小兒麻醉及常見(jiàn)問(wèn)題課件

小兒麻醉及常見(jiàn)問(wèn)題小兒麻醉相關(guān)的解剖生理特點(diǎn)藥理學(xué)特點(diǎn)及麻醉藥物選擇術(shù)前準(zhǔn)備與小兒麻醉有關(guān)疾病第一部分

小兒麻醉相關(guān)的解剖生理特點(diǎn)溫度調(diào)節(jié)嬰幼兒體溫調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)育不全體表面積相對(duì)較大皮下脂肪少皮膚角化程度低，蒸發(fā)散熱多寒戰(zhàn)反應(yīng)弱輻射加溫器室內(nèi)溫度升高、保濕輸液加溫塑制材料皮膚覆蓋保溫措施解剖生理特點(diǎn)麻醉注意事項(xiàng)舌體大氣道易阻塞及插管困難氣管短氣管導(dǎo)管固定很重要喉頭位置高插管困難，壓迫環(huán)狀軟骨幫助暴露聲門漏斗狀氣管最狹窄部位在環(huán)狀軟骨，聲門下通過(guò)較難呼吸系統(tǒng)A成人氣管呈量筒狀B兒童氣管呈漏斗狀氣管插管要點(diǎn)新生兒氣管長(zhǎng)度4-5cm，早產(chǎn)兒3cm左右氣管長(zhǎng)度隨體重增加而增長(zhǎng):每1kg增長(zhǎng)1cm門齒計(jì)算與鼻孔計(jì)算長(zhǎng)度相差1.5-2.5cm

解剖生理特點(diǎn)麻醉注意事項(xiàng)心室順應(yīng)性、收縮力差 對(duì)藥物和病理性刺激反應(yīng)能力較低壓力感受器發(fā)育不良 對(duì)血容量改變適應(yīng)能力差迷走張力較高 刺激后易出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩 麻醉中阿片類藥物導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩可能性大心血管系統(tǒng)第二部分藥理學(xué)特點(diǎn)及麻醉藥物選擇吸入麻醉藥不同年齡小兒吸入麻醉藥MAC不同MAC：嬰幼兒、兒童>新生兒、成年人年齡越小，麻醉劑吸收入肺越迅速，誘導(dǎo)越快小兒吸入高濃度強(qiáng)效麻醉藥時(shí)，可引起低血壓七氟烷

有香味、無(wú)刺激性，血/氣溶解系數(shù)低(0.63)，誘導(dǎo)迅速，蘇醒快，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定3-5歲七氟烷MAC約為2.5%顯著致興奮作用，Constant報(bào)道，接受七氟烷誘導(dǎo)患兒，6%發(fā)生抽動(dòng)且術(shù)后發(fā)生譫妄，燥動(dòng)異氟烷

對(duì)新生兒的心肌抑制作用與氟烷相似血腦屏障發(fā)育不成熟肝臟內(nèi)與藥物代謝有關(guān)的酶系統(tǒng)尚未健全。<6月嬰兒對(duì)阿片藥物呼吸抑制敏感靜脈麻醉藥小兒即使是危重患兒，對(duì)阿片類藥物耐受良好嗎啡和芬太尼在新生兒體內(nèi)清除較慢，延長(zhǎng)拔管時(shí)間在新生兒心血管手術(shù)

芬太尼(Fentanyl)20μg/kg，維持0.3μg/kg/min+氯胺酮1-2mg/kg，維持1-2μg/kg/min

效果更加完全

舒芬太尼(Sufentanil)5-10μg/kg

維持0.04-0.05μg/kg/min阿片類藥超短效阿片類藥，起效快，作用時(shí)間短（時(shí)量相關(guān)半衰期僅為3.2min）不依賴肝腎功能，通過(guò)非特異性膽堿酯酶水解代謝新生兒、嬰兒藥物清除率及分布容積均大于成人單次推注或大劑量輸注可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩和低血壓瑞芬太尼（Remifentanil）新生兒和嬰兒對(duì)非去極化肌松藥較成人敏感（潘庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨、羅庫(kù)溴銨）

藥物消除緩慢，作用時(shí)間延長(zhǎng)非特異性酯酶和Hofmann消除降解的順式阿曲庫(kù)銨和阿曲庫(kù)銨可用于術(shù)后需要即刻拔管的患兒肌松藥

術(shù)前準(zhǔn)備第三部分液體周轉(zhuǎn)率及代謝率高，禁食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致脫水、低血容量、低血糖和代謝性酸中毒“2-4-6-8”原則：清淡飲料，母乳，嬰兒配方食品，固體食品。術(shù)前禁食水38>36月366-36月341-6月24新生兒清淡液體(h)固體食物(h)年齡目前小兒常用的術(shù)前給藥方法術(shù)前用藥麻醉相關(guān)的小兒疾病第四部分Cohen等發(fā)現(xiàn)，術(shù)前患有上呼吸道感染的患兒行氣管插管，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥升高11倍呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率與患兒年齡有關(guān)1-5歲中等危險(xiǎn)5歲以后危險(xiǎn)性顯著下降并發(fā)癥

脈氧飽和度下降（輕）

支氣管痙攣，喉痙攣，甚至呼吸衰竭（重）上呼吸道感染支氣管哮喘術(shù)前評(píng)估首次發(fā)病年齡及用藥情況 哮喘嚴(yán)重程度（有無(wú)機(jī)械通氣病史）近期有無(wú)發(fā)作（擇期手術(shù)應(yīng)推遲至少1個(gè)月）藥物控制情況術(shù)前用藥口服咪達(dá)唑侖0.5-1mg/kg

術(shù)前6月內(nèi)規(guī)律用激素的患兒應(yīng)加大劑量誘導(dǎo)用藥

硫噴妥鈉易引起支氣管痙攣，少用或禁用

氯胺酮可松弛平滑肌，擴(kuò)張支氣管

利多卡因行氣管內(nèi)插管前1-3min靜脈推注1-1.5mg/kg，直接氣管噴霧易發(fā)哮喘

異丙酚（2.5mg/kg）優(yōu)于硫噴妥鈉麻醉管理麻醉維持

七氟烷減少喉痙攣和心律失常的發(fā)生率，擴(kuò)張支氣管

異氟烷有支氣管擴(kuò)張作用，易產(chǎn)生憋氣和喉痙攣

箭毒和阿曲庫(kù)銨引起組胺釋放，禁用癲癇是否控制

最后一次發(fā)作時(shí)間藥物副反應(yīng)了解患兒病情抗癲癇藥治療應(yīng)持續(xù)至手術(shù)當(dāng)日注意抗癲癇藥的副作用及與麻醉藥的相互作用防止癲癇發(fā)作防止低鈣（長(zhǎng)期用苯巴比妥、苯妥英鈉等約20%患者可發(fā)生維生素D缺乏）癲癇術(shù)前用藥無(wú)特殊禁忌麻醉方法選擇

原則上首選全身麻醉，術(shù)中給足量的鎮(zhèn)靜藥和抗癲癇藥癲癇麻醉管理麻醉用藥

誘導(dǎo)：異丙酚、硫噴