深靜脈置管的護(hù)理

深靜脈置管的護(hù)理大慶市人民醫(yī)院神經(jīng)外科丁雪主講內(nèi)容：一、深靜脈置管的概述二、深靜脈置管的術(shù)前護(hù)理三、深靜脈置管的術(shù)中護(hù)理四、深靜脈術(shù)后觀(guān)察與護(hù)理五、深靜脈術(shù)后的健康教育一、深靜脈置管術(shù)的概述目的：深靜脈置管術(shù)是傳統(tǒng)的測(cè)量中心靜脈壓和快速補(bǔ)液的手段，同時(shí)也可用作輸血、輸液腫瘤化療及腸外營(yíng)養(yǎng)的通道，建立一條高質(zhì)量的可重復(fù)使用的靜脈通道，不僅可以減少患者的多次穿刺的痛苦，減少患者對(duì)輸液的壓力，更重要的是搶救患者贏得時(shí)間，也避免血管刺激性藥物如化療藥、完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)等對(duì)外周靜脈的破壞和對(duì)局部組織的刺激，保證治療的順利進(jìn)行。

鎖骨下靜脈穿刺深靜脈的適應(yīng)癥嚴(yán)重創(chuàng)傷休克及急性循環(huán)機(jī)能衰竭等為重病人需長(zhǎng)期輸液或經(jīng)靜脈抗生素治療者全靜脈營(yíng)養(yǎng)需要接受大量、快速輸血、輸液的病人心血管機(jī)能代償不全的病人腫瘤病人接受化療等刺激性比較大的藥物時(shí)研究藥物對(duì)循環(huán)系統(tǒng)作用時(shí)收集有關(guān)資料安置心臟臨時(shí)起搏器外周穿刺困難者臨時(shí)血液透析適應(yīng)癥深靜脈的禁忌癥1)嚴(yán)重凝血功能障礙易出血和感染的2)所選靜脈通路有梗塞和損傷的3)大面積燒傷合并感染并高熱時(shí)，避免引起敗血癥4)穿刺部位有炎癥，胸部有畸形的5)嚴(yán)重肺氣腫劇烈咳嗽者慎用鎖骨下靜脈6)不合作或躁動(dòng)者應(yīng)予以適當(dāng)鎮(zhèn)靜和麻醉7)極度衰竭者慎用深靜脈留置針穿刺置管途徑

鎖骨上、下靜脈頸內(nèi)、外靜脈貴要、股靜脈由于股靜脈穿刺部位較低，易于被大小便污染，因此，一般以選擇鎖骨下靜脈穿刺為主，便于護(hù)理，也有利于導(dǎo)管的護(hù)理。置管方法：

術(shù)前向患者解釋置管的必要性及注意事項(xiàng)，介紹置管的簡(jiǎn)要過(guò)程，消除患者的緊張、疑慮情緒，取得合作。患者取合適體位，常規(guī)備皮消毒手術(shù)野，鋪無(wú)菌巾，靜脈穿刺成功后，置入導(dǎo)引鋼絲,應(yīng)用皮膚擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚后，置入靜脈留置導(dǎo)管至適當(dāng)深度(一般在10~15cm內(nèi)),退出鋼絲，縫針固定，末端接肝素帽。操作方法：物品準(zhǔn)備消毒包：安爾碘、無(wú)菌手套、消毒用品、注射器、3M無(wú)菌敷料貼、生理鹽水、局麻藥按需可備好急救藥物（如利多卡因、付腎等）深靜脈套管單腔雙腔體位、步驟

去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)肩背部墊一薄枕，取頭低位10°~15°股靜脈穿刺側(cè)大腿外展，外旋30°~45°消毒、鋪巾局麻定位1%普魯卡因或1%利多卡因試穿，探明位置、方位和深度穿刺后拍X光片，確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置后才能輸液置管時(shí)常見(jiàn)問(wèn)題處理1穿刺失?。捍┐糖耙欢ㄒ浞诌x擇好血管，可有計(jì)劃地選擇導(dǎo)管型號(hào)、穿刺角度、穿刺部位，提高一次置管成功率。2導(dǎo)管異位：穿刺前進(jìn)行充分評(píng)估，包括預(yù)穿刺途徑、有無(wú)感染源、外傷史、手術(shù)史、放療史、靜脈血栓形成史、患者的配合程度、穿刺部位的活動(dòng)程度。3誤穿：熟練的穿刺技術(shù)可避免同一部位反復(fù)穿刺導(dǎo)致血管損傷或誤入動(dòng)脈，可減少置管引起的出血、血腫，也有部分患者因凝血功能差而致出血，此時(shí)應(yīng)局部壓迫止血30min后用沙袋壓迫12h以上，必要時(shí)可靜脈滴注凝血酶原復(fù)合物等止血藥。若置管位置在股靜脈，應(yīng)囑患者盡量減少活動(dòng)術(shù)前準(zhǔn)備心理護(hù)理：護(hù)士必須熱情、主動(dòng)耐心細(xì)致的進(jìn)行講解，講解置管必要性和重要性。在患者和家屬同意做深靜脈穿刺置管術(shù)的基礎(chǔ)上，請(qǐng)他們?cè)凇渡铎o脈置管術(shù)知情同意書(shū)》上簽字。術(shù)中護(hù)理熟悉穿刺置管部位靜脈的解剖和走行方向，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，穿刺部位用安爾碘消毒，避免在同一部位反復(fù)多次穿刺，以防醫(yī)源性感染的發(fā)生。嚴(yán)密觀(guān)察病情變化：術(shù)中盡量給與關(guān)心、體貼及耐心細(xì)致的講解、指導(dǎo)。對(duì)個(gè)別躁動(dòng)不安的患者要約束四肢，必要時(shí)可適當(dāng)?shù)膽?yīng)用少劑量鎮(zhèn)靜劑。置管成功后見(jiàn)回血，證實(shí)部位是正確后接上肝素帽，方可按輸液導(dǎo)管輸液，導(dǎo)管固定穩(wěn)妥后，并要標(biāo)上置管刻度，一般為14~18cm.深靜脈置管術(shù)后的觀(guān)察與護(hù)理導(dǎo)管護(hù)理:導(dǎo)管要妥善固定,避免打折和扭曲,防止機(jī)械性堵塞。如血液回流到導(dǎo)管內(nèi)時(shí)間過(guò)長(zhǎng),可因凝血引起堵塞導(dǎo)管。導(dǎo)管沖洗:每次靜脈輸液前,以生理鹽水沖管,輸液完畢后,用肝素鹽水稀釋液(1∶100)5ml做正壓封管(研究表明,肝素鹽水能顯著降低細(xì)菌群落聚集）。配制好的肝素鹽水稀釋液,可以保存24h,為避免感染,超過(guò)24h應(yīng)棄去重新配制。在輸液過(guò)程中,為保持管道通暢,應(yīng)先輸乳劑,后輸非乳劑,輸入酸性或堿性藥物之間,以及輸入刺激性強(qiáng)的藥物和黏附性強(qiáng)的藥物前后,應(yīng)用生理鹽水沖洗導(dǎo)管。一旦發(fā)生堵塞可抽取少量生理鹽水沖管,同時(shí)盡可能往外吸,以免將血凝塊沖入血管內(nèi)形成血管內(nèi)血栓。注意

1.選擇10ML以上注射器

2.選用脈沖方式充管,不可使用重力靜滴方式

3.封管時(shí)用含有2-3ML肝素稀釋液的針筒在注射器還有最后0.5ML封管時(shí)以邊推注藥液邊退針的方法拔注射器或同時(shí)夾閉導(dǎo)管夾子

深靜脈置管術(shù)后的觀(guān)察與護(hù)理穿刺部位護(hù)理:穿刺部位應(yīng)每周消毒處理、更換透明貼膜2次。護(hù)理穿刺部位時(shí),要注意消毒雙手,嚴(yán)格按常規(guī)操作。局部以0105%碘伏棉球消毒,面積10cm×10cm,待干2min,用透明貼膜覆蓋穿刺部位并注明更換日期。穿刺部位一旦被污染，應(yīng)立即嚴(yán)格消毒，立即更換。更換透明貼膜時(shí)，應(yīng)自下向上拆除貼膜，防止導(dǎo)管脫出。導(dǎo)管固定：導(dǎo)管一定藥妥善固定，嚴(yán)防折斷、脫落或空氣栓塞發(fā)生，當(dāng)患者睡眠、翻身、更衣、沐浴、活動(dòng)時(shí)藥嚴(yán)加注意。敷貼穿刺后第一個(gè)24小時(shí)更換一次穿刺后常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理觀(guān)察穿刺部位出血及血腫熟練的穿刺技術(shù)可避免，穿刺畢囑患者避免肢體過(guò)度活動(dòng)，局部加壓包扎，觀(guān)察有無(wú)滲血及血腫，置管術(shù)后24h可適當(dāng)握拳，做肢體屈伸活動(dòng)。靜脈炎置管早期出現(xiàn)的靜脈炎通常與穿刺插管過(guò)程中靜脈壁受到刺激即機(jī)械性損傷有關(guān)，為物理性靜脈炎，如操作中損傷血管內(nèi)膜、手套上滑石粉未沖洗干凈、患者血管條件差、深靜脈置管后血流緩慢、導(dǎo)管在血管內(nèi)導(dǎo)物刺激有關(guān)；后期出現(xiàn)的靜脈炎與化學(xué)刺激及病人的特殊體質(zhì)有關(guān)，如尖端不在中心靜脈內(nèi)的導(dǎo)管輸入刺激性藥物，或是在小靜脈內(nèi)放置過(guò)大的導(dǎo)管而引起靜脈炎，為化學(xué)性靜脈炎。

預(yù)防措施：建立最大無(wú)菌屏障；嚴(yán)格無(wú)菌操作；減少機(jī)械性刺激；選擇合適導(dǎo)管；如果病人有靜脈炎史，應(yīng)告知醫(yī)師，以便使用非類(lèi)固醇消炎類(lèi)藥進(jìn)行預(yù)防或輔助治療；加強(qiáng)置管后的護(hù)理穿刺后常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理觀(guān)察導(dǎo)管堵塞與導(dǎo)管的正確維護(hù)、輸入藥物種類(lèi)及輸注血制品有關(guān)。常見(jiàn)于血凝塊堵塞，靜脈高營(yíng)養(yǎng)時(shí)部分靜脈營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)粘附于管腔內(nèi)壁所致的堵塞。置管后同時(shí)使用正壓接頭，所有導(dǎo)管均應(yīng)接上肝素帽，掌握正確的沖管封管技術(shù)，輸液前后必須用肝素液脈沖式?jīng)_管，使沖洗液在管腔內(nèi)形成湍流，清潔和漂凈導(dǎo)管，注意藥物之間的不相容性，合理安排輸液順序，注意藥物間配伍禁忌，再次輸液時(shí)，要先回抽，檢查管腔有無(wú)栓塞。輸血制品、高濃度藥物尤其是脂肪乳、完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)后應(yīng)及時(shí)用生理鹽水沖管。為避免造成導(dǎo)管內(nèi)凝血阻塞，輸液過(guò)程中應(yīng)注意管道銜接處有無(wú)脫離。導(dǎo)管移位或脫出深靜脈置管后應(yīng)妥善固定。在留置中發(fā)生滑脫，除了導(dǎo)管固定不妥、病人意外拔脫等原因外，病人用力咳嗽使胸內(nèi)壓瞬間升高，導(dǎo)管向外退出也是重要原因之一。

預(yù)防：應(yīng)加強(qiáng)巡視，做好床邊交接班，將導(dǎo)管留在皮膚外的刻度列入交接班內(nèi)容，以便于及時(shí)確認(rèn)導(dǎo)管有無(wú)移位；固定好導(dǎo)管，縫皮時(shí)應(yīng)打雙結(jié)固定，換敷料時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，適度按壓；除穿刺點(diǎn)用敷貼固定外，在距穿刺點(diǎn)5cm處再用膠布固定，固定部位避開(kāi)關(guān)節(jié)和凹陷處；若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管已向外滑脫，經(jīng)嚴(yán)格消毒后方可送入血管內(nèi)，當(dāng)導(dǎo)管外移抽回血不利及輸液不暢時(shí)，必須拔除導(dǎo)管，必要時(shí)重置。深靜脈術(shù)后的健康教育穿刺后24小時(shí)內(nèi)穿刺側(cè)手臂減少活動(dòng)

傷口停止出血前