PBL教學(xué)案例

社區(qū)獲得性肺炎PBL教學(xué)案例新余市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科劉武勝病例萬某某，男性，42歲，主訴：畏寒、發(fā)熱1天?；颊?天前受涼淋雨后出現(xiàn)畏寒，發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.3℃，自服用感冒靈后，癥狀未緩解，伴有少量咳嗽，咳痰，乏力，納差，今至我院門診就診。查體：T39.1℃，P106次/分，R20次/分，BP133/67mmHg。神志清楚，急性病容,表情自如,自動體位。皮膚無黃染、皮疹。未觸及明顯腫大淺表淋巴結(jié)。球結(jié)膜無充血、水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏?？诖?、肢端無發(fā)紺。胸廓對稱，雙肺語顫一致，叩診呈清音，兩肺呼吸音清，左下肺聞及少許濕啰音。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)目18.5X109/L，中性粒細(xì)胞數(shù)目13.6X109/L，中性粒細(xì)胞比率73.5%；胸片示：左下肺感染。問題：1、該患者診斷什么？2、診斷依據(jù)及鑒別診斷？3、社區(qū)獲得性肺炎常見病原體有哪些？4、重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)？5、該病如何治療，抗生素如何選擇？6、社區(qū)獲得性肺炎的轉(zhuǎn)診指征是什么？診斷：社區(qū)獲得性肺炎非重癥診斷依據(jù)：中青年男性，42歲，有畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰癥狀。查體：T39.1℃，兩肺呼吸音清，左下肺聞及少許濕啰音。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)目18.5X109/L，中性粒細(xì)胞數(shù)目13.6X109/L，中性粒細(xì)胞比率73.5%；胸部CT示：左下肺感染。鑒別診斷1、肺結(jié)核：肺結(jié)核多有全身中毒癥狀，如午后低熱，盜汗，疲乏無力，體重減輕等，胸片見病變多在肺尖或者鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，可有空洞或者肺內(nèi)播散，痰可找到結(jié)核分枝桿菌，一般抗菌無效。2、肺癌：多無急性感染中毒癥狀，有時痰中帶血絲，血白細(xì)胞一般不高，痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可有確診。3、急性肺膿腫：早就可有表現(xiàn)和肺炎鏈球菌肺炎相似。但是隨著病程進(jìn)展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫特征。胸片見膿腔及氣液平，易與肺炎相鑒別。肺炎分類CAP（

CommunityAcquiredPneumonia）:社區(qū)獲得性肺炎HAP（

HospitalAcquiredPneumonia）:醫(yī)院獲得性肺炎HCAP（Healthcare-associatedPneumonia）：醫(yī)療相關(guān)性肺炎社區(qū)獲得性肺炎（CommunityAcquiredPneumonia,CAP）

社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。

CAP的診斷依據(jù)

1、新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加 重，出現(xiàn)膿痰，伴或不伴胸痛。2、發(fā)熱3、肺實(shí)變體征或濕羅音4、WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移5、胸部X線檢查顯示片狀，斑片狀浸潤影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液

14項(xiàng)中任一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外其他肺部疾病，可確定診斷。中華結(jié)核和呼吸雜志2006；29（10）651-655CAP的診斷依據(jù)CAP常見病原菌肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌（肺炎三兄弟）肺炎支原體、衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌（肺炎三姐妹）病毒我國CAP流調(diào)——劉又寧，陳民鈞等劉又寧，陳民鈞等中華結(jié)核和呼吸雜志2006;(29)1:3-8我國CAP流調(diào)——何禮賢等HeLixian,HuBijie,etal.2005.UnpublisheddataCAP的病原學(xué)診斷痰細(xì)菌學(xué)檢查采集：抗菌藥治療前，漱口、深咳、留膿痰，3%高滲鹽水霧吸導(dǎo)痰。送檢：盡量在0.5h內(nèi)送檢，最長不得>2h接種：鏡檢篩選合格標(biāo)本：鱗狀上皮<10/低倍,多核WBC>25/低倍,或二者比例<1:2.5瓊脂平板和巧克力平板，4區(qū)劃線法接種半定量培養(yǎng)細(xì)胞學(xué)篩選標(biāo)本合格標(biāo)本

應(yīng)是從下呼吸道咳出的痰，內(nèi)含頰部鱗狀上皮細(xì)胞少，而白細(xì)胞較多不合格標(biāo)本

指唾液或唾液嚴(yán)重污染 的痰標(biāo)本，含鱗狀上皮 細(xì)胞多，而白細(xì)胞少IIIIIII檢測結(jié)果判斷（1）確定血、胸液培養(yǎng)出相同病原菌；經(jīng)BF或人工氣道吸出物，＋＋，或≥105cfu/ml或BALF標(biāo)本，+—++，≥104cfu/ml；或防污染毛刷，+，≥103cfu/ml血清肺炎支原體，肺炎衣原體及軍團(tuán)菌血清抗體4倍升高，同時肺炎支原體抗體≥1：64，肺炎支原體抗體≥1：32，軍團(tuán)菌抗體≥1：320呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)出非典型病原體軍團(tuán)菌抗體I型尿抗原檢測（酶聯(lián)免疫）陽性流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體呈4倍可4倍以上變化肺炎鏈球菌尿抗原檢測（免疫層析）陽性

中華結(jié)核和呼吸雜志2006；29（10）651-655檢測結(jié)果判斷（2）有意義合格痰標(biāo)本優(yōu)勢菌中度以上生長（≥＋＋＋）或少量生長，但涂片鏡檢一致（肺鏈、流桿、卡莫）入院三天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌肺炎衣原體抗體IgG≥1：512，或IgM≥1:16(微量免疫熒光法）軍團(tuán)菌抗體試管凝集試驗(yàn)抗體滴度≥1：320，或間接免疫熒光法IgG≥1：1024無意義

培養(yǎng)上呼吸道正常菌群如：草綠鏈，非致病奈瑟菌，類白喉?xiàng)U菌培養(yǎng)為多種少量生長菌（+—++）中華結(jié)核和呼吸雜志2006；29（10）651-655不同采樣方法對結(jié)果的影響傳統(tǒng)的臨床微生物學(xué)檢測方法(CM)約50%(54/109)的病例結(jié)果陽性，55例陰性經(jīng)胸壁細(xì)針抽吸活檢標(biāo)本培養(yǎng):44%(22/54)CM檢測陽性病例的病原體獲得證實(shí);65%(36/55)CM檢測陰性病例分離出病原體在CM檢測陰性的55例中,32.8%（18/55）檢出了肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌—不明原因CAP首要病原菌?AmJMed1999;106:385不同病原體的檢查方法特定細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素特定狀態(tài)下的病原體總的趨勢非典型病原體尤其是肺炎支原體感染在我國CAP中占據(jù)重要地位，已成為首位致病原肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌仍為常見的致病菌混合感染較常見，以細(xì)菌合并非典型病原體感染為最常見重癥肺炎（我國標(biāo)準(zhǔn)）意識障礙呼吸增速≥30次/minPaO2＜60mmHg,PaO2/FiO2＜250,需行機(jī)械通氣治療雙側(cè)或多葉肺炎，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大50%以上收縮壓BP≤90mmHg膿毒性休克少尿＜20ml/h（或80ml/4h）或急性腎衰需透析

中華結(jié)核和呼吸雜志2006；29（10）651-655具備至少1項(xiàng)或以上者重癥肺炎（美國標(biāo)準(zhǔn)）主要標(biāo)準(zhǔn)

有創(chuàng)性機(jī)械通氣

膿毒性休克，須使用血管升壓類藥物次要標(biāo)準(zhǔn)

呼吸頻率≥30次/min

PaO2/FiO2≤250

多肺段浸潤

意識模糊/定向障礙

尿毒血癥（BUN≥20mg/dL）

白細(xì)胞減少（白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4000/mm3）

血小板減少（血小板計(jì)數(shù)＜100000/mm3）

低體溫

低血壓，須進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇具備主要標(biāo)準(zhǔn)1條或次要標(biāo)準(zhǔn)3條肺炎鏈球菌耐藥狀況全球肺炎球菌對青霉素和大環(huán)內(nèi)酯抗生素的耐藥狀況第1個數(shù)字表示青霉素耐藥率，第2個數(shù)字示大環(huán)內(nèi)酯抗生素耐藥率Fuller.J.D，McGeer.A，LowD.E，etalEurJClinMicrobiolInfectDis(2005)24:780–788美國PRSP分離率的變化趨勢ThornsberryC,etal.JAC.1999;44:749–759.SahmDF,etal.AAC.2001;45:1037-1042.DoernGV,etal.ClinInfectDis2005;41:139–1482005.9-2006.9我國9家醫(yī)院413肺炎鏈球菌對青霉素耐藥性青霉素耐藥與年齡有關(guān)

(2005年，9家醫(yī)院）亞洲各地肺炎鏈球菌的紅霉素耐藥情況

(ANSORP,98.1-99.3)國家或地區(qū)菌株數(shù)中介率(I,%)耐藥率（R，%）韓國991.077.8斯里蘭卡1185.110.2越南1043.887.5新加坡44054.1泰國2043.432.8中國大陸1003.071.0馬來西亞86011.4印度9800菲律賓10000LeeNY,etal.CID,2001;32:1463各地肺炎鏈球菌的紅霉素耐藥情況RegionalprevalenceoferythromycinresistanceamongStreptococcuspneumoniaeisolatescollectedduringYears3–5ofthePROTEKTstudy.(Year3,2001–2002;Year4,2002–2003;Year5,2003–2004).Fuller.J.D，McGeer.A，LowD.E，etalEurJClinMicrobiolInfectDis(2005)24:780–788CAP的經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選藥依據(jù)

CAP最可能的致病菌本地或本院細(xì)菌耐藥動態(tài)抗菌藥物PK/PD如半衰期、組織濃度等是否已用過抗菌藥物，無效的原因是否存在免疫功能低下，有無肝、腎功能減退我國對CAP診斷的分層

Ⅰ組青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者門診Ⅱ組老年人或有基礎(chǔ)疾病患者可能住院Ⅲ組需要住院患者Ⅳ組重癥患者

（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志，1999,22:199）

需住院治療的CAP以下情況之一，尤其是≥2項(xiàng)者，建議住院治療年齡>65歲存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：COPD；糖尿病；慢性心、腎功能不全；易發(fā)生誤吸；近1年因CAP住院；精神?。黄⑶谐?，酗酒；營養(yǎng)不良體溫≥40℃或<35℃；呼吸>30/min；心率>120/min；動脈收縮壓<90mmHg；意識障礙；存在肺外感染，如敗血癥等WBC>20×109/L或<4×109/L或PMN<1x109/L；PaO2<60mmHg;PaO2/FiO2<300或PaCO2>50mmHg;腎功不全;Hb<90g/L；Alb<25g/L；血培養(yǎng)陽性或DIC證據(jù)；X片顯示大于2葉，出現(xiàn)空洞，擴(kuò)散或胸水。中華結(jié)核和呼吸雜志2006；29（10）651-655門診病人既往健康，無多重耐藥肺炎鏈球菌（DRSP）感染危險(xiǎn)因素的：阿奇霉素（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)級別I級）有合并疾病、免疫抑制狀態(tài)或免疫抑制藥物應(yīng)用或3個月內(nèi)應(yīng)用過抗生素*或有其他DRSP感染的危險(xiǎn)因素呼吸喹諾酮（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)級別I級）?-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)級別I級）在大環(huán)內(nèi)酯類高耐藥性(MIC≥16μg/ml)肺炎鏈球菌感染率較高>25%)的地區(qū),無合并癥患者,也可考慮使用以上第2條中所列舉的可選藥物(適度推薦,Ⅲ級證據(jù))。MandellLA,etal.ClinicalInfectiousDiseases.2007;44:S27-S72

CAP經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療——非ICU住院者病人/病原體首選備選住院（非ICU）伴危險(xiǎn)因素或合并癥（COPD，肺炎史，糖尿病等）莫西沙星或左氟沙星或加替沙星頭孢曲松＋阿奇霉素護(hù)理院獲得性CAP（G-B如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌可能性增加）頭孢曲松＋阿奇霉素頭孢曲松＋多西環(huán)素或莫西沙星（左氟沙星、加替沙星）ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72β內(nèi)酰胺類(頭孢噻肟、頭孢曲松或舒他西林)+阿奇霉素(Ⅱ級證據(jù))

或β內(nèi)酰胺類+呼吸氟喹諾酮類(強(qiáng)烈推薦,Ⅰ級證據(jù))

青霉素過敏者，推薦使用氟喹諾酮類或氨曲南

ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72CAP經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療——ICU住院者抗假單胞菌的β內(nèi)酰胺類(哌拉西林鈉/三唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南)+環(huán)丙沙星或左氧氟沙星(750mg);或：上述β內(nèi)酰胺+氨基糖苷類+阿奇霉素;或：上述β內(nèi)酰胺+氨基糖苷類+抗假單胞菌的氟喹諾酮類青霉素過敏者可用氨曲南替代β內(nèi)酰胺類(適度推薦,Ⅲ級證據(jù))ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72CAP經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療——ICU住院者

（銅綠假單胞菌感染可能）加用糖肽類如：萬古霉素、替考拉寧

或：惡唑烷酮類如：利奈唑胺

(適度推薦,Ⅲ級證據(jù))。CAP經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療——ICU住院者

（CA-MRSA感染可能者）ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72病人/病原體首選備選老年伴慢性酒精中毒者CAP（肺炎克雷伯桿菌多見）頭孢曲松＋阿奇霉素頭孢噻肟＋紅霉素（或左氟沙星）或：頭孢吡肟＋紅霉素重癥肺炎伴菌血癥，肺炎鏈球菌高度或完全耐藥(對大環(huán)內(nèi)酯類，頭孢類和青霉素耐藥，對呼吸喹諾酮高效)頭孢曲松＋莫西沙星（或左氟沙星）萬古霉素＋阿奇霉素CAP經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療——ICU住院者ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72CAP治療有效