picc血栓防護(hù)的臨床實(shí)踐課件

PICC導(dǎo)管并發(fā)癥（血栓

）防護(hù)的最佳臨床護(hù)理實(shí)踐

J:鐘素導(dǎo)管相關(guān)性血栓分類PICC血栓的臨床表現(xiàn)預(yù)防血栓形成234目錄血栓發(fā)生后的處理5PICC置管后靜脈血栓拔管技巧6概念1小結(jié)7PICC臨床應(yīng)用經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC)因具有安全可靠、操作方便、留置時(shí)間較長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn),目前已廣泛應(yīng)用于臨床,尤其適用于腫瘤患者的化療[1]。但在臨床使用過(guò)程中,各種原因均可導(dǎo)致PICC血栓的發(fā)生,相關(guān)文獻(xiàn)[2]報(bào)道PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率為2%~26%。一旦發(fā)生血栓,不僅增加患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),而且會(huì)加重患者病情,嚴(yán)重者可危及生命。有文獻(xiàn)[6]發(fā)現(xiàn),70%的PICC相關(guān)性血栓發(fā)生于置管后第1周,30%發(fā)生于置管后第2周。

PICC相關(guān)性血栓發(fā)生的時(shí)間和概率

PICC相關(guān)性血栓的危險(xiǎn)因素1.與導(dǎo)管因素2.與疾病因素與導(dǎo)管尖端位置及直徑有關(guān)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3時(shí),血流量大,PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率低[7]。導(dǎo)管直徑有研究[8]發(fā)現(xiàn),PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率與導(dǎo)管直徑成反比,直徑4Fr與5Fr的導(dǎo)管血栓發(fā)生率明顯不同。！

與病種及血栓史有關(guān)1.惡心腫瘤患者的血液高凝狀態(tài)有關(guān)2.血糖其發(fā)生血栓機(jī)制可能與損傷的血管內(nèi)膜和固有的凝血酶原狀態(tài)3.靜脈血栓研究[11]發(fā)現(xiàn),有血栓史的患者有更高的靜脈血栓發(fā)生率,下肢靜脈血栓史與PICC患者上肢靜脈血栓的發(fā)生相關(guān)。3.與藥物因素化療藥物及液體種類化療藥物的作用抗腫瘤治療是影響血栓形成的因素之一。輸注血制品、高滲性溶液都是引起PICC相關(guān)性血栓的危險(xiǎn)因素。同時(shí),pH值較低的溶液也會(huì)造成血管內(nèi)皮損害,繼發(fā)血栓形成。導(dǎo)管留置時(shí)間？進(jìn)一步研究！導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生可能隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng)而增加[6]而宋敏[7]的研究表示導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng)不會(huì)增加血栓形成的概率2導(dǎo)管相關(guān)性血栓分類Part

1.閉塞2.血栓性或非血栓性閉塞3.部分或完全閉塞4.機(jī)械性閉塞5.纖維蛋白鞘6.附壁血栓3臨床表現(xiàn)PartPICC相關(guān)性血栓形成超過(guò)一半是無(wú)癥狀的。有癥狀的靜脈血栓的典型表現(xiàn)一般為局部發(fā)紅、腫脹、導(dǎo)管或臨近部位觸痛[15]。Part4預(yù)防血栓形成（二）置管后的健康教育手指操鍛煉囑患者適度活動(dòng)置管側(cè)肢體,避免置管側(cè)肢體做提重、過(guò)度外展、上舉、旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng),避免導(dǎo)管隨肢體運(yùn)動(dòng),減少其對(duì)血管內(nèi)壁的機(jī)械刺激[25]（三）PICC置管后的護(hù)理前3d7d內(nèi)AB可在穿刺點(diǎn)上方10cm處行濕熱敷3~4次/d,10~15min/次[26]。醫(yī)護(hù)人員要重點(diǎn)觀察患者穿刺部位皮膚的體溫，膚色、臂圍等，監(jiān)測(cè)可能發(fā)生的并發(fā)癥情況。5血栓發(fā)生后的處理Part1.堵管原因2.

堵管的判斷

3.再通方法4.溶栓要點(diǎn)

1.堵管原因非血栓性堵塞機(jī)械性血栓性堵塞(沉淀物)(血液凝固)(損傷)臨床上，血栓性堵塞較難處理。血栓形成堵塞導(dǎo)管通常發(fā)生于導(dǎo)管的體內(nèi)末端[28]

。有相關(guān)研究表明，導(dǎo)管堵塞原因比。血栓栓塞機(jī)械性因素非血栓因素57%16%27%3.再通的方法1.先給予反復(fù)抽吸如見(jiàn)回血，則抽出2ml血棄去掉后給予鹽水沖洗導(dǎo)管。對(duì)因輸入脂肪乳發(fā)生導(dǎo)管堵塞的選擇70％的乙醇以上述方法進(jìn)行導(dǎo)管再通。如果經(jīng)過(guò)三次抽吸導(dǎo)管未通的可考慮導(dǎo)管置換[32]。導(dǎo)管堵塞可用導(dǎo)管進(jìn)行持續(xù)輸液治療或連接輸液接頭并封管。仍不通暢的，先給予尿激酶5000U／ML[31]，通過(guò)三通管連接PICC導(dǎo)管利用負(fù)壓作用使藥液進(jìn)入管腔，保留5分鐘后給予抽吸。4.溶栓的要點(diǎn)1243通過(guò)三通管連接的注射器反復(fù)抽吸導(dǎo)管，使PICC導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓，利用導(dǎo)管內(nèi)負(fù)壓將尿激酶溶液吸進(jìn)導(dǎo)管內(nèi).每30分鐘抽吸一次，反復(fù)重復(fù)此過(guò)程，直到抽出回血，持續(xù)數(shù)小時(shí)至幾十小時(shí)不等。再將PICC導(dǎo)管接口的肝素帽更換為三通管，三通管直臂接口連接20ml的空注射器.側(cè)臂接口連接吸有5ml尿激酶溶液的10ml注射器。方法將劑量50萬(wàn)單位的尿激酶1支加生理鹽水10ml稀釋，用10ml注射器抽吸5ml尿激酶溶液。Part6PICC置管后靜脈血栓拔管技巧1.相關(guān)文獻(xiàn)病例一患者，男性，64歲，直腸癌奧沙利鉑一周期化療后，PICC導(dǎo)管置入28天。入院時(shí)右手臂PICC置管處稍紅腫，壓痛，無(wú)膿性分泌物。測(cè)穿刺點(diǎn)上方10cm處臂圍是30cm,比穿刺時(shí)測(cè)量值增加1.5cm。血管彩超示右側(cè)腋靜脈及右肱靜脈起始段血栓形成。?；颊?，女性，52歲，宮頸癌多西他賽＋順鉑化療五周期，PICC置管后118天。穿刺上肢脹痛，穿刺點(diǎn)無(wú)膿性分泌物。測(cè)穿刺點(diǎn)上方10cm處臂圍是29.5cm,比穿刺時(shí)測(cè)量值增加1.8cm。血管彩超示穿刺上方肱靜脈中上段血栓形成。病例二病例三患者，女性，66歲，肺癌培美曲塞＋順鉑化療兩周期，PICC置管后51天。穿刺上肢腫脹，無(wú)疼痛主訴。測(cè)穿刺點(diǎn)上方10cm處臂圍是27.4cm,比穿刺時(shí)測(cè)量值增加1.3cm。血管彩超示穿刺上方肱靜脈中段血栓形成。1.相關(guān)文獻(xiàn)臨床3例[34]1).血管彩超示右側(cè)腋靜脈及右肱靜脈起始段血栓形成2).血管彩超示穿刺上方肱靜脈中段血栓形成3).血管彩超示穿刺上方肱靜脈中上段血栓形成。三例患者均經(jīng)血管外科醫(yī)師會(huì)診，征得患者同意立即拔除PICC導(dǎo)管。2.拔管護(hù)理勻速拔管011）.患者平臥，置PICC管上肢外展90，以減少拔管阻力，輕輕揭開(kāi)敷料，將止血帶置于患者的上臂，以備導(dǎo)管斷裂應(yīng)急處理[35]。2）.回抽血2ml，目的是抽出導(dǎo)管內(nèi)或?qū)Ч苣┒丝赡苡械难?，防止拔管后栓塞[36]。鋪上無(wú)菌治療巾，常規(guī)消毒，戴上無(wú)菌手套，在插管處握住導(dǎo)管，與皮膚平行慢慢拔出，遵醫(yī)囑每小時(shí)拔出導(dǎo)管4厘米，直至導(dǎo)管完全拔出，注意檢查導(dǎo)管末端是否完整。3）.動(dòng)作輕柔，避免暴力，以防導(dǎo)管斷裂。給予3M敷貼覆蓋已經(jīng)拔出的導(dǎo)管，以防導(dǎo)管縮進(jìn)或完全掉出。用藥護(hù)理02開(kāi)放靜脈通道，禁止在PICC置管肢體上進(jìn)行。遵醫(yī)囑給予抗凝活血藥物，做到及時(shí)準(zhǔn)確，進(jìn)行藥物宣教。

3例患者中有2例置入頭靜脈，1例置入貴要靜脈。Allen等[37]

研究發(fā)現(xiàn)，PICC相關(guān)的深靜脈血栓中，頭靜脈占57%，貴要靜脈占14%，正中靜脈占10%.3.拔管方法的原因探討思考由于血栓掉落致重要組織器官栓塞可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，故而在拔管的過(guò)程中需要?jiǎng)蛩?、緩慢，使?M敷貼固定已經(jīng)拔出的導(dǎo)管，避免縮進(jìn)感染和一次拔出導(dǎo)管可能出現(xiàn)的大量血栓進(jìn)入血循環(huán)，同時(shí)做好各種可能的應(yīng)急準(zhǔn)備，確保安全。4.拔管后的病情觀察拔管后需密切觀察患者皮膚黏膜的出血、注射部位青紫或血腫等看做細(xì)定期檢測(cè)出凝血時(shí)間和纖維蛋白原，防止應(yīng)用抗凝藥物導(dǎo)致的繼發(fā)性出血密切觀察患者生命體征、神志、瞳孔及胸痛、呼吸困難、頭痛、頭暈等現(xiàn)象，及時(shí)發(fā)現(xiàn)栓子脫落栓塞重要器官的征象。5.拔管后的健康宣教積極開(kāi)展置管宣教，防微杜漸，對(duì)各種并發(fā)癥提早預(yù)防、正確治療和有效護(hù)理。在拔管過(guò)程中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和心理疏導(dǎo)，觀察用藥反應(yīng)。血栓形成是PICC置管后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，及時(shí)拔出PICC導(dǎo)管可減少血栓進(jìn)一步形成及脫落的危險(xiǎn)。1237Part小結(jié)PICC作為近年來(lái)興起的一種臨床輸液途徑,適用于長(zhǎng)期靜脈輸液的患者及化療患者,減輕了反