心肌梗塞課件

2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南

前言近年來，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的診斷和治療取得了重要進展，第三版“心肌梗死全球定義”已公布，歐洲心臟病學學會、美國心臟病學院基金會和美國心臟協(xié)會對STEMI治療指南作了修訂，歐洲心肌血運重建指南也已發(fā)表。同時，國內(nèi)外又完成了多個相關隨機對照臨床試驗。中華醫(yī)學會心血管病學分會動脈粥樣硬化和冠心病學組組織專家對2010年中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南作一更新。本指南對治療的推薦以國際通用方式Ⅰ類推薦指已證實和（或）一致公認某治療措施或操作有益、有效，應該采用；Ⅱ類推薦指某治療措施或操作的有效性尚有爭論，Ⅱa類推薦指有關證據(jù)和（或）觀點傾向于有效，應用該治療措施或操作是適當?shù)?，Ⅱb類推薦指有關證據(jù)和（或）觀點尚不能充分證明有效，需進一步研究；Ⅲ類推薦指已證實和（或）一致公認某治療措施或操作無用和（或）無效，并對某些病例可能有害，不推薦使用。證據(jù)水平A級指資料來源于多項隨機臨床試驗或薈萃分析；B級指資料來源于單項隨機臨床試驗或多項大規(guī)模非隨機對照研究；C級指資料來源于專家共識和（或）小型臨床試驗、回顧性研究或注冊登記。1型：自發(fā)性心肌梗死

由于動脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動脈血栓形成，導致心肌血流減少或遠端血小板栓塞伴心肌壞死?；颊叽蠖嘤袊乐氐墓跔顒用}病變，少數(shù)患者冠狀動脈僅有輕度狹窄甚至正常。2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的

心肌梗死除冠狀動脈病變外的其他情形引起心肌需氧與供氧失平衡，導致心肌損傷和壞死，例如冠狀動脈內(nèi)皮功能異常、冠狀動脈痙攣或栓塞、心動過速/過緩性心律失常、貧血、呼吸衰竭、低血壓、高血壓伴或不伴左心室肥厚。3型：心臟性猝死心臟性死亡伴心肌缺血癥狀和新的缺血性心電圖改變或左束支阻滯，但無心肌損傷標志物檢測結果。4b型：支架血栓形成引起的

心肌梗死冠狀動脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)支架植入處血栓性阻塞，患者有心肌缺血癥狀和（或）至少1次心肌損傷標志物高于正常上限。5型：外科冠狀動脈旁路移植術

（CABG）相關心肌梗死基線cTn正常患者，CABG后cTn升高超過正常上限10倍，同時發(fā)生：（1）新的病理性Q波或左束支阻滯；（2）血管造影提示新的橋血管或自身冠狀動脈阻塞；（3）新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運動異常的影像學證據(jù)。二、STEMI的診斷和危險分層本指南主要闡述1型心肌梗死（即缺血相關的自發(fā)性急性STEMI）的診斷和治療。（一）臨床評估1．病史采集（略）2．體格檢查（略）(二)實驗室檢查

1．心電圖：對疑似STEMI胸痛患者，應在到達急診室后10min內(nèi)完成心電圖檢查(下壁心肌梗死時需加做V3R—V5R和V7—V9)。如早期心電圖不能確診時，需5—10min重復測定。T波高尖可出現(xiàn)在STEMI超急性期。

與既往心電圖進行比較，有助于診斷。左束支傳導阻滯患者發(fā)生心肌梗死時，心電圖診斷困難，需結合臨床情況仔細判斷。

強調(diào)盡早開始心電監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。2．血清心肌損傷標志物血清生化標志物：敏感的心臟標志物測定可發(fā)現(xiàn)無心電圖改變的小灶性梗死。建議于入院即刻、2—4h、6—9h、12—24h測定血清心臟標志物。肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選標志物，AMI癥狀發(fā)生后2—4h開始升高，10～24h達到峰值，肌鈣蛋白超過正常上限結合心肌缺血證據(jù)即可診斷AMI。肌酸激酶同工酶(CK-MB)對判斷心肌壞死的臨床特異性較高，AMI時其測值超過正常上限并有動態(tài)變化。由于首次STEMI后肌鈣蛋白將持續(xù)升高一段時間(7—14d)，CK-MB適于診斷再發(fā)心肌梗死。連續(xù)測定CK-MB還可判定溶栓治療后梗死相關動脈開通，此時CK—MB峰值前移(14h以內(nèi))。由于磷酸肌酸激酶(CK)廣泛分布于骨骼肌，缺乏特異性，因此不再推薦用于診斷AMI。天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶和乳酸脫氨酶同工酶對診斷AMI特異性差，也不再推薦用于診斷AMI。肌紅蛋白測定有助于早期診斷，但特異性較差。(四)危險分層危險分層是一個連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評估。

高齡、女性、Killip分級Ⅱ～Ⅳ級、既往心肌梗死史、心房顫動(房顫)、前壁心肌梗死、肺部羅音、血壓<100mmHg、心率>100次／min、糖尿病、肌鈣蛋白明顯升高等獨立危險因素使STEMI患者死亡風險增加。另外，溶栓治療失敗(胸痛不緩解、ST段持續(xù)抬高)或伴有右心室梗死和血液動力學異常的下壁STEMI患者病死率高。STEMI新發(fā)生心臟雜音時，提示可能有室間隔穿孔或二尖瓣反流，超聲心動圖檢查有助于確診，這些患者死亡風險增大，需盡早外科手術。三、STEMI的急救流程早期、快速和完全

開通梗死相關動脈是改善STEMI患者預后的關鍵。1．縮短自發(fā)病至FMC的時間應通過健康教育和媒體宣傳，使公眾了解急性心肌梗死的早期癥狀。教育患者在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀（胸痛）后盡早呼叫"120"急救中心、及時就醫(yī)，避免因自行用藥或長時間多次評估癥狀而延誤治療?？s短發(fā)病至FMC的時間、在醫(yī)療保護下到達醫(yī)院可明顯改善STEMI的預后（Ⅰ，A）。再灌注治療決策——以時間為基礎STEMI欲行再灌注治療患者初診于可行PCI醫(yī)院初診于不能行PCI醫(yī)院**存在心源性休克或嚴重心力衰竭患者應盡快轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院，無論延遲時間DIDO:door-in–door-outFMC:firstmedicalcontactDIDO時間≤30分鐘至導管室行直接PCIFMC-器械時間≤90分鐘（推薦I,證據(jù)級別A）至導管室行直接PCIFMC-器械時間越快越好，且≤120分鐘（推薦I,證據(jù)級別B）若FMC-器械時間>120分鐘，30分鐘內(nèi)給予溶栓藥物（推薦I,證據(jù)級別B）再灌注失敗或再閉塞患者緊急轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院(推薦IIa,證據(jù)級別B)3-24小時內(nèi)轉(zhuǎn)運行冠脈造影和再血管化治療(推薦IIa,證據(jù)級別B)冠脈造影診斷藥物治療PCICABGJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.2．縮短自FMC至開通梗死相關動脈的時間建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡和規(guī)范化胸痛中心是縮短FMC至開通梗死相關動脈時間的有效手段（Ⅰ，B）。有條件時應盡可能在FMC后10min內(nèi)完成首份心電圖記錄，并提前電話通知或經(jīng)遠程無線系統(tǒng)將心電圖傳輸?shù)较嚓P醫(yī)院（Ⅰ，B）。確診后迅速分診，優(yōu)先將發(fā)病12h內(nèi)的STEMI患者送至可行直接PCI的醫(yī)院（特別是FMC后90min內(nèi)能實施直接PCI者）（Ⅰ，A），并盡可能繞過急診室和冠心病監(jiān)護病房或普通心臟病房直接將患者送入心導管室行直接PCI。對已經(jīng)到達無直接PCI條件醫(yī)院的患者，若能在FMC后120min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運PCI，則應將患者轉(zhuǎn)運至可行PCI的醫(yī)院實施直接PCI（Ⅰ，B）（圖1）。也可請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設備但不能獨立進行PCI的醫(yī)院進行直接PCI（Ⅱb，B）。應在公眾中普及心肌再灌注治療知識，以減少簽署手術知情同意書時的猶豫和延誤。STEMI治療的重點是盡快開始再灌注治療方法：PCI(首選）；溶栓；藥物LAD近端病變介入治療后時間就是心肌，時間就是生命，心肌就是功能住院后初始處理

STEMI時，劇烈胸痛使患者交感神經(jīng)過度興奮，產(chǎn)生心動過速、血壓升高和心肌收縮功能增強，從而增加心肌耗氧量，并易誘發(fā)快速室性心律失常。

應迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，例如靜脈注射嗎啡3mg，必要時5min重復1次，總量不宜超過15mg。嗎啡的不良反應有惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制。一旦出現(xiàn)呼吸抑制，可每隔3min靜脈注射納洛酮0.4mg(最多3次)拮抗。

急性STEMI患者需禁食至胸痛消失，然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步過渡到普通飲食。必要時使用緩瀉劑，以防止便秘產(chǎn)生排便用力，導致心律失?；蛐牧λソ?，甚或心臟破裂。五、再灌注治療2．適應證（1）發(fā)病12h以內(nèi)，預期FMC至PCI時間延遲大于120min，無溶栓禁忌證（Ⅰ，A）；（2）發(fā)病12～24h仍有進行性缺血性胸痛和至少2個胸前導聯(lián)或肢體導聯(lián)ST段抬高＞0.1mV，或血液動力學不穩(wěn)定的患者，若無直接PCI條件，溶栓治療是合理的（Ⅱa，C）；（3）計劃進行直接PCI前不推薦溶栓治療（Ⅲ，A）；（4）ST段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR導聯(lián)ST段抬高）不應采取溶栓治療（Ⅲ，B）；（5）STEMI發(fā)病超過12h，癥狀已緩解或消失的患者不應給予溶栓治療（Ⅲ，C）。3．禁忌證絕對禁忌證包括：（1）既往腦出血史或不明原因的卒中；（2）已知腦血管結構異常；（3）顱內(nèi)惡性腫瘤；（4）3個月內(nèi)缺血性卒中（不包括4.5h內(nèi)急性缺血性卒中）；（5）可疑主動脈夾層；（6）活動性出血或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）；（7）3個月內(nèi)嚴重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；（8）2個月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術；（9）嚴重未控制的高血壓[收縮壓＞180mmHg和（或）舒張壓＞110mmHg，對緊急治療無反應]。相對禁忌證包括：（1）年齡≥75歲；（2）3個月前有缺血性卒中；（3）創(chuàng)傷（3周內(nèi)）或持續(xù)＞10min心肺復蘇；（4）3周內(nèi)接受過大手術；（5）4周內(nèi)有內(nèi)臟出血；（6）近期（2周內(nèi)）不能壓迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；（8）不符合絕對禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變；（9）活動性消化性潰瘍；（10）正在使用抗凝藥物[國際標準化比值（INR）水平越高，出血風險越大]。4溶栓藥物選擇

替奈普酶:30~50mg溶于10ml生理鹽水靜脈推注。體重<60kg，劑量為30mg；體重每增加10kg，劑量增加5mg，最大劑量為50mg。

瑞替普酶:10U溶于5-10ml注射用水，2min以上靜脈推注，30min后重復上述劑量。

阿替普酶:全量100mg90min加速給藥法:首先靜脈推注15mg,隨后0.75mg/kg在30min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過50mg)，繼之0.5mg/kg于60min持續(xù)靜脈滴注。一旦確診，在救護車上進行溶栓治療能挽救更多的生命。但院前溶栓需要具備以下條件：急救車上有內(nèi)科醫(yī)生；良好的醫(yī)療急救系統(tǒng)，配備有傳送心電圖的設備，能夠解讀心電圖的全天候一線醫(yī)務人員；有能負責遠程醫(yī)療指揮的醫(yī)生。

目標是在救護車到達的30min內(nèi)開始溶栓。目前國內(nèi)大部分地區(qū)尚難以達到上述要求，溶栓治療多是在醫(yī)院內(nèi)進行。表1不同溶栓藥物特征的比較6．出血并發(fā)癥及其處理：溶栓治療的主要風險是出血，尤其是顱內(nèi)出血(0.9％～1.0％)。表現(xiàn)為意識狀態(tài)突然改變、偏癱、昏迷、頭痛、惡心、嘔吐和抽搐發(fā)作，高血壓急癥，部分病例可迅速死亡。高齡、低體重、女性、既往腦血管疾病史、入院時收縮壓和舒張壓升高是顱內(nèi)出血的明顯預測因子。一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應立即停止溶栓和抗栓治療；進行急診CT或磁共振檢查；測定紅細胞比容、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血小板計數(shù)和纖維蛋白原、D-二聚體，并檢測血型及交叉配血。治療措施包括降低顱內(nèi)壓；4h內(nèi)使用過普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和（1mg魚精蛋白中和100U普通肝素）；出血時間異?？勺们檩斎?～8U血小板。7．療效評估：溶栓開始后60—180min內(nèi)應監(jiān)測臨床癥狀、心電圖ST段抬高和心律變化。血管再通的間接判定指標包括：(1)60—90min內(nèi)抬高的ST段至少回落50％。(2)TnT(I)峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14h內(nèi)。(3)2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。(4)治療后的2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導阻滯(AVB)或束支傳導阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯伴或不伴低血壓。上述4項中，心電圖變化和心肌損傷標志物峰值前移最重要。(三)PCI治療

1．直接PCII類推薦：（1）發(fā)病12h內(nèi)（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出現(xiàn)左束支傳導阻滯的患者（證據(jù)水平A）；（2）伴心原性休克或心力衰竭時，即使發(fā)病超過12h者（證據(jù)水平B）；（3）常規(guī)支架置入（證據(jù)水平A）；（4）一般患者優(yōu)先選擇經(jīng)橈動脈入路（證據(jù)水平B），重癥患者可考慮經(jīng)股動脈入路。Ⅱa類推薦（1）發(fā)病12～24h內(nèi)具有臨床和（或）心電圖進行性缺血證據(jù)（證據(jù)水平B）；（2）除心原性休克或梗死相關動脈PCI后仍有持續(xù)性缺血外，應僅對梗死相關動脈病變行直接PCI（證據(jù)水平B）；（3）冠狀動脈內(nèi)血栓負荷大時建議應用導管血栓抽吸（證據(jù)水平B）；（4）直接PCI時首選藥物洗脫支架（DES）（證據(jù)水平A）。Ⅲ類推薦（1）無血液動力學障礙患者，不應對非梗死相關血管進行急診PCI（證據(jù)水平C）；（2）發(fā)病超過24h、無心肌缺血、血液動力學和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI（證據(jù)水平C）；（3）不推薦常規(guī)使用主動脈內(nèi)氣囊反搏泵（IABP）（證據(jù)水平A）；（4）不主張常規(guī)使用血管遠端保護裝置（證據(jù)水平C）。3．FMC與轉(zhuǎn)運PCI高危STEMI患者就診于無直接PCI條件的醫(yī)院，尤其是有溶栓禁忌證或雖無溶栓禁忌證但已發(fā)病>3h的患者，可在抗栓(抗血小板或抗凝)治療同時，盡快轉(zhuǎn)運患者至可行PCI的醫(yī)院(IIa，B)。根據(jù)我國國情，也可盡快請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI硬件條件的醫(yī)院行直接PCI(IIb，C)。4．未接受早期再灌注治療STEMI患者的PCI（癥狀發(fā)?。?4h）病變適宜PCI且有再發(fā)心肌梗死、自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或心原性休克或血液動力學不穩(wěn)定的患者建議行PCI治療（Ⅰ，B）。左心室射血分數(shù)（LVEF）＜0.40、有心力衰竭、嚴重室性心律失常者應常規(guī)行PCI（Ⅱa，C）；STEMI急性發(fā)作時有臨床心力衰竭的證據(jù)，但發(fā)作后左心室功能尚可（LVEF＞0.40）的患者也應考慮行PCI（Ⅱa，C）。對無自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血證據(jù)，但梗死相關動脈有嚴重狹窄者可于發(fā)病24h后行PCI（Ⅱb，C）。對梗死相關動脈完全閉塞、無癥狀的1～2支血管病變，無心肌缺血表現(xiàn)，血液動力學和心電穩(wěn)定患者，不推薦發(fā)病24h后常規(guī)行PCI（Ⅲ，B）。5．STEMI直接PCI時無復流的防治綜合分析臨床因素和實驗室測定結果，有利于檢出直接PCI時發(fā)生無復流的高?；颊摺醚ǔ槲鼘Ч埽á騛，B）、避免支架置入后過度擴張、冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班、鈣拮抗劑等藥物（Ⅱb，B）有助于預防或減輕無復流。在嚴重無復流患者，IABP有助于穩(wěn)定血液動力學。六、抗栓和抗心肌缺血治療(一)抗栓治療

1．抗血小板治療：冠狀動脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)局部血栓形成，是導致STEMI的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起著十分重要的作用，抗血小板治療已成為急性STEMI常規(guī)治療，溶栓前即應使用(I，A)。

1)阿司匹林：通過抑制血小板環(huán)氧化酶使血栓素A2合成減少，達到抑制血小板聚集的作用。心肌梗死急性期，所有患者只要無禁忌證，均應立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg(I，B)。繼以100mg／d長期維持(I，A)。

2)噻吩并吡啶類：氯吡格雷主要抑制ADP誘導的血小板聚集，口服后起效快。在首次或再次PCI之前或當時應盡快服用氯吡格雷初始負荷量300mg(擬直接PCI者最好600mg)(I，C)。2．P2Y12受體抑制劑TEMI直接PCI（特別是置入DES）患者，應給予負荷量替格瑞洛180mg，以后90mg/次，每日2次，至少12個月（Ⅰ，B）；或氯吡格雷600mg負荷量，以后75mg/次，每日1次，至少12個月（Ⅰ，A）。腎功能不全（腎小球濾過率＜60ml/min）患者無需調(diào)整P2Y12受體抑制劑用量。STEMI靜脈溶栓患者，如年齡≤75歲，應給予氯吡格雷300mg負荷量，以后75mg/d，維持12個月（Ⅰ，A）。如年齡＞75歲，則用氯吡格雷75mg，以后75mg/d，維持12個月（Ⅰ，A）。挽救性PCI或延遲PCI時，P2Y12抑制劑的應用與直接PCI相同。未接受再灌注治療的STEMI患者可給予任何一種P2Y12受體抑制劑，例如氯吡格雷75mg、1次/d，或替格瑞洛90mg、2次/d，至少12個月（Ⅰ，B）。3．血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦STEMI患者造影前常規(guī)應用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（Ⅱb，B）。高?；颊呋蛟煊疤崾狙ㄘ摵芍?、未給予適當負荷量P2Y12受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅非班或依替巴肽（Ⅱa，B）。直接PCI時，冠狀動脈脈內(nèi)注射替羅非班有助于減少無復流、改善心肌微循環(huán)灌注（Ⅱb，B）。2．抗凝治療：1．直接PCI患者靜脈推注普通肝素（70～100U/kg），維持活化凝血時間（ACT）250～300s。聯(lián)合使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑時，靜脈推注普通肝素（50～70U/kg），維持ACT200～250s（Ⅰ，B）?；蛘哽o脈推注比伐盧定0.75mg/kg，繼而1.75mg?kg－1?h－1靜脈滴注（合用或不合用替羅非班）（Ⅱa，A），并維持至PCI后3～4h，以減低急性支架血栓形成的風險。出血風險高的STEMI患者，單獨使用比伐盧定優(yōu)于聯(lián)合使用普通肝素和GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（Ⅱa，B）。使用肝素期間應監(jiān)測血小板計數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)肝素誘導的血小板減少癥?；沁_肝癸鈉有增加導管內(nèi)血栓形成的風險，不宜單獨用作PCI時的抗凝選擇（Ⅲ，C）。2．靜脈溶栓患者應至少接受48h抗凝治療（最多8d或至血運重建）（Ⅰ，A）。建議：（1）靜脈推注普通肝素4000U，繼以1000U/h滴注，維持APTT1.5～2.0倍（約50～70s）（Ⅰ，C）；（2）根據(jù)年齡、體質(zhì)量、肌酐清除率（CrCl）給予依諾肝素。年齡＜75歲的患者，靜脈推注30mg，繼以每12h皮下注射1mg/kg（前2次最大劑量100mg）（Ⅰ，A）；年齡≥75歲的患者僅需每12h皮下注射0.75mg/kg（前2次最大劑量75mg）。（3）靜脈推注磺達肝癸鈉2.5mg，之后每天皮下注射2.5mg（Ⅰ，B）。如果CrCl＜30ml/min，則不用磺達肝癸鈉。3．溶栓后PCI患者可繼續(xù)靜脈應用普通肝素，根據(jù)ACT結果及是否使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑調(diào)整劑量（Ⅰ，C）。對已使用適當劑量依諾肝素而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8h之內(nèi)，PCI前可不追加劑量，若最后一次皮下注射在8～12h之間，則應靜脈注射依諾肝素0.3mg/kg（Ⅰ，B）。4．發(fā)病12h內(nèi)未行再灌注治療或發(fā)?。?2h的患者須盡快給予抗凝治療，磺達肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并發(fā)癥（Ⅰ，B）。5．預防血栓栓塞CHA2DS2-VASc評分≥2的房顫患者、心臟機械瓣膜置換術后或靜脈血栓栓塞患者應給予華法林治療，但須注意出血（Ⅰ，C）。合并無癥狀左心室附壁血栓患者應用華法林抗凝治療是合理的（Ⅱa，C）。DES后接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者如加用華法林時應控制INR在2.0～2.5（Ⅱb，C）。出血風險大的患者可應用華法林加氯吡格雷治療（Ⅱa，B）。七、其他藥物治療1．硝酸酯類：

STEMI最初24—48h靜脈滴注硝酸酯類藥物用于緩解持續(xù)缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫(I，B)；發(fā)病48h后，為控制心絞痛復發(fā)或心功能不全，如不妨礙B受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的使用，仍可靜脈或口服應用(1，B)；如不存在復發(fā)性心絞痛或心功能不全，繼續(xù)使用硝酸酯類藥物可能對患者有幫助，但其價值尚需研究確定(Ⅱb，B)。如患者收縮壓低于90mmHg或較基礎血壓降低>30％、嚴重心動過緩(心率<50次／min)或心動過速(心率>100次／min)、擬診右心室梗死，則不應使用硝酸酯類藥物(Ⅲ，C)。2．β受體阻滯劑

有利于縮小心肌梗死面積，減少復發(fā)性心肌缺血、再梗死、心室顫動及其他惡性心律失常，對降低急性期病死率有肯定的療效。無禁忌證的STEMI患者應在發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服β受體阻滯劑（Ⅰ，B）。建議口服美托洛爾，從低劑量開始，逐漸加量。若患者耐受良好，2～3d后換用相應劑量的長效控釋制劑。以下情況時需暫緩或減量使用β受體阻滯劑：（1）心力衰竭或低心排血量；（2）心原性休克高?；颊撸挲g＞70歲、收縮壓＜120mmHg、竇性心率＞110次/min）；3．鈣拮抗劑不推薦STEMI患者使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑；對無左心室收縮功能不全或AVB的患者，為緩解心肌缺血、控制房顫或心房撲動的快速心室率，如果β受體阻滯劑無效或禁忌使用（如支氣管哮喘），則可應用非二氫吡啶類鈣拮抗劑（Ⅱa，C）。STEMI后合并難以控制的心絞痛時，在使用β受體阻滯劑的基礎上可應用地爾硫（Ⅱa，C）。STEMI合并難以控制的高血壓患者，可在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）和β受體阻滯劑的基礎上應用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑（Ⅱb，C）。八、出院前危險性評估STEMI患者出院前，應用無創(chuàng)或有創(chuàng)性檢查技術評價左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常，對于預測出院后發(fā)生再梗死、心力衰竭或死亡的危險性，從而采取積極的預防和干預措施，具有重要的意義。冠狀動脈病變嚴重性、左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常，對STEMI患者發(fā)生再梗死、心力衰竭或死亡風險具有重要的預測價值。建議急性期未行冠狀動脈造影的STEMI患者在出院前行冠狀動脈造影，以確定是否需進行冠狀動脈血運重建治療。超聲心動圖檢查有助于檢測心肌梗死范圍、附壁血栓、左心室功能和機械并發(fā)癥，建議作為STEMI患者的常規(guī)檢查（Ⅰ，B）。九、二級預防與康復治療STEMI患者出院后，應繼續(xù)進行科學合理的二級預防，以降低心肌梗死復發(fā)、心力衰竭以及