外科病人體液失調(diào)課件

1二月23外科病人的體液失調(diào)

肝膽胰脾血管外科二月232第一節(jié)概述二月233一．

人體的體液分布女人是女做的？肌組織含水量75%－80%，脂肪組織較小10%－30%。因此，男性體液量約為體重的60%，女性約為50%，新生兒可達體重的80%。二月235⑴功能性細胞外液:

能與血管內(nèi)的液體及細胞內(nèi)液進行交換以維持體液平衡，這部分組織液稱功能性細胞外液。

二月236⑵無功能性細胞外液：

腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液及結(jié)締組織液中的水雖有各自的功能，但不直接參與體液的交換，與維持體液平衡作用不大，稱為無功性能細胞外液。

二月237電解質(zhì)分布細胞外液：陽離子：Na+

陰離子：Cl-、HCO3-和蛋白質(zhì)。細胞內(nèi)液：陽離子：K+、Mg2+

陰離子：HPO4

2-和蛋白質(zhì)。正常血漿滲透壓290－310mmol/L.二月239

細胞外液滲透壓下丘腦－垂體－抗利尿激素系統(tǒng)口渴飲水增加遠曲小管集合上皮細胞對水再吸收加強尿量減少水分保留，滲透壓下降機體缺水二月2310血容量減少、血壓下降腎素分泌腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮Na+

再吸收，K+

、H+排泄。水再吸收增多細胞外液量增加，血容量增加二月2311酸堿平衡維持正常PH：7.35－7.45調(diào)節(jié)：體液緩沖系統(tǒng)、肺呼吸、腎排泄。HCO-3：H2CO3=20：1,PH:7.4。二月2313腎調(diào)節(jié)（1）Na+-H+交換排H+

（2）HCO3-重吸收增加堿儲備（3）NH+3－H+結(jié)合為NH+4排出H+

（4）尿的酸化排H+二月2314第二節(jié)

體液代謝失調(diào)

二月2315一、體液代謝失調(diào)的類型

①容量失調(diào)②濃度失調(diào)③成分失調(diào)二月2317②濃度失調(diào)：

細胞外液中的水分增加或減少，使細胞外液中主要的滲透微粒鈉離子濃度發(fā)生改變,即滲透壓發(fā)生了改變。如：低鈉、高鈉。

二月2318③成分失調(diào)：

細胞外液中除鈉以外的其它離子濃度雖不會對細胞外液的滲透壓產(chǎn)生影響，僅造成成分失調(diào)，但其濃度的改變可產(chǎn)生各自的病理生理影響，如：低鉀，高鉀，低鈣，高鈣，低鎂，高鎂，酸中毒，堿中毒。二月2319二、等滲性脫水（Na+、H2O同比例丟失）（急性缺水、混合性缺水）

二月2321（二）

病因：

⑴急性體外丟失

如：大量嘔吐，腸瘺。

⑵體液的體內(nèi)喪失

如：液體丟失在感染灶，腸梗阻腸腔積液。二月2322（三）

病理：血容量下降↓→腎入球小動脈壁上壓力感受器受壓↓→腎素—醛固酮系統(tǒng)興奮→水鈉重吸收↑→尿量↓。二月2323（四）臨床表現(xiàn)：

輕度缺水：2-3%

口渴，脈細中度缺水：4-6%

嚴(yán)重口渴，乏力，眼窩凹陷，肢涼，尿少，尿比重高，血壓下降，煩燥。重度缺水：>6%

極度口渴，乏力，眼窩凹陷，肢涼，尿少，尿比重高，血壓下降，煩燥，譫妄、昏迷。二月2325（六）

治療：⑴極積治療原發(fā)疾病

⑵迅速擴容：（常用平衡液或等滲鹽水，每喪失體重1%，補600ml+生理量）。⑶預(yù)防低血鉀（尿量＞40ml/h才可補鉀）二月2326三、低滲性缺水（失Na+>失H2O）

（慢性、繼發(fā)性）

二月2329（三）病理細胞外液滲透壓↓→ADH↓→腎重吸收↓→尿量↑（早期）

血容量↓→腎素醛固酮興奮↑→水重吸收↑→尿少↓

剌激垂體后葉--ADH二月2330低滲性缺水為什么會出現(xiàn)

尿先多后少？

機體首先的反應(yīng)是維持機體滲透壓而多尿，這樣招至血容量進一步下降，機體此時不再顧及滲透壓的維持而拼命保水,維持血容量,而尿少，故出現(xiàn)尿先多后少，尿比重↓。

二月2331（四）臨床表現(xiàn)(一般無口渴)輕度缺鈉:<135mmol/L

乏力,頭昏,手足麻木尿鈉↓,少尿。中度缺鈉:<130mmol/L

乏力,頭昏,手足麻木,尿鈉↓,少尿,惡心,嘔吐,血壓下降,視力模糊,站立暈倒。

重度缺鈉:<120mmol/L

乏力,頭昏,手足麻木,尿鈉↓,少尿,惡心,嘔吐,血壓下降,視力模糊,站立暈倒。神志不清,昏迷休克。二月2332(五)診斷：

病史臨床表現(xiàn)

實驗室檢查：

①血液濃縮②血鈉降低③尿比重↓(<1.010)尿鈉↓。二月2333(六)治療:

公式：需補充鈉量（mmol）=[血鈉正常值（mmol）－血鈉測得值（mmol）]X體重（Kg）X0.6(女性：0.5)1.積極治療原發(fā)疾病2.糾正低滲,補充血容量

⑴輕度缺鈉:

盡量口服

⑵重度缺鈉休克①首先補足血容量（晶體：膠體＝2－3：1）以改善循環(huán)

②

酌情給高滲鹽水。

③

監(jiān)測血氣和電解質(zhì)，尿量>40ml／h補鉀。

④

糾正酸中毒二月2334四、高滲性缺水（失Na+<失H2O）（原發(fā)性）

二月2335（一）

概念：

缺水多于缺鈉，細胞外液高滲，血清鈉高于150mmol／Ｌ，引起細胞內(nèi)的水外移，造成細胞脫水。二月2336（二）

病因：

⑴攝入水份不足

如：吞咽困難，危重病人給水不足。

⑵水份喪失過多

如：高熱出汗、大面積燒傷暴露療法。二月2337（三）

病理細胞外液高滲→下丘腦口渴中樞→口渴飲水

ADH↑→

水重吸收↑→尿量↓

缺水↓→血容量→醛固酮↑

故出現(xiàn)口渴，尿少，尿比重高。

由于腦細胞內(nèi)的脫水，故臨床上常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。二月2338（四）臨床表現(xiàn)：根據(jù)缺水程度分為三度：輕度缺水：2-3%

中度缺水：4-6%

重度缺水：>6%

二月2339（五）

診斷：

病史臨床表現(xiàn)實驗室檢查：①血液濃縮②尿比重↑③血Na>150mmol/L二月2340（六）治療⑴積極治療原發(fā)疾?、萍m正高滲缺水，用5%葡萄糖及低滲鹽液（0.45%NaCl）

補液量：

①臨床估算：每喪失體重１%，補液400-500ml

②理論計算：⑶測血氣電解質(zhì)，尿量>40ml/h補鉀。⑷補液后還存在酸中毒，用堿性藥

二月2341為什么高滲脫水還需補鈉？

高滲脫水是缺鈉與缺水同時存在，由于缺水更多，血液濃縮，才使血鈉濃度增高，而總量仍然是減少的。

二月2342五、低鉀血癥

概念：血鉀<3.5mmol/L

血清鉀正常值：3.5-5.5mmol/L

二月2343鉀主要生理功能：①參于細胞代謝

②維持細胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡

③維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性

④維持心肌的正常功能

二月2344㈠病因：⑴攝入不足：

進食不足；

補液時補鉀不足

⑵排出過多：

腎性丟失：利尿劑；腎衰多尿期

腎外丟失：嘔吐，腸瘺，持續(xù)胃腸減壓

⑶向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：

如：使用胰島素，堿中毒二月2345㈡病理:

低鉀出現(xiàn)代謝性堿中毒,反常性酸性尿。二月2346

2Na+

1H+

一般細胞:H+入細胞內(nèi),胞外堿中毒。3K+二月2347Na+

Na+

遠曲腎小管細胞

Na+-K+交換少了，Na+-H+交換多了，

H+入尿液多了，出現(xiàn)反常性酸性尿。K+H+二月2348㈢臨床表現(xiàn)

神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性↓：⑴肌無力（最早的表現(xiàn)）

四肢→軀干→呼吸；腹脹，腸麻痹。

⑵腱反射↓

軟癱

⑶心電圖異常：

Ｔ波降低、變平或倒置、

ＳＴ段降低，出現(xiàn)Ｕ二月2349㈣診斷：

病史臨床表現(xiàn)、血清鉀<3.5mmol/L，心電圖的變化

二月2350㈤治療⑴積極治療原發(fā)疾?、蒲a鉀原則

⒈能口服者盡量口服

⒉靜脈補鉀切忌推注

⒊靜脈補鉀注意：①不宜過濃(<0.3%)

②不宜過快(<80滴/分)

③不宜過早(尿量>40ml）

④不宜過大（3-5g/d；＜8g/d分次補給）

臨床常用10%KCl,因為Cl－有助于減輕堿中毒，同時增強腎的保鉀作用。

二月2351六、高鉀血癥血鉀>5.5mmol/L二月2352（一）

病因：

⑴攝入過多

如：輸庫血，輸入鉀太多

⑵排泄少

如：腎衰

⑶細胞內(nèi)移出

如:酸中毒二月2353（二）

臨床表現(xiàn)

無特異性

⑴可有神志淡漠，感覺異常，肢體軟弱

⑵嚴(yán)重者有循環(huán)障礙的表現(xiàn)

⑶心律變慢并心律不齊，最危險時可心跳驟停

⑷心電圖改變：

Ｔ波高尖，ＱＴ間期延長，ＱＲＳ波增寬，

ＰＲ間期延長。

二月2354（三）

診斷：

有引起高血鉀的病因，出現(xiàn)無法用原發(fā)病解釋的臨床表現(xiàn)應(yīng)考慮高血鉀。查血鉀>5.5mmol/L而確診心電圖有輔助作用二月2355(四)治療：㈠停止鉀的進入㈡迅速降血鉀：

⑴促進鉀進入細胞內(nèi)：

①5%NaHCO3②胰島素5g/1U靜脈滴注

⑵促進鉀的排泄：

①陽離子交換樹脂、加導(dǎo)瀉藥

②透析

⑶積極預(yù)防心律失常:

10%葡萄糖酸鈣二月2356七、低鈣血癥

病因重癥胰腺炎消化道瘺腎臟衰竭等臨床表現(xiàn)神經(jīng)興奮性增強表現(xiàn)診斷病因+臨床表現(xiàn)+實驗室檢查治療治療原發(fā)病，補鈣治療二月2357八、鎂缺乏病因吸收障礙，長期消化道液體喪失等臨床表現(xiàn)與低鈣表現(xiàn)相似表現(xiàn)診斷病因+臨床表現(xiàn)+實驗室檢查治療治療原發(fā)病，補鎂治療二月2358第三節(jié)

酸堿平衡失調(diào)

二月2359一、人體調(diào)節(jié)酸堿平衡的體系

⑴緩沖體系：有碳酸氫鹽系統(tǒng)，磷酸氫鹽系統(tǒng)，血紅蛋白系統(tǒng)等多個緩沖對，以碳酸氫鹽系統(tǒng)最重要。正常時HCO3－：H2CO3=20：1它發(fā)揮作用迅速,緩沖能力強，

⑵肺：通過呼吸排出大量揮發(fā)酸（碳酸），但對非揮發(fā)酸不起作用。

⑶腎：最重要，發(fā)揮根本性的調(diào)節(jié)作用，（泌H+、NH3、排酸保堿）。

以上三者相互配合，協(xié)調(diào)進行，維持一定范圍的酸堿平衡二月2360HCO3-:代謝性因素，減少：代酸，增加：代堿。PaCO2:呼吸因素，增加：呼酸，減少：呼堿。二月2361二、

代謝性酸中毒二月2362㈠概念：

原發(fā)改變?yōu)檠蠳aHCO3減少，多伴有高鉀血癥。分陰離子間隙升高和正常兩類，是外科最常見的酸堿平衡失調(diào)。二月2363陰離子間隙：

指血漿中末常規(guī)測定的陰離子的量。多用公式：AG＝Na+－（Cl-＋HCO3-）估計，其主要陰離子是磷酸、乳酸及其他有機酸。

二月2364㈡病因：⑴堿性物質(zhì)丟失過多：①消化液丟失如:腹瀉，腸瘺

②藥物如:碳酸酐酶抑制劑。

③腎功能不全排H＋↓吸HCO-3↓

⑵酸性物質(zhì)過多：

①有機酸形成過多：如：休克；糖尿病性酸中毒；

②使用酸性藥物過多如：NH4Cl，鹽酸。二月2365㈢病理：

（肺）排出CO2←呼吸深快腎小管上皮細胞（H＋+NH3→NH4+）NH4+↑→H＋排出

NaHCO3再吸收增加。（尿）

酸中毒→平衡式（H＋＋HCO-3=H2CO3）向右→Pco2↑

二月2366㈣臨床表現(xiàn)

⑴輕度無明顯癥狀。

⑵重者最明顯的是呼吸深快，有酮味。

⑶可有眩暈，嗜睡，昏迷甚至休克。二月2367㈤診斷

病史

臨床表現(xiàn)

血氣分析確診：

PH↓，HCO-3↓，CO2CP↓

二月2368㈥治療：⑴治療原發(fā)?。ㄊ孜唬?/p>

⑵糾酸

原則：邊治療邊糾酸邊觀察。

輕度（HCO-316－18mmol/L)

消除病因適當(dāng)補液可自行糾正,不用堿性藥。

重度（HCO-3<10mmol/L）

立即輸液和給堿性藥：

臨床上常首次給5%NaHCO3100-250ml，

2-4小時復(fù)查血氣、電解質(zhì)

⑶預(yù)防低鈣：

酸中毒時離子鈣↑，酸中毒糾正后鈣離子↓。

低鈣抽搐時靜脈注射10%葡萄糖酸鈣⑷注意低鉀的預(yù)防

因為糾正酸中毒時使大量鉀離子進入細胞內(nèi)。二月2369注：人體血液酸堿正常值:

PH7.35-7.45

Pco2.35-45mmHg(4.7-6.0kpa)CO2CP40-60vol%(22-29mmol/L)

HCO-324mmol/L.

二月2370三代謝性堿中毒二月2371（一）

概念

原發(fā)改變?yōu)檠蠬CO-3增多,常伴有低鉀血癥。二月2372(二）

病因：⑴胃液喪失過多(最常見的原因)：大量喪失H+及Cl－，腸道HCO3-重吸收增多；Cl－的丟失導(dǎo)致腎臟HCO3-吸收增加。

⑵堿性物質(zhì)攝入過多

如長期服堿性藥物。⑶缺鉀:低鉀血癥細胞內(nèi)鉀移至細胞外，Na+、H+內(nèi)移細胞內(nèi)酸中毒、細胞外堿中毒。血容量不足H+、K+經(jīng)腎排出增加，HCO3-重吸收增加⑷利尿劑

二月2373（三）病理血H+呼吸中樞受抑呼吸淺慢CO2排出血PaCO2肺：代堿腎臟：碳酸酐酶及谷氨酰酶活性泌H+和NH3血H+HCO3-再吸收血HCO3-二月2374(四)臨床表現(xiàn):⑴一般無明顯癥狀

⑵可有呼吸淺慢

⑶神志精神異常:

嗜睡、譫妄、精神錯亂二月2375(四)診斷

病史

臨床表現(xiàn)

血氣分析確診PH↑、HCO3－↑

二月2376(五)治療：⑴治療原發(fā)病⑵嚴(yán)重堿中毒,迅速中和過量的HCO3－

（HCO3－：45-50mmol/L、PH>7.65）

用0.1mmol/L的稀鹽酸，糾正不宜過于迅速。二月2377四呼吸性酸中毒病因凡是影響肺通氣、肺換氣，通氣血流比例失調(diào)的因素。（如：氣胸、肺氣腫等）臨床表現(xiàn)呼吸困難，頭痛，發(fā)紺，昏迷，呼吸驟停等診斷病史+體征+血氣分析治療

1.消除病因

2.改善通氣，必要時呼吸機輔助呼吸二月2378五呼吸性堿中毒病因過度通氣（疼痛、發(fā)熱、創(chuàng)傷、癔癥等）臨床表現(xiàn)呼吸急促、手足麻木，抽搐等診斷病史+體征+血氣分析治療消除病因增加co2吸入。二月2379有關(guān)的名詞解釋：

1.

水中毒：也叫稀釋性低鈉血癥。體內(nèi)水過多，細胞外液極度稀釋而明顯低滲，水進入細胞內(nèi)，引起全身細胞水腫。

2.

堿儲量：血液里的HCO3－含量代表堿儲量，其多少通常以CO2CP表示。二月2380

3.

緩沖堿：

血漿中具有緩沖作用的陰離子總和，其中以碳酸氫鹽及蛋白質(zhì)最為重要。

4.標(biāo)準(zhǔn)HCO3－：指血紅蛋白100%飽和條件下的HCO3－濃度。

二月23815.

堿剩余

將血液漓定至PH值為7.4時所需的酸量和堿量。正值稱堿剩余。

6.

CO2麻醉

體內(nèi)PCo2.↑時，可刺激頸動脈竇和主動脈弓的化學(xué)感受器，使呼吸中樞興奮。若Pco2.過高反而抑制呼吸中樞，稱CO2麻醉。

二月2382第四節(jié)臨床處理的基本原則二月23831、充分的了解患者病史及患者的體征從此獲得有價值的信息協(xié)助診斷。2、即刻的實驗室檢查3、結(jié)合上述實驗室檢查確定水電解質(zhì)及酸堿失衡的類型及程度。4、在積極治療原發(fā)病的同時制定糾正水電解質(zhì)酸堿失衡的治療方案。二月2384第五節(jié)補液二月2385一、

人體24小時水平衡

入量：飲水1000-1500ml食物700ml

內(nèi)生水300ml

出量：尿1000-1500ml糞150ml

呼吸350ml皮膚500ml

共計：2000-2500ml

二月2386二、不顯性失水

經(jīng)皮膚蒸發(fā)的水分和肺呼出的水分是在不知不覺中進行的稱為不顯性失水

二月2387三、成人的當(dāng)日基礎(chǔ)需要量及種類

H2O1500-2000ml/d10%G：1000-1500mNaCl4.5g/d(5-6g/d)5%G.N.S500-1000ml

KCl4-6g/d10%KCl20-40ml

糖150-200g/d

液體總量:1500-2000ml換算成液體量二月2388五、補液量的計算方法

補液總量

=已失水量+額外損失量