冠心病患者血脂異常的正確處理胡大一課件

冠心病患者血脂異常的正確處理

（附病例分正確處理）關(guān)于病例的檢出（例1）門(mén)診病歷號(hào)：488366 就診日期03－03－03病史摘要：張XX，男性，42歲，已婚，發(fā)作性胸痛2年，近來(lái)走50米即胸痛，稍息，可自行緩解臨床體檢：心、肺、肝、脾，未見(jiàn)陽(yáng)性體征ECG：靜息ECG正常，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)ECG陽(yáng)性UCG、X線：心肺均正常實(shí)驗(yàn)室檢查：未查例1討論一.問(wèn)題：

1.初診的心內(nèi)科患者,必須檢查血脂?①是②否

2.疑有CHD或CHD等危癥者必須檢查血脂?①是②否安全指標(biāo)的重要性（例2）門(mén)診病歷號(hào)：488367 就診日期03-03－17病史摘要：李XX，女，52歲，近20多天于飽食后趕路時(shí)胸骨后悶痛，停止走步稍息即緩解。血壓血糖均正常。ECG：靜息ECG正常，胸痛發(fā)作時(shí)，ECG胸前導(dǎo)聯(lián)ST段明顯水平型壓低伴冠狀T實(shí)驗(yàn)室檢查： TC4.9mmol/L(189.5mg/dL) TG2.26mmol/L(200mg/dL) HDL-C0.9mmol/L(34.8mg/dL) LDL-C2.95mmol/L(114.2mg/dL)臨床診斷：CHD初發(fā)勞力性AP；混合型血脂異常例2討論

問(wèn)題：1.本例雖然檢查了血脂,但是仍有重要不足?

①是②否1)應(yīng)補(bǔ)查安全指標(biāo)?①是②否

2)一開(kāi)始就應(yīng)該將血脂與安全指標(biāo)一起查?①是②否3)必須查的血脂項(xiàng)目是TC,TG,HDL-C,LDL-C?

①是②否4)基本的安全指標(biāo)為ALT,CK?①是②否2.本例血脂未達(dá)標(biāo)?

①是②否1)首先應(yīng)考慮LDL-C達(dá)標(biāo)?①是②否2)首選藥物應(yīng)該是他汀類(lèi)?①是②否3)可以先用常規(guī)劑量?①是②否調(diào)脂治療中血脂與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)一、服調(diào)脂藥6－8周時(shí)應(yīng)復(fù)查血脂及安全指標(biāo)： 血脂查T(mén)C、TG、HDL-C，LDL-C 安全指標(biāo)查ALT、CK二、按血脂水平判定療效，療效不滿意時(shí)，應(yīng)考慮增大劑量或更換調(diào)脂藥品種三、ALT>正常上限3倍和或CK>正常上限5倍，應(yīng)減量或停藥四、若有異常監(jiān)測(cè)指標(biāo)，應(yīng)定期復(fù)查，追蹤到恢復(fù)正常為止。例3討論一.本例診斷：CHD、勞力性AP、混合型血脂異常?①是②否二.治療的首要目標(biāo)是降低LDL-C?①是②否三.首選藥物是他汀類(lèi)藥?①是②否四.應(yīng)該用較強(qiáng)的力度,較大的劑量?①是②否五.至少在出院前就必須用上調(diào)脂藥?①是②否藥物選擇

一.高膽固醇血癥-首選他汀類(lèi)藥二.高甘油三酯血癥-首選貝特類(lèi)藥三.低HDL-C血癥-治療性生活方式改變（TLC），選藥待定四.混合型血脂異常-以TC升高為主：首選他汀類(lèi)藥-若TG>500mg/dL：首選貝特類(lèi)或煙酸類(lèi)藥先降低TG,-如TG<500mg/dL仍將LDL-C達(dá)標(biāo)作為首要目標(biāo)，非HDL-C作為次要目標(biāo)。應(yīng)盡早開(kāi)始服藥（例4）住院病歷號(hào)：488599住院日期：03－06－06病史摘要：高XX，男性，60歲，平素體健，血壓正常，否認(rèn)糖尿病，03－06－06清晨慢跑中突然劇烈胸痛，出大汗，急來(lái)急診，查ECG示急性下壁MI，入CCU，一個(gè)月前查體血糖、肝腎功能正常，血脂不詳診斷：冠心病AMI（下壁）何時(shí)開(kāi)始服調(diào)脂藥血脂異常者應(yīng)按NCEPATPIII或“中國(guó)血脂異常防治建議”進(jìn)行處理因冠心病及其等危癥住院者，出院前應(yīng)給予服藥ACS、PCI、CABG者應(yīng)盡早給藥

他汀類(lèi)藥調(diào)脂作用外，還可抗炎、抗血凝、改善內(nèi)皮功能，穩(wěn)定斑塊,緩解心絞痛等急性冠脈綜合征早期應(yīng)用他汀類(lèi)藥PTT(0-6小時(shí))一級(jí)預(yù)防TexCAPS二級(jí)預(yù)防0-96小時(shí)MIRACL(4個(gè)月)48-120

小時(shí)AtoZ0WOS

123天

910

天RECIFELipid-CADLAMILPAISCARELIPID3個(gè)6個(gè)4S(2年)PACT(0-24小時(shí))(6個(gè)月)(1年)

(5-6年)(3個(gè)月)(3個(gè)月)(2年)(6周)月月信不信由你！可以想象有一天，我們會(huì)在急診室使用靜脈注射的他汀類(lèi)藥物。DavidWaters.MD.Circulation1999,99:3215-3217常用調(diào)脂藥四.貝特類(lèi)（苯氧芳酸類(lèi)）氯貝特（安妥明）；非諾貝特（力平之）；苯扎貝特（必降脂、脂康平、阿貝他）；益多酯（特調(diào)脂、洛尼特）；吉非貝齊（諾衡、康利脂、潔脂）五.膽固醇吸收抑制劑

(ezetimibe)六.其它普魯布考（丙丁酚）；彈性酶；泛硫乙胺（潘特生）；海魚(yú)油制劑（多烯康、脈樂(lè)康、魚(yú)油烯康）中草藥制劑（絞股蘭、藻酸雙酯鈉、月見(jiàn)草油、脂必妥）

用什么藥物治療更好？分類(lèi)↓TC↓LDL－C↓TG↑HDL－C（%）他汀類(lèi)20-4020-607-305-10貝特類(lèi)5-205-2020-5010-20煙酸類(lèi)5-255-2520-5020-30他汀類(lèi)藥物降脂療效對(duì)比他汀類(lèi)藥物（mg）脂質(zhì)和脂蛋白的改變水平阿托伐辛伐洛伐普伐氟伐TCLDL-CHDL-CTG…10

40801020

80…2040

……2040………4080………-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%

-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%Circulation,2000;101:207204080-32%-41%4-8%-15-25%例5討論一.先用大劑量阿托伐他汀或辛伐他汀?

①是②否二.用他汀類(lèi)藥和ω－3脂肪酸(脈絡(luò)康等魚(yú)油制劑)?①是②否三.他汀類(lèi)+貝特類(lèi)藥?①是②否四.消膽胺+貝特類(lèi)藥?①是②否

關(guān)于聯(lián)合用藥目的：減小劑量，降低毒性，增強(qiáng)療效（協(xié)同作用）對(duì)象：嚴(yán)重血脂異常，尤是嚴(yán)重混合型血脂異常者警惕：毒性增加，引發(fā)致命的橫紋肌溶解癥國(guó)內(nèi)主流傾向1.首選單藥治療2.進(jìn)行聯(lián)合用藥應(yīng)十分慎重，考慮療效與風(fēng)險(xiǎn)3.必須聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)從較小劑量開(kāi)始，慎密觀察臨床反應(yīng)及監(jiān)測(cè)安全指標(biāo)（CK、ALT）4.ALT大于正常上限３倍、CK大于正常上限５倍即應(yīng)考慮減量或停藥例6討論一.NCEPATPIII調(diào)脂治療防治CHD首要目標(biāo)是降低LDL-C?

①是②否二.本例TC、LDL-C均在可接受范圍?①是②否三.本例主要問(wèn)題是TG太高，HDL-C太低?①是②否四.本例應(yīng)考慮非HDL-C，其實(shí)就是VLDL-C（高TG、低HDL-C）?

①是②否五.本例應(yīng)首選1.貝特類(lèi)藥?①是②否2.他汀類(lèi)藥?①是②否