婦科腹腔鏡講課稿

婦科(fùkē)腹腔鏡手術(shù)第一頁，共48頁。腹腔鏡發(fā)展史1901年GeorgKelling報(bào)告了在狗腹腔注氣后,用膀胱鏡檢查其內(nèi)臟。同年，俄國婦科醫(yī)生在額鏡的照明下，切開陰道后穹窿，用膀胱鏡診視了一位婦女的腹腔。20世紀(jì)70年代腹腔鏡在歐洲、北美發(fā)展很快，主要是冷光源、玻璃纖維內(nèi)鏡的發(fā)明。德國Semm發(fā)明人工氣腹監(jiān)護(hù)裝置-----自動氣腹機(jī)的問世。1972年在美國成立了婦科腹腔鏡協(xié)會。1984年在美國已先后開了13次腹腔鏡會議(huìyì)，51個國家參加共有會員4000多人。20世紀(jì)80年代Semm創(chuàng)造了許多更新的手術(shù)器械、設(shè)備及新的技術(shù)。1988年Reich作了第一例腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，這是婦科腹腔鏡手術(shù)的重要里程碑。20世紀(jì)80年代末，婦科手術(shù)范圍已擴(kuò)大。目前歐美一些內(nèi)鏡技術(shù)先進(jìn)的醫(yī)院70%的婦科剖腹手術(shù)已被腹腔鏡手術(shù)所替代。第二頁，共48頁。國內(nèi)婦科(fùkē)腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展和現(xiàn)狀20世紀(jì)60年代開始在婦科引進(jìn)腹腔鏡。1979年以來美國腹腔鏡協(xié)會主席帶領(lǐng)其小組10多次來我國，先后在國內(nèi)多個大城市講學(xué)及表演(biǎoyǎn)手術(shù)，促進(jìn)了腹腔鏡在中國的發(fā)展。20世紀(jì)90年代前以診斷為主。20世紀(jì)90年代后進(jìn)入鏡下手術(shù)階段。近年來我國開展腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)院多數(shù)達(dá)到2級水平，能嫻熟地完成3級手術(shù)的不多，鮮有完成4級手術(shù)的報(bào)道。目前還有越來越多的醫(yī)院在準(zhǔn)備開展或處于剛剛起步的階段。第三頁，共48頁。腹腔鏡手術(shù)的局限性和潛在(qiánzài)的風(fēng)險(xiǎn)腹腔鏡手術(shù)(shǒushù)應(yīng)用范圍較開放性手術(shù)(shǒushù)窄腹腔鏡手術(shù)(shǒushù)有一定比例的中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)(shǒushù)率經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率較高第四頁，共48頁。腹腔鏡技術(shù)推廣的關(guān)健問題(wèntí)規(guī)范腹腔鏡操作腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生必須有剖腹手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，是本專業(yè)的主治醫(yī)生，至少有3年主治醫(yī)生的資格要熟練掌握診斷性腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)(jìshù)后，才進(jìn)行腹腔鏡治療手術(shù)的操作。鏡下手術(shù)的第一步是明確診斷，這就要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。第二步要充分估計(jì)能否鏡下完成手術(shù)，盡量避免因手術(shù)難度太大而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。第五頁，共48頁。腹腔鏡技術(shù)推廣的關(guān)健問題(wèntí)設(shè)立建全的手術(shù)醫(yī)生培訓(xùn)制度即使是本專業(yè)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，也要經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn)。對腹腔鏡的設(shè)備、器材、各種配件要了解并學(xué)會使用熟悉腹腔鏡手術(shù)的操作常規(guī)，在做腹腔鏡下縫合、打結(jié)等手術(shù)操作之前，做足術(shù)前的訓(xùn)練工作，首先在訓(xùn)練器上練習(xí)。操作準(zhǔn)確(zhǔnquè)、熟練，要具備雙手靈巧操作的技術(shù)后，再上臺手術(shù)，由易到難。第六頁，共48頁。腹腔鏡手術(shù)(shǒushù)的設(shè)備和器械第七頁，共48頁。光源、傳導(dǎo)(chuándǎo)系統(tǒng)及內(nèi)窺鏡光源常用冷光源有鹵素?zé)?、金?jīnshǔ)鹵素?zé)?、金?jīnshǔ)弧光燈和氙燈，目前亮度最大的是氙燈冷光源。其色溫度接近自然光，燈泡壽命長（500小時(shí)）以上第八頁，共48頁。光源(guāngyuán)、傳導(dǎo)系統(tǒng)及內(nèi)窺鏡傳導(dǎo)系統(tǒng)多用導(dǎo)光纖維束。光源發(fā)出的光線通過極細(xì)的石英玻璃纖維束傳導(dǎo)，外包折射率極低的石英光學(xué)隔離層，組成軟的纖維光纜，進(jìn)入光纜的光線很強(qiáng)，照明度極高。由于有清晰度非常高的隔熱玻璃在光源和這束無須(wúxū)調(diào)節(jié)的光纜之間，光線就不會含“熱”的成份，因光吸收損失量是最少的，所以光線不影響內(nèi)部組織顏色的正確反射。第九頁，共48頁。光源、傳導(dǎo)(chuándǎo)系統(tǒng)及內(nèi)窺鏡內(nèi)窺鏡硬管型內(nèi)窺，鏡體長30cm，直徑1--12mm不等，鏡面視角(shìjiǎo)0--90度。腹腔鏡的放大倍數(shù)：腹腔鏡----目的物間距放大倍數(shù)41322416

第十頁，共48頁。電視(diànshì)攝像系統(tǒng)微型(wēixíng)攝影頭攝影機(jī)監(jiān)視器第十一頁，共48頁。充氣(chōnɡqì)裝置充氣(chōnɡqì)機(jī)充氣(chōnɡqì)導(dǎo)管氣腹針第十二頁，共48頁。電手術(shù)器械單極電凝高頻電流被傳遞集中到一個體積小、電流集中的活動電極后，通過大塊與病人臀部或股相接觸的不帶電平板進(jìn)行擴(kuò)散傳導(dǎo)，回到發(fā)生器。所以高頻電流有可能通過無法預(yù)測的路徑(lùjìng)返回，感應(yīng)出一些電流強(qiáng)度很高的不穩(wěn)定區(qū)域，所以意外灼傷腸管，血管、輸尿管或皮膚的危險(xiǎn)性較大。第十三頁，共48頁。電手術(shù)器械雙極電凝高頻電流(diànliú)不必通過患者全身來完成電流(diànliú)循環(huán),而是通過2個電極之間很小的面積循環(huán),電流(diànliú)電壓均較低,電流(diànliú)燒灼區(qū)控制在兩鉗之間,所以作用局限,安全性大大增加,組織受熱損傷的區(qū)域會相對減小.第十四頁，共48頁。電手術(shù)器械內(nèi)凝器人與電流(diànliú)無直接接觸.通過低壓電流(diànliú)使里面裝有電熱絲的鉗或電凝頭加熱到90℃~120℃范圍之內(nèi),再作用到組織。所以不易發(fā)生滲透性熱灼傷，較安全。但作用淺，凝固慢，對大面積的出血較快的組織，止血效果則較差。第十五頁，共48頁。沖洗器是腹腔鏡手術(shù)的特殊裝置，這套沖洗設(shè)備(shèbèi)是單通道套管，有灌洗及吸引雙重功能。第十六頁，共48頁。各種(ɡèzhǒnɡ)手術(shù)器械氣腹針穿剌針轉(zhuǎn)換器舉宮器各種剪刀分離(fēnlí)鉗抓鉗持針器碎塊器打結(jié)器第十七頁，共48頁。腹腔鏡的術(shù)前準(zhǔn)備(zhǔnbèi)及術(shù)后處理第十八頁，共48頁。術(shù)前準(zhǔn)備(zhǔnbèi)心理準(zhǔn)備必須向患者及家屬交待：1.手術(shù)治療的目的2.腹腔鏡與開腹手術(shù)相比的優(yōu)越性3.可能發(fā)生的并發(fā)癥,且并非腹腔鏡手術(shù)所特有4有中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的可能性如病人心理狀態(tài)(zhuàngtài)不佳,對腹腔鏡手術(shù)顧慮重重,千萬不要免強(qiáng)安排手術(shù).第十九頁，共48頁。術(shù)前準(zhǔn)備(zhǔnbèi)術(shù)前檢驗(yàn)項(xiàng)目(xiàngmù)1.血尿常規(guī)2.血糖,肝、腎功能3.胸透及心電圖4.肝炎系列5.艾滋病相關(guān)檢測6.超聲檢查及CT乃至MRI檢查第二十頁，共48頁。術(shù)前準(zhǔn)備(zhǔnbèi)術(shù)前準(zhǔn)備1.備皮的范圍(fànwéi)2.飲食3.腸道準(zhǔn)備4.陰道準(zhǔn)備5.術(shù)前排空膀胱6.術(shù)前有失血貧血者,應(yīng)有配血準(zhǔn)備第二十一頁，共48頁。術(shù)后處理(chǔlǐ)飲食大小便注意(zhùyì)生命體征變化血壓脈搏呼吸體溫等術(shù)后傷口處理術(shù)后抗感染治療病檢結(jié)果術(shù)后身體恢復(fù)第二十二頁，共48頁。腹腔鏡的適應(yīng)(shìyìng)證和禁忌證第二十三頁，共48頁。腹腔鏡檢查(jiǎnchá)的適應(yīng)證各種不明原因的盆腔疼痛的鑒別診斷開腹指征不確切的盆腔包塊性質(zhì)的鑒別診斷原因不明的少量腹腔內(nèi)出血的檢查原因不明的少量腹水的檢查原發(fā)不孕、繼發(fā)不孕或不育的檢查異位妊娠的鑒別和確診內(nèi)生殖器畸形的診斷子宮內(nèi)膜異位癥的診斷、分期(fēnqī)及藥物治療后再次腹腔鏡檢查評估療效內(nèi)分泌疾病的診斷盆腔惡性腫瘤2次探查的療效估價(jià)子宮穿孔的檢查及宮腔操作時(shí)的監(jiān)視尋找或取出異位的宮內(nèi)節(jié)育器或其他異物絕育后復(fù)孕手術(shù)前的評估第二十四頁，共48頁。腹腔鏡手術(shù)(shǒushù)的適應(yīng)證Ⅰ類：1.囊腫的細(xì)針穿剌2.活組織檢查3.局部注藥4.輕度(qīnɡdù)盆腔粘連分離5.Ⅰ~Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥的治療6.黃體破裂的局部止血及腹腔清理第二十五頁，共48頁。腹腔鏡手術(shù)(shǒushù)的適應(yīng)證Ⅱ類:1.輸卵管妊娠(rènshēn)的輸卵管線型切開取胚胎術(shù)2.卵巢囊腫剔出術(shù)3.輸卵管或卵巢良性腫瘤切除術(shù)4.附件切除術(shù)5.腹腔鏡的輸卵管絕育術(shù)6.中重度盆腔粘連的松解術(shù)和腹腔粘連的分離7.子宮穿孔的創(chuàng)口修補(bǔ)術(shù)8.子宮漿膜下肌瘤或小型壁間肌瘤挖出術(shù)9.子宮復(fù)位手術(shù)10.輔助生殖技術(shù)如配子輸卵管內(nèi)移植11.子宮內(nèi)膜異位癥Ⅲ~Ⅳ期的治療第二十六頁，共48頁。腹腔鏡手術(shù)(shǒushù)的適應(yīng)證Ⅲ類:1.較大壁間肌瘤或腺肌瘤的挖出術(shù)(肌瘤直徑>5cm)2.子宮(zǐgōng)次全切除術(shù)及子宮(zǐgōng)全切除術(shù)。腹腔鏡輔助下的陰式子宮(zǐgōng)切除術(shù)第二十七頁，共48頁。腹腔鏡手術(shù)(shǒushù)的適應(yīng)證Ⅳ類：盆腔淋巴清掃(qīngsǎo)術(shù)。盆腔惡性腫瘤是否腹腔鏡下手術(shù)目前仍有爭議第二十八頁，共48頁。腹腔鏡檢查(jiǎnchá)的禁忌證有嚴(yán)重的心血管疾病、肺功能不全。各種類型的腸梗阻及彌漫性腹膜炎。臍疝、隔疝、腹壁疝、腹股溝疝或股疝等。腹部腫塊(zhǒnɡkuài)大于4個月妊娠或中晚期妊娠者。凝血功能障礙、血液病等。既往有腹部手術(shù)史，有廣泛腹壁疤痕或腹腔內(nèi)廣泛粘連者。局限性腹膜炎。年齡大于60歲婦女。后三項(xiàng)為相對禁忌證。第二十九頁，共48頁。腹腔鏡手術(shù)(shǒushù)的禁忌證同腹腔鏡檢查的禁忌證無生育要求的子宮(zǐgōng)內(nèi)膜異位癥，且癥狀重，子宮(zǐgōng)增大為腺肌瘤，雙側(cè)較大巧克力囊腫，宮旁明顯增厚，病灶已侵入后穹窿者。異位妊娠有休克，且包塊大于5cm。間質(zhì)或闊韌帶內(nèi)妊娠，粘連嚴(yán)重者。肌瘤數(shù)多于3個，單個直徑大于8cm，作為子宮(zǐgōng)肌瘤剔除術(shù)禁忌證。第三十頁，共48頁。腹腔鏡的基本(jīběn)操作步驟第三十一頁，共48頁。腹腔鏡的基本(jīběn)操作步驟體位(tǐwèi)開始為平臥位，氣腹形成后轉(zhuǎn)為頭低臀高截石位，病人臀部須移至手術(shù)床緣，使用子宮操縱器時(shí)才可以最大限度地?cái)[動子宮，充分暴露盆底。2個肩托起固定作用。第三十二頁，共48頁。腹腔鏡的基本(jīběn)操作步驟外生殖器的準(zhǔn)備和腹部的準(zhǔn)備外陰準(zhǔn)備完畢后，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)按腹部手術(shù)常規(guī)(chángguī)準(zhǔn)備整個腹部第三十三頁，共48頁。腹腔鏡的基本(jīběn)操作步驟腹壁穿剌臍下橫行切開皮膚(pífū)約7~8mm，氣腹針垂直進(jìn)入，有兩次突破感說明進(jìn)入腹腔，再進(jìn)行水試驗(yàn)，液體能順利進(jìn)入，說明已進(jìn)入腹腔，再形成氣腹。------套管針穿剌腹壁。第三十四頁，共48頁。腹腔鏡的基本(jīběn)操作步驟腹腔探查(tànchá)垂直放入腹腔鏡后，慢慢旋轉(zhuǎn)360度，可將腹腔內(nèi)全景歷歷在目。第三十五頁，共48頁。腹腔鏡的基本(jīběn)操作步驟電凝電切1.單極電凝電切:用于出血的凝固和組織的切割,對小的出血和滲血效果較好,但不宜使用過長時(shí)間,操作中盡量遠(yuǎn)離正常的臟器,尤其是腸管(chángguǎn)、輸尿管和膀胱。第三十六頁，共48頁。腹腔鏡的基本(jīběn)操作步驟電凝電切2.雙極電凝:優(yōu)點(diǎn)是安全性大,電流只是在電凝鉗的雙極流動,電凝的范圍只是需要破壞的組織,對其他正常臟器(zānɡqì)的損傷大大減少,且止血效果也會增加.第三十七頁，共48頁。腹腔鏡的基本(jīběn)操作步驟施夾法鈦夾可吸收(xīshōu)血管夾第三十八頁，共48頁。腹腔鏡的基本(jīběn)操作步驟內(nèi)凝

點(diǎn)狀內(nèi)凝器鍔魚嘴狀內(nèi)凝鉗內(nèi)凝刀第三十九頁，共48頁。腹腔鏡的基本(jīběn)操作步驟套扎用常用的手術(shù)縫線(fénɡxiàn)在腔外打好滑結(jié)再送入腹腔內(nèi)套扎.第四十頁，共48頁。腹腔鏡手術(shù)(shǒushù)的操作步驟鏡下縫合(fénghé)1.腹腔內(nèi)打結(jié):把轉(zhuǎn)換器插入套管鞘,通過轉(zhuǎn)換套管將帶線的針?biāo)腿敫骨?與開腹手術(shù)一樣縫合(fénghé)打結(jié)。2.腹腔外打結(jié):將針?biāo)腿敫骨坏姆椒ㄍ骨粌?nèi)打結(jié),但是線尾留在腹腔外,在腹腔外將結(jié)打好后再用推進(jìn)器將線結(jié)推入腹腔。

第四十一頁，共48頁。腹腔鏡手術(shù)(shǒushù)的操作步驟激光(jīguān