護(hù)理不良事件分析幻燈片

護(hù)理不良事件分析12015年護(hù)理不良事件整體分析2代表性護(hù)理不良事件具體分析3護(hù)理不良事件防范及持續(xù)改進(jìn)措施重點(diǎn)內(nèi)容2015年護(hù)理不良事件匯總整體分析012015年1月---12月護(hù)理不良事件匯總分析第一季度16例第二季度17例第三季度17例第四季度12例全年四個(gè)季度發(fā)生不良事件進(jìn)行比較：

2015年病區(qū)上報(bào)護(hù)理不良事件：62起護(hù)士資歷不良事件分級(jí)發(fā)生時(shí)間護(hù)士：48人護(hù)師：16人主管護(hù)師：4人0級(jí)：15例1級(jí)：41例2級(jí)：3例3級(jí)：3例白班：29例晚班：12例夜班：23例護(hù)理不良事件發(fā)生時(shí)間分布與護(hù)士、患者的關(guān)系發(fā)生護(hù)理不良事件根因分析2015年護(hù)理不良事件具體分析022015年給藥錯(cuò)誤不良事件發(fā)生的主要因素

如何安全給藥：1、正確的病人：在給藥之前，護(hù)士應(yīng)當(dāng)采取措施確認(rèn)藥物給與正確的病人。2、正確的藥物：在給藥之前，護(hù)士應(yīng)當(dāng)采取措施確認(rèn)病人接受正確的藥物。3、正確的劑量：在給藥之前，護(hù)士應(yīng)當(dāng)采取措施確認(rèn)病人接受正確的劑量。4、正確的途徑：在給藥之前，護(hù)士應(yīng)當(dāng)采取措施確認(rèn)經(jīng)由正確的途徑給藥。5、正確的時(shí)間：護(hù)士應(yīng)當(dāng)采取措施按照醫(yī)囑及時(shí)給藥。6、正確的記錄：在給藥之后，護(hù)士應(yīng)當(dāng)正確觀察采取措施做出準(zhǔn)確的給藥記錄。護(hù)理不良事件防范及持續(xù)改進(jìn)措施03護(hù)理不良事件的防范，是護(hù)理質(zhì)量管理重點(diǎn)，是保證護(hù)理質(zhì)量，確保患者生命安全的需要。護(hù)理安全是不可忽視的永恒話題，是衡量醫(yī)院護(hù)理管理水平高低的準(zhǔn)繩。實(shí)現(xiàn)護(hù)理安全“零缺陷”是護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)永恒的主題。護(hù)理不良事件防范的重要性護(hù)理不良事件的防范措施GrowthStartJump1

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提高對(duì)高?；颊叩挠^察能力加強(qiáng)安全教育，提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平護(hù)理不良事件的防范措施GrowthStartJump4

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建立不良事件主動(dòng)上報(bào)激勵(lì)機(jī)制根據(jù)工作量合理配置護(hù)理人力資源實(shí)施人性化的護(hù)理管理

一、加強(qiáng)安全教育，提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和綜合素質(zhì)是降低不良事件發(fā)生的根本途徑.樹立職業(yè)安全意識(shí)，強(qiáng)化“病人第一，安全第一”的職業(yè)理念。二、護(hù)理不良事件的相關(guān)防范措施

提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平：1、主動(dòng)學(xué)習(xí)與工作有關(guān)的法律法規(guī)，加強(qiáng)工作責(zé)任心2、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理人員執(zhí)業(yè)規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程3、重視繼續(xù)教育培訓(xùn)，提高護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì)4、強(qiáng)調(diào)新技術(shù)、新設(shè)備的全員操作培訓(xùn)、考核5、定期組織理論、操作考試，以老帶新6、難度大、風(fēng)險(xiǎn)高的操作由資深護(hù)士完成二、護(hù)理不良事件的相關(guān)防范措施提高對(duì)高危患者的觀察能力：高度關(guān)注：危重、手術(shù)、新入院、老年、心理障礙（重度煩躁，不明原因入睡困難）潛在醫(yī)療糾紛的患者重點(diǎn)觀察：患者年齡、既往史、活動(dòng)能力、意識(shí)狀況、視力聽力、情緒、心理，對(duì)高危人群，增加巡視頻率護(hù)理工作量受多種因素影響，根據(jù)科室工作量及疾病的季節(jié)性合理調(diào)配護(hù)理人力資源，同時(shí)應(yīng)兼顧各類職稱，各能級(jí)層次護(hù)理人員比例，做到老、中、青搭配。

一、依據(jù)患者的實(shí)際需要、護(hù)理工作量安排各個(gè)時(shí)段的護(hù)理力量，進(jìn)行彈性排班，確保護(hù)理安全。

二、三、根據(jù)工作量合理調(diào)配護(hù)理人力資源加強(qiáng)高危護(hù)理人群的管理高危護(hù)理人群指：實(shí)習(xí)護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士及新入科護(hù)士等。管理目的：強(qiáng)化法律意識(shí)，提高抗風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和能力管理方法：實(shí)行導(dǎo)師制，一對(duì)一帶教學(xué)生帶教:實(shí)習(xí)前入科教育、限定工作范圍放手不放眼、隨時(shí)總結(jié)提示加強(qiáng)高危時(shí)段的管理高危時(shí)段指：夜班、中班、周末、節(jié)假日等管理方法：彈性排班、相關(guān)制度的制定、護(hù)士長(zhǎng)值班加強(qiáng)高?；颊叩墓芾砀呶；颊咧福杭蔽Ｖ匕Y患者、大手術(shù)患者、

疑難病患者、預(yù)后不良患者、新入院患者、采用新技術(shù)治療的患者管理方法：誠(chéng)性溝通、執(zhí)行“五查”制度

四、加強(qiáng)重點(diǎn)管理加強(qiáng)高危環(huán)節(jié)的管理高危環(huán)節(jié)指：交接班、治療搶救、醫(yī)護(hù)合作管理方法：細(xì)化流程、實(shí)行病區(qū)間的無(wú)縫隙交接五、建立不良事件自愿上報(bào)激勵(lì)機(jī)制轉(zhuǎn)變觀念改變手段健全機(jī)制鼓勵(lì)報(bào)告建立一套完整有效的自愿報(bào)告系統(tǒng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)整體系統(tǒng)中的安全隱患，加強(qiáng)患者安全管理。