小兒過敏性紫癜中西醫(yī)課件

過敏性紫癜兒科：王國棟薛穎段翀盧俊劉定峰病案

主訴

雙下肢皮疹四天，雙上肢皮疹三天，腹痛兩天?，F(xiàn)病史患者楊XX，男，6歲，四天前患兒無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢皮疹，色鮮紅，雙側(cè)對稱，凸出皮面，壓之不褪色，無瘙癢，伴雙側(cè)小腿疼痛，無發(fā)熱，偶咳，無犬吠聲及雞鳴樣回音，至浙江省臺州市中心醫(yī)院，查血常規(guī)：WBC13.2*10^9/L，N65.3%，L25.9%，PLT153*10^9/L，CRP14MG/L,尿常規(guī)：（-），予以“克林霉素”“甲強(qiáng)龍”靜滴，三天前患兒雙上肢出現(xiàn)皮疹，色鮮紅，凸出皮面，壓之不褪色，雙下肢有新發(fā)皮疹，復(fù)查尿常規(guī)：（-），予以“克林霉素”“甲強(qiáng)龍”靜滴，患兒皮疹未消退，兩天前患兒出現(xiàn)腹痛，大便常規(guī)：隱血陽性（+），腹部B超：腸系膜多發(fā)淋巴結(jié)偏大，擬診為過敏性紫癜收住院?！倔w格檢查】T：37.3℃（RP：120次/分R：24次/分BP:80/50mmHg神志清楚，精神可，形體中等，營養(yǎng)發(fā)育良好，查體合作，面色欠華，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙下肢可見紅色丘疹，雙側(cè)對稱，凸出皮面，壓之不褪色，無瘙癢，口唇紅而干，咽紅，雙扁桃體Ⅰ度紅腫，無滲出，頸軟，無抵抗，胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，未及明顯干濕羅音，心率120次/分，律齊，心音有力，未及病理性雜音，腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌衛(wèi)，肝脾肋下未及，生理反射如膝反射、腹壁反射等存在，病理反射如布氏征、克氏征等未引出，舌紅，苔薄膩，脈滑數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：過敏源測試：蛋白、蛋黃、魚蝦蟹、牛肉、羊肉、豬肉、塵螨、粉螨、屋塵、貓狗毛皮屑陽性。問：

本病臨床特點(diǎn)？中西醫(yī)診斷？辨證治療？

診斷：中醫(yī)診斷：紫癜(血熱妄行)西醫(yī)診斷：過敏性紫癜治療：至我院當(dāng)日（1月30日）因患兒腹痛比較明顯，予以“青霉素鈉”、“強(qiáng)力阿莫仙”、“琥珀酸氫考”抗炎治療，“信法丁”保護(hù)胃黏膜，“Vic”改善毛細(xì)血管通透性，靜滴后，患兒腹痛緩解，雙下肢皮疹未消退。1月31日查房，患兒無新生皮疹，兩下肢散在陳舊性淡紅色皮疹，給于舒可捷口服保護(hù)胃黏膜，仙特敏及賽庚啶抗過敏，琥珀氫考抗炎。2月2日患兒雙下肢皮疹減退，左下肢有少量新發(fā)點(diǎn)狀皮疹，色紅，壓之不退色，無瘙癢，無疼痛。從當(dāng)日化驗(yàn)報(bào)告來看患者有輕度支原體感染，即停用青霉素鈉，改以其仙靜滴繼續(xù)抗感染。2月3日患兒陳舊性皮疹基本消退，前日左下肢新生皮疹未增多，用藥基本同前。水牛角30赤芍9丹皮參各9藕節(jié)炭9生地9白芍9甘草3參三七6銀翹各9蟬衣3茅蘆根各15虎杖9蠶砂9辛夷92月4日，患兒無新生皮疹，雙下肢還可見少量陳舊性皮疹，已有明顯的好轉(zhuǎn)趨向，停用阿莫仙及賽庚啶，繼觀。2月5日患兒除左下肢的少許陳舊性點(diǎn)狀皮疹，雙下肢基本無明顯皮疹，因癥情好轉(zhuǎn)及其家屬要求，視其病情，審其預(yù)后，準(zhǔn)予出院。出院帶藥：中藥x7貼（益氣養(yǎng)陰涼血止血）方如下：黃芪5白術(shù)5白芍5陳皮2水牛角9生地5丹參皮各5川芎5參三七3蟬衣2北沙參2米仁5蘆茅根各9甘草2淮山藥5紫草5蠶砂5概述小兒常見的出血病證之一，是最常見毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性疾病。臨床特征：對稱性皮膚紫癜、腹痛、關(guān)節(jié)痛，便血及腎臟損害。發(fā)病情況：年齡:多見于兒童和青少年，男性多于女性。季節(jié):春季較多預(yù)后：較好范圍：屬中醫(yī)紫癜范疇。病因病機(jī)外感風(fēng)熱六氣化火灼傷脈絡(luò)與氣血相搏外溢皮膚孔竅迫血妄行紫癜病因病機(jī)飲食內(nèi)傷郁蒸肌膚濕熱內(nèi)蘊(yùn)滲于肌膚灼傷血脈紫癜病因病機(jī)稟賦不足久病不愈氣血虛弱臟腑受累氣不攝血脾不統(tǒng)血溢于脈外血不歸經(jīng)紫癜西醫(yī)病因與發(fā)病機(jī)制病因：感染、異性蛋白食物,藥物、大自然之物及其他發(fā)病機(jī)制：機(jī)體產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)抗體，形成抗原抗體復(fù)合物，沉著于全身的小血管壁，引起血管炎為主的病理改變。造成組織損傷.有兩種方式：一、是速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)；二、有補(bǔ)體參與。病因病機(jī)病因：實(shí)外邪、飲食不節(jié)、瘀血阻滯、感染及異物虛氣血虧虛病機(jī)：血熱、血瘀、血虛病理基本病理變化為彌漫性無菌性血管炎，可累及皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道、腎臟、心臟、胸膜、呼吸器官、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胰腺、睪丸等。分型及鑒別診斷皮膚型：以下肢大關(guān)節(jié)附近及臀部分批出現(xiàn)對稱分布大小不等的斑丘疹樣紫癜為主，丘疹高于皮膚，壓之不褪色，反復(fù)發(fā)作于四肢臀部，少數(shù)累及面和軀干部皮損初起有皮膚瘙癢，出現(xiàn)小型蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫及多形性紅斑。鑒別：需與藥疹或血小板減少性紫癜作鑒別。藥疹有一定的服藥史，皮疹常分布于全身，停藥后藥疹即可消失。血小板減少性紫癜的淤斑可呈不規(guī)則分布，皮疹不隆起，無丘疹蕁麻疹等。血小板計(jì)數(shù)減少，出血時(shí)間延長，骨髓象無改變。分型及鑒別診斷

腹型：約2/3患者可出現(xiàn)以腹部陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性鈍痛為主，同時(shí)可伴有嘔吐、嘔血或便血嚴(yán)重者為血水樣大便。臨床稱腹型。鑒別：腹痛型過敏性紫癜患者應(yīng)與急腹癥相鑒別，前者除有腹痛、腹瀉外，一般無肌緊張及反跳痛，而急腹癥除腹痛外，尚有肌緊張及反跳痛等，可助鑒別。分型及鑒別診斷與過敏性紫癜有相同癥狀的腸套迭

多見于嬰幼兒。如患兒陣陣哭叫，腹部觸及包塊，腹肌緊張時(shí)應(yīng)疑為本病。鋇灌腸透視可予鑒別。但過敏性紫癜可同時(shí)伴有腸套迭，故應(yīng)引起注意。與過敏性紫癜有相同癥狀的闌尾炎

二者均可出現(xiàn)臍周及右下腹痛伴壓痛。但過敏性紫癜腹肌不緊張，皮膚有紫癜，可予鑒別。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1．血常規(guī)檢查：白細(xì)胞輕至中度增高，嗜酸細(xì)胞正?；蛟龈?；出血量多時(shí)可貧血；出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、血塊收縮時(shí)間均正常。2．血沉：多數(shù)患者血沉增快。3.抗“O”：可增高。4.血清免疫球蛋白：血清IgA可升高。辨證論治（一）辨證要點(diǎn)1、辨虛實(shí)：起病、病程、疹色2、辨臟腑：出血部位、伴隨癥狀（二）治療原則血熱：疏風(fēng)清熱涼血解毒；血虛：補(bǔ)氣攝血，滋陰涼血；血瘀：活血化瘀。辨證論治（三）分證論治1、風(fēng)熱傷絡(luò)癥狀：起病較急，皮疹以下肢為多，顏色鮮明，伴瘙癢，或發(fā)熱，偶有腹痛，關(guān)節(jié)腫痛，尿血等癥。舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。治法：清熱解毒、涼血祛風(fēng)。方藥：銀翹解毒湯加減：腹痛---白芍、甘草；關(guān)節(jié)腫痛---三七、牛膝；尿血---小薊、白茅根。辨證論治（三）分證論治2、血熱妄行癥狀：起病較急，出血較重，皮膚出瘀點(diǎn)、瘀斑，色鮮紅，口臭、口渴，面赤唇紅，或伴鼻衄、便血、尿血，舌紅，苔黃，脈數(shù)有力。治法：清熱解毒，涼血止血。方藥：犀角地黃湯合清瘟敗毒散加減加減：衄血---黃芩、白茅根；尿血---小薊、血余炭、旱蓮草；腹痛便血---生大黃；出血過多，氣陽衰脫---生脈散、獨(dú)參湯等。辨證論治（三）分證論治3、瘀血阻絡(luò)癥狀：病程纏綿，出血反復(fù)不止，紫癜色暗，面色晦暗，伴腹痛，舌黯紅或紫或邊有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀。治法：活血化瘀，祛風(fēng)利濕。方藥：桃紅四物湯加味加減：腹痛---白芍、甘草、延胡索；氣虛---黨參、黃芪；尿血---白茅根；瘀斑久不消---三七、云南白藥。辨證論治（三）分證論治4、胃腸瘀熱癥狀：紫癜布滿下肢，腹痛，口臭、納呆，腹脹，大便塘，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)，有飲食不當(dāng)病史。治法：清腸泄熱，破瘀化斑方藥：大黃牡丹湯加減加減：鼻衄、齒衄---丹皮、茅根、旱蓮草；腹痛---元胡、救必應(yīng)、木香。辨證論治（三）分證論治5、氣不攝血癥狀：發(fā)病緩慢，病程長，反復(fù)發(fā)作，瘀斑、瘀點(diǎn)顏色淡紫，面色少華，神疲氣短，食欲不振，頭暈心悸，舌淡，苔薄，脈細(xì)無力。治法：健脾益氣，養(yǎng)血活血。方藥：八珍湯加味加減：血出不止---白藥、茜根炭、炮姜炭、仙鶴草、蒲黃炭；脾腎陽虛---鹿茸、淡蓯蓉、巴戟天；血瘀---丹參、三七、紅花。西醫(yī)治療無特異性治療1.一般治療：休息、注意飲食2.徹底清除體內(nèi)感染病灶3.腎上腺皮質(zhì)激素（對皮膚紫癜效差，不能防止復(fù)發(fā)，不能防止腎損害）4.免疫抑制劑5.其他：對癥處理、抗組胺類藥物、維生素C及路丁-C等6.出現(xiàn)爆發(fā)型皮膚壞死者可用肝素治療辨證施食1.紅蘿卜竹蔗湯水2.鮮藕節(jié)紅蘿卜水3.花生衣紅棗茶4.阿膠瘦肉湯5.田七烏雞湯等。預(yù)防與調(diào)攝1、積極參加鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力。2、尋找、防治致病原因，不吃易引起紫癜的食物和藥物。3、急性期或出血量多時(shí)，臥床休息，限制活動，避免外傷、出血。過敏性紫癜中醫(yī)研究進(jìn)展（1）病因病機(jī)1.風(fēng)熱毒邪入侵，濕熱內(nèi)伏乃最常見之病因2.血熱妄行、血不循經(jīng)是病機(jī)關(guān)鍵3.血瘀是主要的病理環(huán)節(jié)。4.氣虛、陰虛乃久病之病機(jī)治療1.重視祛風(fēng)除濕，清熱解毒2.活血化瘀貫穿始終3.扶正祛邪，脾胃健運(yùn)不可忘4.注重調(diào)攝，避免可疑的食物及藥物過敏性紫癜中醫(yī)研究進(jìn)展（2）過敏性紫癜中醫(yī)研究進(jìn)展（3）專病專方

1.消斑愈腎湯生地黃150g，牡丹皮、紫草、丹參各200g，白茅根350g，黃芪300g，制成合劑。每100ml含生藥180g。用治紫癜并腎炎。小于5歲50ml，5~10歲70ml，大于10歲100ml，日2次口服。周用藥6天，腎炎型1個(gè)月，腎病型3個(gè)月為1療程，與激素組進(jìn)行療效對比，結(jié)果兩組差異顯著（P<0.05），中藥組明顯優(yōu)于激素組.2.二薊飲鮮小薊300g，鮮大薊200g，生地黃10g，赤芍10g，牡丹皮10g，當(dāng)歸10g，茜草10g，紫草10g，仙鶴草10g，連翹10g，黑山梔衣10g，三七粉（沖）6g，隨癥加減。治療過敏性紫癜42例，總有效率95.2%.方中小薊、大薊涼血止血功效顯著，且鮮品優(yōu)于干品，所以重用。3.清胃消斑湯桅子9g，生石膏15g，陳皮6g，半夏6g，雞內(nèi)金12g，神曲9g，連翹10g，萊兼子9g，丹皮、紫草各12g，茜草10g，甘草5g，隨癥加減。治療40例中，治愈35例，好轉(zhuǎn)4例，無效1例，總有效率97.5%。4.克癜湯水牛角(先煎)30g、地黃炭10～24g、赤芍8～12g、丹皮6～10g、大青葉30g、升麻3g、丹參30g、荊芥炭10g、蟬蛻10g，隨癥加減。治療58例中，治愈44例，好轉(zhuǎn)12例，無效2例，總有效率96.55%。過敏性紫癜中醫(yī)研究進(jìn)展（4）單味中藥藥效學(xué)研究

1．雷公藤總甙或多甙片治療過敏性紫癜炎癥反應(yīng)時(shí)多伴有Th1向Th2漂移（Thl以分泌IL-2、IL-12、INF-γ，TNF-α等促炎癥因子為主，Th2以分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-10、IL-13等抗炎癥因子為主，這兩類輔助性T細(xì)胞之間的動態(tài)平衡對維持機(jī)體正常的免疫功能起重要作用），TWP（雷公藤多甙）對Th2的抑制作用比抑制Th1更明顯，有助于Th2向Th1轉(zhuǎn)化，恢復(fù)Th1／Th2細(xì)胞因子之間的平衡，，阻止病理性免疫反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展。TWP治療HSPN（紫癜腎）除可降低上述細(xì)胞因子水平外，也可降低IgA、IgE等免疫球蛋白水平；使CD4+／CD8+比值下降，抑制CD4+T細(xì)胞功能，改善CD8+T細(xì)胞功能，從而產(chǎn)生臨床效應(yīng)，治療HSPN。2．川芎嗪治療過敏性紫癜(1)提高體內(nèi)超氧化物酶和谷光甘肽過氧化物酶活性，減輕腎組織的脂質(zhì)過氧化損害；(2)減輕腎小血管內(nèi)皮細(xì)胞及其周圍水腫；(3)抑制血小板血栓素A2的合成及血小板活性物質(zhì)釋放，擴(kuò)張毛細(xì)血管等；(4)抑制血小板聚集作用。該藥療效佳，可縮短病程，降低復(fù)發(fā)，尤對腎炎型的防治更佳）中西醫(yī)結(jié)合思路

目前為止，西醫(yī)尚未有特效療法，對癥治療的藥物副作用大，療效也不大理想，中醫(yī)藥治療本病有獨(dú)特的優(yōu)勢。大量的臨床報(bào)道表明，中醫(yī)藥能迅速改善癥狀，縮短病程，