事故案例分析講義教程文件

事故(shìgù)案例分析吳兵教授(jiàoshòu)中國(guó)礦業(yè)大學(xué)（北京）wbelcy@第一頁(yè)，共53頁(yè)。引言(yǐnyán)事故案例(ànlì)分析的意義班組是作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)措施、制度的執(zhí)行者，因此，它既是防止事故發(fā)生的最重要關(guān)口，也是事故發(fā)生的直接誘因。事故是最生動(dòng)的教材，班組長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)掌握應(yīng)用事故案例(ànlì)教育人、警示人的方法。第二頁(yè)，共53頁(yè)。1.什么(shénme)是事故？事故是人們?cè)谏a(chǎn)、生活活動(dòng)中發(fā)生的意外事件，這些事件會(huì)造成生產(chǎn)活動(dòng)的暫時(shí)中斷或永久中止，并會(huì)引起人員傷亡或（和）財(cái)產(chǎn)的損失。例如：瓦斯(wǎsī)爆炸，瓦斯(wǎsī)超限。第三頁(yè)，共53頁(yè)。2.事故(shìgù)發(fā)生的原因1）直接原因：引起(yǐnqǐ)事件發(fā)生的直接因素。指造成事故發(fā)生的人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)和危險(xiǎn)（不良）的環(huán)境。煤礦開(kāi)采中的危險(xiǎn)源——監(jiān)、控措施（技術(shù)）——現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施和效果檢驗(yàn)（管理）第四頁(yè)，共53頁(yè)。2.事故發(fā)生(fāshēng)的原因2）間接原因：是指導(dǎo)致不安全行為、不安全狀態(tài)產(chǎn)生的管理方面的原因。一般包括：（1）對(duì)物的管理；（2）對(duì)人的管理；（3）對(duì)作業(yè)程序、工藝過(guò)程、操作規(guī)程和方法的管理；（4）安全監(jiān)察、檢查和事故防范措施管理；（5）應(yīng)急處置管理；（6）避災(zāi)、救災(zāi)管理安全生產(chǎn)管理—有組織的活動(dòng)—90%以上的事故都是由于(yóuyú)管理的原因造成的。如:個(gè)人的違章行為。第五頁(yè)，共53頁(yè)。山東華源煤礦透水(tòushuǐ)事故2007年8月17日，山東華源礦業(yè)有限公司發(fā)生潰水淹井事故災(zāi)難，造成172人死亡。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起由嚴(yán)重(yánzhòng)自然災(zāi)害引發(fā)的事故災(zāi)難。主要原因是突降暴雨、山洪暴發(fā)、河水猛漲、河岸決口、洪水淹井。事故處理：雖然由嚴(yán)重(yánzhòng)自然災(zāi)害引發(fā)，但也暴露出有關(guān)地方政府、部門和企業(yè)在應(yīng)對(duì)極端天氣造成的嚴(yán)重(yánzhòng)自然災(zāi)害、防范生產(chǎn)安全事故等方面存在的突出問(wèn)題。對(duì)26名責(zé)任人員追究責(zé)任。其中，對(duì)華源公司董事長(zhǎng)和名公礦礦長(zhǎng)等6名責(zé)任人追究刑事責(zé)任。第六頁(yè)，共53頁(yè)。2.事故發(fā)生(fāshēng)的原因3）基礎(chǔ)原因：造成間接原因的因素，包括經(jīng)濟(jì)、法律、文化、教育、民族習(xí)慣、等。如：①企業(yè)經(jīng)營(yíng)不善，為提高生產(chǎn)利潤(rùn)，降低安全投入；②沒(méi)有健全的法律保證；③只注意嚴(yán)懲事故責(zé)任人，忽視對(duì)違章指揮、違章作業(yè)監(jiān)管；④企業(yè)管理人員、職工安全管理素質(zhì)和能力不高—事故的致災(zāi)條件認(rèn)識(shí)不清、處理措施不到位；⑤經(jīng)濟(jì)刺激或省能心理影響下，職工違章作業(yè)—個(gè)人安全意識(shí)、企業(yè)安全文化。例：違章的原因分析(fēnxī)和處理——大量的違章往往意味著章程本身存在缺陷。第七頁(yè)，共53頁(yè)。3事故(shìgù)發(fā)生的規(guī)律大量的事故統(tǒng)計(jì)表明，事故的發(fā)生(fāshēng)是有規(guī)律的—事故防范的基礎(chǔ)。事故發(fā)生(fāshēng)的規(guī)律—三角形法則。見(jiàn)后圖每一起傷亡事故的發(fā)生(fāshēng)都有其獨(dú)特的原因。但，它一定是多次輕微傷害事故和大量事故隱患、違章行為的累積。第八頁(yè)，共53頁(yè)。3事故發(fā)生(fāshēng)的規(guī)律防范事故必須從排除隱患、杜絕違章、冒險(xiǎn)(màoxiǎn)行為開(kāi)始（風(fēng)險(xiǎn)控制—安全管理的實(shí)質(zhì)）。第九頁(yè)，共53頁(yè)。4.事故(shìgù)的分類1）按人在事故原因中承擔(dān)的責(zé)任劃分1．責(zé)任事故：是指人們?cè)谏a(chǎn)工作中不執(zhí)行有關(guān)安全法規(guī)，違反規(guī)章制度（包括違章指揮和違章作業(yè)）而發(fā)生的事故。2.非責(zé)任事故：自然災(zāi)害和因科學(xué)技術(shù)水平的限制，人的認(rèn)識(shí)不足，技術(shù)條件不能達(dá)到(dádào)而造成的事故。安全生產(chǎn)事故絕大部分屬于責(zé)任事故，非責(zé)任事故很少。第十頁(yè)，共53頁(yè)。4.事故(shìgù)的分類2）按造成的人員傷害情況劃分可分為傷亡事故和非傷亡事故。按傷害程度和傷亡人數(shù)，可以(kěyǐ)分為輕傷事故、重傷事故和死亡事故；死亡事故又可劃分為一般事故（1～2人）、較大事故（3～9人）、重大事故（10～29人）和特別重大事故（>=30人）第十一頁(yè)，共53頁(yè)。4.事故(shìgù)的分類3）按照(ànzhào)引起事故的直接原因劃分。煤炭企業(yè)將傷亡事故分為以下八類，是進(jìn)行事故統(tǒng)計(jì)分類的依據(jù)。頂板、瓦斯、機(jī)電、運(yùn)輸、火藥放炮、水害、火災(zāi)和其它。第十二頁(yè)，共53頁(yè)。5.事故(shìgù)分析方法1）記錄事故相關(guān)的發(fā)生地點(diǎn)、時(shí)間、人員、事故發(fā)生的原因、事故性質(zhì)、類別等信息。2）針對(duì)違章行為、安全隱患的統(tǒng)計(jì)分析更有實(shí)際意義。3）發(fā)現(xiàn)規(guī)律，為改進(jìn)班組安全管理(guǎnlǐ)提供依據(jù)。第十三頁(yè)，共53頁(yè)。6.案例(ànlì)分析的前提任何事故的發(fā)生都是突然的、難以預(yù)料的；事故發(fā)生前，事故相關(guān)人員沒(méi)有意識(shí)到將有重大的傷亡事故發(fā)生。否則，任何人都會(huì)停止工作，撤離現(xiàn)場(chǎng)，處理引起事故的安全隱患或危險(xiǎn)源。事故實(shí)際上就發(fā)生在：我們認(rèn)為“正?！薄皼](méi)有問(wèn)題”“可以對(duì)付”的生產(chǎn)過(guò)程中。要客觀、科學(xué)地分析事故，避免思維的誤區(qū)—事后聰明偏見(jiàn)人往往會(huì)忽視事后理解的天然優(yōu)勢(shì)(yōushì)，而貶低事前決策的復(fù)雜性和難度，從而高估自身能力而低估他人能力。第十四頁(yè)，共53頁(yè)。7.典型事故(shìgù)案例分析7.1焦家寨“11.5”特大瓦斯爆炸事故2006年11月5日11時(shí)38分，山西(shānxī)同煤集團(tuán)軒崗煤電公司焦家寨煤礦發(fā)生一起特別重大瓦斯爆炸事故，47人死亡、2人受傷。焦家寨煤礦屬國(guó)有重點(diǎn)煤礦，2005年核定生產(chǎn)能力150萬(wàn)t/a。2006年瓦斯鑒定全礦瓦斯絕對(duì)涌出量28.40m3/min，相對(duì)涌出量11.61m3/t，屬高瓦斯礦井。第十五頁(yè)，共53頁(yè)。4.1焦家寨“11.5”特大瓦斯(wǎsī)爆炸事故事故發(fā)生(fāshēng)的直接原因：51108進(jìn)風(fēng)掘進(jìn)面無(wú)計(jì)劃停電停風(fēng)造成瓦斯積聚，達(dá)到爆炸界限；由于瓦斯—電不閉鎖，在未采取瓦斯排放措施的情況下，違章送電；動(dòng)力電纜接線盒失爆產(chǎn)生火花，引起瓦斯爆炸。第十六頁(yè)，共53頁(yè)。9:00,掘二隊(duì)停電(tínɡdiàn)，51108進(jìn)掘停風(fēng)；9:05送電9:25，掘二隊(duì)再停電停風(fēng)；9:33再次(zàicì)送電11:05掘二隊(duì)再次(zàicì)停電停風(fēng)51108進(jìn)掘面瓦斯積聚達(dá)到爆炸濃度約11:30,51108進(jìn)掘面再次送電高濃度瓦斯自開(kāi)切眼運(yùn)移至四冒處；接線盒失爆11:38,高濃度瓦斯在四冒處因接線盒失爆而爆炸事故發(fā)生的過(guò)程51108進(jìn)風(fēng)設(shè)計(jì)為814m，已施工完畢，正掘切眼第十七頁(yè)，共53頁(yè)。相關(guān)(xiāngguān)法規(guī)規(guī)定《規(guī)程》129條規(guī)定：使用局部通風(fēng)機(jī)通風(fēng)的掘進(jìn)工作面，因檢修、停電等原因停風(fēng)時(shí)，必須撤出人員，切斷電源?；謴?fù)通風(fēng)前，必須檢查局部通風(fēng)機(jī)附近和停風(fēng)區(qū)中的瓦斯，只有在局部通風(fēng)機(jī)及其開(kāi)關(guān)附近10m以內(nèi)風(fēng)流(fēngliú)中的瓦斯?jié)舛榷疾怀^(guò)0.5%，停風(fēng)區(qū)中最高瓦斯?jié)舛炔怀^(guò)1.0%和最高二氧化碳濃度不超過(guò)1.5%時(shí)，方可人工開(kāi)啟局部通風(fēng)機(jī)，恢復(fù)正常通風(fēng)。第十八頁(yè)，共53頁(yè)。局部(júbù)通風(fēng)機(jī)停風(fēng)時(shí)瓦斯積聚分析條件：斷面積8m2的煤巷掘進(jìn)工作面，供風(fēng)量為200m3/min，回風(fēng)瓦斯?jié)舛?.5%。假設(shè)：新揭露的斷面及距該斷面20m范圍(fànwéi)內(nèi)涌出的瓦斯占總瓦斯涌出量的50%。計(jì)算：工作面停風(fēng)時(shí)，該面20m范圍(fànwéi)內(nèi)平均瓦斯?jié)舛冗_(dá)到爆炸下限5%的時(shí)間？解：工作面絕對(duì)瓦斯涌出量：200*0.5=1m3/min瓦斯?jié)舛冗_(dá)到爆炸下限的時(shí)間：8×20×5%/（1×50%）=16min第十九頁(yè)，共53頁(yè)。51108進(jìn)掘迎頭(yíngtóu)瓦斯?jié)舛茸兓€據(jù)KJ100監(jiān)控系統(tǒng)51108進(jìn)掘迎頭瓦斯(wǎsī)記錄，11：13開(kāi)始瓦斯(wǎsī)濃度超過(guò)1.00%，從11：25開(kāi)始瓦斯(wǎsī)濃度超過(guò)4.00％（最大量程為4.00%）。第二十頁(yè)，共53頁(yè)。班組(bānzǔ)責(zé)任分析1）51108掘進(jìn)面瓦斯經(jīng)常超限報(bào)警，但一直未采取有效措施治理；屬于冒險(xiǎn)作業(yè)。2）經(jīng)事故調(diào)查，該面由于瓦斯經(jīng)常超限，作業(yè)班組將作業(yè)面瓦斯探頭移走并用泥封堵，屬于故意破環(huán)井下瓦斯監(jiān)測(cè)裝置。致使瓦斯—電閉鎖系統(tǒng)(xìtǒng)無(wú)法正常工作，屬重大安全隱患。3）該面當(dāng)班作業(yè)班組三次停風(fēng)停電均未撤出人員，測(cè)定瓦斯；屬班組集體違章。4）該面掘進(jìn)二隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)高某在未檢查作業(yè)面瓦斯的情況下安排送電，屬于違章指揮；第二十一頁(yè)，共53頁(yè)。班組(bānzǔ)責(zé)任分析5）機(jī)電維修工王某在違章指揮下作業(yè)，屬于未盡到崗位職責(zé)、不作為，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任。6）作業(yè)面的動(dòng)力電纜接線盒不合格（該區(qū)域發(fā)現(xiàn)一失爆、破損(pòsǔn)動(dòng)力電纜兩通接線盒，接線盒腔內(nèi)有過(guò)火痕跡），而班組電工未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并匯報(bào)，屬于安全意識(shí)薄弱，未能認(rèn)真履行崗位職責(zé)。第二十二頁(yè)，共53頁(yè)。事故(shìgù)教訓(xùn)這是一起典型的現(xiàn)場(chǎng)(xiànchǎng)違章作業(yè)引發(fā)的特大瓦斯爆炸事故。班組安全責(zé)任不落實(shí)，違章指揮，冒險(xiǎn)作業(yè)是造成事故的直接原因。機(jī)電設(shè)備管理混亂，監(jiān)測(cè)系統(tǒng)未能發(fā)揮作用，作業(yè)場(chǎng)所存在重大安全隱患，是事故發(fā)生的間接原因。第二十三頁(yè)，共53頁(yè)。責(zé)任(zérèn)追究掘進(jìn)二隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)高某因在事故中死亡，不再追究責(zé)任；掘進(jìn)二隊(duì)機(jī)電維修工王某，因在瓦斯嚴(yán)重超限情況下，違章送電，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接(zhíjiē)責(zé)任，被刑事拘留逮捕；礦通風(fēng)調(diào)度員張某，因在多次接到井下停風(fēng)停電、瓦斯超限報(bào)告后，未立即認(rèn)真處理，未及時(shí)向礦調(diào)度匯報(bào)，事故后更改調(diào)度記錄，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，被刑事拘留逮捕。第二十四頁(yè)，共53頁(yè)。事故責(zé)任的追究(zhuījiū)法律責(zé)任：民事責(zé)任、行政責(zé)任、刑事責(zé)任安全生產(chǎn)事故中的責(zé)任：直接責(zé)任：其行為與事故的發(fā)生有直接關(guān)聯(lián)。主要責(zé)任：其行為對(duì)事故的發(fā)生起主要作用。上述(shàngshù)兩種責(zé)任，往往要追究刑事責(zé)任。領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任：其行為雖然并未與事故的發(fā)生有直接的關(guān)聯(lián)，但對(duì)發(fā)生事故的部門、企業(yè)、行政區(qū)域負(fù)有管理責(zé)任。第二十五頁(yè)，共53頁(yè)。7.典型事故(shìgù)案例分析7.2那讀煤礦“7.21”特大透水事故2008年7月21日15時(shí)32分，廣西壯族自治區(qū)百色市右江礦務(wù)局那讀煤礦發(fā)生特別重大透水事故，造成36人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失989.8萬(wàn)元。那讀煤礦1976年正式投產(chǎn)(tóuchǎn)，2006年核定生產(chǎn)能力19萬(wàn)噸，為右江礦務(wù)局的國(guó)有生產(chǎn)礦井。礦井采用雙斜井單水平開(kāi)拓，當(dāng)前主采四采區(qū)4301工作面。第二十六頁(yè)，共53頁(yè)。7.2那讀礦“7.21”特大透水(tòushuǐ)事故事故發(fā)生的直接原因：四采區(qū)(cǎiqū)4304工作面第三切眼掘進(jìn)導(dǎo)通老空區(qū)積水，導(dǎo)致采掘區(qū)域被淹，造成人員死亡。技術(shù)原因引發(fā)的事故：2010年3月28日，山西華晉公司王家?guī)X礦透水事故，153人被困，115人獲救，38名礦工遇難。第二十七頁(yè)，共53頁(yè)。事故(shìgù)發(fā)生的過(guò)程7月1日第一切眼開(kāi)始掘進(jìn)，7月2日在探水打鉆時(shí)，發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)鉆孔有水流出，7月3日停掘，共掘13m；7月4日，在距離(jùlí)第一切眼北5m處掘第二切眼，8日掘進(jìn)頭有水流出，停掘，共掘32m。7月8日，在距離第一切眼北30m開(kāi)第三切眼，19日13時(shí)打鉆發(fā)現(xiàn)沿鉆桿出水，水流量與水龍頭一樣，停掘，共掘75m。7月21日中午11：40，掘一隊(duì)在第三切眼北拆刮板運(yùn)輸機(jī)等設(shè)備處，發(fā)現(xiàn)突然有碗口粗的水流出7月21日：出水后，作業(yè)地點(diǎn)撤人，安排2人在第一部刮板運(yùn)輸機(jī)處的水窩抽水。未對(duì)出水原因進(jìn)行分析，對(duì)水源進(jìn)行探查。約半小時(shí)水窩積水抽干后，恢復(fù)生產(chǎn)。下午15：32，4304工作面第三切眼透水，事故發(fā)生。第二十八頁(yè)，共53頁(yè)。法規(guī)(fǎguī)2009年12月1日國(guó)家局頒布施行了《煤礦防治水規(guī)定》。防治水工作應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)、有疑必探、先探后掘、先治后采的原則發(fā)現(xiàn)礦井有透水征兆時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停止受水害威脅區(qū)域內(nèi)的采掘作業(yè)，撤出作業(yè)人員到安全地點(diǎn)，采取有效安全措施，分析(fēnxī)查找透水原因。第二十九頁(yè)，共53頁(yè)。班組責(zé)任(zérèn)分析1）該礦編制了《4304切眼施工及切眼探放水安全技術(shù)措施》，規(guī)定(guīdìng)每次探水鉆進(jìn)為30m，允許巷道掘進(jìn)10m。實(shí)際作業(yè)班組，每次探水鉆進(jìn)只有7m左右，屬違章作業(yè)。2）探水作業(yè)中違規(guī)使用煤電鉆代替專用探水鉆進(jìn)行探水，設(shè)施設(shè)備不符合安全要求，存在重大安全隱患，作業(yè)班組未及時(shí)反應(yīng)，屬未盡到安全職責(zé)。第三十頁(yè)，共53頁(yè)。班組責(zé)任(zérèn)分析3）在作業(yè)面出現(xiàn)險(xiǎn)情時(shí)，副區(qū)長(zhǎng)黃某立即報(bào)告并安排撤人是十分正確的行為，但僅安排抽水，未對(duì)出水原因進(jìn)行分析，對(duì)水源進(jìn)行探查，屬處理措施不當(dāng)。7月21日中午11：40，掘進(jìn)一隊(duì)在4304工作面的中間巷道與第三切眼的交叉處北面拆刮板運(yùn)輸機(jī)等設(shè)備時(shí)，發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)突然有碗口粗的水流出來(lái)，掘進(jìn)工區(qū)副區(qū)長(zhǎng)黃某迅速報(bào)告調(diào)度室并通知4304工作面及其它作業(yè)地點(diǎn)撤人，之后安排2人在4304中間巷第一部刮板運(yùn)輸機(jī)處的水窩抽水。第三十一頁(yè)，共53頁(yè)。班組責(zé)任(zérèn)分析4）副礦長(zhǎng)黃某，在簡(jiǎn)單查看出水點(diǎn)后，未采取任何進(jìn)一步的水源探查和處理措施，就錯(cuò)誤地判斷水情，并經(jīng)請(qǐng)示后指揮恢復(fù)作業(yè)，屬違章指揮。副區(qū)長(zhǎng)黃某隨同副礦長(zhǎng)黃某到第三切眼觀測(cè)水情，發(fā)現(xiàn)水量有所減少，大約5m3/h。從第三切眼出來(lái)后，副礦長(zhǎng)黃某查看工人抽水，約半小時(shí)水窩積水(jīshuǐ)抽干。接著，副礦長(zhǎng)黃某通過(guò)匯報(bào)請(qǐng)示，礦領(lǐng)導(dǎo)李某傳達(dá)了可以恢復(fù)生產(chǎn)的意見(jiàn)，副礦長(zhǎng)黃某即通知休息的工人回作業(yè)地點(diǎn)工作。當(dāng)日下午15：32，4304工作面第三切眼透水，造成了事故發(fā)生。5）作業(yè)班組，在出水水源未探明，未采取有效治理措施的情況下恢復(fù)生產(chǎn)，屬于未能主張自己的安全生產(chǎn)知情權(quán)、拒絕違章指揮，拒絕冒險(xiǎn)作業(yè)權(quán)。第三十二頁(yè)，共53頁(yè)。事故(shìgù)教訓(xùn)該事故是一起典型的班組未能充分辨識(shí)作業(yè)場(chǎng)所危險(xiǎn)源，未主張自己的安全生產(chǎn)權(quán)利和違章指揮、冒險(xiǎn)作業(yè)引起的特大透水事故。老空積水水量通常不大，但涌出突然，對(duì)安全生產(chǎn)的威脅十分嚴(yán)重。防治的重點(diǎn)在于探水，在采區(qū)接近周邊小窯或有可能積水的區(qū)域時(shí)必須實(shí)施探放水措施(cuòshī)，一旦發(fā)現(xiàn)異常，必須探明水源。責(zé)任追究：事故發(fā)生后，副區(qū)長(zhǎng)黃某、副礦長(zhǎng)黃某都因違章指揮，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，被刑事逮捕，追究刑事責(zé)任。第三十三頁(yè)，共53頁(yè)。7.典型事故(shìgù)案例分析7.3金源煤礦“9.11”重大火災(zāi)事故2005年9月11日10時(shí)10分，黑龍江省雙鴨山市寶山區(qū)金源煤礦二段暗主井絞車(jiǎochē)道-9片盤車場(chǎng)處發(fā)生一起重大火災(zāi)事故，死亡14人。金源煤礦1990年1月建井并生產(chǎn)，設(shè)計(jì)能力為6萬(wàn)t/a，批準(zhǔn)開(kāi)采30、36、41三個(gè)煤層，片盤斜井開(kāi)拓，主井斜長(zhǎng)390m，現(xiàn)已開(kāi)拓至三段。礦井通風(fēng)方式為中央并列抽出式通風(fēng)。第三十四頁(yè)，共53頁(yè)。7.3金源(jīnyuán)礦“9.11”重大火災(zāi)事故事故發(fā)生直接原因：二段暗主井敷設(shè)使用了不符合煤礦入井要求的電纜，且使用時(shí)間較長(zhǎng)，橡套絕緣(juéyuán)層老化，又因電纜絕緣(juéyuán)厚度不合格，絕緣(juéyuán)程度降低，電纜對(duì)地絕緣(juéyuán)層擊穿產(chǎn)生高溫火花，引燃木棚，導(dǎo)致火災(zāi)事故發(fā)生。第三十五頁(yè)，共53頁(yè)。事故(shìgù)經(jīng)過(guò)2005年9月11日8點(diǎn)班，金源煤礦正常安排4個(gè)掘進(jìn)工作面生產(chǎn)，當(dāng)班入井31人。10時(shí)10分，瓦檢員李某走到+32二段上部車場(chǎng)時(shí)，車場(chǎng)內(nèi)照明燈突然(tūrán)熄滅，行至-9片盤車場(chǎng)處，發(fā)現(xiàn)該處左部棚梁頭有明火；立即打電話向在井上的魏副礦長(zhǎng)匯報(bào)。魏某指派副礦長(zhǎng)王某入井勘察災(zāi)情；王某查看火情后，與瓦檢員、電工、蹬勾工等人，運(yùn)來(lái)水和沙子實(shí)施滅火；救災(zāi)失敗后向上級(jí)報(bào)告。11日10時(shí)52分寶山區(qū)煤炭管理部門接到事故報(bào)告，向雙鴨山礦業(yè)集團(tuán)救護(hù)機(jī)構(gòu)請(qǐng)求救援。第三十六頁(yè)，共53頁(yè)。班組責(zé)任(zérèn)分析1）礦機(jī)電管理混亂，長(zhǎng)期使用不合格電纜，管理人員、技術(shù)人員未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和更換，屬重大安全隱患。2）井下供電系統(tǒng)的過(guò)流、檢漏等保護(hù)裝置不靈敏、不可靠，沒(méi)有起到保護(hù)作用，屬班組責(zé)任不落實(shí)，不作為，存在(cúnzài)重大安全生產(chǎn)隱患。3）發(fā)現(xiàn)火情后，未及時(shí)報(bào)告，由非專業(yè)人員采取滅火措施，撤人不果斷，延誤了應(yīng)急撤退時(shí)間，造成事故擴(kuò)大。屬安全意識(shí)薄弱，應(yīng)急指揮、應(yīng)急行為錯(cuò)誤。第三十七頁(yè)，共53頁(yè)。班組(bānzǔ)責(zé)任分析4）撤退過(guò)程中，部分井下作業(yè)人員未佩戴自救(zìjiù)器，導(dǎo)致災(zāi)害事故擴(kuò)大。屬應(yīng)急能力不足，缺乏基本的事故避災(zāi)培訓(xùn)和演練。第三十八頁(yè)，共53頁(yè)。事故(shìgù)教訓(xùn)這是一起因井下供電系統(tǒng)存在重大安全隱患和應(yīng)急措施不當(dāng)導(dǎo)致事故擴(kuò)大的典型案例。事故的發(fā)生雖然沒(méi)有具體的作業(yè)和班組與其相對(duì)應(yīng)，但是，事故反映出井下安全設(shè)施設(shè)備的保持完好和事故期間應(yīng)急能力的重要性。安全管理就是風(fēng)險(xiǎn)控制(kòngzhì)，安全設(shè)施和裝備絕大部分都是防患于未然的設(shè)施、裝備，如本案例相關(guān)的過(guò)流、漏電保護(hù)裝置，自救器等，只有在日常工作中維護(hù)好這些裝備、使用好這些裝備，才能把好事故預(yù)防關(guān)，避免事故的發(fā)生和擴(kuò)大。第三十九頁(yè)，共53頁(yè)。責(zé)任(zérèn)追究付某：礦電工，負(fù)責(zé)全礦井下機(jī)電硐室及供電安全保護(hù)裝置管理、檢修、維護(hù)工作，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于已在事故中死亡，不再追究責(zé)任。王某：礦機(jī)電工區(qū)付區(qū)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)全礦供電系統(tǒng)的維護(hù)、保障工作，對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任，移交司法機(jī)關(guān)(sīfǎjīɡuān)處理。第四十頁(yè)，共53頁(yè)。7.4同華煤礦煤與瓦斯(wǎsī)突出事故2009年5月30日10時(shí)49分，重慶市能源投資集團(tuán)公司松藻煤電公司同華煤礦（以下簡(jiǎn)稱同華煤礦）三區(qū)+100水平安穩(wěn)皮帶斜井揭煤工作面發(fā)生一起特別重大煤與瓦斯突出事故。事故突出煤量3000噸，瓦斯量28.2萬(wàn)立方米；造成30人死亡，79人受傷（其中(qízhōng)12人重傷），直接經(jīng)濟(jì)損失1219萬(wàn)元。第四十一頁(yè)，共53頁(yè)。7.4同華煤礦煤與瓦斯突出(tūchū)事故同華煤礦概況同華煤礦系松藻煤電公司下屬的礦井地處重慶市綦江縣安穩(wěn)鎮(zhèn)。1958年10月投產(chǎn)，礦井設(shè)計(jì)能力15萬(wàn)噸/年，1963年改擴(kuò)建，能力30萬(wàn)噸╱年，2007年核定生產(chǎn)能力30萬(wàn)噸/年。礦井主采的K1和K3煤層均為煤與瓦斯突出煤層，地質(zhì)條件復(fù)雜。礦井為煤與瓦斯突出礦井，絕對(duì)瓦斯涌出量49.09立方米/分，相對(duì)(xiāngduì)瓦斯涌出量77.51立方米/噸。屬自燃煤層。礦井現(xiàn)有兩個(gè)生產(chǎn)采區(qū)（一區(qū)和二區(qū)）；一個(gè)準(zhǔn)備采區(qū)（三區(qū)），正在由重慶能源投資公司下屬的川久公司進(jìn)行建設(shè)。第四十二頁(yè)，共53頁(yè)。7.4同華煤礦煤與瓦斯突出(tūchū)事故計(jì)劃于2009年12月投產(chǎn)。主體工程只剩安穩(wěn)斜井尚未貫通，三區(qū)的巷道布置與通風(fēng)系統(tǒng)如圖1所示。事故發(fā)生時(shí)，川久公司正在采用自下(+100水平大巷）而上的方式揭K3煤層。揭煤面揭煤防突措施采用“淺掘淺進(jìn)”遠(yuǎn)距離放炮(fàngpào)方式。K3煤層屬嚴(yán)重突出危險(xiǎn)煤層。煤層堅(jiān)固性系數(shù)f=0.32,煤層瓦斯壓力P=2.4MPa，揭煤前施工預(yù)抽鉆孔時(shí)實(shí)測(cè)最大瓦斯解吸指標(biāo)K1=2.36ml/g.min。防治煤與瓦斯突出規(guī)定2009的相關(guān)指標(biāo)第四十三頁(yè)，共53頁(yè)。圖2安穩(wěn)(ānwěn)斜井揭煤工作面巷道布置圖第四十四頁(yè)，共53頁(yè)。圖3突出(tūchū)過(guò)程示意圖放炮(fàngpào)器巷道底板堆積(duījī)大量煤粉第四十五頁(yè)，共53頁(yè)。7.4同華煤礦煤與瓦斯(wǎsī)突出事故安穩(wěn)斜井石門揭煤發(fā)生煤與瓦斯突出的過(guò)程（1）安穩(wěn)斜井石門揭煤工作面自2008年12月24日起至2009年5月3日，在距K3煤層底板不同位置實(shí)施了2次預(yù)抽瓦斯、2次排放鉆孔和1次金屬骨架(gǔjià)共5次防突技術(shù)措施，共抽放瓦斯量73316立方米。（2）5月27日開(kāi)始揭煤，揭煤過(guò)程中先后4次放炮，揭開(kāi)2平方米K3煤層。（3）經(jīng)5個(gè)鉆孔的措施效果檢驗(yàn)后，第5次放炮，放炮后隨即發(fā)生煤與瓦斯突出事故。第四十六頁(yè)，共53頁(yè)。7.4同華煤礦煤與瓦斯(wǎsī)突出事故直接原因：安穩(wěn)斜井(xiéjǐnɡ)揭煤工作面所揭的K3煤層具有嚴(yán)重的突出危險(xiǎn)性，在“四位一體”綜合防突措施落實(shí)不到位的情況下，違章放炮作業(yè)誘導(dǎo)了煤與瓦斯突出，未按規(guī)定撤人和關(guān)閉防突反向風(fēng)門，造成人員傷亡。第四十七頁(yè)，共53頁(yè)。7.4事故(shìgù)原因分析1.瓦斯預(yù)抽效果未達(dá)到《煤礦瓦斯抽采基本指標(biāo)》要求安穩(wěn)斜井揭K3煤層前，先后2次采用底板穿層鉆孔對(duì)K3煤層進(jìn)行瓦斯預(yù)抽，累計(jì)抽放瓦斯量73316立方米，計(jì)算出的預(yù)抽控制范圍內(nèi)K3煤層的瓦斯預(yù)抽率為31.33%。按照(ànzhào)《煤礦瓦斯抽采基本指標(biāo)》的要求計(jì)算，安穩(wěn)斜井揭煤地點(diǎn)K3煤層瓦斯壓力降至0.74MPa以下，瓦斯抽放率必須超過(guò)37％；K3煤層瓦斯含量