前列腺癌的病理分級資料

前列腺癌病理(bìnglǐ)分級

任國平

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬一院病理(bìnglǐ)科

第一頁，共64頁。Prostate-Anatomy第二頁，共64頁。Prostate-Anatomy胚胎發(fā)生期前列腺分五葉(wǔyè)二個側(cè)葉中葉前葉后葉McNealZonesAnteriorPeripheralCentralTransition第三頁，共64頁。Prostate-AnatomyMcNealZonesTransitionCentralPeripheralAnterior第四頁，共64頁。第五頁，共64頁。ClinicallyImportantZonesTransitionZone–HyperplasiaPeripheralZone-Carcinoma第六頁，共64頁。

前列腺正常組織學(xué)以精阜為中心呈放射狀分布的腺葉結(jié)構(gòu)(jiégòu)。腺泡（分泌細胞，基底細胞，腺葉神經(jīng)內(nèi)分泌細胞）導(dǎo)管中央?yún)^(qū)大導(dǎo)管周圍區(qū)小導(dǎo)管間質(zhì)--纖維，平滑肌正常前列腺的四大結(jié)構(gòu)(jiégòu)特征：1.分葉結(jié)構(gòu)(jiégòu)；2.大腺泡結(jié)構(gòu)(jiégòu)，腔內(nèi)乳頭和梅花狀腺腔；3.雙層結(jié)構(gòu)(jiégòu)；4.腔內(nèi)淀粉樣小體或前列腺石。前列腺神經(jīng)組織主要位于周圍帶和不完整的包膜內(nèi)外第七頁，共64頁。NormalProstaticTissue第八頁，共64頁。BPH第九頁，共64頁。Pca切除(qiēchú)標(biāo)本第十頁，共64頁。第十一頁，共64頁。

A.結(jié)構(gòu)異常(yìcháng)1.正常腺泡結(jié)構(gòu)消失或部分消失;包括（1）正常大腺泡結(jié)構(gòu)（包括腔內(nèi)乳頭和梅花狀腺腔）消失。演變?yōu)閳A形，卵圓形或不規(guī)則形小腺體。（2）腺腔內(nèi)淀粉樣小體消失。（3）雙層結(jié)構(gòu)消失，即基底細胞層消失。（4）分葉結(jié)構(gòu)消失。(3)形態(tài)學(xué)指標(biāo)(zhǐbiāo)：第十二頁，共64頁。前列腺癌病理的診斷標(biāo)準(zhǔn)核的異形性核增大，大小不等，染色質(zhì)增加；核仁明顯增大；有核分裂；胞漿嗜雙色性。結(jié)構(gòu)異常1.正常腺泡結(jié)構(gòu)消失或部分消失;2.小腺泡增生；3.融合性小腺泡；4.篩狀結(jié)構(gòu)；在增生的上皮巢中，出現(xiàn)形態(tài)規(guī)則的篩孔狀小腺腔（3級）。5.腎小球樣和乳頭狀大腺泡結(jié)構(gòu)（3級）；6.實性片巢狀，條索狀或單細胞浸潤結(jié)構(gòu)（5級）。

浸潤1.良性腺泡間或(jiànhuò)小葉間間質(zhì)浸潤；2.神經(jīng)周圍浸潤；不僅有診斷意義，而且有預(yù)后意義3.包膜外脂肪結(jié)締組織或橫紋肌浸潤；4.血管淋巴管浸潤。形態(tài)學(xué)診斷有困難的病例：作免疫組化34BE12判斷有無基底細胞消失。第十三頁，共64頁。ProstaticAdenocarcinoma:Small,roundandrigidglandsCrowdedarchitectureOnelayerofepithelialcellsEnlarged,roundandgreynucleusProminentnucleolusBluemucinCrystalloidmaterial第十四頁，共64頁。ProstaticAdenocarcinoma第十五頁，共64頁。前列腺癌的組織學(xué)分級(fēnjí)

前列腺癌的分級是前列腺病理學(xué)的一個重要主題(zhǔtí)。有關(guān)前列腺癌的病理組織分級至少有40種。其中具有代表性和影響較大的有Gleason分級法、WHO分級法、mostofi分級法和Anderson醫(yī)院分級法

其中以Gleason分級系統(tǒng)在國內(nèi)外文獻上及臨床病理上被廣泛采用

EAU和我國前列腺癌診療指南采用的是Gleason分級系統(tǒng)

第十六頁，共64頁。Gleason分級(fēnjí)系統(tǒng)1974由Dr.DonaldGleason提出僅依據(jù)前列腺的結(jié)構(gòu)特點，由于其良好的臨床相關(guān)性，全世界大多數(shù)國家已廣泛使用gleason計分是治療前估計患者預(yù)后的重要參考(cānkǎo)數(shù)據(jù)，分級愈高，轉(zhuǎn)移的機會愈大，局部治療的效果愈差對已在治療的、或已發(fā)生轉(zhuǎn)移的病人，也可使用gleason計分作為參考(cānkǎo)。第十七頁，共64頁。

Gleason分級完全由低倍鏡下癌的組織結(jié)構(gòu)和浸潤程度來確定，而不考慮細胞的異型性。其原因主要有二點：（1）前列腺癌的細胞異型性不甚明顯,即使是高級別癌也極少出現(xiàn)(chūxiàn)明顯異型的瘤細胞。（2）不同級別之間細胞異型性的微小差異和組織結(jié)構(gòu)的異型程度基本上平行。第十八頁，共64頁。

Gleason10級計分是以5級分類為基礎(chǔ)，將占腫瘤主要成分的級數(shù)與占次要成分的級數(shù)相加，分化最好的癌為1+1=2級，分化最差的癌為5+5=10級。Gleason5+3=8級和3+5=8級其含義和預(yù)后是不同的。高分化2-4中分化5-7低分化8-10分應(yīng)避免使用“前列腺癌，gleason4級”之類的單數(shù)據(jù)計分，上述“gleason4級”有人會猜測(cāicè)是gleason計分2+2=4呢？還是4+4=8？前列腺穿刺活檢，既使檢測到單個小癌灶，也有必要報告gleason計分。如3+3=6分第十九頁，共64頁。EpsteinJI&YangXJ.ProstateBiopsyInterpretation第二十頁，共64頁。第二十一頁，共64頁。第二十二頁，共64頁。Gleason類型1邊界(biānjiè)清楚的大致呈圓形、膨脹性生長的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)腺體結(jié)構(gòu)和大小一致，排列緊密，間質(zhì)很少，每一腺體是獨立的Gleason類型2邊界(biānjiè)比較清楚的結(jié)節(jié)，與結(jié)構(gòu)類型1相比，結(jié)節(jié)內(nèi)腺體結(jié)構(gòu)和大小較不一致，腺體之間距離增加Gleason類型3腺體形態(tài)和大小更不規(guī)則，部分腺體呈多角形、扭曲狀、乳頭狀或篩狀，結(jié)節(jié)邊緣腺體浸潤間質(zhì)3A腺體中等偏大3B腺體較小，腺腔較小或無腺腔3C乳頭狀或篩狀，邊緣整齊Glesson分級(fēnjí)類型第二十三頁，共64頁。Gleason類型(lèixíng)4大小形狀不一的腺體互相融合成不規(guī)則的條索狀、鏈狀或碎片狀，腫瘤邊緣參差不全，間質(zhì)浸潤更明顯4A暗細胞組成，胞漿嗜堿4B亮細胞組成，細胞大，胞漿透明Gleason類型(lèixíng)55A結(jié)構(gòu)類似粉刺樣癌，乳頭狀或篩狀，邊緣整齊，中心區(qū)域有壞死，缺乏腺腔5B彌漫性小細胞癌，邊緣不清，呈顯著的間質(zhì)浸潤第二十四頁，共64頁。Gleason類型(lèixíng)1第二十五頁，共64頁。Gleason類型(lèixíng)2第二十六頁，共64頁。Gleason類型(lèixíng)3A第二十七頁，共64頁。Gleason類型(lèixíng)3C第二十八頁，共64頁。Gleason類型(lèixíng)4A第二十九頁，共64頁。Gleason類型(lèixíng)4B第三十頁，共64頁。Gleason類型(lèixíng)5A第三十一頁，共64頁。Gleason類型(lèixíng)5B第三十二頁，共64頁。Gleason評分(píngfēn)原則具有2種結(jié)構(gòu)類型的前列腺癌，Gleason評分=主要結(jié)構(gòu)類型（級別）+次級(cìjí)結(jié)構(gòu)類型（級別），例如：1個前列腺癌大部分為結(jié)構(gòu)類型5，小部分為結(jié)構(gòu)類型3，其Gleason評分＝5＋3＝8。但次重要類型亦必須大于腫瘤面積的5％只有一種Gleason結(jié)構(gòu)類型的前列腺癌，視為主要結(jié)構(gòu)類型和次要結(jié)構(gòu)類型相同，例如：1個只有結(jié)構(gòu)類型3的前列腺癌，其Gleason評分＝3＋3＝6若分級最低（分化最好）的腫瘤所占的體積小于整個腫瘤的5％，則將該分級忽略不計若高、中、低分級的腫瘤共存且每一種都占腫瘤體積的5％以上，則刪去中分級，記錄高、低分級第三十三頁，共64頁。Gleason分級輔助說明若分級最高的腫瘤的體積小于總體積的5％，而其它兩級腫瘤所占比例(bǐlì)較大，則刪去分級最高的

腫瘤的體積多于5％，而其它分級中的其中之一所占比例(bǐlì)較大，則將比例(bǐlì)最大的腫瘤的分級記為主要類型，而將分級最高記為次要類型若三種分級并不連續(xù)，如l、2、4，則記錄分級最高的兩種第三十四頁，共64頁。GleasonPattern(grade)1第三十五頁，共64頁。GleasonPattern2第三十六頁，共64頁。GleasonPattern3第三十七頁，共64頁。GleasonPattern4第三十八頁，共64頁。Gleason3+4=7第三十九頁，共64頁。GleasonPattern5

Singlecells第四十頁，共64頁。GleasonPattern5

Solidsheet第四十一頁，共64頁。GleasonPattern5(Comedo)第四十二頁，共64頁。TheGleasonGrading第四十三頁，共64頁。Gleason分級在針穿活檢中的注意點活檢，左右各穿三條，單獨包埋，綜合評分避免對活檢材料作出1＋1＝2、2＋2＝4評分，將Gleason2~4分的診斷率控制在穿刺活檢標(biāo)本的3%以內(nèi)數(shù)次活檢，類型不一，可取數(shù)次評分的最高評分標(biāo)準(zhǔn)在良性腺體間見少量腫瘤性腺體浸潤，是類型3的特點，將此誤認為類型2，是一個(yīɡè)常見錯誤第四十四頁，共64頁。應(yīng)減少低估穿刺活檢標(biāo)本Gleason評分(píngfēn)的主觀傾向性，辨認腺體結(jié)構(gòu)上下級之間兩可時，宜按上一級計分必要時重復(fù)穿刺，尤其注意前列腺背側(cè)和尖部國外文獻報道類型3是針穿活檢和手術(shù)切除標(biāo)本中最常見的結(jié)構(gòu)類型。國內(nèi)文獻有報道3和4均常見腫瘤神經(jīng)周圍侵犯（PNI）影響病理分期，穿刺活檢時如有PNI，大多數(shù)病人術(shù)后證實有包膜外侵犯第四十五頁，共64頁。穿刺活檢與根治(gēnzhì)標(biāo)本Gleason分級的關(guān)系在穿刺活檢標(biāo)準(zhǔn)中診斷的前列腺癌，有33％-45％Gleason分級低于根治標(biāo)本的分級，4％-32%Gleason分級高于根治標(biāo)本的分級一般認為,活檢標(biāo)本Gleason評分(píngfēn)越高,與對應(yīng)的根治性切除術(shù)標(biāo)本Gleason評分(píngfēn)吻合率就越高,穿刺活檢的指導(dǎo)意義就更準(zhǔn)確第四十六頁，共64頁。穿刺活檢Gleason分級低于根治(gēnzhì)標(biāo)本的分級的原因Gleason評分系統(tǒng)相鄰級別(jíbié)之間腺體結(jié)構(gòu)的兩可性穿刺標(biāo)本的部位局限，有時遺漏高分級癌組織區(qū)域根治術(shù)標(biāo)本量大，增加了高評分的機會病理醫(yī)師低估穿刺活檢標(biāo)本Gleason評分的主觀傾向性第四十七頁，共64頁。放射治療后前列腺癌的Gleason分級(fēnjí)放射治療后前列腺癌的分級(fēnjí)是否發(fā)生了變化存在爭議因為放療后腫瘤的DNA含量和生物學(xué)特性可能發(fā)生了改變,多數(shù)學(xué)者認為應(yīng)該對治療后標(biāo)本重新進行分級(fēnjí)可復(fù)性細胞損傷表現(xiàn)為癌細胞的胞漿空泡化、細胞核皺縮，以及核仁大小和數(shù)目的減少。不可復(fù)性細胞損傷表現(xiàn)為胞漿破裂、核融解和核仁消失為特征第四十八頁，共64頁。抗雄激素治療(zhìliáo)后的Gleason分級抗雄激素治療(zhìliáo)后Gleason分級表現(xiàn)為增加，降低，或無明顯改變組織結(jié)構(gòu)的改變?yōu)椋呵傲邢傧倥菝黠@萎縮，腺體扭曲腺泡與間質(zhì)的比例下降前列腺間質(zhì)用藥后早期水腫，晚期纖維化腺泡或?qū)Ч芗毎[狀上皮化生前列腺上皮內(nèi)腫瘤（PIN）發(fā)生的程度及發(fā)生率下降正常或增生的腺體基底細胞增生分泌上皮偶見局灶性增生第四十九頁，共64頁。Gleason評分為7的患者的生存愈后因素(yīnsù):

3+4與4+3的區(qū)別

一項研究顯示以評分4為主的腫瘤較以評分3為主的腫瘤更易侵犯精囊，病理分期、前列腺外侵犯的幾率及平均術(shù)前PSA水平均較高，預(yù)后要差作用與其它(qítā)預(yù)后因素如術(shù)前PSA水平、精囊侵犯情況和DNA倍體數(shù)相似，但并不能提供更多的有關(guān)預(yù)后的信息第五十頁，共64頁。前列腺腺癌變異類型Gleason分級導(dǎo)管腺癌4／3級假增生型腺癌2／3級粘液腺癌4級萎縮性腺癌3／2級印戒細胞癌5級肉瘤(ròuliú)樣癌5級泡沫腺腺癌3／4級其他不評分腎透明細胞樣癌4b第五十一頁，共64頁。Gleason分級(fēnjí)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系Gleason2-4淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移<1%Gleason5-6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移<2%-3%Gleason7淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10%Gleason8-10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移20%第五十二頁，共64頁。WHO前列腺癌分級以細胞間變程度和腺體分化程度為基礎(chǔ)細胞間變腺體分化程度高分化Ⅰ輕變核異型1腺體形成(xíngchéng)中分化Ⅱ中度核異型2篩狀腺體形成(xíngchéng)低分化Ⅲ重度核異型3少或無腺體，實體第五十三頁，共64頁。根據(jù)腺體分化(fēnhuà)程度分為1－5分1分：所有腫瘤由高分化成分組成2分：腫瘤部分由中分化的腺體組成，高分化少或不出現(xiàn)(chūxiàn)3分：腫瘤含低分化成分，數(shù)量<15%4分：腫瘤含低分化成分，數(shù)量16%~25%之間5分：腫瘤含低分化成分，數(shù)量>25%第五十四頁，共64頁。組織學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)：細胞類型(lèixíng)+腺體分化程度

例如核間變?yōu)橹囟?，腺體分化程度最差者，其總分為Ⅲ+5=8此種分級方案比較簡單，易于掌握，與腫瘤體積、術(shù)前血清(xuèqīng)濃度等臨床指標(biāo)有一定相關(guān)性，重復(fù)性較好但與患者預(yù)后的相關(guān)性不理想第五十五頁，共64頁。The2005InternationalSocietyofUrologicalPathology(ISUP)ConsensusConferenceonGleasonGradingofProstaticCarcinoma[SpecialArticle]Epstein,JonathanIMD*;Allsbrook,WilliamCJrMD?;Amin,MahulBMD?;Egevad,LarsLMD,PhD§;andtheISUPGradingCommitteeAmJSurgPatholVol29(9),

September2005,

pp1228-1242第五十六頁，共64頁。一、Gleason分級的概況(gàikuàng)及演進1966年，DonaldF.Gleason提出Gleason分級,根據(jù)腺體的主要結(jié)構(gòu)進行分級，不考慮細胞核的非典型性,Gleason評分為(fēnwéi)腫瘤的主要成份和次要成份相加成。最初把腫瘤分為(fēnwéi)4型，但是一小組特殊腫瘤（透明細胞）單獨列為的第五種類型（Gleason4型）5型評分法：

1型：由分化非常好，密集排列(páiliè)，中等大小，形態(tài)基本一致的腺體構(gòu)成境界非常清楚的腫瘤結(jié)節(jié)2型：與1型相似，但腺體大小及形態(tài)具有中度的差異，并且個別細胞更不典型性；可能會出現(xiàn)篩狀結(jié)構(gòu)；腫瘤邊界清楚，但腺體排列(páiliè)較疏松3型：與2型相似，腺體大小及形態(tài)明顯不規(guī)則，可見小腺體或個別細胞浸潤至境界清楚的腫塊周圍間質(zhì)中，或出現(xiàn)易識別的腺樣分化的實性條索或腫塊4型：大的透亮細胞呈現(xiàn)腎透明細胞癌樣彌漫的生長，可出現(xiàn)腺樣分化5型：分化非常差的腫瘤；通常呈現(xiàn)為實性巢狀或彌漫分布，很少或者幾乎不出現(xiàn)腺樣分化第五十七頁，共64頁。AmJSurgPatholVol29(9),

September2005,

pp1228-1242

2005ISUPModifiedGleasonSystem第五十八頁，共64頁。AmJSurgPatholVol29(9),

September2005,

pp1228-1242

2005ISUPModifiedGleasonSystemG3G4第五十九頁，共64頁。Pre-MalignantProstateHighGradeProstaticIntraepithelialNeoplasia(HGPIN)AssociatedwithcancerStatisticsCytogeneticsRisk 23-35%vs14%高級別PIN是前列腺腺癌的早期改