腹部常見病變的主要癥狀和體征

腹部常見病變的主要癥狀和體征胃、十二指腸潰瘍

胃、十二指腸潰瘍是一種常見的慢性病。因這些潰瘍的形成均有胃酸和胃蛋白酶的消化作用參與，故現(xiàn)在多統(tǒng)稱為消化性潰瘍（pepticulcer）。食管下端及胃腸吻合術后空腸上段的潰瘍也屬于這一類

慢性發(fā)作性上腹痛是消化性潰瘍的主要癥狀上腹痛的部位

胃潰瘍的疼痛多在上腹部正中或偏左，十二指腸潰瘍則位于上腹部偏右或臍周。疼痛范圍一般如手掌大。如果潰瘍較深并位于十二指腸球部后壁時，疼痛常放射至腰背部。潰瘍腹痛位置示意圖上腹痛的性質

疼痛的性質不一，常為持續(xù)性鈍痛如脹痛、灼痛、饑餓樣不適等。急性發(fā)作時亦可有劇痛如絞擰或刀割樣。每次持續(xù)時間一般為l～2小時或3～4小時。當潰瘍穿透至漿膜層，病變處與周圍臟器粘連，即呈持續(xù)性劇痛

上腹痛的特點-節(jié)律性

消化性潰瘍的疼痛與進餐有一定關系。胃潰瘍的疼痛多在餐后1～2小時出現(xiàn)，至下一餐前消失，即進餐一疼痛一緩解。十二指腸潰瘍的疼痛則多在餐后3～4小時出現(xiàn)，持續(xù)至下次進餐后緩解，即疼痛一進餐一緩解，故又稱空腹痛，也可出現(xiàn)夜間痛，疼痛時服制酸藥或稍進食物可獲緩解上腹痛的伴隨癥狀

常有餐后腹脹、返酸、噯氣、流涎、惡心、嘔吐、食欲不振、便秘或體重下降等。體征

潰瘍活動期時，上腹部常有壓痛點，與疼痛部位一致。并可在背部10～12胸椎段有椎旁壓痛，胃潰瘍偏左側，十二指腸偏右側。緩解期則不明顯。后壁潰瘍穿孔，可有明顯背部壓痛。出血時可見皮膚及結膜蒼白胃、十二指腸潰瘍–并發(fā)癥出血：胃、十二指腸潰瘍并發(fā)出血是上消化道出血的最常見原因穿孔：潰瘍發(fā)生急性穿孔時，腹痛往往非常劇烈。繼而出現(xiàn)腹膜炎的癥狀和體征，還可伴有休克表現(xiàn)幽門梗阻：胃、十二指腸潰瘍（尤其是十二指腸球部潰瘍）可引起幽門的反射性痙攣、充血、水腫或瘢痕收縮，致使幽門發(fā)生梗阻癌變：胃潰瘍可以癌變急腹癥急性腹膜炎

當腹膜受到細菌感染或化學物質如胃液、腸液、胰液、膽汁等的刺激時，即可發(fā)生急性炎癥，稱為急性腹膜炎（acuteperitonitis）

急性腹膜炎-分類

按炎癥范圍分為彌漫性和局限性按發(fā)病的來源分為繼發(fā)性和原發(fā)性按炎癥開始時的性質分為無菌性及感染性急性腹膜炎--癥狀

腹痛：突然發(fā)生的持續(xù)性劇烈腹痛，一般以原發(fā)病灶處最顯著，常迅速發(fā)展，擴及全腹。在深呼吸、咳嗽和變換體位時疼痛可加重惡心與嘔吐：常早期出現(xiàn)。開始由于腹膜刺激，惡心、嘔吐為反射性，時有時無，嘔吐物為胃內容物，有時帶有膽汁。以后嘔吐變?yōu)槌掷m(xù)性，常由于麻痹性腸梗阻所引起全身毒血癥狀：表現(xiàn)為發(fā)熱，甚至休克急性彌漫性腹膜炎

急性腹膜炎--癥狀

病變臟器的部位，如闌尾炎時腹膜炎可局限于右下腹膽囊炎時則局限于右上腹。此為臟器炎癥逐漸發(fā)展擴散波及腹膜壁層所造成，其表現(xiàn)也是原發(fā)病灶癥狀的繼續(xù)。疼痛局限于病變部位，多為持續(xù)性鈍痛

急性局限性腹膜炎

急性腹膜炎--體征

危重急性面容，冷汗，表情痛苦患者被迫采取仰臥位，雙下肢屈曲，呼吸頻速表淺在毒血癥后期，患者精神抑郁、萎靡，面色灰白，眼球內陷，脈搏頻數(shù)而無力腹部檢查可發(fā)現(xiàn)典型的腹膜炎三聯(lián)征——肌緊張、壓痛和反跳痛腹式呼吸減弱或消失肝硬化

肝硬化（livercirrhosis)是一種常見的慢性進行性肝?。鸶斡不牟∫蚝芏啵饕胁《拘愿窝?、慢性酒精中毒、血吸蟲病、營養(yǎng)不良、藥物及工業(yè)中毒等。據其病理特征分為小結節(jié)性、大結節(jié)性、混合性及再生結節(jié)不明顯等各類肝硬化起病隱匿，進展緩慢，肝臟又有較強的代償功能，所以在肝硬化發(fā)生后較長一段時間，甚至數(shù)年內并無明顯癥狀及體征臨床上肝硬化可分為代償期（早期）和失代償期（中、晚期），兩期之間的界限可不明顯或有重疊肝硬化—癥狀

代償期肝硬化癥狀不明顯，可有食欲不振、消化不良、腹脹、惡心、大便不規(guī)律等消化系統(tǒng)癥狀以及乏力、頭暈、消瘦等全身癥狀。這些均屬非特異性失代償期時上述癥狀加重，并可出現(xiàn)水腫、腹水、黃疸、肝昏迷、無尿等肝硬化--體征

肝性面容，黃疸，蜘蛛痣（Spider），肝掌，男性患者乳房發(fā)育、壓痛肝臟由腫大而縮小，質地變硬，表面有結節(jié)感脾臟腫大靜脈側支循環(huán)的建立與開放腹水、胸水下肢浮腫門脈高壓肝掌蜘蛛痣與毛細血管擴張黃疸與腹水黃疸與腹水急性闌尾炎

急性闌尾炎（acuteappendicitis）是指闌尾的急性細菌性感染，為急腹癥中最常見的疾病。急性闌尾炎--癥狀腹痛，早期為上腹痛或臍周圍痛（內臟神經傳導之疼痛），數(shù)小時后，炎癥累及漿膜，刺激壁層腹膜而出現(xiàn)定位清楚的右下腹痛（表現(xiàn)為轉移性疼痛）。常伴有惡心、嘔吐，兒童常有腹瀉，部分輕度發(fā)熱

急性闌尾炎--體征

早期闌尾炎尚未累及壁層腹膜時，右下腹可不出現(xiàn)壓痛，而是在上腹部或臍周圍有位置不定的壓痛McBurney壓痛和反跳痛：起病數(shù)小時后，右下腹麥氏點有顯著而固定的壓痛和反跳痛，這是診斷闌尾炎的重要依據洛（Rovsing）氏征：加壓于左下腹并突然松手時可引起右下腹痛，這是由于內臟的移動和大腸內氣體的倒流而刺激發(fā)炎的闌尾所致腰大肌征：左側臥位，兩腿伸直，當使右腿被動向后過伸時發(fā)生右下腹痛闌尾炎進展至壞死、穿孔后，右下腹壓痛和反跳痛更為明顯，伴有局部腹肌緊張。形成闌尾周圍膿腫時，可觸及壓痛明顯的包塊腸梗阻腸內容物在腸道內通過受到阻礙時，稱為腸梗阻（intestinalobstruction）。腸梗阻是臨床上常見的一種急腹癥腸梗阻可以分為三大類型

腸梗阻——分類機械性腸梗阻：如腸粘連、腸扭轉、腸套疊、腫瘤、蛔蟲團或糞塊堵塞腸腔等動力性腸梗阻：由于腸壁肌肉運動的紊亂，使腸內容物不能通過。動力性腸梗阻又分為麻痹性腸梗阻和痙攣性腸梗阻血管性腸梗阻：由于腸系膜血管內有栓塞或血栓形成致腸管缺血，繼而腸壁平滑肌發(fā)生麻痹，腸內容物運行停滯根據腸壁有無循環(huán)障礙，分為單純性和絞窄性腸梗阻根據腸梗阻的程度，分為完全性和不完全性腸梗阻根據腸梗阻的發(fā)展快慢，分為急性和慢性腸梗阻

腸梗阻——癥狀腹痛：機械性腸梗阻時，梗阻近端腸段平滑肌產生強烈收縮，患者有劇烈的陣發(fā)性絞痛嘔吐：早期為反射性的，嘔吐物為發(fā)病前所進食物。以后嘔吐則按梗阻部位的高低而有所不同腹脹：腸道內氣體和液體積聚所致停止排氣排便腸梗阻——體征腹部膨隆，可見腸型（麻痹性腸梗阻除外）腹部有壓痛。絞窄性腸梗阻有腹肌緊張、反跳痛機械性腸梗阻時可見腸型及蠕動波，腸鳴音明顯亢進，呈金屬音調麻痹性腸梗阻腸鳴音減弱或消失腹部包塊

腹部包塊是一種常見的癥狀（由患者自己發(fā)現(xiàn)）和體征?？捎珊芏嗖∫蛞穑缗K器腫大、炎性包塊、腫瘤、寄生蟲等。腹部包塊--原因（1）

實質臟器的病理性腫大：如肝腫大（肝炎、脂肪肝、肝瘀血等）、脾腫大（白血病、門脈高壓癥等）、腎腫大（多囊腎、腎癌等）、胰腺腫大（水腫型胰腺炎、胰腺假性囊腫等）及淋巴結腫大（結核、Hodgkin病等）空腔臟器的擴張：如急性胃擴張、腸扭轉、腸套疊、先天性巨結腸、膀胱尿潴留炎癥性腫塊：如結核性腹膜炎或手術后所致腸粘連、闌尾周圍膿腫，腹內結核形成寒性膿腫等良性腫瘤：有腹壁皮下的脂肪瘤、纖維瘤，腹腔的卵巢囊腫、子宮肌瘤及腹膜后脂肪瘤等惡性腫瘤：胃癌、肝癌、胰腺癌、腎癌、結腸癌、惡性淋巴瘤及腹膜后纖維肉瘤、神經鞘瘤寄生蟲：如包蟲病常表現(xiàn)為皮下囊腫或肝囊腫，蛔蟲團可引起腸梗阻其他：如腹壁疝（白線疝、臍疝、切口疝）、腹股溝疝等腹部包塊--原因（2）腹部包塊--診斷步驟確定有無包塊（在此要排除正常腹部可能觸到的包塊，比如劍突、腹主動脈）并明確包塊所在的位置，應鑒別包塊是在腹壁、腹腔內或腹膜后然后注意包塊的形態(tài)、大小、質地、移動性、搏動，尤其注意包塊與臟器的關系（多數(shù)包塊與臟器有關）再結合病史，實驗室檢查和必要的特殊檢查，如X線、B超、內鏡、核素顯像、CT、腹腔血管造影和活組織檢查等，綜合分析包塊的性質和病因病例分析1

患者男性，43歲，突然發(fā)熱伴上腹及左側腰痛3天，查：T38℃，左腰部皮下瘀血，左上腹壓痛、肌緊張，可能的診斷是：A左腎膿腫B肝左葉膿腫C幽門梗阻D急性胰腺炎E脾破裂2男患者，69歲，逐漸消瘦半年，黃疸1周，右上腹部可觸及包塊、質硬無壓痛，表面不光滑，可能是哪種疾?。篈胃癌B幽門梗阻C肝囊腫D巨脾E胰頭癌3

女患者，45歲，右上腹脹痛伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱5天就診，查肝區(qū)叩痛陽性，可能為哪種疾病：A肝膿腫B三尖瓣關閉不全C肝包蟲病D肝囊腫E肝血管瘤4

65歲女性患者，腹脹、腹痛一周，病后停止排氣、排便，偶伴惡心、嘔吐。發(fā)病前曾進食山楂。10年前曾行胃大部切除術。查腹部膨隆，彌漫性輕壓痛，腸鳴音亢進。見于哪種疾?。篈腸癌B粘連性腸梗阻C殘胃癌D急性腸炎E腸傷寒5

女性30歲，腹部脹大3年，查：腹膨隆如足月妊娠，叩診為濁音，腹兩側為鼓音，濁音區(qū)不隨體位改變，下列哪項診斷正確：A肝硬化腹水B巨大卵巢囊腫C結核性腹膜炎D肝硬化癌變E肝硬化合并原發(fā)性腹膜炎6

一男患者，34歲，平素腰酸，查消瘦，立位時用雙手觸診法可于左上腹觸及鈍圓的包塊，表面光滑無壓痛，最大可能是：A脾腫大B腫大的肝左葉C腎下垂（左）D胰尾腫瘤E結腸牌曲腫物7

一老年男性，71歲，排尿緩慢2年，無尿3天，無水腫，小腹脹痛，恥骨上觸壓痛陽性，叩診濁音，濁音區(qū)不隨體位改變，常見于哪種疾病：A腎功衰竭B尿潴留C休克D輸尿管結石E腎盂積水8

男性，50歲，“胃痛”20年，近來出現(xiàn)持續(xù)性嘔吐宿食，形體消瘦。

1．體格檢查時最可能的發(fā)現(xiàn)是：_______

A．肛指檢查直腸前窩可觸及腫D．貧血

B．腹部有胃型及蠕動波E．腹部包塊

C．有鎖骨上淋巴結可捫2．哪項檢查能明確診斷：_______

A．鋇餐透視

B．B超

C．CT

D．胃鏡

E．磁共振9男性，40歲，突發(fā)性上腹部疼痛2小時來院急診。體格檢查：腹平，全腹均有壓痛，腹肌呈板樣強直，腸鳴音消失，肝濁音界縮小。

1．此時的診斷應考慮為：_______

A．急性胰腺炎

B．急性機械性腸梗阻

C．急性闌尾穿孔D．潰瘍病穿孔伴腹膜炎

E．膽道蛔蟲

2．在體檢中腸鳴音消失的原因是：_______

A．腸壞死B．機械性腸梗阻

C．腸運動障礙D．劇痛而不敢腹式呼吸

E．炎癥刺激而致腸麻痹10

男性，30歲。近10年來常有空腹痛和夜間痛，服用制酸劑可使腹痛減輕，1h前餐后突感上腹持續(xù)性劇痛入院。

1．該病人目前的診斷是：_______

A．胃穿孔

B．十二指腸潰瘍穿孔

C．腸梗阻

D．胃炎

E．腸痙攣

2．該病人查體最有診斷意義的是：_______

A．右上腹有壓痛

B．肝濁音界消失

C．腹式呼吸消失

D．腸鳴音消失

E．腹部有移動性濁音11

男性，20歲，2年來右上腹時有疼痛，痛向背部放射，尤以夜間為甚，曾有柏油樣大便史。

1．首選的檢查為：_______

A．鋇餐透視

B．B超

C．胃鏡

D．CT

E．腹腔動脈造影

2．最可能的診斷是：_______

A．胃炎

B．胰腺炎

C．十二指腸潰瘍D．胃潰瘍

E．急性胰腺炎

12

男性，30歲，臍周痛5小時，伴惡心、無嘔吐和腹瀉，此時來就診1．若為闌尾炎，最有診斷意義的發(fā)現(xiàn)是：_______

A．體溫38．5℃

B．臍周壓痛

C．右下腹壓痛

D．腸鳴音減弱E．外周血白細胞明顯增高2．1天后病人出現(xiàn)下列哪種情況更有助于診斷：______

A．尿鏡檢紅細胞1～2個/高倍鏡B．大便每日4～5次，便稀C．嘔吐每日2～3次

D．右下腹疼痛E．腹脹

13

男，40歲，突起嘔吐鮮血40ml，解柏油樣便約300ml，既往查體提示脾大，HBsAg陽性。

1．此例最可能的診斷是：_______

A．消化性潰瘍

B．急性糜爛性胃炎

C．胃癌

D．白血病

E．食管靜脈曲張破裂出血

2．此例查體不可能有：_______

A．蜘蛛痣

B．肝大、質軟

C．腹水

D．血壓90/60mmHg

E．腸鳴音增快

3．為明確出血原因哪項檢查最可靠：_______

A．胃鏡

B．鋇餐

C．B超

D．CTE．核磁掃描14

女性，30歲，突然右下腹絞痛，伴有惡心。體格檢查，腹部平坦，軟，右下腹深壓痛，右肋脊點叩痛，血白細胞9.8×10^9/L，中性粒細胞。尿鏡檢白細胞5個/HP，紅細胞10個/HP。

1．最可能的診斷為：_______

A．急性闌尾炎B．右側輸尿管結石

C．膀胱結石D．右側輸卵管炎

E．腸梗阻

2．為確診最好選用哪一項檢查：_______

A．CT

B．B超

C．腹部平片

D．膀胱鏡十逆行造影

E．腹部平片十靜脈腎盂造影

男性，40歲，突然嘔吐鮮血約40m1，l小時后急診入院。體格檢查：血壓90/60mmHg，脈率127次/分，面部毛細血管擴張，色素沉著，頸部見2個蜘蛛痣，腹平軟，移動性濁音陰性。血紅蛋白4g/L，血白細胞數(shù)3．2×10^9/L，血小板數(shù)5.02×10^9/L。

1．此病例上消化道出血的原因應首先考慮：_______

A．潰瘍病

B．肝硬化門脈高壓

C．胃癌

D．急性出血性胃炎

E．膽道出血

2．本例病人的臨床表現(xiàn)有：_______

A．肝大、腹水

B．腹痛、黃疸

C．腹痛、貧血

D．脾大、黑便

E．脾亢、腹痛1516

女性，50歲，有乙肝病史20年，近來感腹脹而就診。查體：面部見蜘蛛痣，腹肌柔軟，移動性濁音陽性。1．該病人病史及臨床表現(xiàn)支持下列哪項診斷：_______

A．肝硬化腹水B．卵巢囊腫C．肥胖D．腸穿孔E．腸梗阻2．治療后1個月復查，檢體移動性濁音消失、水坑征陽性提示：_____

A．腹水增多B．腹水減少C．腹水消失

D．腹壁水腫E．腎盂積液3．1年后復查，查體出現(xiàn)液波震顫提示：_______

A．腹水增多B．腹水減少C．腹水消失

D．幽門梗阻E．肝周圍炎4．病重期間，腹部查體反跳痛陽性，但無嘔吐亦無肛門停止排氣提示：A．急性彌漫性腹膜炎B．腸穿孔

C．原發(fā)性腹膜炎D．腸梗阻E．腸粘連

17男性，50歲，已確診晚期肝癌。突然右上腹痛，面色蒼白，大汗。1．最可能的診斷是：_______

A．急性膽囊炎B．急性闌尾炎C．心肌梗死

D．十二指腸潰瘍穿孔E．肝癌破2．腹部可能出現(xiàn)的體征除外：_______

A．腹式呼吸增強B