心力衰竭合理用藥

心力衰竭合理用藥1第一頁，共四十五頁，2022年，8月28日心衰概念

心排出血量不能滿足機體組織代謝需求的病理生理狀態(tài)。2第二頁，共四十五頁，2022年，8月28日一、基本知識大綱要求：1、基本病因及誘因2、心力衰竭的類型3、病理生理4、心功能分級3第三頁，共四十五頁，2022年，8月28日（一）心力衰竭的基本病因及誘因1、病因

（1）心肌收縮力減弱：

冠心?。ㄗ钪饕⑿募⊙祝ú。?）后負荷增加：高血壓、主狹、肺狹（3）前負荷增加：瓣狹、反流、缺損、甲亢、A-V瘺4第四頁，共四十五頁，2022年，8月28日（一）心力衰竭的基本病因及誘因2、誘因：（1）治療不當------輸液過多過快-----農(nóng)村、術后

洋地黃用量不足等（2）感染

-----呼吸道感染最常見（3）心律失常-----尤快速型—如室率快的房顫（4）肺動脈栓塞（5）體力、精神負荷過重----壓力大、勞累（6）其他——甲亢、A-V瘺前3個最主要！尤其是感染！5第五頁，共四十五頁，2022年，8月28日（二）心力衰竭類型一、按心力衰竭形成速度

急性心衰、慢性心衰二、按心力衰竭發(fā)生的部位

左心衰、右心衰和全心衰三、收縮功能不全性心衰LVEF

舒張功能不全性心衰LVEF正常6第六頁，共四十五頁，2022年，8月28日（三）病理生理1、心力衰竭代償：（1）局部：心腔擴張、心肌肥厚、心率加快（2）全身：2、心室重構(gòu)：心力衰竭的基本機制7第七頁，共四十五頁，2022年，8月28日（四）心功能分級1、Killip分級：用于評估急性心肌梗死Ⅰ級：無肺部羅音和S3Ⅱ級：有肺部羅音<1/2肺野Ⅲ級：肺部羅音>1/2肺野（肺水腫）Ⅳ?。盒菘?第八頁，共四十五頁，2022年，8月28日（四）心功能分級2、心功能分極（NYHA）：左心衰、收縮性心衰Ⅰ日?；顒訜o心衰癥狀（不受限制）Ⅱ日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀（輕度受限）Ⅲ

低于日常活動出現(xiàn)心衰癥狀（明顯受限）Ⅳ休息時出現(xiàn)心衰癥狀（完全受限）3、根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展：A（前心衰）、B（前臨床心衰）、C（臨床心衰）、D（難治性終末期心衰）9第九頁，共四十五頁，2022年，8月28日二、慢性心衰大綱要求：1、臨床表現(xiàn)2、診斷與鑒別診斷3、治療4、頑固性心力衰竭的定義及對策10第十頁，共四十五頁，2022年，8月28日（一）臨床表現(xiàn)一、低輸出量的表現(xiàn)

1、疲勞、無力、倦怠、

2、勞動耐量下降

3、夜尿增多、少尿

4、焦慮、頭痛、失眠、11第十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日左心功能不全--肺淤血右心功能不全--體循環(huán)淤血癥狀一呼吸困難（肺淤血）

1、勞力性呼吸困難：最輕、首發(fā)

2、夜間陣發(fā)性困難

3、端坐呼吸

4、急性肺水腫：最重！二其他咳嗽、咯血粉紅色泡沫痰體征

兩肺底濕啰音、哮鳴音

心率增快、S3奔馬律、

P2亢進癥狀臟器慢性持續(xù)淤血水腫食欲差、惡心、嘔吐腹脹、腹痛尿少、夜尿多體征

1頸V充盈/怒張

肝頸征陽性、

2

肝大壓痛

3水腫、胸、腹水右心奔馬律、紫紺

舌系帶V充盈/怒張最早二、心功能不全表現(xiàn)：

12第十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日13第十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日水腫凹陷性、對稱性、低垂部位頸靜脈怒張肝頸靜脈反流征陽性紫紺胃腸道癥狀

右心衰臨床表現(xiàn)14第十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日圖15第十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日（三）治療治療目的：

緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。

防治心室重塑，降低死亡率。

治療方法：

1、一般治療（1）基本病因治療與消除誘因（2）飲食：低鹽（輕、中、重度心衰分別低于5、2.5、1g）、低水<1000--1500ml（3）休息:（4）監(jiān)測體重：每日測定——早發(fā)現(xiàn)液體潴留！16第十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日2、藥物治療

改善癥狀ACEI利尿劑地高辛?受體阻滯劑硝酸酯類螺內(nèi)酯

改善預后ACEI?受體阻滯劑螺內(nèi)酯（三）治療17第十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日★強心：洋地黃多巴胺米力農(nóng)★減輕負荷：↓前負荷:利尿劑硝酸甘油擴V

硝普鈉↓后負荷:擴AACEI，鈣拮抗劑★保護心?。害?受體阻滯劑，ACEI，ARB,

抗醛固酮（三）治療18第十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日（1）利尿劑的應用：

噻嗪類：雙氫克尿塞中效小量無限期服用

袢利尿劑：速尿強效

重度心衰短期應用

保鉀利尿劑：安體舒通弱效聯(lián)合應用

副作用：高鉀，低鉀，低鈉

（三）治療19第十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日

好比減輕貨車上的貨物20第二十頁，共四十五頁，2022年，8月28日利尿劑在治療中的地位1、能更快地

緩解心衰癥狀：數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)減輕肺水腫和周圍水腫；地高辛、ACEI、或?阻滯劑的效果需要數(shù)周或數(shù)月才能顯效；正確應用控制體內(nèi)液體潴留。2、是唯一能夠完全控制心衰液體潴留的藥物3、合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關鍵要素（三）治療21第二十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日臨床上要注意合理應用利尿劑

①間歇使用排鉀利尿劑，以使機體電解質(zhì)有恢復平衡的過程；而保鉀利尿劑起效較慢，作用較弱，故宜持續(xù)應用；②排鉀與保鉀利尿劑作用時，一般可不必補充鉀鹽；③根據(jù)病情輕重選擇利尿劑；④腎功能不全時應選擇袢利尿劑，禁用保鉀利尿劑；⑤根據(jù)治療反應調(diào)整劑量；⑥注意水、電解質(zhì)紊亂，特別是低鉀、低鎂和低鈉血癥；⑦注意藥物的相互作用；如卡托普利不能與螺內(nèi)酯聯(lián)用；⑧噻嗪類對脂質(zhì)代謝、糖代謝均有不良影響，并可引起高尿酸血癥。

22第二十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日（2）血管擴張劑

1)硝普鈉：同時擴張動脈和靜脈，降低心室的前、后負荷。主要用于以心排出量降低、左心室充盈壓和體循環(huán)阻力增高為特征的晚期心力衰竭患者。用法為靜脈滴注，起始劑量為0.3μg／(kg·min)，然后根據(jù)血壓反應緩慢增加劑量，最大劑量不能超過1Oμg／(kg·min)。最常見的副作用是低血壓。大劑量，特別是伴有腎功能不全時，易發(fā)生硫氰酸鹽或氰化物中毒。

（三）治療23第二十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日2)硝酸酯類：

主要擴張靜脈和肺小動脈?？诜苿┯邢跛岣视蚈.5mg含服；二硝酸異山梨酯20mg，2次／日；單硝酸異山梨酯20mg，2次／日。硝酸甘油靜脈滴注，初始滴速為10μg／min，可逐漸遞增5～10μg／min，注意反射性心動過速及低血壓。

24第二十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日

3）ACEI的應用(心衰根本治療的基石)

：

保護心肌，防治心室重塑，降低死亡率，改善遠期預后副作用：低血壓（最主要），腎功能一過性惡化，高血鉀，干咳（最常見）。

用藥原則：小劑量開始，逐漸加量，終身用藥

禁忌癥：雙側(cè)腎動脈狹窄，血肌酐明顯升高，高血鉀，低血壓。

常用藥物：

卡托普利，苯那普利等4)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)：應用及注意事項同ACEI，但一般不引起咳嗽。常用制劑有坎地沙坦，纈沙坦等。

（三）治療25第二十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日

（3）

洋地黃類藥物

a洋地黃類正性肌力藥的應用洋地黃適應癥

適用于中、重度以收縮功能不全為主，尤其伴心臟擴大、竇性心動過速或室上性快速性心律失常的心衰患者。對伴有心房顫動而心室率快者療效更好。（三）治療26第二十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日洋地黃慎用或不用的情況

A

預激綜合征伴心房顫動

B

高度房室傳導阻滯（可在人工心臟起搏器下應用）

C

病態(tài)竇房結(jié)綜合征

D

肥厚型心肌病無心衰時首選β-受體阻滯劑，合并心房顫動伴心衰，適量小心應用

E

單純重度二尖瓣狹窄伴心律不齊

F

一般多主張在急性心肌梗死發(fā)生后24h內(nèi)不用洋地黃，必要時慎用（三）治療27第二十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日

●洋地黃制劑及其應用方法

1）中效制劑—適用于中度心衰維持治療

地高辛：0.25mg,1/d,2-3h血濃度達高峰,4-8h獲最大效應

2）速效制劑—適用于急性心衰或慢性心衰加重時

毛花甙丙（西地蘭）：靜注后10min起效，1-2h達高峰，總量0.8-1.2mg

毒毛旋花子甙K：靜注后5min起效，0.5-1h達高峰總量0.5-0.75mg（三）治療28第二十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日洋地黃類的毒性反應

1、胃腸道：食欲不振（最早）、惡心、嘔吐

2、神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、憂郁、無力，

視力模糊、黃視或綠視

3、心臟毒性：最嚴重、最危險的不良反應導致各種類型心律失常

室早二聯(lián)律多見

4、

ST-T改變：ST下垂型壓低，雙向T初始部分倒置——“魚鉤型”改變-----洋地黃作用（三）治療29第二十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日洋地黃中毒處理1、早期診斷、停藥-----首要措施！關鍵

2、補充鉀鹽、鎂鹽-----氯化鉀、門冬氨酸鉀鎂（AVB禁用）3、快速心律失常-----苯妥英鈉、利多卡因一般不電復律

(致室顫?)4、緩慢心律失常--阿托品

一般不需人工心臟起搏器治療嚴重中毒---地高辛抗體（三）治療——洋地黃中毒處理30第三十頁，共四十五頁，2022年，8月28日（4）其他正性肌力藥物------一般僅在心臟移植或心力衰竭急性惡化時短期使用。

①腎上腺素能受體興奮劑

多巴胺和多巴酚丁胺—70年代研究出來用于臨床，小劑量擴血管、增加心肌收縮力，而不增加心率，主要短期用于慢性心衰急性加重②磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)，短期用③鈣增敏劑：安全性優(yōu)于多巴酚丁胺（三）治療31第三十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日！正性肌力藥的局限性

疲馬加鞭，加重心肌損害，不能降低死亡率，不能改善長期預后。僅能改善癥狀。地位下降（三）治療32第三十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日（5）β-受體阻滯劑：------所有慢性收縮性心力衰竭（不能用于急性心衰），NYHAⅡ～Ⅲ級病情穩(wěn)定以及無癥狀性心力衰竭，或NYHAI級(LVEF〈40％)患者均必須應用β阻滯劑，且需終身使用。

用藥原則：心衰情況穩(wěn)定后，小劑量開始，緩慢加量，適量長期維持。禁忌癥：支氣管痙攣，心動過緩，AVB。常用藥物：比索洛爾，卡維地洛，美托洛爾等（三）治療33第三十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日β-阻滯劑治療心力衰竭1、所有病情穩(wěn)定的Ⅱ～Ⅲ級心功能不全患者如無禁忌癥均應給予β-阻滯劑，推薦與利尿劑、ACEI合用。2、應使病人了解：①開始服用時可有副作用，但大部分病人（約90%）可耐受長期用藥；②治療2～3個月才可出現(xiàn)臨床好轉(zhuǎn)；③即使癥狀改善不明顯，仍可延緩病情發(fā)展（三）治療34第三十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日起始劑量和維持劑量卡維地洛的劑量調(diào)整相隔至少2–4周25mgbid12.5mgbid6.25mgbid3.125mgbid35第三十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日美托洛爾對左心室射血分數(shù)影響4035302520左心室射血分數(shù)(％)標準治療美托洛爾基線

第一天 第一月 第三月****#36第三十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日（6）抗心律失常-----主要用于合并房顫、室性心動過速。藥物如胺碘酮，相對安全有效。

（7）抗凝治療------可根據(jù)基礎疾病和臨床表現(xiàn)使用阿司匹林、肝素等。

3、器械和外科治療4、尚在研究中的治療方法（三）治療37第三十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日對患者的教育

1、掌握自我調(diào)整基本治療藥物的方法：①出現(xiàn)心衰加重征兆，尤其水腫再現(xiàn)或加重、尿量減少或體重明顯增加2-3kg，利尿劑應增加劑量；②清晨起床前靜息心率應在55-60次/min，如≥65次/min可適當增加β受體阻滯劑的劑量；③血壓較前明顯降低或≤120/70mmHg，則各種藥物（ACEI/ARB、β受體阻滯劑、利尿劑等）均不宜再加量38第三十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日

2、知曉應避免的情況：①過度勞累和體力活動、情緒激動和精神緊張等應激狀態(tài)；②感冒、呼吸道感染及其他各種感染；③不順從醫(yī)囑，擅自停藥、減量；④飲食不當，如食物偏咸等；⑤未經(jīng)?？漆t(yī)生同意，擅自家用其他藥物，如非甾體類抗炎藥、激素、抗心律失常藥物等39第三十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日3、知道需去就診的情況：①心衰癥狀加重②持續(xù)性血壓降低或增高（>130/80mmHg）③心率加快或過緩（≤55次/min）④心臟