疼痛評估與處理

疼痛（pain)疼痛控制日益受到重視美國批準(zhǔn)2000-2010年為“疼痛控制與研究的十年”

歐盟確定2000年為疼痛年國際疼痛學(xué)會從2004年起將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日”

2004年美國政府將每年的9月定為“疼痛月”

2004年加拿大實(shí)施“國家疼痛宣傳周”，定每年的11月為“疼痛月”

中國醫(yī)學(xué)界準(zhǔn)備響應(yīng)“世界疼痛日”倡議，決定將10月11日-17日定為“中國鎮(zhèn)痛周”資料顯示:美國２.8億人口，患疼痛人中頭痛2000萬，腰痛7000萬，關(guān)節(jié)痛3600萬人之多，影響工作者占總?cè)丝谌种?。每年醫(yī)藥費(fèi)及社會經(jīng)濟(jì)損失多達(dá)７０億美元……2001年2月第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會議提出2002年第十屆國際疼痛大會上“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”疼痛被列為第五生命指征：1.簡述疼痛的護(hù)理評估要點(diǎn)2.熟悉局部疼痛的臨床表現(xiàn)及意義3.能運(yùn)用所學(xué)方法對疼痛病人進(jìn)行評估教學(xué)目標(biāo)疼痛概念

是機(jī)體受到傷害性刺激而產(chǎn)生的痛覺反應(yīng)。常伴不愉快的情緒反應(yīng)。疼痛為主觀感受有保護(hù)信號和損害作用不安的表情、皺眉、咬嘴唇、緊握、抓物、呻吟、哭泣、尖叫，被迫臥位、按壓疼痛部位…疼痛反應(yīng)面色蒼白、血壓升高或降低、骨骼肌緊張、惡心、嘔吐、心率減慢或增快，出汗過多、虛脫、暈厥…（1）生理反應(yīng)：（2）行為反應(yīng)：（3）心理反應(yīng)：疼痛的常見病因機(jī)械性外傷、車禍、手術(shù)、注射、檢查…

理、化性

冷、熱、光電、酸堿、毒氣、藥物…生物性

毒蛇、蜂、蚊等生物毒素直接刺激炎癥感染性炎癥、無菌性炎癥缺

/出血心絞痛、心肌梗塞、動(dòng)靜脈拴塞、脈管炎…代謝性因素糖尿病性末梢神經(jīng)炎、痛風(fēng)癌性疼痛腫瘤壓迫和浸潤神經(jīng)、臟器、血管、骨、粘膜引起潰瘍，造成中空臟器或?qū)嵸|(zhì)臟器的管道系統(tǒng)或血管梗塞疼痛的機(jī)理機(jī)械損傷

溫度變化

化學(xué)因素A-纖維釋放降低痛閾物質(zhì)PG、K+、5-HT緩激肽、組織胺等皮膚內(nèi)臟肌肉骨關(guān)節(jié)C纖維脊髓

丘腦

大腦有害刺激局部組織損傷痛覺感受器疼痛中樞新發(fā)的、尖刺樣局限性疼痛繼發(fā)的、燒灼樣酸痛C纖維：

無髓，分布于平滑肌，與交感神經(jīng)傳出纖維同路，傳導(dǎo)速度慢(0.5M/sec)，定位模糊痛覺感受器為游離的神經(jīng)末梢A、B神經(jīng)纖維：有髓，分布于皮膚、骨骼和肌肉，傳導(dǎo)速度快(35M/sec)定位明確腹痛的神經(jīng)傳導(dǎo)通路痛覺感受器

表層痛感受器：分布在皮膚及粘膜的游離神經(jīng)末梢。平均密度100~200個(gè)/CM2深層痛感受器分布于肌膜、關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱、肌肉、脈管壁等處，密度低于表層內(nèi)臟痛感受器內(nèi)臟感覺神經(jīng)的游離裸露末梢。分布于被膜、腔壁、組織間，密度較低？慢痛尖銳、定位清楚燒灼痛強(qiáng)烈難忍、定位不清

伴情緒、心血管、呼吸改變快痛刺痛皮膚痛真性內(nèi)臟痛

對機(jī)械牽拉、缺血、痙攣、炎癥刺激敏感緩慢持續(xù)、定位不準(zhǔn)、感覺模糊類似內(nèi)臟痛（體腔壁層痛：胸膜、腹膜）內(nèi)臟痛疼痛分類Ⅰ(按起始部位及傳導(dǎo)途徑)●實(shí)質(zhì)臟器：持續(xù)性鈍痛、隱痛●空腔臟器：陣發(fā)性絞痛●炎癥與梗阻并存：持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇●潰瘍穿孔：突然刀割樣燒灼性腹痛●膽道蛔蟲：陣發(fā)性鉆頂樣痛軀體痛特點(diǎn):定位準(zhǔn)確、程度強(qiáng)烈，可因咳嗽、體位變化加重疼痛的分類Ⅱ(按病程)短暫性疼痛：一過性疼痛發(fā)作急性疼痛：慢性疼痛持續(xù)＞6個(gè)月發(fā)病緩慢或由急性疼痛轉(zhuǎn)化而來，可呈間斷發(fā)作，無明顯的損傷急劇發(fā)病，常有較明顯的損傷存在持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)天、直至＜6個(gè)月可緩解的疼痛疼痛的分類Ⅲ快痛為主，多為陣發(fā)性銳痛，疼痛及壓痛

位置固定。表淺而界限清晰的局部痛或放散痛慢性鈍痛為主，持續(xù)難忍、燒灼樣疼痛或壓迫性痛。位深且不固定精神、情緒狀態(tài)對疼痛影響較大周圍神經(jīng)痛脊髓、腦干、丘腦、大腦皮層等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所致痛覺傳導(dǎo)路受損引起的疼痛。臨床典型為丘腦痛，主要因腦血管疾病損害丘腦所致中樞神經(jīng)痛體N交感N顱內(nèi)病變：顱外病變：全身性疾病：神經(jīng)官能癥：不同部位的疼痛與病因頭痛感染、血管病變、占位性變、顱腦外傷…顱骨疾病、三叉神經(jīng)痛、頸椎病、眼、鼻、牙病…流感、高血壓、有機(jī)磷/CO中毒、貧血…胸壁胸廓疾?。簬畎捳?、肋間神經(jīng)炎…呼吸系統(tǒng)疾病：自發(fā)性氣胸心臟與大血管疾?。盒慕g痛、心肌梗死…縱隔疾?。菏车腊?、反流性食管炎…

不同部位的疼痛與病因胸痛

空腔臟器、內(nèi)臟系膜的牽拉，扭曲、膨脹、血管的擴(kuò)張

空腔臟器平滑肌的缺血或壞死，粘膜、漿膜表面受化學(xué)刺激

實(shí)質(zhì)性臟器的被膜受到牽拉1.內(nèi)臟性腹痛腹痛aldominalpain（C神經(jīng)纖維傳導(dǎo)可伴植物神經(jīng)癥狀，疼痛不局限）

分布—腹膜壁層、腸系膜根部、皮膚、骨骼肌2.軀體性疼痛

A、B神經(jīng)纖維傳導(dǎo)

疼痛劇烈定位清楚體征明確多為急腹癥，需手術(shù)治療特點(diǎn)：某男，

工人30歲已婚，主訴：3天前無明原因及誘因突然出現(xiàn)腹痛，呈持續(xù)性隱痛，開始以臍周為著，無明顯陣發(fā)性加劇，無腰背部放射，感輕度惡心，嘔吐，無尿頻、尿急、尿痛，無腹瀉。未予以注意，疼痛加劇并逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹，伴局部肌緊張、壓痛與反跳痛，神志清楚，飲食、休息欠佳，大、小便無明顯異常，體重未見明顯變化。體格檢查T36.6℃P80次/分R20次/分BP110/70mmHg

涉及多種發(fā)生機(jī)制的腹痛如闌尾炎早期痛位上腹／臍周為內(nèi)臟性痛。發(fā)展轉(zhuǎn)右下腹劇烈，為軀體性痛。病例★3.牽涉痛概念：指內(nèi)臟或深部組織疾病引起疼痛的同時(shí)，在體表某部也發(fā)生痛感。來自C纖維的內(nèi)臟痛與病變部位A纖維同為一脊髓節(jié)段的神經(jīng)纖維，因而誘發(fā)相應(yīng)皮膚疼痛。神經(jīng)分布與內(nèi)臟內(nèi)臟傳入神經(jīng)相應(yīng)脊髓節(jié)段體表感應(yīng)部位肝與膽囊內(nèi)臟大神經(jīng)T7右上腹與右肩胛腎與輸尿管內(nèi)臟最下神經(jīng)及腎神經(jīng)叢T12腰部與腹股溝部膀胱頸骨盆神經(jīng)及其神經(jīng)叢C2~4會陰與陰莖意義：膽囊疾病（膽囊點(diǎn)）牽涉右肩痛心絞痛（胸骨后）牽涉左前臂及其內(nèi)側(cè)痛、心前區(qū)胰腺痛牽涉左腰背部痛

內(nèi)科腹痛外科腹痛婦科腹痛消化內(nèi)科疾病、胸腔疾病放射性腹痛、胃腸平滑肌痙攣炎癥、穿孔、梗阻、絞窄、出血多位于小腹與月經(jīng)、白帶、胎、產(chǎn)有關(guān)多為先發(fā)熱后腹痛腹痛為首發(fā)癥狀發(fā)熱、嘔吐在后疼痛多不劇壓痛不明顯疼痛劇烈、病變區(qū)域壓痛、反跳痛腹軟肌緊張內(nèi)科治療有效保守治療難緩解，需考慮手術(shù)治療腹痛與病因臨床表現(xiàn)

1炎癥性急性腹痛：

腹痛+腹膜刺激征+發(fā)熱，

腹穿可抽出炎性滲出物。

腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、肌緊張。

2穿孔性急性腹痛：

突發(fā)性持續(xù)性腹痛+腹膜刺激征+氣腹板狀腹

空腔臟器穿孔可見膈下游離氣體，腹穿有陽性發(fā)現(xiàn)抽出腸內(nèi)容物、血液、膽汁。臨床表現(xiàn)

3梗阻性急性腹痛：

陣發(fā)性腹痛+腹脹+嘔吐+排泄功能障礙梗阻病位可以是胃腸道、膽道、尿道，腹脹和（或）相應(yīng)器官脹大明顯。胃腸道梗阻特征改變：痛，嘔，脹，臨床表現(xiàn)4.出血性急性腹痛：

腹痛+休克+內(nèi)（或外）出血。有肝癌，腹主動(dòng)脈瘤，消化性潰瘍等病史。急性失血表現(xiàn)：面色蒼白，出冷汗，尿少，脈速，血壓下降，休克?？梢娡獬鲅▏I血、便），

內(nèi)出血（腹穿抽出不凝血或胃管內(nèi)有血液）臨床表現(xiàn)

5.損傷性急性腹痛：

外傷史+腹痛+內(nèi)出血或腹膜炎體征。有胸腹部外傷史，傷后有持續(xù)性腹痛?？涨慌K器損傷，腹膜炎體征，腹穿有消化道分泌物或炎性液體。實(shí)質(zhì)性臟器損傷：腹穿有不凝血。臨床表現(xiàn)

6.

缺血性急性腹痛：各種腹內(nèi)疝、腹外疝、嵌頓，帶蒂腫瘤及系膜較長的腸扭轉(zhuǎn)，腸系膜動(dòng)脈阻塞，靜脈血栓。腹痛特點(diǎn)：突然發(fā)生，劇烈，持續(xù)性，可伴陣發(fā)性加劇。臨床表現(xiàn)

疼痛的評估

2.收集詳細(xì)的疼痛病史

過去的疼痛體驗(yàn)及影響

過去常用的疼痛因應(yīng)行為及治療

對疼痛處理的知識、偏好及期望△對使用止痛藥的認(rèn)識與顧慮△疼痛治療對家庭經(jīng)濟(jì)的影響△注意力、情緒、個(gè)性、社會支持…5.評估疼痛部位及范圍、疼痛性質(zhì)、疼痛程度、疼痛對生活質(zhì)量的影響、疼痛治療史4.疼痛發(fā)作的的相關(guān)因素3.病人的心理社會評估1.相信病人主訴科學(xué)評估疼痛是規(guī)范化治療的關(guān)鍵世界衛(wèi)生組織疼痛分級

0級1級(輕度疼痛)2級(中度疼痛)3級(重度疼痛)無痛痛感不明顯可忍受未影響睡眠疼痛明顯不能忍受干擾睡眠想用鎮(zhèn)痛藥疼痛劇烈不能忍受嚴(yán)重影響睡眠需用鎮(zhèn)痛藥觀察詢問評分法測量評估方法:0-10數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表疼痛強(qiáng)度簡要描述量表目測模擬量表面部表情測量圖評估疼痛程度的分級法無痛劇痛1234567890100為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字?jǐn)?shù)字分級法(NRS)影響睡眠無法睡眠疼痛強(qiáng)度簡要描述量表沒有疼痛中度疼痛非常嚴(yán)重疼痛重度疼痛無法忍受疼痛輕度疼痛面部表情測量圖2.慢性進(jìn)行性頭痛伴嘔吐，視盤水腫提示（）

A.腦血栓形成B.偏頭痛C.顱骨骨折

D.顱內(nèi)占位性病變E.屈光不正3.吞咽食物使胸骨后疼痛加劇可能是（）

A.反流性食管炎B.心包炎C.心肌炎

D.心絞痛E.右心衰形成性練習(xí)1.劇烈咳嗽突然發(fā)生劇烈胸痛伴呼吸困難常見于（）A.肺炎球菌性肺炎B.心絞痛C.急性心肌梗死D.急性左心衰E.自發(fā)性氣胸4.消化性潰瘍疼痛的特點(diǎn)是（