心房顫動治療策略課件

心房顫動治療策略白融2/7/20231心房顫動(atrialfibrillation)是最常見的心律失常之一，隨年齡增加發(fā)病率升高,易產生心功能不全和血栓栓塞等嚴重并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質量，顯著增加致殘率和致死率，給人類健康造成了很大危害。心房顫動將成為21世紀新生的心血管流行疾病。2/7/20232房顫臨床分類方法2003年歐洲心血管病學會與北美起搏和電生理學會心律失常工作組聯合起草了國際統(tǒng)一的房顫命名和分類標準。該方法采用臨床分類方法，將房顫分為：初發(fā)性房顫(initialEvent)陣發(fā)性房顫(paroxysmalAF)持續(xù)性房顫(persistentAF)永久性房顫(permanentAF)2006年房顫新的指南中關于房顫的分類基本沿用了2003年的分類標準。2/7/20233心房顫動的治療選擇是

一個爭執(zhí)不休的問題控制心室率？轉復并維持竇性心律？“無奈的選擇”節(jié)律控制與室率控制究竟哪一個更優(yōu)？2/7/20235治療方式的優(yōu)缺點優(yōu)點缺點維持竇律癥狀緩解，心功能改善，血栓事件風險降低，遠期預后有益維持竇律有一定困難，抗心律失常藥帶來副作用控制室率

藥物治療較方便，避免了抗心律失常藥的副作用心功能改善不明顯，很多患者需要長期抗凝2/7/20236心房顫動的治療決策關于房顫的治療是控制室率還是控制節(jié)律一直是臨床醫(yī)生困惑的問題,也是一個古老而又嶄新的話題。說其古老,是因為對房顫治療的選擇討論由來已久,并一直存在爭議;說其嶄新,是因為在爭論中它又不斷被賦予新的內容。如何選擇治療策略,說起來容易做起來難,隨著病人對醫(yī)生的要求越來越高,對這種決策的選擇就更嚴密。因此在現有條件下,醫(yī)生應該在循證醫(yī)學證據指導臨床實踐的基礎上,個體化地處理具體患者。2/7/20237心房顫動的治療決策年輕的、沒有器質性心臟病或有器質性心臟病但改變輕微的要以控制心律為主。對年齡較大、有器質性心臟病、心臟結構改變明顯的永久性房顫就不要強求控制節(jié)律,而應該著力于控制心室率。近年來許多研究證明,對這類患者人群,無論從改善生存質量還是延長壽命方面看,控制室率并不比復律差。2/7/20239幾個近期重要的關于

房顫治療的多中心臨床試驗德國PIAF試驗荷蘭RACE試驗德國STAF試驗意大利PAFII試驗北美AFFIRM試驗2/7/202310北美AFFIRM試驗目前最重要的關于房顫治療的大規(guī)模多中心臨床試驗由NIH組織，美國、加拿大213個醫(yī)學中心參加。采用隨機對照臨床研究，以死亡、腦卒中作為主要終點事件共入選4,060例患者，平均隨訪3.5年2/7/202311AFFIRM試驗結果一級終點事件的死亡率在兩組間無統(tǒng)計學差異，但節(jié)律控制組有增高趨勢。腦卒中發(fā)生率在室率控制組和節(jié)律控制組分別為：5.7％和7.3％。聯合終點事件（包括死亡、致死性腦卒中、缺血性腦病、心臟猝死、致命性出血）在兩組間無差別。2/7/202313AFFIRM試驗結論（一）對于老年或合并腦卒中危險因素的房顫患者，在控制死亡率方面二者同樣有效；而死亡率與住院治療次數的差異提示室率控制可能優(yōu)于節(jié)律控制。節(jié)律控制的人運動耐量更好一些。因此，控制心率與控制節(jié)律對房顫患者具有相似的臨床效果。2/7/202314AFFIRM試驗結論（二）再次強調：無論選擇節(jié)律還是室率控制，都應堅持使用華法令，繼續(xù)標準強度的抗凝治療以降低腦卒中發(fā)生的風險。即使對心律控制有效，似乎能保持竇性心律的患者，無癥狀或癥狀不明顯的心房顫動復發(fā)十分常見，尤其在老年人和（或）使用抗心律失常藥物和情況下，這一問題更為突出。

2/7/202315臨床試驗結果表明長期以來，人們在沒有循證醫(yī)學證據的情況下，堅持把恢復和保持竇性心律作為心房顫動治療的優(yōu)先選擇，而將控制心室率作為心律控制失敗后的后備治療策略。AFFIRM以及類似的3個較小規(guī)模的臨床試驗（PIAF，RACE和STAF）的結果一致表明，與恢復維持竇性心律同樣，控制心室率是存在腦卒中高危險的老年心房顫動患者的一線治療策略。2/7/202317目前的認識竇性心律確優(yōu)于心房顫動，但維持竇性心律而使用的抗心律失常藥物的不良反應中和或抵消了竇性心律的優(yōu)勢?，F有的臨床試驗結果，對于節(jié)律控制和心室率控制帶來了觀念上的變化，即至少這兩種治療在臨床效果上沒有顯著性差別；很多情況下心室率控制可以作為首選。2/7/202318房顫的治療選擇節(jié)律控制——恢復竇律，維持竇律室率控制——控制心室率抗凝治療——藥物選擇2/7/202319節(jié)律控制①孤立性房顫和陣發(fā)性房顫；②年輕房顫患者；③器質性心臟?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ?、肥厚型心肌病等）合并房顫且伴有血流動力學不穩(wěn)定、心絞痛加重、心衰時；④預激綜合征出現房顫時，如果血流動力學不穩(wěn)定必須復律；⑤無血流動力學障礙，但癥狀明顯不能耐受者可進行復律治療。2/7/202321房顫復律的方法同步直流電復律(DCC)藥物轉復這兩種方法各有優(yōu)缺點：藥物復律比電復律效果差且可出現抗心律失常藥物的副作用；直流電復律較藥物轉復成功率高，缺點是患者需在鎮(zhèn)靜或麻醉狀態(tài)下施行。

無論是藥物轉復還是電復律，血栓栓塞或卒中的危險性并無不同，因此這兩種方法的抗凝治療是一樣的。導管消融術Maze迷宮術2/7/202322節(jié)律控制一、電復律當發(fā)作時伴有低血壓、心衰、肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛者應立即轉復，DCC轉復成功率可達67%~94%。慢性房顫者復律多采用在抗心律失常藥準備的基礎上使用DCC。2/7/202323房顫藥物轉復治療建議推薦級別IA：

多非利特（Dofetilide）口服氟卡胺（Flecainide）口服或靜脈給藥依布利特（Ibutilide）靜脈給藥推薦級別IIA：普羅帕酮（Propafenone）口服或靜脈給藥胺碘酮（Amiodarone）口服或靜脈給藥推薦級別IIB：奎尼?。≦uinidine）口服2/7/202325房顫轉復后維持竇性心律治療建議推薦級別IIA：胺碘酮／決奈達隆氟卡胺多非利特普羅帕酮選擇藥物時一定要評估其有效性、安全性與耐受性：1.臟器的毒性反應。普羅帕酮、氟卡胺、多非利特等對臟器的毒性反應相對較低；胺碘酮對肺、肝臟、甲狀腺等有潛在毒性作用。2.致心律失常作用。在心臟結構正常的患者，Ic類抗心律失常藥物很少有致心律失常作用，但在器質性心臟病患者，其致心律失常的發(fā)生率較高。Ic類抗心律失常藥物在心肌缺血、心功能不全和心肌肥厚的患者不應使用。2/7/202326房顫室率“滿意控制”的標準靜息狀態(tài)下心室率控制在60~80次/min中等運動時在90~115次/min2/7/202329室率控制常用的藥物一線藥物：洋地黃阻滯劑非二氫吡啶類鈣拮抗劑二線藥物：普羅帕酮胺碘酮心室率過快時則需靜脈注射，如毛花甙C、美托洛爾、地爾硫卓、維拉帕米等，也可用艾司洛爾。2/7/202330抗凝（Anticoagulation）

---心房顫動栓塞事件的預防AFASAK：心房顫動患者阿司匹林及抗凝試驗BAATAF：波士頓地區(qū)心房顫動抗凝試驗SPAF：心房顫動患者腦卒中預防試驗CAFA：加拿大心房顫動抗凝試驗SPINAF：非瓣膜性心房顫動患者腦卒中預防試驗2/7/202331試驗證明華法令抗凝治療可顯著降低缺血性腦卒中的發(fā)生率，建議華法令抗凝治療的目標INR在2.0-3.0之間。華法令的預防作用優(yōu)于阿司匹林。阿斯匹林300-325mg/天有預防血栓栓塞的作用，但僅適用于低?；颊?。2/7/202332抗凝預防血栓栓塞中存在的問題

陣發(fā)性房顫與慢性（永久性和持續(xù)性）房顫的抗凝同樣必要，不能放松對陣發(fā)性房顫的抗凝。在慢性房顫患者，即使選擇復律和維持竇性心律的策略，長期服用抗心律失常藥物，平時可保持竇性心律，無癥狀或癥狀不明顯的房顫復發(fā)常常存在，并具有同樣程度的血栓栓塞的危險，應堅持規(guī)范抗凝。2/7/202333房顫患者進行抗血栓治療的適應證根據每位患者發(fā)生栓塞及出血的危險性不同，用藥應遵循個體化原則高?；颊?，除非有禁忌，都應長期口服抗凝劑治療，調整藥物劑量使INR達到2.0~3.0：

應定期調整抗凝劑用量，開始口服抗凝劑時，至少一周應復查一次INR；情況穩(wěn)定后，應每月復查一次2/7/202334血栓形成的危險因素及分層高危因素：有血栓栓塞史或TIA高血壓；SBP>160mmHg心力衰竭>75歲，尤其是女性瓣膜病或機械瓣植入2/7/202335中危因素：糖尿病冠心病65~74歲甲亢低危因素：無以上情況且小于65歲血栓形成的危險因素及分層2/7/202336非瓣膜性房顫抗血栓用藥建議危險分層65歲以下65~74歲75歲以上無高危因素可不用藥或阿斯匹林325mg/d阿斯匹林325mg/d華法令（INR1.6~2.5）有一個高危因素或多個中危因素華法令（INR2.0~3.0）華法令（INR2.0~3.0）華法令（INR2.0~3.0）2/7/202337抗凝預防血栓栓塞中存在的問題華法令的個體劑量差異很大，劑量調整依據INR和患者的臨床反應（主要指出血）。固定的小劑量華法令療效與安全性都不可靠。注意藥物（胺碘酮、洋地黃等）、食物（富含VitK的食物，如菠菜等）的相互作用。我國用華法令抗凝的實踐與指南間存在巨大差距；迫切需要組建血栓防治門診和完整的服務系統(tǒng)。2/7/202338新的抗凝方法新型口服凝血酶直接抑制劑西米拉坦（Ximdlagatran），抗凝效果與華法令相似，具有快速短效，沒有已知的食物、藥物相互作用，無需監(jiān)測INR等特點。凝血因子（如IIa因子、Xa因子）抑制劑：利伐沙班(Rivaroxaban)；阿哌沙班(Apixaban)處于臨床試驗階段。2/7/202339房顫復律時的抗凝策略不論使用哪種方法復律，都應進行抗凝治療。對房顫持續(xù)時間超過48小時或房顫持續(xù)時間不明的患者，復律前至少3周、復律后至少4周應進行華法令抗凝治療（“前三后四”）。因血流動力學不穩(wěn)定而需緊急電復律時，無需進行復律前的抗凝治療。TEE篩查左房或左心耳內的血栓可代替房顫患者復律前的常規(guī)抗凝治療。2/7/202340TEE若未發(fā)現血栓／左心房自發(fā)聲學顯影(SEC；“SmokingSign”)

，可在復律前予肝素治療；同時開始口服抗凝劑。

普通肝素：先靜推負荷量，繼之靜滴維持，使APTT達到正常對照的1.5~2.0倍；

低分子肝素：常規(guī)劑量治療2－3天；然后復律并開始監(jiān)測INR；肝素與口服抗凝劑重疊數天，待華法令達到治療效果（INR2.0~3.0）后停用肝素并維持口服抗凝至少4周；TEE若發(fā)現血栓／左心房自發(fā)聲學顯影，按“前三后四”原則進行抗凝。房顫復律時的抗凝策略2/7/202341房顫的非藥物治療經導管射頻消融治療房室結消融＋起搏治療體內心房轉復除顫器（IAD）

外科迷宮術（Maze）對于有抗凝禁忌或耐受性差的慢性房顫患者，經皮左心耳封堵術（PLAATO）可作為一種選擇，但效果難以肯定。2/7/202342房室結消融＋起搏治療單純起搏治療預防房顫，療效差。房室結消融＋起搏治療：房室結消融后III度房室傳導阻滯，植入心室永久起搏器，達到“室率控制”的治療目的。適用于：

－－難治性慢性房顫，多種藥物不能滿意控制心室率－－難治性陣發(fā)性房顫，聯合藥物及其它方法不能有效控制房顫的反復發(fā)作，且房顫發(fā)作時心室率快－－有使用抗心律失常藥物禁忌癥－－不能耐受或者不愿意接受長期抗心律失常藥物治療對于有適應證的患者，房室結消融＋起搏治療不失為一種較好的治療選擇，其對房顫患者長期生存預后的影響至少不劣于其它治療方式。2/7/202343射頻消融治療房顫2/7/202344肌袖、基質、折返、局灶房顫的發(fā)生機制2/7/202345Cox-Maze（迷宮手術）38%transientpost-oprecurrenceSuccessratesof75–99%atpreventinglong-termAFrecurrence2/7/202346

criticalfibres

microcircuitsofreentryfocaltriggers“CatheterMaze”（消融術）電隔離：心房－肺靜脈雙向阻滯解剖隔離：左心房基質改良神經隔離：左心房去神經化2/7/202347肺靜脈隔離與基質改良Nademaneeetal.JACC

2004;43:2044-53.Papponeetal.

Circulation2004;109:327-334.NakagawaetalHR2005;2

(Suppl):S10-S11.Nataleetal.2003OralH.Circulation2003;108:2355PapponeC.Circulation2001;104:2539.Paschonetal.2/7/2023482/7/202349PulmonaryVeinTriggerAblation

（肺靜脈局灶消融）Haissaguerre,NEJM,199862%freeofAFibat8months2/7/202350Segmentalablationofall4veins

（肺靜脈節(jié)段消融）2/7/202351Segmentalablationofall4veins2/7/202352PVanatomy–1stchallengeLeftcommontrunk3rightinferiorveinsNormal2/7/202353PVstenosis–2ndchallenge2/7/202354Circumferential+linearablation（環(huán)肺靜脈消融＋線性消融）基于心房－肺靜脈解剖關系的消融模式，實質上是一種經心內膜的左心房迷宮手術。CarloPappone,JACC,20032/7/202355Substratemodification–基質改良左心房－肺靜脈及其連接區(qū)域、左心房后壁、左心房頂部等結構對房顫的發(fā)生和維持起關鍵作用。2/7/2023562/7/2023572/7/2023582/7/2023592/7/2023602/7/202361其它消融模式碎裂電位消融（complexfractionatedatrialelectrogram,CFAE）2/7/202362心臟自主神經系統(tǒng)與房顫的發(fā)生和維持關系密切心房的自主神經節(jié)主要分布于心外膜，以心房和肺靜脈交界部位最密集通過消融的方法使左心房“去神經化”（Innervation）神經節(jié)消融（GanglionicPlexiAblation）2/7/202363Challenges左心房－肺靜脈及其臨近結構的解剖重建基質改良是否需要以電隔離為基礎消融終點的確定術后抗心律失常藥物使用成功率及評價標準、價/效比無癥狀性復發(fā)并發(fā)癥、后遺癥抗凝治療………………..2/7/202364左心房－肺靜脈及臨近結構的三維解剖重建電解剖標測：CARTO和NavX系統(tǒng)影像學：心臟、大血管多排CTA或MRA電解剖標測與影像學的結合：CARTOMerge和NavXFusion心腔內超聲（ICE）旋轉造影2/7/202365CARTO&CARTOMergeGPS定位系統(tǒng)2/7/202366CARTO&CARTOMerge2/7/202367CARTO&CARTOMerge左心房－肺靜脈解剖重建2/7/202368左心房－肺靜脈解剖重建NavX&NavXFusion2/7/202369左心房－肺靜脈解剖重建NavX&NavXFusion2/7/202370心腔內超聲（ICE）2/7/202371旋轉造影（RotationalAngiography）2/7/202372旋轉造影（RotationalAngiography）2/7/202373房顫消融治療的適應癥和病例選擇病例選擇遵循個體化原則導管射頻消融尚不能成為房顫常規(guī)治